вирусная диарея: изменят ли вакцины правила игры?
Вирусная диарея, обычно проявляющаяся водянистой диареей, вызывается 5 основными типами вирусов. Среди них ротавирус остается ведущей причиной смертности от диареи у детей в возрасте до 5 лет, несмотря на доступность вакцин с 2006 года. Состав кишечной микробиоты, влияющий на течение вирусной инфекции и эффективность вакцины против ротавируса, может играть ключевую роль в стратегиях, направленных на снижение бремени вирусной диареи.
Раздел для широкой публики
Найдите здесь свое выделенное место
Об этой статье
публикация
31 июля 2025
Обновлять
31 июля 2025
Ротавирусы, норовирусы, саповирусы, астровирусы и аденовирусы: в настоящее время эти пять типов вирусов признаны основными возбудителями вирусной диареи.21
Из более чем 2 миллиардов случаев диарейных заболеваний, регистрируемых ежегодно во всем мире, согласно Глобальному исследованию бремени болезней (GBD) 2016 года, почти 900 миллионов случаев диареи средней и тяжелой степени были вызваны только тремя из этих вирусов: ротавирусом, норовирусом и аденовирусом.22
РОТАВИРУСНАЯ ДИАРЕЯ — УБИЙЦА ДЕТЕЙ НОМЕР ОДИН
Несмотря на разработку и доступность вакцин против ротавируса с 2006 года 22, этот вирус, вызывающий более тяжелые симптомы, чем большинство других кишечных патогенов 22, по-прежнему был причиной более 228 000 смертей в 2016 году, из которых более 128 000 пришлись на детей в возрасте до 5 лет, что делает ротавирус ведущей причиной смертности от диареи среди этой группы населения (рисунок 4).
ВОДЯНИСТАЯ ДИАРЕЯ
Независимо от того, какой вирус вызывает диарею, процесс заражения в целом одинаков: вирус поражает эпителиальные клетки тонкой кишки и вызывает повреждения, препятствующие всасыванию жидкости.21 Вирусная диарея обычно проявляется в виде водянистой (не кровянистой) диареи. Она может сопровождаться другими симптомами, такими как тошнота, спазмы в животе, рвота и лихорадка,22 что приводит к состоянию, известному как вирусный гастроэнтерит.
РЕГИДРАТАЦИЯ… И ПРОБИОТИКИ
Как и в случаях с другими причинами (бактерии или паразиты) инфекционной диареи, лечение вирусной диареи основано на пероральной или внутривенной регидратационной терапии в зависимости от степени обезвоживания.21 Кроме того, согласно последним рекомендациям комитета ESPGHAN (2023 год),20 медицинские работники могут рекомендовать некоторые пробиотические штаммы (L. rhamnosus, S. boulardii и L. reuteri) для лечения острого гастроэнтерита у детей, ввиду наличия доказательств (достоверность доказательств: низкая; степень рекомендации: слабая) сокращения продолжительности диареи и/или продолжительности госпитализации, и/или частоты стула.
Среди всех возбудителей диареи, и несмотря на доступность вакцины, ротавирус остается убийцей номер один среди детей в возрасте до пяти лет. 2
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАКЦИНЫ ПРОТИВ РОТАВИРУСА — ЕЩЕ НЕ РЕШЕННАЯ ПРОБЛЕМА
В качестве профилактики применяются обычные профилактические меры (обеспечение безопасной питьевой воды, надлежащая санитария и частое мытье рук, ограничение контактов с инфицированными людьми и т. д.).
Учитывая значительное бремя ротавирусной диареи, вакцины против ротавируса являются еще одной важной профилактической мерой. 22,23
Изображение
Микробиота: главный фактор эффективности вакцинации против ротавирусной инфекции
С момента своего появления в 2006 году пероральные ротавирусные вакцины (ORVV) привели к значимому сокращению числа госпитализаций и смертей от ротавирусной диареи во всем мире.30 Однако эффективность вакцин варьируется: в странах с низким уровнем дохода она ниже по сравнению с удивительно высокой эффективностью (>90%), наблюдаемой в странах с высоким уровнем дохода.31 Считается, что причины этого явления многофакторны (иммунитет, перинатальные исходы, генетика, статус питания, стресс, употребление табака и алкоголя, проживание в сельской или городской местности, размер семьи и т. д.). Как и в случае с другими вакцинами, состав и функции кишечной микробиоты считаются ключевым фактором, регулирующим иммунный ответ на вакцинацию 30,32,33 (рисунок 5).
Изображение
По оценкам, в период с 2006 по 2019 годы вакцинация позволила предотвратить 139 000 случаев смерти от ротавирусной инфекции среди детей в возрасте до пяти лет, а в 2019 году — 15% случаев смерти от ротавируса среди детей этой возрастной группы.24 Однако эффективность вакцины зависит от региона, с низкими показателями сероконверсии в странах с низким и средним уровнем дохода. Данные клинических исследований с участием человека указывают на возможную связь между кишечной микробиотой и реакцией кишечной иммунной системы на ротавирусную вакцину 25 (рисунок 5).
По оценкам, каждый грамм содержимого кишечника человека содержит не менее 108‑109 вирусоподобных частиц, большинство из которых являются фагами.14
МИКРОБИОТА: ДРУГ ИЛИ ВРАГ В КОНТЕКСТЕ ВИРУСНОЙ ДИАРЕИ?
При вирусной диарее, как и при инфекционной диарее в целом, исход противостояния между патогеном и хозяином зависит от сложного баланса, в котором значительную роль играет микробиота.
Кишечная микробиота двунаправленно взаимодействует с ротавирусной и норовирусной инфекциями:14 она может как защищать от инфекции, так и предрасполагать к ней; в свою очередь, инфекция может изменять состав кишечной микробиоты. Некоторые бактерии, по-видимому, способны подавлять вирусную инфекцию. Например, одно исследование показало способность сегментированных нитчатых бактерий предотвращать и купировать ротавирусную инфекцию у мышей35 (рисунок 6). С другой стороны, исследования in vitro и in vivo указывают на участие кишечной микробиоты в облегчении вирусной инфекции: некоторые кишечные микробы (например, Enterobacter cloacae) повышают способность человеческого норовируса инфицировать клетки человека in vitro; элиминация микробиоты с помощью антибиотиков задерживает инфицирование, снижает инфекционность и/или вирусный титр норовируса и ротавируса у мышей.8,36
Следовательно, любые инвазивные патогены могут оказывать различное воздействие в зависимости от состояния кишечной микробиоты.3 Оптимальный профиль микробиоты и методы воздействия на нее, которые могли бы предотвратить развитие вирусной диареи, все еще не установлены.37
Что касается влияния вирусной инфекции на состав кишечной микробиоты, многочисленные исследования зафиксировали специфические паттерны дисбиоза у пациентов с вирусной диареей по сравнению со здоровыми людьми.25,38 Часто сообщается о снижении (альфа) разнообразия микробиоты, однако конкретные таксоны, демонстрирующие увеличение или уменьшение, значительно варьируются в разных исследованиях.14 Остается один вопрос: отражает ли дисбиоз, наблюдаемый во время вирусной диареи, уже имеющуюся предрасположенность, которая могла способствовать инфекции, является ли это состояние вирус-индуцированным, или это комбинация обоих факторов?
Изображение
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ д-р Марко Поэта (Marco Poeta)
- Четырехлетняя девочка поступила в детское отделение неотложной помощи с лихорадкой, диареей, рвотой и тяжелым обезвоживанием.
- Поскольку требовалась внутривенная регидратация, ребенка госпитализировали.
- Мазок из носоглотки дал положительный результат на инфекцию SARS-CoV-2, несмотря на отсутствие респираторных симптомов.
- Результаты анализа кала были отрицательными на ротавирус, норовирус, аденовирус, бактерии и паразиты, но положительными на SARS-CoV-2.
- После назначения пробиотиков частота и консистенция стула восстановились.
- Внутривенную регидратацию прекратили через четыре дня, ребенка выписали.
- Диарея может быть единственным клиническим проявлением инфекции SARS-CoV-2. Поэтому SARS-CoV-2 следует добавить в список кишечных патогенов.
- Эффективность пробиотиков против гастроэнтерита, ассоциированного с Covid-19, наблюдаемая в этом клиническом случае, уже была продемонстрирована в исследованиях in vitro.
МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА
Пробиотики рекомендуются в качестве активного средства лечения вирусной диареи у детей, оказывая противодиарейное действие, которое восстанавливает состав микробиоты из ее измененного состояния. В клинических исследованиях некоторые пробиотические штаммы уменьшали секреторную диарею в очень короткие сроки — несколько часов — после начала приема пробиотиков. Поскольку изменения в составе микробиоты требуют времени, быстрый эффект пробиотиков скорее всего обусловлен дополнительными положительными свойствами. Молекулы, выделяемые бактериями, которые действуют непосредственно на клетки кишечника, могут подавлять секреторную диарею посредством антиоксидантного механизма. Это определяется как «постбиотический эффект». Метаболиты, продуцируемые пробиотиками, обладают фармакологическим действием и могут выступать в качестве инновационных методов лечения вирусной диареи.
