УРОГЕНИТАЛЬНАЯ МИКРОБИОТА: СПЕКТР МИКОЗОВ ИЛИ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПОСЛЕ КАЖДОГО ЛЕЧЕНИЯ АНТИБИОТИКАМИ

Порочный круг: вагинальные инфекции, такие как вульвовагинальный кандидоз, часто появляются после антибиотикотерапии, а иногда и после применения антибиотиков, используемых для лечения самих этих инфекций. С инфекциями мочевыводящих путей ситуация не лучше: антибиотики, часто применяемые для их лечения, стали фактором риска их же возникновения.

Об этой статье

публикация 26 августа 2021

Обновлять 07 января 2022

До недавнего времени моча считалась стерильной. По сравнению с другой микробиотой, эта экосистема имеет низкую биомассу¹. В то время как консенсус относительно ее точного состава еще не достигнут, было идентифицировано около 100 видов 4 основных типов (Proteobacteria, Firmicutes, Actinobacteria и Bacteroidetes)². И хотя роль микробиоты мочи в настоящее время является предметом дискуссий, хорошо известно, что уменьшение разнообразия является фактором риска инфекций мочевыводящих путей.

При этом микробиота влагалища, с другой стороны, выигрывает от низкого разнообразия и преобладания лактобацилл³. Несмотря на значительную вариабельность у различных женщин, во влагалищной флоре описано 5 микробных сообществ: в 4 преобладают один или несколько видов рода Lactobacillus (L. crispatus, L. gasseri, L. iners или L. jensenii), а одно является полимикробным⁴. В обоих случаях дисбиоз после лечения антибиотиками может повышать риск инфекции⁵.

СПЕКТР ГРИБКОВ ПРИ КАЖДОМ ЛЕЧЕНИИ АНТИБИОТИКАМИ

Этого опасаются многие женщины, получающие лечение антибиотиками, — развития постантибиотического вульвовагинального кандидоза. И это опа- сение более чем оправдано: антибактериальная терапия, системная или вагинальная, считается одним из основных факторов, ведущих к вульво- вагинальному кандидозу⁵. Эта инфекция может быть связана с нарушением микробиоты влагалища наряду с пролиферацией дрожжевых грибов Candida (в большинстве случаев C. albicans). Ее наиболее частыми клиническими признаками являются зуд в вульве, чувство жжения, сопровождающееся болью или раздражением во влагалище, которые могут привести к диспареунии или дизурии⁶.

ПОРОЧНЫЙ КРУГ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

Хотя его этиология остается неясной, антибиотикоиндуцированный дисбиоз может быть частью последующего развития бактериального вагиноза — основной формы вагинальной инфекции: доминантные лактобациллы вытесняются полимикробной флорой многих родов бактерий (Gardnerella, Atopobium, Prevotella и др.). Может сформироваться порочный круг: хотя антибиотики можно использовать для лечения бактериального вагиноза, они также, наряду с половым анамнезом, спринцеванием влагалища, использованием контрацептивов, возрастом, стадией менструального цикла, употреблением табака, входят в число многочисленных факторов риска этого типа инфекции⁷.

МИКРОБИОТА МОЧИ: СЛУЧАЙ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ИЗ УЧЕБНИКА

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) каждый год развиваются у миллионов мужчин (годовая заболеваемость в США — 3% в год) и женщин (10%)¹. Рецидивирующие ИМП вносят значительный вклад в эту заболеваемость: несмотря на адекватную антибактериальную терапию, более чем у 30% женщин развивается повторный эпизод в следующие 12 месяцев⁸. ИМП становится все труднее лечить из-за быстрого распространения лекарственной устойчивости среди грамотрицательных организ- мов, особенно UPEC (уропатогенная Escherichia coli), которая вызывает примерно 80% ИМП⁸. Парадоксально, но антибиотики широкого спектра действия, используемые для лечения как внебольничных, так и госпитальных ИМП, стали фактором риска их возникновения⁸.

ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ: ЧТО НАЗНАЧАТЬ?

Согласно обновленному немецкому клиническому руководству 2017 г. по ведению неосложненных инфекций мочевыводящих путей у взрослых пациентов.⁹

Для лечения острого неосложненного цистита одинаково рекомендуются фосфомицин-трометамол, нитрофурантоин, нитроксолин, пивмециллинам и триметоприм (в зависимости от местного уровня резистентности). Котримоксазол, фторхинолоны и цефалоспорины не рекомендуются в качестве антибиотиков первого ряда из-за опасений по поводу возможности неблагоприятного действия на микробиом.
В случае острого неосложненного цистита с легкими или умеренными симптомами вместо антибиотиков можно рассмотреть только симптоматическое лечение в зависимости от предпочтений пациента и после обсуждения возможных побочных явлений и исходов.
Для профилактики рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей рекомендуются в первую очередь не антибиотики

Подозревают, что в этом участвуют механизмы, затрагивающие как кишечную, так и вагинальную микробиоту: антибиотики в кишечнике, главном резервуаре UPEC, усиливают воспаление и способствует пролиферации E. coli; во влагалище они уменьшают колонизацию видами Lactobacillus, которые подавляют вагинальную инвазию UPEC, с последующим проникновением бактерий из влагалища в мочевыводящие пути. По этой причине в настоящее время эксперты рекомендуют применять их с осторожностью и разработать варианты лечения, сохраняющие микробиотуd⁸.

ДОКТОР ЖАН МАРК БОБОТ (DR. JEAN-MARC BOHBOT, MD, PHD) Андролог и инфекционист, Институт Альфреда Фурнье, Париж (Франция)

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

представленный доктором Жаном Марком Боботом, MD, PhD

18-летняя Солен консультировалась по поводу рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. В течение примерно 3 месяцев у нее имел место рецидивирующий кандидоз (2 эпизода в месяц) с обильными белями и интенсивным вульвовагинальным зудом. Эти эпизоды очень негативно влияли на ее повседневную жизнь, не говоря уже о половой жизни.
Влагалищный соскоб подтвердил присутствие Candida albicans с промежуточной микробиотой влагалища (оценка по шкале Ньюджента — 6 баллов). У Солен есть постоянный партнер, у которого нет никаких симптомов. Она не страдает сахарным диабетом. Кандидоз появился через несколько недель после начала ежедневного лечения акне антибиотиками (циклинами). Эти антибиотики способствуют дисбиозу влагалища и развитию грибков.
После консультации дерматолога пероральные циклины были заменены местным лечением, кандидоз разрешился в течение 2 недель.

В случаях акне использование антибиотиков следует ограничивать или дополнять приемом пробиотических препаратов для сохранения баланса влагалищной микробиоты

Источник

^{1 Neugent ML, Hulyalkar NV, Nguyen VH, et al. Advances in Understanding the Human Urinary Microbiome and Its Potential Role in Urinary Tract Infection. mBio. 2020 Apr 28;11(2):e00218-20.}

^{2 Morand A, Cornu F, Dufour JC, et al. Human Bacterial Repertoire of the Urinary Tract: a Potential Paradigm Shift. J Clin Microbiol. 2019 Feb 27;57(3). pii: e00675-18.}

^{3 Gupta S, Kakkar V, Bhushan I. et al. Crosstalk between Vaginal Microbiome and Female Health: A review. Microb Pathog. 2019 Aug 23;136:103696.}

^{4 Greenbaum S, Greenbaum G, Moran-Gilad J, et al. Ecological dynamics of the vaginal microbiome in relation to health and disease. Am J Obstet Gynecol. 2019;220(4):324-335.}

^{5 Shukla A, Sobel JD. Vulvovaginitis Caused by Candida Species Following Antibiotic Exposure. Curr Infect Dis Rep. 2019 Nov 9;21(11):44.}

^{6 Gonçalves B, Ferreira C, Alves CT, et al. Vulvovaginal candidiasis: Epidemiology, microbiology and risk factors. Crit Rev Microbiol. 2016 Nov;42(6):905-27.}

^{7 Coudray MS, Madhivanan P. Bacterial vaginosis-A brief synopsis of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 Dec 24;245:143-148.}

^{8 Klein RD, Hultgren SJ. Urinary tract infections: microbial pathogenesis, host-pathogen interactions and new treatment strategies. Nat Rev Microbiol. 2020;18(4):211-226.}

^{9 Kranz J, Schmidt S, Lebert C, et al. The 2017 Update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Adult Patients. Part II: Therapy and Prevention. Urol Int. 2018;100(3):271-278.}

теги