Эндометриоз, пищеварение и микробиом: взгляд гинеколога и гастроэнтеролога

Какова распространенность эндометриоза?

Э. Х.:: Эндометриоз на удивление распространен — так же, как астма и диабет. По оценкам, им страдает каждая десятая женщина.

У. Ф.: В моей практике лечения синдрома раздраженного кишечника (СРК) он встречается еще чаще — более чем у 25% пациенток.

Как распознать заболевание и какие вопросы задать для точной диагностики?

Э. Х.: Симптомы разнообразны, а диагностика порою сложна. Основной симптом — хроническая тазовая боль, часто изнурительная, нарушающая повседневную жизнь и работоспособность. Пациентки также могут жаловаться на боль во время полового акта (диспареунию), хроническую усталость, нарушения стула (диарею и/или запор) и урологические симптомы. Любой циклический симптом может указывать на эндометриоз.

У. Ф.: Усиление перистальтики и размягчение стула во время менструации нормальны, но выраженная циклическая диарея может указывать на проблему. Боль ожидаема, но не настолько, чтобы приковать к постели.

Э. Х.: Еще один тревожный симптом — бесплодие. Я успокаиваю пациенток с эндометриозом: две трети из них забеременеют без проблем, а остальным поможет операция или ЭКО.

У. Ф.: Я бы добавил, что эндометриоз — это хроническое, но излечимое заболевание. Любой специалист, лечащий этих пациенток, должен донести им эту мысль.

Насколько распространены симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта у женщин с эндометриозом?

Э. Х.: Хотя точная распространенность неизвестна, почти все мои пациентки жалуются на симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как вздутие живота, изменение стула и изжога. Очаги на стенке кишечника объясняют ряд симптомов, однако поверхностное поражение брюшины часто затрудняет их взаимосвязь.

У. Ф.: Я наблюдаю схожую картину: воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) встречаются у женщин с эндометриозом в четыре раза чаще (4% против 1% в общей популяции). И ВЗК, и эндометриоз — аутоиммунные заболевания; наличие одного повышает риск другого.

Необходим ли мультидисциплинарный подход к ведению пациенток?

Э. Х.: Эндометриоз — это системное воспалительное заболевание. Как гинекологи, мы не обладаем достаточными знаниями для лечения симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Недавно я организовал в Эдинбурге совместную гинеколого-гастроэнтерологическую клинику.

У. Ф.: Когда боль в животе тесно связана с менструацией, гастроэнтерологу сложно найти дополнительные методы, чтобы помочь пациентке. Когда эта связь менее очевидна, мы должны провести обследование. Персистирующие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, не проходящие после лечения, могут указывать на сопутствующий СРК.

Также следует помнить о лекарствах, особенно о нестероидных противовоспалительных препаратах (НПВП). Молодым пациенткам допустим эпизодический прием, но при длительном применении необходимо добавление ингибиторов протонной помпы (ИПП), что может вызвать дисбиоз. Универсального правила нет: лечение подбирается индивидуально для каждой пациентки.

Участвует ли в этом микробиота кишечника и влагалища?

Э. Х.: Возрастает интерес к роли кишечного и вагинального микробиомов в патогенезе эндометриоза. Некоторые исследования указывают на связи, но они малочисленны и несовершенны. Нам нужны крупные когортные исследования. Микробиом, вероятно, играет роль, но неясно, что первично — его изменения или эндометриоз. Если симптомы вызваны микробиотой, это открывает путь к новым методам лечения.

У. Ф.: Это очень интересная область. У пациенток с эндометриозом отмечается дисбиоз кишечника со снижением уровня защищающих его проницаемость короткоцепочечных жирных кислот (ацетата, пропионата, бутирата). Аналогичная картина наблюдается при других гастроэнтерологических заболеваниях (например, СРК, ВЗК), однако взаимосвязь пока неясна. Возможно, однажды мы сможем персонализировать лечение, восстанавливая недостающие штаммы. Причинно-следственная связь пока еще неизвестна, поэтому необходимы исследования механизмов.

Следует ли рекомендовать пациенткам с эндометриозом специальные диеты?

У. Ф.: Универсальной диеты при эндометриозе не существует, и мы не должны давать ложных надежд. Аллергия, непереносимость лактозы и целиакия могут быть значимыми факторами. Лучший шаг — направить пациентку к диетологу.

Э. Х.: Хотя специфической диеты при эндометриозе нет, многие пациентки отмечают облегчение симптомов после изменений в питании. В нашей клинике диетолог корректирует рацион пациенток. Среди 2500 опрошенных пациенток с эндометриозом некоторые сообщили об улучшении состояния после отказа от алкоголя, кофеина или продуктов с глютеном. Однако без контроля специалиста диета может навредить.