La diarrea viral: ¿Serán capaces las vacunas de cambiar las reglas del juego?
Las diarreas virales suelen presentarse en forma de diarrea acuosa y se deben a cinco tipos principales de virus. Entre ellos, el rotavirus sigue siendo la principal causa de mortalidad por diarrea en niños menores de 5 años, a pesar de la disponibilidad de vacunas desde 2006. La composición de la microbiota intestinal, que está implicada en la evolución de la infección viral, y la eficacia de la vacuna contra el rotavirus podrían desempeñar un papel clave en las estrategias destinadas a reducir la morbilidad de la diarrea viral.
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Acerca de este artículo
Fecha de publicación
25 Julio 2024
Fecha de actualización
31 Julio 2024
Rotavirus, norovirus, sapovirus, astrovirus y adenovirus: actualmente se reconocen cinco tipos de virus como las principales causas de diarrea viral.21
De los más de 2 000 millones de episodios de enfermedad diarreica que se producen en todo el mundo cada año, según las estimaciones del estudio Global Burden of Disease (GBD) de 2016,2 cerca de 900 millones de episodios moderados a severos se atribuyeron a solo tres de estos virus: rotavirus, norovirus y adenovirus.22
EL ROTAVIRUS, PRIMERA CAUSA DE MORTALIDAD INFANTIL POR DIARREA
A pesar del desarrollo y la disponibilidad de vacunas contra el rotavirus desde 2006,22 este virus, que provoca síntomas más severos que la mayoría de los demás patógenos entéricos,22 aún era responsable de más de 228 000 fallecimientos en el mundo en 2016, de los cuales más de 128 000 se produjeron en niños menores de 5 años2, lo que convierte al rotavirus en la primera causa de mortalidad relacionada con la diarrea en este segmento de la población (Figura 4).
LA DIARREA ACUOSA
Sea cual sea el virus que desencadena un episodio de diarrea, el proceso de infección es, a grandes rasgos, el mismo: el virus infecta las células epiteliales del intestino delgado y provoca lesiones que dificultan la absorción de líquidos.21 La diarrea viral suele manifestarse en forma de diarrea acuosa (sin sangre). Puede ir acompañada de otros síntomas, como náuseas, cólicos abdominales, vómitos y fiebre,22 dando lugar a un síndrome que se conoce como gastroenteritis viral.
REHIDRATACIÓN... Y PROBIÓTICOS
Al igual que para la diarrea infecciosa de origen bacteriano o parasitario, el tratamiento de la diarrea viral se basa en la rehidratación oral o intravenosa, en función del grado de deshidratación21. Además, según las últimas conclusiones del comité de la ESPGHAN (2023)20, los profesionales sanitarios pueden recomendar determinadas cepas probióticas (L. rhamnosus, S. boulardii y L. reuteri) para el tratamiento de la gastroenteritis aguda en niños, ya que existen pruebas de una reducción de la duración de la diarrea o de la hospitalización, o de una reducción de la producción de heces (certeza de la evidencia: baja; grado de recomendación: débil)
Entre todos los patógenos diarreicos, y a pesar de la disponibilidad de vacunas, el rotavirus sigue siendo la primera causa de mortalidad en niños menores de cinco años.2
MEJORAR LA EFICACIA DE LA VACUNA CONTRA EL ROTAVIRUS: UN RETO QUE QUEDA POR SUPERAR
En cuanto a la prevención, se aplican las medidas profilácticas habituales (garantizar el acceso al agua potable, tener una higiene adecuada y lavarse las manos con frecuencia, limitar el contacto con personas infectadas, etc.). Dada la considerable morbilidad de la enfermedad diarreica causada por el rotavirus, las vacunas anti-rotavirus constituyen otra medida preventiva importante.22,23
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La microbiota desempeña un papel clave en la eficacia de la vacunación contra el rotavirus
Desde su introducción en 2006, las vacunas orales contra el rotavirus han provocado a nivel mundial un descenso significativo del número de hospitalizaciones y muertes debidas a la diarrea por rotavirus.30 Sin embargo, la eficacia de las vacunas es muy variable y los países de bajos ingresos han obtenido peores resultados en comparación con la eficacia extraordinariamente alta (>90%) observada en los países de ingresos más altos.31 Se cree que los motivos de esta disparidad son multifactoriales (inmunidad del huésped, parámetros perinatales, genética, estado nutricional, estrés, consumo de tabaco y alcohol, vida en el campo o en la ciudad, tamaño de la familia, etc.). Como sucede con otras vacunas, se considera que la composición y función de la microbiota intestinal son factores clave que regulan la respuesta inmunitaria a la vacunación30,32,33 (Figura 5).
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Se calcula que estas vacunas han permitido evitar 139 000 fallecimientos por rotavirus entre menores de cinco años durante el periodo de 2006 a 2019, y que han permitido evitar el 15% de los fallecimientos por rotavirus entre menores de cinco años en 2019.24 Sin embargo, la eficacia de la vacuna es inherente a cada región y se observa una escasa tasa de seroconversión en los países de ingresos bajos y medianos. Los datos de ensayos clínicos indican una posible relación entre la microbiota intestinal y la respuesta del sistema inmunitario entérico a la vacuna contra el rotavirus25 (Figura 5).
Se calcula que cada gramo de contenido intestinal humano contiene al menos 108‑109 partículas pseudovirales, la gran mayoría de las cuales son fagos.14
LA MICROBIOTA: ¿ALIADA O ENEMIGA EN LA APARICIÓN DE LA DIARREA VIRAL?
En los casos de diarrea viral, al igual que en la diarrea infecciosa en general, el resultado del enfrentamiento entre el patógeno y el huésped depende de complejos equilibrios en los que interviene en gran medida la microbiota.
La microbiota intestinal presenta interacciones bidireccionales con las infecciones por rotavirus y norovirus:14 puede proteger de la infección o predisponer al huésped a la infección; a su vez, una infección puede alterar la microbiota intestinal. Algunas bacterias parecen capaces de inhibir la infección viral. Por ejemplo, un estudio muestra que las bacterias filamentosas segmentadas son capaces de prevenir y curar la infección por rotavirus en colonias de ratones35 (Figura 6). Por otra parte, varios estudios in vitro e in vivo indican que la microbiota intestinal está implicada como facilitadora de la infección viral: ciertos microbios intestinales (por ejemplo, Enterobacter cloacae) estimulan la capacidad del norovirus humano para infectar los linfocitos B humanos in vitro; la eliminación de la microbiota con antibióticos retrasa la infección y reduce la infectividad o el título de norovirus y rotavirus en ratones.8,36
Por lo tanto, los patógenos invasivos podrían ejercer efectos diferentes en función del estado de la microbiota intestinal.3 Queda por caracterizar el perfil óptimo de la microbiota y las mejores estrategias dirigidas a la microbiota capaces de reducir el riesgo de infección y la diarrea viral posterior.37
En cuanto al efecto de la infección viral sobre la composición de la microbiota intestinal, numerosos estudios han documentado patrones específicos de disbiosis en pacientes que padecen diarrea viral en comparación con controles sanos25,38. Se ha notificado a menudo una reducción de la diversidad (alfa) de la microbiota, aunque los aumentos o disminuciones de taxones específicos tienden a variar mucho según los estudios.14 Y queda una pregunta sin respuesta: ¿la disbiosis observada durante la diarrea viral refleja una disposición previa que podría haber facilitado la infección, es un estado causado por el virus o se debe a una combinación de ambos factores?
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CASO CLÍNICO por el Doctor Marco Poeta
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Una niña de 4 años acudió a urgencias pediátricas con fiebre, diarrea, vómitos y deshidratación severa.
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Como la niña necesitaba rehidratación intravenosa, fue ingresada en el hospital.
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El frotis rinofaríngeo dio positivo para infección por SARS-CoV-2, a pesar de la ausencia de síntomas respiratorios.
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Las muestras fecales dieron negativo para rotavirus, norovirus, adenovirus, bacterias y parásitos, pero positivo para SARS-CoV-2.
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Tras la administración de probióticos, se normalizaron la frecuencia y la consistencia de las heces.
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La hidratación intravenosa se suspendió al cabo de cuatro días y la niña fue dada de alta.
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La diarrea puede ser la única manifestación clínica de la infección por el SARS-CoV-2. Por lo tanto, el SARS-CoV-2 debería añadirse a la lista de patógenos entéricos.
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La eficacia de los probióticos contra la gastroenteritis asociada al Covid que se observó en este caso clínico ya se ha demostrado en estudios in vitro.
OPINIÓN DEL EXPERTO
Los probióticos se recomiendan como medio activo de tratamiento de la diarrea viral en niños, por su efecto antidiarreico que restaura la composición de la microbiota alterada. En ensayos clínicos, ciertas cepas probióticas reducen la diarrea secretora en muy poco tiempo y su efecto puede medirse a las pocas horas de iniciada la administración del probiótico. Dado que normalmente se necesitan varios días para establecer cambios en la composición de la microbiota, la rápida eficacia de los probióticos sugiere que ejercen efectos positivos adicionales. Las moléculas secretadas por las bacterias que actúan directamente sobre las células intestinales pueden inhibir la diarrea secretora gracias a un mecanismo antioxidante que se define como «el efecto postbiótico». Los metabolitos producidos por los probióticos ejercen un efecto similar a la acción farmacológica y podrían representar tratamientos innovadores para la diarrea viral.
