Endometrioza, objawy ze strony przewodu pokarmowego i mikrobiom: perspektywy ginekologa i gastroenterologa

Jaka jest częstość występowania endometriozy?

A.H.: Endometrioza jest zaskakująco częsta – występuje tak samo często jak astma i cukrzyca. Szacuje się, że cierpi na nią 1 na 10 kobiet.

W.F.: W mojej praktyce dotyczącej zespołu jelita drażliwego (IBS) choroba występuje nawet jeszcze częściej – z pewnością w ponad 25% przypadków.

Jakie są objawy i jakie pytania należy zadać, aby uniknąć niewłaściwej diagnozy?

A.H.: Objawy są zróżnicowane, a postawienie diagnozy może być trudne. Głównym objawem jest przewlekły ból w obszarze miednicy, który często może być wyniszczający, zakłócając życie i pracę. Pacjentki mogą również cierpieć z powodu bólu w trakcie współżycia, przewlekłego zmęczenia, biegunek i/lub zaparć oraz objawów ze strony układu moczowego. Każdy cykliczny objaw może być czerwoną flagą wskazującą na endometriozę.

W.F.: Nasilona perystaltyka i bardziej miękkie wypróżnienia podczas miesiączki są normalne, ale znaczna i cykliczna biegunka może być niepokojąca. Ból jest normalny, ale nie do tego stopnia, aby uniemożliwiał wyjście z łóżka.

A.H.: Innym niepokojącym objawem jest niepłodność. Uspokajam jednak pacjentki z endometriozą: dwie trzecie z nich nie będzie miało problemów z zajściem w ciążę, a te, które je mają, zazwyczaj dobrze reagują na zabieg chirurgiczny lub zapłodnienie in vitro.

W.F.: Dodam jeszcze, że endometrioza jest chorobą przewlekłą, ale nie oznacza to, że nie można jej leczyć. Ważne jest, aby każdy specjalista zaangażowany w opiekę nad tymi pacjentkami podkreślał ten przekaz.

Jak często u kobiet z endometriozą występują objawy ze strony układu pokarmowego?

A.H.: Rzeczywista częstość występowania nie jest znana, ale prawie wszystkie moje pacjentki mają objawy trawienne: wzdęcia, zmiany w jelitach, zgagę. Zmiany w jelitach wyjaśniają niektóre objawy, ale wiele osób cierpi na powierzchowny/ otrzewnowy wariant choroby, co sprawia, że ten związek jest trudniejszy do zdefiniowania.

W.F.: Moje obserwacje są podobne i mogę stwierdzić, że nieswoiste zapalenie jelit (IBD) występuje czterokrotnie częściej u kobiet z endometriozą w porównaniu z populacją ogólną (4% w por. z 1%). Zarówno IBD, jak i endometrioza są chorobami autoimmunologicznymi; występowanie jednej z nich zwiększa ryzyko wystąpienia drugiej.

Czy istnieje potrzeba postępowania multidyscyplinarnego?

A.H.: Endometrioza jest ogólnoustrojową chorobą zapalną. Jako ginekolodzy nie jesteśmy przygotowani do leczenia objawów ze strony przewodu pokarmowego. Niedawno założyłem w Edynburgu klinikę ginekologiczno-gastroenterologiczną.

W.F.: Jeśli ból brzucha jest ściśle związany z miesiączką, gastroenterolog może mieć trudność z postawieniem diagnozy. Jeśli korelacja jest mniej wyraźna, powinniśmy to zbadać. Objawy ze strony układu pokarmowego utrzymujące się pomimo leczenia mogą sygnalizować współistniejący IBS. Należy również pamiętać o lekach, zwłaszcza niesteroidowych lekach przeciwzapalnych (NLPZ). Okazjonalne stosowanie jest dopuszczalne u młodych pacjentek, ale przewlekłe przyjmowanie tych środków może wymagać osłony inhibitorem pompy protonowej (PPI), który może powodować dysbiozę. Nie ma uniwersalnej zasady – musimy dostosować opiekę do każdej pacjentki.

Czy choroba wpływa na mikrobiotę jelit i pochwy?

A.H.: Rośnie zainteresowanie rolą mikrobiomu jelit i pochwy w endometriozie. Niektóre badania sugerują istnienie powiązań, ale są one niewielkie i obarczone błędem. Potrzebne są duże badania kohortowe. Uważam, że mikrobiom odgrywa rolę, ale nadal nie wiadomo, co jest pierwotną przyczyną – zmiany w mikrobiomie czy endometrioza. Jeśli objawy wywołuje mikrobiota, może to otworzyć drogę do nowych metod leczenia.

W.F.: To ekscytująca dziedzina. U pacjentek z endometriozą obserwujemy dysbiozę jelitową ze zmniejszoną ilością krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, takich jak octan, propionian i maślan, które zmniejszają przepuszczalność jelit. Ten sam wzorzec można zaobserwować w innych schorzeniach gastroenterologicznych, takich jak IBS lub IBD, ale jeszcze go nie rozumiemy. Być może pewnego dnia uda się spersonalizować leczenie, przywracając dokładnie te szczepy, których brakuje. Na razie nie wiemy, co jest przyczyną czego, więc potrzebne są badania mechanistyczne.

Czy pacjentkom z endometriozą powinniśmy zalecać określone diety?

W.F.: Nie ma uniwersalnej diety na endometriozę i nie powinniśmy dawać pacjentkom fałszywej nadziei. W grę mogą wchodzić alergie, nietolerancja laktozy i celiakia. Najlepszym krokiem jest skierowanie pacjentek do dietetyka.

A.H.: Nie istnieje żadna konkretna „dieta na endometriozę”, ale wiele pacjentek zgłasza, że zmiana diety łagodzi objawy. W mojej klinice pacjentki współpracują z dietetykiem, aby starannie dostosować swoją dietę. W naszym międzynarodowym badaniu obejmującym 2500 pacjentek z endometriozą, niektóre z nich odczuły ulgę po odstawieniu alkoholu i kofeiny lub żywności zawierającej gluten. Niemniej jednak ograniczenie diety bez wskazówek specjalisty może być szkodliwe.