A microbiota vulvovaginal da mulher: como pode ser útil na prática clínica?

Perspetiva histórica

O início do longo percurso rumo à compreensão do microbioma vaginal pode ser atribuído a Albert Döderlein, no final do século XIX. No seu livro Das Scheidensekret und seine Bedeutung für das Puerperalfieber salientou que as mulheres “normais” e saudáveis têm predominância de bacilos Gram-positivos na vagina, a que chamou Lactobacillus acidophilus.

Este conceito ainda molda as interpretações contemporâneas do microbioma vaginal, mas a realidade é provavelmente muito mais complexa.

A compreensão das vaginites ainda é incompleta e o seu tratamento é na grande maioria dos casos empírico, apesar de ser uma das causas mais comuns para as mulheres procurarem atendimento médico¹.

Em 2011, Ravel et al. publicaram um dos artigos mais importantes e que mudou o paradigma em termos de compreensão do microbioma vaginal humano. Nesse artigo, demonstraram que assintomático não é sinónimo de "normal" (o que leva também à questão do que seria um microbioma vaginal "normal" ou, mais precisamente, "ideal") e que existem diferenças significativas entre etnias².

A diversidade é a regra na natureza, mas a vagina humana parece ser uma exceção: o microbioma vaginal “ideal” aceite consiste na prevalência de uma ou duas espécies de lactobacilos (baixa diversidade alfa). Se pensarmos noutros órgãos ou regiões anatómicas, a predominância de uma espécie é geralmente sinónimo de doença (infeção). Se realizarmos o mesmo exercício considerando qualquer sistema ecológico, tal representa o último passo antes do colapso (ex.: nunca ocorrem monoculturas de plantas na natureza e, quando realizadas artificialmente, devem ser limitadas no tempo). Podemos procurar outras explicações para esta aparente "anormalidade" (ou "exceção") na natureza, mas tal parece levar a um beco sem saída.

Deveríamos, em vez disso, passar a investigar os conjuntos de genes em vez das espécies ou géneros para ultrapassar esta aparente anormalidade biológica?

O objetivo final dos seres vivos parece ser a transmissão dos genes para as gerações seguintes e a evolução parece ser muito impulsionada por este “instinto” primordial. Como tal, podemos facilmente supor que o microbioma vaginal humano deve ser uma parte fulcral do produto final da evolução para otimizar o processo reprodutivo. Se esta premissa estiver correta, podemos esperar:

1. congruência evolutiva (como foi demonstrado, por exemplo, no caso do intestino);
2. quaisquer diferenças devem ser relativamente fáceis de explicar (processo de acasalamento, alimentação, localização geográfica, etc.) e; naturalmente
3. maior semelhança em espécies estreitamente relacionadas.

Surpreendentemente, nenhuma das três premissas é satisfeita. Na natureza, a filogenia não pode ser relacionada com o pH vaginal (um marcador muito indireto da composição do microbioma vaginal), e a predominância dos lactobacilos é exclusiva da espécie humana. Mesmo quando se comparam os seres humanos com outros primatas, as diferenças são enormes e, atualmente, não são facilmente explicáveis^3,4. O que é que tornou a vagina humana tão única? Terá sido fruto do acaso ou o corolário evolutivo do ciclo ovárico contínuo, do elevado risco de lacerações e infeções à nascença, ou da agricultura e consequente elevado consumo de amido³?

O microbioma e a gravidez

Uma questão parece não suscitar dúvidas: os lactobacilos são fundamentais para o sucesso da gravidez, mas não é assim tão claro se o mesmo se aplica a conseguir engravidar⁵.

Os dados disponíveis mostram claramente que uma vagina sem predominância de lactobacilos durante a gravidez está associada a desfechos obstétricos e puerperais negativos, incluindo parto pré-termo, rotura prematura de membranas e infeções puerperais (Figura 1). É de salientar que um milhão de bebés morrem todos os anos devido a complicações relacionadas com a prematuridade⁶.

Temos o hábito de repetir que os lactobacilos têm um papel protetor e que a sua presença é desejável, porém, supor isso significa que temos de ignorar alguns factos óbvios, como o facto de esta predominância não ocorrer em crianças, durante a amamentação, nem em mulheres pós-menopáusicas. Assim, podemos teorizar que a nossa relação simbiótica com os lactobacilos tem um propósito durante a idade reprodutiva. Podemos considerar que este propósito inclui uma redução do risco de infeções sexualmente transmissíveis (IST) (que constituem um risco para o sucesso reprodutivo e para a prole), de infeções genitais ascendentes (e consequentes abortamentos, mortes fetais e partos pré-termo), bem como de complicações puerperais. O papel do microbioma na concretização de uma gravidez parece ser mais limitado. Por exemplo, as populações com elevadas taxas de disbiose vaginal não parecem ser menos férteis⁷.

Figura 1. A predominância de lactobacilos vaginais está associada a desfechos obstétricos e puerperais benéficos

Da mesma forma, o impacto do microbioma cervicovaginal no desfecho dos tratamentos de fertilidade também não é claro⁵.

Uma das maiores diferenças evolutivas entre os seres humanos e os outros mamíferos tem a ver com o parto: o difícil equilíbrio entre nascer com um grande perímetro cefálico e compatibilizar esse perímetro com uma pélvis que teve de se adaptar ao bipedismo. Os humanos têm os partos mais difíceis — talvez só ultrapassados pelos das hienas. Poderá residir aqui a chave para compreender a singularidade do microbioma vaginal humano? Qualquer que tenha sido o propósito evolutivo, para a maioria das mulheres em idade reprodutiva, mesmo não estando grávidas, a predominância de lactobacilos na vagina é desejável. No entanto, a falta de lactobacilos, apesar de representar um estado disbiótico, não é sinónimo de doença.

A nossa compreensão do papel da microbiota vaginal é ainda muito limitada. Mesmo questões aparentemente simples, como a forma como os lactobacilos colonizam a vagina, ainda carecem de uma resposta clara.

O microbioma vulvovaginal na saúde e na doença

O efeito mais visível de um microbioma alterado é a vaginite. A maioria das mulheres sofrerá pelo menos um episódio de candidíase e, em algumas populações, mais de metade das mulheres em idade reprodutiva têm vaginose bacteriana (VB), assintomática na maioria das vezes (figura 2A e 2B). Temos uma compreensão limitada do que está na origem destas alterações (“normal” — colonização/ estado assintomático — sintomático)⁸.

Figura 2. Microfotografias de preparações microscópicas a fresco (contraste de fase 400x)

((A) Lactobacilos normais, presença de blastosporos de Candida spp. (círculo); (B) Vaginose bacteriana (ausência de lactobacilos e crescimento excessivo de bactérias anaeróbias e facultativas).

O perfil bacteriano da vagina, independentemente dos sintomas, pode proporcionar diferentes perfis de risco ou de proteção. Em geral, considera-se que os Lactobacillus spp. tendem a proporcionar benefícios para a saúde. No entanto, nem todas as espécies são iguais e apenas um número limitado das espécies existentes é normalmente encontrado em estados de predominância na vagina. O L. iners, com um genoma significativamente menor e um perfil metabólico diferente, está geralmente associado a estados disbióticos ou de transição⁹.

Tabela 1. Afeções ginecológicas e obstétricas e as suas associações com o microbioma vulvovaginal.

Embora não existam atualmente recomendações para tratar a disbiose assintomática (por exemplo, VB), esta tem sido associada a complicações obstétricas e não obstétricas (incluindo o risco de contrair ISTs [VPH, VIH])⁸ (Tabela 1).

Quando estiverem disponíveis estratégias eficazes (de preferência sem recurso a antibióticos), poderá ser aconselhável rastrear e tratar a disbiose em mulheres com risco acrescido de ISTs ou mesmo em mulheres infetadas pelo VPH. No entanto, isto pode revelar-se mais complexo do que aparenta. O comportamento semelhante a uma IST que a VB apresenta é reconhecido há já bastante tempo, no entanto, dados recentes confirmamno e sugerem que a redução das recorrências pode necessitar do tratamento dos parceiros, o que poderá constituir um grande obstáculo às estratégias de prevenção¹⁰.

BA VB é uma síndrome comum, na qual existe uma depleção de lactobacilos e um crescimento excessivo de várias bactérias anaeróbias estritas e facultativas, associada à formação de um biofilme que parece contribuir para as frequentes recorrências após o tratamento. A composição da VB varia de mulher para mulher, e provavelmente varia até na mesma mulher ao longo do tempo¹¹. Atualmente, é possível diagnosticar a VB através de exames moleculares, mas espera-se que, com o aumento do conhecimento do microbioma vaginal, estes exames permitam traçar o “perfil” da VB, avaliar o resistoma e escolher tratamentos mais adequados⁸.

A relação entre Candida spp. e o microbioma vaginal é muito complexa e está longe de ser totalmente compreendida. Embora a candidíase possa existir em qualquer microbioma vaginal, tende a ser mais comum com a predominância de lactobacilos (e o consequente pH reduzido)¹².

Várias patologias ginecológicas foram associadas a caraterísticas específicas do microbioma e, quase sistematicamente, uma redução dos lactobacilos constitui um risco acrescido de ISTs e cancros ginecológicos (mesmo do trato genital superior). No entanto, nem sempre é fácil estabelecer uma relação causal entre os desvios do microbioma e patologias específicas. Podemos, no entanto, esperar um dia conseguir avaliar ou modular o risco de cancro através da avaliação do microbioma vaginal, especialmente no caso do cancro do colo do útero¹³.

TO interesse e o conhecimento relativo ao microbioma vulvar são mais recentes e a quantidade de dados é escassa, no entanto, o seu papel em afeções como a vulvodínia, as dermatoses vulvares, a neoplasia intraepitelial vulvar e o cancro está a ser estudado^14-16.

O que se segue?

Estão a ser dados grandes passos para a compreensão do microbioma vulvovaginal. Até compreendermos totalmente o microbioma, podemos começar por respeitá-lo e ao seu papel funcional, reconhecendo que cada mulher é única (e que esta singularidade é mutável), evitando o uso desnecessário de antibióticos e antissépticos e diagnosticando corretamente as ISTs e as vaginites, em vez de confiarmos no empirismo. Um diagnóstico preciso minimizará tratamentos incorretos, com um potencial impacto a longo prazo.

Nesta fase, é essencial distinguir o que é experimental e o que é clinicamente relevante. Estamos num processo de aprendizagem e de tentativa de utilização de técnicas e conceitos experimentais na prática clínica que, muitas vezes, levam a exames, despesas e tratamentos desnecessários. Por exemplo, a metagenómica é uma ferramenta de investigação muito útil, mas atualmente não tem lugar na avaliação clínica das vaginites.

Nas últimas duas décadas, acumulámos uma enorme quantidade de informação, que em breve se traduzirá em melhores cuidados de saúde para as mulheres, incluindo recomendações dietéticas específicas, bem como em prebióticos e probióticos. É expectável que este conhecimento reduza substancialmente os partos pré-termo e cancros ginecológicos, bem como a recorrência das vaginites e cistites.

Os próximos capítulos serão, sem dúvida, os mais entusiasmantes!