Los antibióticos : un arma de doble filo cuando se trata de enfermedades de la piel

Los efectos de los antibióticos en la microbiota de la piel se han estudiado principalmente en el contexto del tratamiento del acné. Pueden dar lugar a varios resultados adversos, como la alteración de la microbiota, la resistencia bacteriana y el riesgo de que nuevas infecciones afecten a la piel u otros lugares del cuerpo.

Acerca de este artículo

Fecha de publicación 25 Agosto 2021

Fecha de actualización 07 Enero 2022

Durante mucho tiempo considerada principalmente como una fuente de infección, hoy en día, la microbiota de la piel humana se acepta comúnmente como un importante impulsor de la salud y el bienestar¹. Al promover la respuesta inmunológica como mecanismo de defensa, desempeña un papel clave en la reparación de los tejidos y en las funciones de barrera al inhibir la colonización o la infección por microbios patógenos oportunistas².

Para cada sitio de la piel, su propia microbiota

La microbiota de la piel alberga millones de bacterias, así como también hongos y virus en menor abundancia relativa. Corynebacterium, Cutibacterium (antes conocida como Propionibacterium), Staphylococcus, Micrococcus, Actinomyces, Streptococcus y Prevotella son los géneros de bacterias más comunes que se encuentran en la piel humana³. Sin embargo, la abundancia relativa de taxones bacterianos depende en gran medida del microambiente local del área de piel concreta que se esté considerando, y especialmente de sus características fisiológicas, es decir, si es sebácea, húmeda o seca. Por consiguiente, las especies lipofílicas de Cutibacterium dominan los sitios sebáceos, mientras que las especies de Staphylococcus y Corynebacterium son particularmente abundantes en las zonas húmedas⁴.

De la fisiología a la patología: el rol ambivalente de C. acnes

El anaerobio aerotolerante C. acnes es una de las especies bacterianas más abundantes en el microbioma de la piel. Ha estado implicado en el acné, un trastorno inflamatorio crónico de la piel con una patogénesis compleja⁵. A diferencia de lo que se pensaba anteriormente, hay estudios recientes indican que la hiperproliferación de C. acnes no es el único factor implicado en el desarrollo del acné⁶. De hecho una pérdida de equilibrio entre las diferentes cepas de C. acnes, junto con una disbiosis de la microbiota de la piel, provocaría el acné⁶. Además, las interacciones entre S. epidermidis y C. acnes son de importancia crucial en la regulación de la homeostasis de la piel: S. epidermidis inhibe el crecimiento de C. acnes y la inflamación de la piel. A su vez, C. acnes, al secretar ácido propiónico que participa, entre otras cosas, en el mantenimiento del pH ácido del folículo pilosebáceo, inhibe el desarrollo de S. epidermidis. Se cree que Malassezia, el hongo cutáneo más abundante, también desempeña un papel en el acné refractario al reclutar células inmunitarias, aunque es necesario seguir explorando su implicación⁶.

Los antibióticos en la dermatitis atópica: ¿amigos o enemigos?

En la dermatitis atópica (DA), los pacientes presentan una disbiosis de la microbiota de la piel caracterizada por una proliferación excesiva de Staphylococcus aureus, que se cree que desempeña un papel decisivo en la manifestación de la DA¹⁴. Los tratamientos con antibióticos no han demostrado ninguna eficacia en el manejo de la DA¹⁵ y es probable que produzcan resistencia bacteriana y tengan un efecto perjudicial en los comensales de la piel14,16; no obstante, a pesar de ello, los antibióticos se utilizan con frecuencia.

El tratamiento del acné: una importante fuente de resistencia a los antibióticos

A pesar de que se utilizan habitualmente para tratar el acné, los antibióticos tópicos y orales han demostrado ser problemáticos de varias maneras. Una primera preocupación expresada por los expertos es la alteración de la microbiota de la piel, aunque los datos precisos sobre el tema siguen siendo escasos. En este sentido, un reciente estudio longitudinal comparó la microbiota de las mejillas de 20 pacientes con acné antes y después de seis semanas de tratamiento con doxiciclina oral. Curiosamente, la exposición a los antibióticos se asoció a un aumento de la diversidad bacteriana; según los autores, esto podría deberse a una disminución de la colonización por C. acnes, que liberaría espacio para permitir el crecimiento de otras bacterias⁷.

Los dermatólogos recetan más antibióticos que cualquier otro especialista. Dos tercios de estas recetas son para el acné⁸.

Sin embargo, la preocupación más importante sobre el uso de antibióticos para el tratamiento del acné se refiere a la resistencia bacteriana.. Observada por primera vez en la década de 1970, ha sido una de las principales preocupaciones de la dermatología desde los años 80⁸. La resistencia de C. acnes es, con mucho, la más documentada: los últimos datos apuntan a que las tasas de resistencia alcanzan más del 50 % para la eritromicina en algunos países, el 82-100 % para la azitromicina y el 90 % para la clindamicina. En cuanto a las tetraciclinas, aunque siguen siendo muy eficaces contra la mayoría de las cepas de C. acnes, sus tasas de resistencia están aumentando y oscilan entre el 2 % y el 30 % en diferentes regiones geográficas⁹. Y la resistencia a los antibióticos no se limita a C. acnes : mientras que los antibióticos tópicos utilizados por los pacientes con acné (especialmente como monoterapia) han demostrado aumentar la aparición de bacterias cutáneas resistentes como S. epidermidis, los antibióticos orales se han asociado al aumento de la aparición de S. pyogenes orofaríngea resistente a los antibióticos^10,8. Además, se ha informado de que el aumento de las tasas de infección de las vías respiratorias superiores y de faringitis está relacionado con el tratamiento antibiótico del acné^11,12.

Pr. BRIGITTE DRÉNO, MD, PhD Jefa del Departamento de Dermatooncología Directora de la Unidad GMP de Tratamiento Celular y Génico del Hospital Universitario de Nantes (Francia) Vicedecana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nantes

Un llamado a un uso limitado de antibióticos en los casos de acné

Las posibles consecuencias de la resistencia a los antibióticos desencadenada por el tratamiento del acné son numerosas: fracaso del propio tratamiento del acné (véase el caso clínico), infección por microbios patógenos oportunistas (a nivel local o sistémico) y propagación de la resistencia entre la población⁸. A pesar de ello, las cantidades de recetas de antibióticos para el acné siguen siendo elevadas y de mayor duración que la recomendada en las directrices¹³. En este contexto de crecientes preocupaciones, los especialistas llaman a un uso más limitado de los antibióticos en el tratamiento del acné¹³. En particular, la Alianza Mundial para Mejorar los Resultados del Acné ha propuesto una estrategia al respecto (véase el recuadro a continuación).

Panel: Estrategias de la Alianza Mundial para Mejorar los Resultados del Acné para reducir la resistencia a los antibióticos en Cutibacterium acnes y otras bacterias.

Tratamiento de primera lína

Combinar un retinoide tópico con un antimicrobiano (oral o tópico).

Si se requiere antibiótico adicional :

Limitarlo a periodos cortos; descontinuar solo cuando hay mejora nula o ligera.
Los antibióticos orales deben ser usados idealmente por 3 meses
Co-prescribir un producto que contenga peróxido de benzoilo o usarlo para limpieza facial.
No se use como monoterapia.
Evitar el uso concurrente de antibióticos orales y tópicos.
No cambie de antibiótico sin una justificación adecuada

Mantenimiento de la terapia

Usar retinoides tópicos, con peróxido de benzoilo adicionado si es necesario
Evite los antibióticos

From de Walsh et al., 2016⁵

Caso clínico

del Pr. Brigitte Dréno, MD, PhD

Un adolescente consultó a su dermatólogo por acné facial (frente, mentón y mejillas). Recibió un tratamiento tópico a base de eritromicina.
Entre 4 y 5 semanas después del inicio del tratamiento, le vuelven a aparecer pápulas y pústulas en la cara. Volvió a ver a su médico, quien le recetó eritromicina oral.
Un mes más tarde, el paciente volvió a ver a su médico porque el acné se le había extendido al cuello (impétigo abundante). El médico le tomó una muestra de una pústula para hacer una prueba de cultivo.
La prueba de cultivo reveló la presencia de Staphylococcus, y el antibiograma indicó una resistencia a los macrólidos. El médico le recetó peróxido de benzoílo, con lo que remitió dentro de los 10 días.

Bibliografia

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