Microbiota urogenital: micoses e infeções do trato urinário após o tratamento com antibióticos

Medicamento

Urologia

Um ciclo vicioso. As infeções do trato vaginal, como a candidíase vulvovaginal, geralmente aparecem após a terapêutica com antibióticos e, às vezes, após a administração de antibióticos correntemente usados para tratar essas mesmas infeções. A situação não é melhor para infeções do trato urinário: os antibióticos normalmente usados para tratá-las tornaram-se um fator de risco para sua ocorrência.

Sobre este artigo

Publicado em 26 Agosto 2021

Atualizado em 07 Janeiro 2022

Historicamente, até ao desenvolvimento de um trabalho científico recente, a urina era considerada estéril. Comparado com outras microbiotas, o ecossistema urinário possui baixa biomassa¹. Embora ainda não se tenha chegado a um consenso sobre a composição precisa, sabe-se que existem cerca de 100 espécies que foram identificadas, de 4 filos principais (Proteobacteria, Firmicutes, Actinobacteria e Bacteroidetes)². Embora o papel da microbiota urinária seja atualmente um assunto em debate, é bem conhecido que a diversidade diminuída parece ser um fator de risco para infeções do trato urinário.

No entanto, a microbiota vaginal ganha, pelo facto de ter baixa diversidade e ser amplamente dominada por lactobacilos³. Apesar da variabilidade considerável nas mulheres, foram descritos 5 tipos de estado da comunidade (CST) na flora vaginal: 4 dominados por uma ou várias espécies do género Lactobacillus (L. crispatus, L. gasseri, L. iners ou L. jensenii) e um polimicrobiano⁴. Em ambos os casos, a disbiose após o tratamento com antibióticos pode aumentar o risco de infeção⁵.

Um espectro de fungos em cada tratamento com antibióticos

É o que muitas mulheres que são tratadas com antibióticos temem: desenvolver candidíase vulvovaginal pós-antibiótico. Esta ansiedade é justificada: a terapia antibacteriana, seja sistémica ou aplicada localmente na vagina, é considerada um dos principais fatores que levam à candidíase vulvovaginal⁵. Esta infeção pode estar associada à interrupção da microbiota vaginal juntamente com a proliferação de levedura Candida (C. albicans na maioria dos casos). Os sinais clínicos mais comuns dessa infeção é o prurido vulvar, uma sensação de queimadura acompanhada de dor ou irritação vaginal que pode causar dispareunia ou disúria⁶.

O cíclo vicioso da vaginose bacteriana

Embora a sua etiologia permaneça obscura a disbiose induzida por antibióticos pode participar no desenvolvimento subsequente da vaginose bacteriana (VB), a principal forma de infeção vaginal: os lactobacilos dominantes são suplantados pela flora polimicrobiana derivada de vários géneros bacterianos (Gardnerella, Atopobium, Prevotella, etc.). Um círculo vicioso pode ser iniciado: embora os antibióticos sejam usados para tratar a VB, eles também fazem parte, juntamente com a história sexual, duche vaginal, uso de anticoncepcionais, idade, estágio do ciclo menstrual, uso de tabaco, etc., dos vários fatores de risco associados a este tipo de infeção⁷.

Microbiota urinária: um caso clássico de resistência a antibióticos

As infeções do trato urinário (ITU) afetam milhões de homens (uma taxa de incidência anual de 3% nos EUA) e mulheres (10%) por ano⁸. As ITUs recorrentes contribuem muito para essa incidência: apesar de receberem terapia antibiótica apropriada, mais de 30% das mulheres têm uma infeção subsequente nos 12 meses seguintes⁸. As ITUs estão a tornar-se cada vez mais difíceis de tratar devido à rápida disseminação da resistência aos medicamentos entre os organismos Gram-negativos, notadamente UPEC (Escherichia coli uropatogénica) que causa aproximadamente 80% das ITUs⁸.

Infecções do trato urinário: o que prescrever?

De acordo com a atualização de 2017 das diretrizes clínicas alemãs para a gestão de infecões não complicadas do trato urinário em pacientes adultos⁹ :

“Para o tratamento da cistite aguda não complicada (AUC), fosfomicina-trometamol, nitrofurantoína, nitroxolina, pivmecilinam e trimetoprima (dependendo da taxa local de resistência) são igualmente recomendados. Cotrimoxazol, fluoroquinolonas e cefalosporinas não são recomendados como antibióticos de primeira escolha, devido à possibilidade de impacto desfavorável no microbioma.
Para AUC com sintomas leves a moderados, em vez de antibióticos, pode considerar-se apenas o tratamento dos sintomas, dependendo da preferência do paciente após discussão de possíveis eventos adversos e resultados.
As opções sem antibióticos são recomendadas para a profilaxia de infeções recorrentes do trato urinário.”

Paradoxalmente, os antibióticos de largo espectro usados para tratar as ITUs adquiridas na comunidade, estão associadas aos hospitais tornando-se um fator de risco para a sua ocorrência⁸. Suspeita-se que o mecanismo que envolvem ambas a microbiota intestinal e vaginal: no intestino, o reservatório final de UPEC, a exposição a antibióticos aumenta a inflamação e promove a proliferação de E. coli; na vagina, diminuem a colonização por espécies de Lactobacillus que suprimem a invasão de UPEC vaginal e subsequente ascensão bacteriana da vagina para o trato urinário. Por isso, os especialistas hoje recomendam que sejam usados com cautela e que tratamentos poupadores de microbiota sejam desenvolvidos⁸.

DR. JEAN-MARC BOHBOT, MD, PHD Andrologista e especialista em doenças infeciosas, Institut Alfred Fournier, Paris (França)

Caso clínico

pelo Dr. Jean-Marc Bohbot, MD, PhD

Consulta de Solène, de 18 anos com candidíase vulvo-vaginal recorrente. Há cerca de 3 meses, sofre de candidíase recorrente (2 episódios por mês) com leucorreia branca abundante e prurido vulvovaginal intenso. Estes episódios têm um impacto muito negativo na sua vida diária, sem falar da sua vida sexual.
Uma amostra vaginal confirmou a presença de Candida albicans com microbiota vaginal intermediária (pontuação de Nugent 6). Solène tem um parceiro regular que não apresenta sintomas e não é diabética. A candidíase apareceu algumas semanas após o início de um tratamento diário com antibióticos (ciclinas) para o acne. Esses antibióticos promovem a disbiose vaginal e facilitam o desenvolvimento de fungos.
Após a consulta com o dermatologista, as ciclinas orais foram substituídas por um tratamento local; a candidíase desapareceu em 2 semanas.

Nos casos de acne, o uso de antibióticos deve ser limitado ou acompanhado de probióticos para preservar o equilíbrio da microbiota vaginal.

Fontes

^{1 Neugent ML, Hulyalkar NV, Nguyen VH, et al. Advances in Understanding the Human Urinary Microbiome and Its Potential Role in Urinary Tract Infection. mBio. 2020 Apr 28;11(2):e00218-20.}

^{2 Morand A, Cornu F, Dufour JC, et al. Human Bacterial Repertoire of the Urinary Tract: a Potential Paradigm Shift. J Clin Microbiol. 2019 Feb 27;57(3). pii: e00675-18.}

^{3 Gupta S, Kakkar V, Bhushan I. et al. Crosstalk between Vaginal Microbiome and Female Health: A review. Microb Pathog. 2019 Aug 23;136:103696.}

^{4 Greenbaum S, Greenbaum G, Moran-Gilad J, et al. Ecological dynamics of the vaginal microbiome in relation to health and disease. Am J Obstet Gynecol. 2019;220(4):324-335.}

^{5 Shukla A, Sobel JD. Vulvovaginitis Caused by Candida Species Following Antibiotic Exposure. Curr Infect Dis Rep. 2019 Nov 9;21(11):44.}

^{6 Gonçalves B, Ferreira C, Alves CT, et al. Vulvovaginal candidiasis: Epidemiology, microbiology and risk factors. Crit Rev Microbiol. 2016 Nov;42(6):905-27.}

^{7 Coudray MS, Madhivanan P. Bacterial vaginosis-A brief synopsis of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 Dec 24;245:143-148.}

^{8 Klein RD, Hultgren SJ. Urinary tract infections: microbial pathogenesis, host-pathogen interactions and new treatment strategies. Nat Rev Microbiol. 2020;18(4):211-226.}

^{9 Kranz J, Schmidt S, Lebert C, et al. The 2017 Update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Adult Patients. Part II: Therapy and Prevention. Urol Int. 2018;100(3):271-278.}