АНТИБИОТИКИ — ОБОЮДООСТРЫЙ МЕЧ В ЛЕЧЕНИИ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Препарат

Действие антибиотиков на микробиоту кожи изучали в основном в контексте лечения акне. Применение антибиотиков может иметь ряд неблагоприятных последствий, включая нарушение микробиоты, резистентность бактерий и риск последующих инфекций кожи или других участков тела.

Об этой статье

публикация 26 августа 2021

Обновлять 07 января 2022

Микробиота кожи человека, которую долгое время считали в основном источником инфекции, в настоящее время признана важным фактором сохранения и поддержания здоровья организма¹. Способствуя иммунной защите, iона играет ключевую роль в восстановлении тканей и выполнении барьерных функций, подавляя колонизацию или инфицирование условно-патогенными микроорганизмами².

КАЖДОМУ УЧАСТКУ КОЖИ — СВОЯ МИКРОБИОТА

Микробиота кожи служит прибежищем миллионов бактерий, а также грибов и вирусов. Corynebacterium, Cutibacterium (ранее известные как Propionibacterium), Staphylococcus, Micrococcus, Actinomyces, Streptococcus и Prevotella являются наиболее распространенными родами бактерий на коже человека³. Однако, относительное обилие таксонов бактерий в значительной степени зависит от местной микросреды рассматриваемого участка кожи и особенно от его физиологических характеристик, то есть от того, является ли он сальным, влажным или сухим. Следовательно, липофильные виды Cutibacterium преобладают на сальных участках, в то время как виды Staphylococcus и Corynebacterium особенно многочисленны на влажных⁴.

ОТ ФИЗИОЛОГИИ К ПАТОЛОГИИ: АМБИВАЛЕНТНАЯ РОЛЬ C. ACNES

Факультативный анаэроб C. acnes является одним из наиболее распространенных бактериальных видов в микробиоме кожи. Он участвует в развитии акне — хронического воспалительного заболевания кожи со сложным патогенезом⁵. В отличие от прежних представлений, недавние исследования показывают, что гиперпролиферация C. acnes — не единственный фактор в возникновении акне⁶.Действительно, акне вызывают потеря баланса между различными штаммами C. acnes вместе с дисбиозом микробиоты кожи⁶. Более того, взаимодействие между S. epidermidis и C. acnes имеет решающее значение в регуляции гомеостаза кожи: S. epidermidis подавляет рост C. acnes и воспаление кожи. В свою очередь C. acnes путем секреции пропионовой кислоты, которая участвует в поддержании кислых значений рН пилосебацейных фолликулов, ингибирует развитие S. epidermidis. Malassezia, наиболее распространенный грибок кожи, также играть роль в развитии рефрактерных форм акне за счет рекрутинга иммунных клеток, хотя его роль требует дополнительного изучения⁶.

АНТИБИОТИКИ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ: ДРУГ ИЛИ ВРАГ?

При атопическом дерматите (АД) у пациентов наблюдается дисбиоз кожной микробиоты, который характеризуется чрезмерным ростом Staphylococcus aureus, играющим решающую роль в проявлениях АД.¹⁴ Хотя лечение антибиотиками было неэффективно в лечении АД,¹⁵ способно вызывать резистентность бактерий и привести к пагубному воздействию на комменсалов кожи,^14,16 их всё равно часто используют с этой целью.

ЛЕЧЕНИЕ АКНЕ — ВАЖНЫЙ ИСТОЧНИК АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ

Несмотря на регулярное использование, местных и пероральных антибиотиков для лечения акне, они вызывают несколько проблем. Первой проблемой, акцентируемой экспертами, является нарушение микробиоты кожи, хотя точных данных по этому вопросу пока мало. Недавнее про- дольное исследование сравнивало микробиоту щек 20 пациентов с акне до и после шести недель пероральной терапии доксициклином. Интересно, что воздействие антибиотиков сопровождалось увеличением бактериального разнообразия. По мнению авторов, это могло быть связано с уменьшением колонизации C. acnes, которые высвобождали пространство для роста других бактерий⁷.

Дерматологи назначают больше антибиотиков, чем любые другие специалисты. Две трети этих назначений касаются лечения акне⁸.

Однако наиболее серьезное беспокойство по поводу использования антибиотиков для лечения акне связано с резистентностью бактерий. Обна- руженная в 1970-х, она является серьезной проблемой в дерматологии с 1980-х годов.⁸ Резистентность C. acnes наиболее подробно задокументирована: последние данные указывают на то, что частота резистентности в отдельных странах достигает >50% в случае эритромицина, 82–100% в случае азитромицина и 90% в случае клиндамицина. Хотя тетрациклины по-прежнему в значительной степени эффективны против большинства штаммов C. acnes, частота резистентности к ним растет, составляя от 2% до 30% в разных географических регионах⁹. При этом резистентность к антибиотикам не ограничивается C. acnes: хотя показано, что местные антибиотики, применяемые пациентами с акне (особенно в режиме монотерапии), способствуют появлению резистентных кожных бактерий, таких как S. epidermidis, применение пероральных антибиотиков сопровождалось увеличением числа антибиотикорезистентных S. pyogenes в ротоглотке.^10,8 Кроме того, сообщалось, что с лечением акне антибиотиками может быть связана повышенная частота инфекций верхних дыхательных путей и фарингита^11,12.

ПРОФЕССОР БРИЖИТ ДРЕНО (PROF. BRIGITTE DRÉNO, MD, PHD) Руководитель департамента онкодерматологии Руководитель отдела GMP отделения клеточной и генной терапии Университетской больницы Нанта (Франция) Заместитель декана медицинского факультета, Нант

ПРИЗЫВ К ОГРАНИЧЕННОМУ ПРИМЕНЕНИЮ АНТИБИОТИКОВ

Возможные последствия антибиотикорезистентности, вызванной лечением акне, многочисленны: неэффективность самого лечения акне (см. клинический случай), инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами (местные или системные) и распространение резистентности в популяции⁸. Несмотря на это, частота назначения антибиотиков для лечения акне остается высокой, а само лечение проводят дольше, чем рекомендовано в руководствах.¹³ На фоне этой растущей обеспокоенности эксперты призывают к более осторожному применению антибиотиков в лечении акне.¹³ В частности, Международный альянс по улучшению результатов лечения акне предложил свою стратегию (см. вставку ниже).

Стратегии Международного альянса по совершенствованию терапии акне, направленные на уменьшение антибиотикорезистентности Cutibacterium acnes и других бактериий

ТЕРАПИЯ ПЕРВОЙ ЛИНИИ

Комбинировать местный ретиноид с пероральным или местным противомикробным средством

При необходимости добавления антибиотика к терапии:

Ограничивать лечение короткими периодами; отменять его при недостаточном улучшении или прекращении улучшения
Пероральные антибиотики в идеале следует использовать 3 месяца
Параллельно назначать препарат, содержащий бензоилпероксид, или использовать его в период вымывания
Не использовать исключительно в режиме монотерапии
Избегать одновременного использования пероральных и местных антибиотиков
Не менять антибиотики без надлежащего обоснования

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Использовать местные ретиноиды с добавлением бензоилпероксида при необходимости
Избегать назначения антибиотиков

По материалам Walsh TR и соавт., 2016 г.⁵

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Подросток обратился к дерматологу по поводу акне на лице — на лбу, подбородке, щеках. Он получал местное лечение эритромицином.
Через 4-5 недель после начала лечения у него на лице лице появилось новые папулы и пустулы. Он повторно обратился к врачу, который назначил эритромицин внутрь.
1 месяц спустя пациент вернулся к врачу, потому что высыпания распространились на шею (обильное импетиго). Врач взял образец одной из пустул для посева.
Он выявил стафилококк, а антибиотикограмма — резистентность к макролидам. Врач назначил перекись бензоила, которая позволила достичь ремиссии в течение 10 дней.

Источник

^{1 Egert M, Simmering R, Riedel CU. The Association of the Skin Microbiota With Health, Immunity, and Disease. Clin Pharmacol Ther. 2017;102(1):62-69.}

^{2 Flowers L, Grice EA. The Skin Microbiota: Balancing Risk and Reward. Cell Host Microbe. 2020;28(2):190-200.}

^{3 Ederveen THA, Smits JPH, Boekhorst J, et al. Skin microbiota in health and disease: From sequencing to biology. J Dermatol. 2020;47(10):1110-1118.}

^{4 Byrd AL, Belkaid Y, Segre JA. The human skin microbiome. Nat Rev Microbiol. 2018;16(3):143-155.}

^{5 Walsh TR, Efthimiou J, Dréno B. Systematic review of antibiotic resistance in acne: an increasing topical and oral threat. Lancet Infect Dis. 2016;16(3):e23-e33.}

^{6 Dréno B, Dagnelie MA, Khammari A, et al. The Skin Microbiome: A New Actor in Inflammatory Acne. Am J Clin Dermatol. 2020 Sep 10.}

^{7 Park SY, Kim HS, Lee SH, et al. Characterization and Analysis of the Skin Microbiota in Acne: Impact of Systemic Antibiotics. J Clin Med. 2020;9(1):168.}

^{8. Karadag AS, Aslan Kayıran M, Wu CY, et al. Antibiotic resistance in acne: changes, consequences and concerns. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;10.1111/jdv.16686.}

^{9. Xu H, Li H. Acne, the Skin Microbiome, and Antibiotic Treatment. Am J Clin Dermatol. 2019;20(3):335-344.}

^{10. Del Rosso JQ, Gallo RL, Thiboutot D, et al. Status Report from the Scientific Panel on Antibiotic Use in Dermatology of the American Acne and Rosacea Society: Part 2: Perspectives on Antibiotic Use and the Microbiome and Review of Microbiologic Effects of Selected Specific Therapeutic Agents Commonly Used by Dermatologists. J Clin Aesthet Dermatol. 2016;9(5):11-17.}

^{11. Margolis DJ, Fanelli M, Kupperman E, et al. Association of pharyngitis with oral antibiotic use for the treatment of acne: a cross-sectional and prospective cohort study. Arch Dermatol. 2012;148(3):326-332.}