Maladies de la peau : les effets à double tranchant des antibiotiques

Médicament

Dermatologie

Les effets des antibiotiques sur le microbiote de la peau ont été étudiés principalement dans le cadre du traitement de l'acné. Perturbation du microbiote, résistance bactérienne et risque d'infections supplémentaires touchant la peau ou d'autres parties du corps constituent les principaux effets indésirables liés à leur utilisation.

A propos de cet article

Publié le 17 novembre 2020

Mis à jour le 07 janvier 2022

Cutané

S’il a longtemps été majoritairement perçu comme une source d'infection, le microbiote de la peau est aujourd'hui largement considéré comme un facteur important de santé et de bien-être¹. En favorisant les réponses et les défenses immunitaires, il joue un rôle clé dans la réparation des tissus et les fonctions barrière en inhibant la colonisation ou l'infection par des agents pathogènes opportunistes².

À chaque site cutané, son propore microbiote

Le microbiote de la peau abrite des millions de bactéries, ainsi que des champignons et des virus en plus faible abondance. Corynebacterium, Cutibacterium (anciennement connu sous le nom de Propionibacterium), Staphylococcus, Micrococcus, Actinomyces, Streptococcus et Prevotella sont les genres de bactéries les plus fréquemment rencontrés sur la peau humaine³. Toutefois, l'abondance relative des différents taxons bactériens dépend fortement du microenvironnement local du site cutané considéré, et notamment de ses caractéristiques physiologiques, à savoir s'il est sébacé, humide ou sec. Ainsi, les espèces lipophiles du genre Cutibacterium dominent les sites sébacés, tandis que les espèces des genres Staphylococcus et Corynebacterium s’avèrent particulièrement abondantes dans les zones humides⁴.

De la physiologie à la pathologie : le rôle ambivalent de C. acnes

La bactérie anaérobie aérotolérante C. acnes est l'une des espèces bactériennes les plus abondantes dans le microbiote de la peau. Elle est impliquée dans l'acné, maladie inflammatoire chronique de la peau à la pathogenèse complexe⁵. Contrairement à ce que l'on pensait auparavant, des études récentes indiquent que l'hyperprolifération cutanée de C. acnes n'est pas le seul facteur impliqué dans le développement de l'acné6. En réalité, une perte de l'équilibre entre les différentes souches de C. acnes, associée à une dysbiose du microbiote de la peau, constituerait le facteur déclenchant⁶. De plus, les interactions entre S. epidermidis et C. acnes revêtent une importance capitale dans la régulation de l'homéostasie de la peau : S. epidermidis inhibe la croissance de C. acnes et l'inflammation de la peau. En retour, C. acnes, en sécrétant de l'acide propionique qui participe, entre autres, au maintien du pH acide des follicules pilo-sébacés, inhibe le développement de S. epidermidis. Des données suggèrent également que Malassezia, le champignon cutané le plus abondant, jouerait un rôle dans l'acné réfractaire en mobilisant les cellules immunitaires, mais son implication mérite d’être étudiée plus en détail⁶.

Les antibiotiques dans la dermatite atopique : amis ou ennemis ?

Dans la dermatite atopique (DA), les patients présentent une dysbiose du microbiote de la peau caractérisée par une prolifération de Staphylococcus aureus, qui jouerait un rôle décisif dans la manifestation de la DA¹⁴. Bien que les traitements antibiotiques n'aient pas démontré leur efficacité dans la prise en charge de la DA¹⁵, qu'ils soient susceptibles d'induire des résistances bactériennes et d'avoir un impact délétère sur les bactéries commensales cutanées^14,16, ils restent néanmoins couramment utilisés.

Le traitement de l'acné, source importante de résistance aux antibiotiques

Bien qu'ils soient couramment utilisés pour traiter l'acné, les antibiotiques topiques et oraux se révèlent problématiques à plusieurs égards. Une première préoccupation exprimée par les experts à leur sujet est la perturbation du microbiote cutané, bien que les données précises sur le sujet restent rares. Dans cette optique, une récente étude longitudinale a comparé le microbiote des joues de 20 patients souffrant d'acné avant et après six semaines de traitement oral à la doxycycline. Dans cette étude, l'exposition aux antibiotiques était associée à une augmentation de la diversité bactérienne ; selon les auteurs, cela pourrait être dû à une diminution de la colonisation par C. acnes, ce qui ce qui laisserait alors la place nécessaire à d’autres bactéries pour se développer⁷.

Les dermatologues prescrivent plus d'antibiotiques que tout autre spécialiste. Deux tiers de ces prescriptions ciblent l'acné⁸.

Toutefois, la principale préoccupation relative à l'utilisation d'antibiotiques pour le traitement de l'acné concerne le développement de résistances bactériennes. Mises en évidence pour la première fois dans les années 70, elles constituent une préoccupation majeure en dermatologie depuis les années 80⁸. Les résistances observées chez C. acnes sont de loin les plus documentées : les données les plus récentes indiquent que les taux de résistance atteignent plus de 50 % pour l'érythromycine dans certains pays, 82-100 % pour l'azithromycine et 90 % pour la clindamycine. Quant aux tétracyclines, bien qu'elles soient encore largement efficaces contre la majorité des souches de C. acnes, leurs taux de résistance augmentent, allant de 2 % à 30 % selon les régions⁹. Et la résistance aux antibiotiques ne se limite pas à C. acnes : alors que les antibiotiques topiques utilisés par les patients atteints d'acné (en particulier en monothérapie) augmentent l'émergence de bactéries cutanées résistantes telles que S. epidermidis, les antibiotiques oraux ont quant à eux été associés à l'émergence accrue de souches de S. pyogenes résistantes aux antibiotiques dans la flore oropharyngée^8,10. En outre, des augmentations des taux d'infections des voies respiratoires supérieures et de pharyngites ont été rapportées en lien avec le traitement antibiotique de l'acné^11,12.

L'avis d'un expert

Les antibiotiques tuent les bactéries sensibles de la peau (telles que Cutibacterium acnes), et en même temps provoquent des « trous » dans le microbiote, que les bactéries résistantes vont remplir. Il en résulte une dysbiose cutanée et la surexpression des bactéries multirésistantes. 60 % des patients traités pour l'acné présentent ainsi des souches de C. acnes résistantes aux macrolides, et 90 % des souches de Staphylococcus epidermidis également résistantes aux macrolides. L'utilisation d'antibiotiques peut également avoir des conséquences en chirurgie orthopédique, où de nombreuses souches de C. acnes résistantes aux macrolides sont également observées. Lors d'une opération (une prothèse de hanche, par exemple), il existe un risque de provoquer un abcès. Celui-ci sera d'autant plus difficile à traiter que cette bactérie sécrète des biofilms qui adhèrent à la prothèse. Il est donc essentiel, si l'on veut éviter de favoriser le développement de bactéries résistantes, de limiter autant que possible l'utilisation d'antibiotiques topiques (durée maximale de 8 jours).

PROF. BRIGITTE DRÉNO, MD, PHD. Cheffe du service de dermato-cancérologie Cheffe de l'unité BPF (bonnes pratiques de fabrication) de thérapie cellulaire et génétique du CHU de Nantes (France) Vice-doyenne de la faculté de médecine de Nantes

Un appel à une utilisation limitée des antibiotiques pour l'acné

Les conséquences potentielles de la résistance aux antibiotiques déclenchée par le traitement de l'acné sont nombreuses : échec du traitement de l'acné lui-même (voir Cas clinique), infection (locale ou systémique) par des agents pathogènes opportunistes et diffusion de la résistance au sein de la population⁸. Malgré cela, les niveaux de prescription d'antibiotiques pour l'acné restent élevés, et pour des durées plus longues que celles recommandées dans les directives¹³. Dans ce contexte de préoccupation croissante, les experts préconisent une utilisation plus limitée des antibiotiques pour le traitement de l'acné¹³. Une stratégie a notamment été proposée à cet égard par un groupe international d’experts en dermatologie, la Global Alliance to Improve Outcomes in Acne (voir encadré ci-dessous).

Stratégies de la « Global Alliance » pour améliorer les résultats dans le domaine de l'acné afin de réduire la résistance aux antibiotiques de la bactérie Cutibacterium acnes et bien d'autres

Traitement de première ligne

Combiner un traitement rétinoïde topique avec un antimicrobien (oral ou topique).

Si l’ajout d’un antibiotique est nécessaire :

Le limiter à de courtes périodes ; l’interrompre lorsque l'amélioration est faible ou nulle.
Idéalement, les antibiotiques oraux devraient être utilisés pendant 3 mois.
Co-prescrire un produit contenant du peroxyde de benzoyle ou l'utiliser comme produit de nettoyage.
Ne pas utiliser en monothérapie.
Éviter l'utilisation simultanée d'antibiotiques oraux et topiques.
Ne pas changer d'antibiotiques sans justification adéquate.

Traitement d'entretien

Utiliser des rétinoïdes topiques, avec ajout de peroxyde de benzoyle si nécessaire
Éviter les antibiotiques

Traduit de Walsh et al., 2016⁵

Cas clinique

de Prof. Brigitte Dréno, MD, PhD

Un adolescent consulte son dermatologue pour une acné faciale (front, menton et joues). Il reçoit un traitement topique à base d'érythromycine.
4 à 5 semaines après le début du traitement, une nouvelle prolifération de papules et de pustules apparaît sur son visage. Il retourne voir son médecin, qui lui prescrit de l'érythromycine par voie orale.
Un mois plus tard, le patient retourne voir son dermatologue car son acné s'‘est étendue à son cou (impétigo profus). Le médecin fait un prélèvement sur l'une des pustules pour un test de culture bactérienne.
Le test de culture revient positif à Staphylococcus, et l'antibiogramme indique une résistance aux macrolides. Le médecin prescrit du peroxyde de benzoyle, qui conduit à une rémission en moins de 10 jours.

Sources

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