Üro-genital mikrobiyota: her antibiyotik tedavisinden sonra mikoz veya üriner sistem enfeksiyonlarinin spektrumu

İlaç

Üroloji

Kısırdöngü. Vulvovajinal kandidiyaz gibi vajinal sistem enfeksiyonları Vaginal çoğunlukla antibiyotik tedavisinde sonra ve bazen de aynı enfeksiyonları tedavi etmekte yaygın olarak kullanılan antibiyotiklerin verilmesinden sonra ortaya çıkar. Durum üriner sistem enfeksiyonları için daha iyi değildir: normalde bu enfeksiyonları tedavi etmekte kullanılan antibiyotikler, bu enfeksiyonların meydana gelmesi açısından bir risk faktörü haline gelmiştir.

Bu makale hakkında

Yayın 26 Ağustos 2021

Güncelleme 07 Ocak 2022

Geçmişte en son bilimsel çalışmalara kadar idrar steril olarak kabul ediliyordu. Diğer mikrobiyotalara kıyasla bu eko-sistemin düşük biyo-kütlesi vardır¹. Kesin bileşime ilişkin bir fikir birliğine henüz ulaşılamadıysa da, 4 ana soydan (Proteobacteria, Firmicutes, Actinobacteria, ve Bacteroidetes) yaklaşık 100 tür tanımlanmıştır². Üriner sistem mikrobiyotasının rolü şu anda tartışma konusu olsa da, azalan çeşitliliğin üriner sistem enfeksiyonları için bir risk faktörü olarak göründüğü iyi anlaşılmıştır.

Ancak diğer yandan vajinal mikrobiyota, düşük çeşitliliğe sahip olmaktan ve çoğunlukla lactobacillus tarafından domine edilmekten fayda görür³. Kadınlar arasında ciddi oranda farklılığa rağmen,vajinal florada 5 vajinal topluluk durumu tipi (CST) tanımlanmıştır: 4 tanesi Lactobacillus cinsinden (L. crispatus, L. gasseri, L. iners or L. jensenii) bir veya daha fazla tür ile domine edilmiştir ve bir tanesi poli-mikrobiktir⁴. Her iki durumda da, antibiyotik tedavisi sonrası disbiyozis enfeksiyon riskini artırabilir⁵.

HER ANTİBİYOTİK TEDAVİSİNDE BİR MANTAR SPEKTRUMU

Antibiyotik tedavisi alan birçok kadının korktuğu şey: antibiyotik sonrası vulvo-vajinal kandidiyaz oluşması. Bu endişe yersiz değildir: İster sistemik isterse lokal olarak vajinaya uygulansın antibakteriyel tedavinin vulvovajinal kandidiyaza yol açan ana faktörlerden biri olduğu düşünülmektedir⁵. Bu enfeksiyon, Candida maya mantarının üremesiyle birlikte vajinal mikrobiyotada bozulmayle ilişkilendirilebilir (C. albicans in the majority of cases ; Figure 3 page 6). Enfeksiyonun en yaygın klinik belirtileri, disparüni veya disüriye yol açabilen vajinada acı veya iritasyonun eşlik ettiği bir yanma hissi olan vulvar prurittir (kaşıntı)⁶.

BAKTERİYEL VAJİNOZİS KISIRDÖNGÜSÜ

Ana vajinal enfeksiyon şekli olan bakteriyel vajinozis (BV) etiyolojisi hala net olmamasına rağmen, antibiyotiğin neden olduğu disbiyozisin bunun oluşmasından kısmen sorumlu olabileceğine inanılmaktadır: disbiyoziste, baskın Lactobacillus'un yerini çok sayıda bakteri cinsinden gelen polimikrobiyal flora alır (Gardnerella, Atopobium, Prevotella, vb.). Bir kısır döngü başlayabilir: antibiyotikler BV'nin tedavisinde kullanılabiliyor olsa da, antibiyotikler bu tip enfeksiyon ile ilişkilendirilen cinsel geçmiş, vajinal duş, doğum kontrol yöntemi kullanımı, yaş, adet döngüsü evresi, sigara kullanımı vb ile birlikte çok sayıda risk faktöründen de biridir⁷.

ÜRİNER MİKROBİYOTA: KLASİK BİR ANTİBİYOTİK DİRENCİ ÖRNEĞİ

Üriner sistem enfeksiyonları (ÜSE) her yıl milyonlarca erkeği (ABD'de %3 yıllık insidans oranı) ve kadını (%10) etkilemektedir ⁸. Nükseden ÜSE bu insidansa büyük oranda katkıda bulunur: uygun antibiyotik tedavisi almasına bakılmaksızın, kadınların %30'undan fazlası takip eden 12 ay içinde müteakip bir enfeksiyon geçirecektir ⁸. ÜSE'lerin yaklaşık %80'inine neden olan özelllikle UPEC (üropatojenik Escherichia coli) olmak üzere Gram-Negatif organizmalar arasında ilaç direncinin hızla yayılması nedeniyle ÜSE'lerin tedavi edilmesi gittikçe daha zor hale gelmektedir⁸.

ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI: NELER YAPILMALI?

Yetişkin hastalarda komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonlarının yönetimine ilişkin Alman klinik kılavuzlarının 2017 tarihli güncel versiyonuna göre⁹:

“Komplike olmayan sistitin tedavisi (AUC) için fosfomisin-trometamol, nitrofurantoin, nitroksolin, pivmesillinam, and trimetoprim (lokal direnç oranına göre) eşit şekilde tavsiye edilir. Mikrobiyom üzerinde istenmeyen bir etki olasılığıyla ilgili kaygılar nedeniyle kotrimoksazol, florokuinolonlar, ve sefalosporinler ilk antibiyotik seçimi olarak tavsiye edilmez.
Hafif ile orta şiddette semptomları olan AUC için, antibiyotikler yerine olası advers olaylar ve sonuçları konuştuktan sonra hastanın tercihine göre tek başına semptomatik tedavi düşünülebilir.
Nükseden üriner sistem enfeksiyonlarına yönelik koruma olarak öncelikle antibiyotik olmayan seçenekler tavsiye edilmektedir.”

Çelişkili bir biçimde hem toplum kökenli hem de hastane kökenli ÜSE'leri tedavi etmekte kullanılan geniş spektrumlu antibiyotikler ÜSE'lerin oluşması için bir risk faktörü haline gelmektedir⁸. Hem bağırsak hem de vajinal mikrobiyotanın dahil olduğu mekanizmalardan şüphelenilmektedir; UPEC için en son depo olan bağırsakta antibiyotiğe maruz kalma enflamasyonu artırır ve E. coli'nin çoğalmasını destekler; vajinada, vajinal UPEC işgalini ve vajinadan üriner sisteme bunu takip eden bakteri geçişsini baskılayan Lactobacillus türünün kolonizasyonunu azaltır. Bu nedenle bugünlerde uzmanlar bunların dikkatli şekilde kullanılması gerektiğini ve mikrobiyotayı etkilemeyen tedavilerin geliştirilmesi gerektiğini tavsiye etmektedir⁸.

DR. JEAN-MARC BOHBOT, MD, PHD Androloji ve Bulaşıcı Hastalıklar Uzmanı, Institut Alfred Fournier, Paris (Fransa)

KLİNİK OLGU

yazan Dr. Jean-Marc Bohbot, MD, PhD

18 yaşındaki Soléne nükseden vulvo-vajinal kandidiyaz için doktora başvurur. Yaklaşık 3 aydır, çok miktarda vajinal akıntı ve yoğun vulvo-vajinal kaşıntının eşlik ettiği nükseden kandidiyaz (ayda 2 defa) problemi yaşamaktadır. Bu atakların cinsel hayatını bir yana bırakın gündelik hayatı üzerinde çok olumsuz bir etkisi vardır.
Vajinadan alınan bir numune, orta derece vajinal mikrobiyota ile (Nugent skoru 6) Candida albicans bulunduğunu teyit etti. Solène'nin herhangi bir semptom göstermeyen düzenli bir sevgilisi vardır. Diyabetik değildir. Kandidiyaz, akne için günlük antibiyotik tedavisi (siklinler) başladıktan sonraki bir kaç hafta içinde ortaya çıktı. Bu antibiyotikler vajinal disbiyozisi desteklemekte ve mantarların oluşumunu kolaylaştırmaktadır.
Dermatoloğa danıştıktan sonra, oral siklinler yerine lokal tedaviye geçildi; kandidiyaz 2 hafta içinde kayboldu.

Akne durumunda, vajinal mikrobiyotanın dengesini korumak için antibiyotik kullanımı sınırlı olmalı veya probiyotik tedaviler eşlik etmelidir.

Kaynaklar

^{1 Neugent ML, Hulyalkar NV, Nguyen VH, et al. Advances in Understanding the Human Urinary Microbiome and Its Potential Role in Urinary Tract Infection. mBio. 2020 Apr 28;11(2):e00218-20.}

^{2 Morand A, Cornu F, Dufour JC, et al. Human Bacterial Repertoire of the Urinary Tract: a Potential Paradigm Shift. J Clin Microbiol. 2019 Feb 27;57(3). pii: e00675-18.}

^{3 Gupta S, Kakkar V, Bhushan I. et al. Crosstalk between Vaginal Microbiome and Female Health: A review. Microb Pathog. 2019 Aug 23;136:103696.}

^{4 Greenbaum S, Greenbaum G, Moran-Gilad J, et al. Ecological dynamics of the vaginal microbiome in relation to health and disease. Am J Obstet Gynecol. 2019;220(4):324-335.}

^{5 Shukla A, Sobel JD. Vulvovaginitis Caused by Candida Species Following Antibiotic Exposure. Curr Infect Dis Rep. 2019 Nov 9;21(11):44.}

^{6 Gonçalves B, Ferreira C, Alves CT, et al. Vulvovaginal candidiasis: Epidemiology, microbiology and risk factors. Crit Rev Microbiol. 2016 Nov;42(6):905-27.}

^{7 Coudray MS, Madhivanan P. Bacterial vaginosis-A brief synopsis of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 Dec 24;245:143-148.}

^{8 Klein RD, Hultgren SJ. Urinary tract infections: microbial pathogenesis, host-pathogen interactions and new treatment strategies. Nat Rev Microbiol. 2020;18(4):211-226.}

^{9 Kranz J, Schmidt S, Lebert C, et al. The 2017 Update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Adult Patients. Part II: Therapy and Prevention. Urol Int. 2018;100(3):271-278.}

Etiketler