микробиота и инфекционная диарея: благотворное влияние или порочный круг?

Диарея

Об этой статье

публикация 29 июля 2025

Обновлять 29 июля 2025

ИНФЕКЦИОННАЯ ДИАРЕЯ — ОДНА ИЗ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ В МИРЕ

или более эпизода жидкого стула за 24‑часовой период соответствует общепринятому определению диареи, установленному ВОЗ.1 Необходимы оба критерия (частота и консистенция): частый стул оформленной консистенции не является диареей, как и жидкий стул у младенцев, находящихся на грудном вскармливании (рисунок 1). В 2016 году 1,6 миллиона смертей были связаны с диареей. ² Дети подвергаются особому риску: диарейные заболевания являются третьей по значимости причиной смерти детей в возрасте до 5 лет. Значительная часть смертей ранее была связана с тяжелым обезвоживанием, вызванным потерей жидкости, но сегодня все большую долю смертей, связанных с диареей, составляют септические бактериальные инфекции.1 Дети с недостаточностью питания или ослабленным иммунитетом и люди с ВИЧ подвергаются наибольшему риску развития опасной для жизни диареи.¹

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАРЕИ

Выделяют 3 клинических типа диареи в зависимости от ее симптомов и продолжительности:¹

острая водянистая диарея, которая длится несколько часов или дней (до 14 дней) и включает холеру;
острая кровавая диарея (дизентерия);
персистирующая диарея, которая длится 14 дней и более.

Большинство случаев острой диареи связаны с инфекциями:^1,3,4
вирусы, бактерии или паразиты — все они могут быть причиной, но ротавирус и кишечная палочка (Escherichia coli) — наиболее распространенные причины диареи средней и тяжелой степени в странах с низким уровнем дохода.¹ Rotavirus и Shigella вызывают больше всего смертей, связанных с инфекционной диареей;² это требует разработки стратегий профилактической вакцинации (для последнего типа диареи вакцины все еще находятся в разработке). Хотя подтверждена связь некоторых грибковых сообществ с диареей, роль грибков в развитии этого заболевания остается спорной.⁵ Возможно, они играют определенную роль в некоторых клинических ситуациях, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, подверженных инвазивным грибковым инфекциям (кандидоз). ⁶

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

С клинической точки зрения, диареегенные патогены могут вызывать 2 патофизиологических синдрома: ⁴

Невоспалительная диарея (НВД): у пациентов наблюдаются тошнота, рвота, водянистый и обильный стул, а также спазмы в животе, вызванные кишечной секрецией (слизистая оболочка кишечника остается неповрежденной). Это более легкое течение болезни обычно вызывается вирусами (Rotavirus, Norovirus…), но может быть также бактериальным (энтеротоксигенная кишечная палочка, Clostridium perfringens…) или паразитарным (Giardia);
Воспалительная диарея (ВД): у пациентов наблюдаются лихорадка, боль в животе, тенезмы и кровянистый стул меньшего объема, чем при НВД. Такое тяжелое течение болезни обычно вызывается инвазивными или токсигенными штаммами бактерий (Shigella, Salmonella…), которые приводят к нарушению слизистого барьера и разрушению тканей.

"Ротавирус и кишечная палочка — наиболее распространенные причины диареи средней и тяжелой степени в странах с низким уровнем дохода"

ЗА КУЛИСАМИ ДИАРЕИ: МИКРОБИОТА

ПОРОЧНЫЙ КРУГ: КОГДА ДИАРЕЯ ПРИВОДИТ К ДИСБИОЗУ КИШЕЧНИКА

Инфекционная диарея рассматривается как большое дисбиотическое событие, возникающее в результате :

усиления моторики кишечника и нарушения целостности слизистой оболочки,³
увеличения доли воды в каловых массах и сокращения времени транзита, что способствует таксономическому обеднению,³
возможного применения пероральной регидратации, добавок цинка, пробиотиков и даже противомикробных препаратов (в случае дизентерии или бактериальных инфекций), что также способствует дисбалансу кишечной микробиоты. ⁷

В зависимости от типа инфекции, инфекционная диарея обычно сопровождается дисбиотическими состояниями: ⁷ диарея, вызванная бактериями, как правило, связана с увеличением количества Escherichia, Streptococcus и бактерий полости рта; вирусные инфекции приводят к менее выраженному сокращению количества анаэробных комменсалов в кишечнике (более высокая численность Bifidobacterium); диарея, вызванная лямблиями, связана с уменьшением количества Gammaproteobacteria и увеличением количества Prevotella.

“Сообщество микробов, населяющих кишечник, столь же многочисленно, как и клетки человека, при этом подавляющее большинство бактерий обитает в толстой кишке.” ⁸

“ДИСБИОЗ”

Дисбиоз представляет собой нарушение ранее стабильной, функционально полноценной микробиоты.⁹

“КИШЕЧНАЯ МИКРОБИОТА”

Сообщество микроорганизмов: бактерий, вирусов, грибов (включая дрожжи) и паразитов, населяющих кишечник.¹⁰

БЛАГОТВОРНОЕ ВЛИЯНИЕ: КОГДА КИШЕЧНАЯ МИКРОБИОТА ОБЕСПЕЧИВАЕТ ЗАЩИТУ

Механизмы, с помощью которых кишечная микробиота обеспечивает резистентность к колонизации, могут быть прямыми и косвенными. Микробиота непосредственно подавляет диарейные патогены, главным образом, путем конкуренции за питательные вещества, но также и путем ограничения роста диарейных патогенов различными способами: секретируя бактериоцины (антимикробные пептиды), контакт-зависимые ингибиторные структуры (система секреции VI типа), продуцируя молекулы, снижающие вирулентность патогенов…

Микробиота также косвенно подавляет диарейные патогены через воздействие на организм хозяина: способствуя поддержанию кишечного барьера и стимулируя компоненты врожденного и приобретенного иммунитета.⁸

КАК ЛЕЧИТЬ ИНФЕКЦИОННУЮ ДИАРЕЮ?

Большинство кишечных инфекций у людей с нормальным иммунитетом проходят самостоятельно. Тем не менее, некоторым пациентам (с тяжелой дегидратацией, более тяжелым течением заболевания, стойкой лихорадкой, кровью в кале, иммуносупрессией…) требуется специальное диагностическое обследование. Оно может включать общий анализ крови, определение уровней креатинина и электролитов, лейкоцитов и лактоферрина, бактериологический посев кала, тесты на наличие C. difficile, ПЦР, поиск яиц гельминтов и паразитов, эндоскопию и визуализацию органов брюшной полости ¹¹. Руководство Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) ¹² содержит рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с острой диареей предполагаемой инфекционной этиологии (рисунок 2). Клинические исследования у детей основаны на тех же принципах.²³ В 2023 году Всемирная гастроэнтерологическая организация включила пробиотики в глобальные рекомендации по профилактике и лечению некоторых видов инфекционной диареи ⁵⁷.

Международное руководство Всемирной гастроэнтерологической организации (World Gastroenterology Organisation), 2023

Лечение острой диареи: «пероральный прием [некоторых штаммов пробиотиков] сокращает продолжительность острой диареи у детей примерно на 1 день».” ⁵⁷

Профилактика :

острая диарея: «пробиотики, вероятно, оказывают небольшое влияние или не оказывают никакого влияния на диарею, длящуюся 48 часов и более».
антибиотикоассоциированная диарея: «пробиотики могут оказывать умеренный эффект в профилактике антибиотикоассоциированной диареи у детей, взрослых и пожилых людей».
Диарея, вызванная Clostridioides difficile: «пробиотики эффективны для профилактики диареи, связанной с C. difficile, у пациентов, получающих антибиотики».

теги