La microbiota y la diarrea infecciosa: ¿Un círculo virtuoso o vicioso?
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Acerca de este artículo
Fecha de publicación
25 Julio 2024
Fecha de actualización
31 Julio 2024
LA DIARREA INFECCIOSA, UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD INFANTIL EN EL MUNDO
La OMS define la diarrea como tres o más evacuaciones intestinales blandas o líquidas en 24 horas.1 Ambos criterios (frecuencia y consistencia) son necesarios: la evacuación frecuente de heces formadas no es diarrea, como tampoco lo es la evacuación de heces blandas por bebés amamantados (Figura 1). En 2016 se atribuyeron 1,6 millones de fallecimientos a la diarrea.2 Los niños están especialmente en riesgo puesto que la enfermedad diarreica constituye la tercera causa de mortalidad en niños menores de 5 años. Una gran parte de la mortalidad solía atribuirse en el pasado a la deshidratación severa causada por la pérdida de líquidos, pero en la actualidad, las infecciones bacterianas sépticas representan una proporción cada vez mayor de la mortalidad total asociada a la diarrea.1 Los niños desnutridos o inmunodeficientes son los que corren mayor riesgo de padecer diarrea potencialmente mortal, así como las personas infectadas por el VIH.1
CLASIFICACIÓN DE LA DIARREA
Cabe distinguir 3 tipos clínicos de diarrea en función de la sintomatología y la duración de la afección:1
- la diarrea acuosa aguda, que dura varias horas o días (hasta 14 días) e incluye el cólera;
- la diarrea aguda sanguinolenta (disentería);
- la diarrea persistente, de duración igual o superior a 14 días.
La mayoría de los casos de diarrea aguda se deben a infecciones:1,3,4 si bien cualquier virus, bacteria o parásito puede ser el responsable, el rotavirus y Escherichia coli son los dos agentes etiológicos más frecuentes de la diarrea moderada a severa en los países de bajos ingresos.1 Dado que el rotavirus y Shigella son responsables del mayor número de muertes relacionadas con la diarrea infecciosa,2 se aplican estrategias de vacunación preventiva (que aún se encuentran en desarrollo en el caso de Shigella). Aunque se ha confirmado que existe una asociación entre ciertas comunidades fúngicas y la diarrea, el papel de los hongos sigue siendo controvertido.5 Es posible que intervengan en contextos clínicos específicos, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos propensos a infecciones fúngicas invasivas (candidiasis).6
SÍNDROMES FISIOPATOLÓGICOS
Desde el punto de vista clínico, los patógenos diarreicos pueden causar dos síndromes fisiopatológicos:4
- La diarrea no inflamatoria (DNI): los pacientes presentan náuseas, vómitos, heces acuosas y abundantes, y cólicos abdominales causados por la secreción intestinal (la mucosa intestinal permanece intacta). Si bien este cuadro benigno suele ser viral (Rotavirus, Norovirus...), también puede ser de origen bacteriano (Escherichia coli enterotoxigénico, Clostridium perfringens...) o parasitario (Giardia, ...).
- La diarrea inflamatoria (DI): los pacientes presentan fiebre, dolor abdominal, tenesmo y heces sanguinolentas menos abundantes que en la DNI. Este cuadro severo suele ser causado por cepas bacterianas invasivas o productoras de toxinas (Shigella, especies de Salmonella...) que provocan la alteración de la barrera mucosa y la destrucción de los tejidos.
«El rotavirus y Escherichia coli son los dos agentes etiológicos más frecuentes de la diarrea moderada a severa en los países de bajos ingresos.»
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LA DIARREA ENTRE BASTIDORES: LA MICROBIOTA
UN CÍRCULO VICIOSO: CUANDO LA DIARREA PROVOCA UNA DISBIOSIS INTESTINAL
La diarrea infecciosa se interpreta como un episodio de disbiosis grave que resulta de:
- el aumento de las deposiciones y la alteración de la integridad de la mucosa,3
- el aumento de la proporción de agua en la materia fecal y la disminución del tiempo de tránsito, lo que contribuye a la escasez taxonómica,3
- y la posible rehidratación oral y administración de suplementos de zinc, probióticos e incluso antimicrobianos (en caso de disentería o infecciones bacterianas) que también contribuyen a desequilibrar la microbiota intestinal.7
Según el tipo de infección, las diarreas infecciosas suelen ir acompañadas de estados disbióticos:7 la diarrea bacteriana suele estar relacionada con un aumento de Escherichia, Streptococcus y bacterias orales; las infecciones virales provocan una reducción menos pronunciada de los comensales anaerobios del intestino (mayor abundancia de Bifidobacterium); la diarrea causada por Giardia se asocia con una disminución de las Gammaproteobacterias y una mayor abundancia de Prevotella.
«La comunidad de microbios que habita el intestino es tan numerosa como el conjunto total de células humanas, y la gran mayoría de las bacterias residen en el colon».8
«DISBIOSIS»
Alteración de una microbiota anteriormente estable y funcionalmente completa.9
«MICROBIOTA INTESTINAL»
Comunidad de microorganismos –bacterias, virus, hongos (incluidas las levaduras) y parásitos– que viven en el intestino.10
UN CÍRCULO VIRTUOSO: CUANDO LA MICROBIOTA INTESTINAL OFRECE PROTECCIÓN
Los mecanismos por los que la microbiota intestinal ofrece resistencia a la colonización pueden ser tanto directos como indirectos. La microbiota inhibe directamente a los patógenos diarreicos no solo a través de la competencia por los nutrientes, sino también limitando de diversas formas el crecimiento de los patógenos diarreicos: secreción de bacteriocinas (péptidos antimicrobianos), estructuras inhibidoras dependientes del contacto celular (sistema de secreción de tipo VI), producción de moléculas que reducen la virulencia de los patógenos, etc.
La microbiota también inhibe indirectamente a los patógenos diarreicos gracias a sus efectos sobre el huésped: promoción del mantenimiento de la barrera intestinal y estimulación del sistema inmunitario innato y adaptativo.8
TRATAMIENTO DE LA DIARREA INFECCIOSA
La mayoría de las infecciones intestinales son procesos autolimitados en las personas inmunocompetentes. No obstante, algunos pacientes (con deshidratación severa, enfermedad grave, fiebre persistente, heces sanguinolentas, inmunodepresión...) requieren exámenes diagnósticos específicos, que pueden incluir un hemograma completo, una valoración de la creatinina y los electrolitos, la verificación de la presencia de leucocitos y lactoferrina en las heces, un coprocultivo, junto con pruebas de detección de C. difficile, una PCR, una prueba de huevos y parásitos, una endoscopia y un estudio de imagen abdominal11. El American College of Gastroenterology (ACG)12 emite recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de pacientes adultos con diarrea aguda de etiología presuntamente infecciosa (Figura 2). La investigación clínica en niños se basa en los mismos principios.23 En 2023, la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO) incluyó en sus recomendaciones el uso de probióticos para la prevención y el tratamiento de algunas diarreas infecciosas57.
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