Antibiiyotiler, iki kenari keskin biçak cilt hastaliklarini yönetirken

İlaç

Dermatoloji

Antibiyotiklerin cilt mikrobiyotası üzerindeki etkileri asıl olarak akne tedavisi bağlamında araştırılmıştır. Bunlar, mikrobiyotanın bozulması, bakteri direnci ve cildi veya diğer başka vücut bölgelerini vuran başka enfeksiyon riski dahil çeşitli advers sonuçlara yol açabilir.

Bu makale hakkında

Yayın 26 Ağustos 2021

Güncelleme 07 Ocak 2022

Cilt

Uzun zamandır temelde bir enfeksiyon kaynağı olarak kabul edilen insan cildi mikrobiyotası bugünlerde sağlığın ve genel iyilik halinin önemli bir unsuru olarak kabul edilmektedir¹. Bağışıklık yanıtını ve savunmasını destekleyerek kolonizasyonu veya fırsatçı patojenlerin enfeksiyonunu inhibe ederek doku onarımında ve bariyer fonksiyonlarında önemli bir rol oynar².

HER CİLT BÖLGESİNE KENDİ MİKROBİYOTASI

Cilt mikrobiyotası milyonlarca bakteri ile birlikte daha az sayıda mantar ve virüs barındırır. Corynebacterium, Cutibacterium (eski adı: Propionibacterium), Staphylococcus, Micrococcus, Actinomyces, Streptococcus and Prevotella insan cildinde karşılaşılan en yaygın bakteri cinsleridir³. Ancak bakteri taksonlarının göreceli olarak bolluğu, cildini ilgili kısmınını lokal mikro-ortamına ve bu bölümün fizyolojik özelliklerine yani yağlı, nemli veya kuru olup olmadığına bağlıdır. Böylece lifofilik Cutibacterium türü yağlı bölgeleri domine ederken Staphylococcus ve Corynebacterium türleri özellikle nemli alanlarda bol olarak bulunur⁴.

FİZYOLOJİDEN PATOLOJİYE, C. ACNES'İN ÇELİŞKİLİ ROLÜ

Havaya dayanıklı anaerob C. acnes cilt mikrobiyotasında en çok bulunan bakteri türlerinden biridir. Kompleks patojenezlere sahip kronik bir inflamatuar rahatsızlık olan akne ile ilişkili olduğu gösterilmiştir⁵. Önceki düşüncelerin aksine son tarihli çalışmalar C. acnes hiper-çoğalmasının akne oluşumunda rolü olduğu söylenen tek faktör olmadığına işaret etmektedir⁶. Aslında farklı C. acnes suşları arasında bir denge kaybı ile birlikte cilt mikrobiyotasında bir disbiyozis akneyi tetikleyecektir⁶. Ayrıca S. epidermidis ve C. acnes arasındaki etkileşimler cilt homeostazının regülasyonunda çok önemlidir:S. epidermidis C. acnes üremesini ve cilt enflamasyonunu inhibe eder. Buna karşılık propionik asit salgılayarak, başka şeylerle birlikte, pilosebasöz folikül asidik pH'in korunmasına katkıda bulunan C. acnes, S. epidermidis'in gelişimini inhibe eder. En yaygın cilt mantarı olan Malassezia'nın da bağışıklık hücrelerini kullanarak inatçı aknede rol oynadığı düşünülmektedir ancak buradaki rolünün daha fazla araştırılması gerekmektedir⁶.

ATOPİK DERMATİTTE ANTİBİYOTİKLER: DOST MU DÜŞMAN MI?

Atopik dermatitte (AD), hastalarda, AD'nin oluşmasında karar verici bir rol oynadığı düşünülen Staphylococcus aureus'un fazla çoğalmasıyla karakterize cilt mikrobiyotası disbiyozisi görülür¹⁴. Antibiyotik tedavileri AD'nin yönetiminde herhangi bir etkiliilk göstermemiş olmasına¹⁵ ve bakteri direncini tetiklemekten sorumlu olması ve cilt konakçı bakterileri üzerinde kötü etkilere yol açıyor olmasına rağmen^14,16 gene de yaygın olarak kullanılmamaktadır.

AKNE TEDAVİSİ, ANTİBİYOİK DİRENCİNİN ÖNEMLİ BİR KAYNAĞI

Aknenin tedavisinde rutin olarak kullanılmasına rağmen topikal ve oral antibiyotiklerin çeşitli yönlerden problemli olduğu kanıtlanmıştır. Uzmanlar tarafından beliritlen ilk endişe cilt mikrobiyotasında bozulmadır ancak konuyla ilgili kesin verilerin sayısı azdır. Bu bağlamda, yakın tarihli boylamsal bir çalışma oral doksisilin tedavisinden altı hafta önce ve altı hafta sonra 20 akne hastasının yanak mikrobiyotasını karşılaştırdı. İlginç şekilde, antibiyotiklere maruz kalmak bakteriyel çeşitlilikte bir artış ile ilşkilendirilmiştir; yazarlara göre bunun nedeni başka bakterilerin çoğalmasına izin verecek şekilde alan bırakan C. acnes kolonizasyonundaki azalma olabilir⁷.

Dermatologlar, diğer uzmanlara göre daha fazla antibiyotik yazmaktadır. Reçetelerin üçte ikisi akne içindir⁸.

Ancak akne tedavisi için antibiyotik kullanımıyla ilişkili en önemli kaygı bakteri direnciyle ilişkilidir. İlk defa 1970'lerde gözlemlenen bu durum 1980'lerden bu yana dermatolojide önemli bir endişe kaynağıdır⁸. C. acnes direnci şu ana kadar en fazla belgelendirilendir: en son veriler bazı ülkelerde eritromisin için %50'den fazlaya varan; azitromisin için %82-100 ve klindamisin için %90'a varan direnç oranlarına işaret etmektedir. Tetrasiklinler için; C. acnes suşlarının çoğuna karşı hala büyük oranda etkili olsa da, direnç oranları artmakta ve farklı coğrafi bölgelerde %2 ile %30 arasında değişmektedir⁹. Ve antibiyotik direnci C. acnes ile sınırlı değildir: akne hastaları tarafından kullanılan topikal antibiyotiklerin (özellikle monoterapi) S. epidermidis gibi dirençli cilt bakterilerinin ortaya çıkışını artırdığını gösterilmişken, oral antibiyotikler antibiyotik dirençli orofarengeal S. pyogenes'in ortaya çıkışında artış ile ilişkilendirilmiştir^8,10. Ayrıca artan üst solunum yolu enfeksiyonu ve farenjit oranlarının aknenin antibiyotik tedavisiyle ilşkili olduğu bildirilmiştir^11,12.

UZMAN GÖRÜŞÜ

Antibiyotikler hassas cilt bakterilerini (Cutibacterium acnes) öldürürken aynı zamanda mikrobiyotada dirençli bakterilerin dolduracağı "delikler"e yol açarlar. Bu, ciltte disbiyozise ve birden fazla ilaca dirençli bakterilerin fazla ekspresyonuna yol açar. Akne tedavisi gören hastaların %60'ında makrolit-dirençli C. acnes suşları vardır ve Staphylococcus epidermidis suşlarının %90'ı da makrolitlere karşı dirençlidir. Antibiyotik Kullanımının ayrıca C. acnes 'in birçok makrolitdirençli suşunun benzer şekilde gözlemlendiği ortopedi cerrahisinde etkileri olabilir. Bir ameliyat sırasında (örneğin kalça protezi ameliyatı), apse oluşma riski vardır. Bu bakteri proteze yapışan biyofilm salgıladığı için bunu tedavi etmek daha da zor olacaktır. Dolayısıyla dirençli bakteriler seleksiyonunun desteklenmesinden kaçınılacaksa, topikal antibiyotiklerin kullanımının mümkün olduğu kadar sınırlı olması şarttır (maksimum 8 günlük kür).

PROF. BRIGITTE DRÉNO, MD, PHD Nantes (Fransa) Üniversite Hastanesi, Hücre & Gen Tedavisi GMP Biriminin Dermato-Onkoloji Direktörü ve departman başkanı Nantes, Tıp Fakültesi Dekan Yardımcısı

AKNEDE SINIRLI ANTİBİYOTİK KULLANIMI ÇAĞRISI

Akne tedavisinin neden olduğu antibiyotik direncinin çok sayıda potansiyel sonucu vardır: akne tedavisinin başarısız olması (bkz. klinik olgu), fırsatçı patojenler tarafından enfeksiyon (lokal veya sistemik), ve nüfusta direncin yayılması⁸. Buna rağmen akne için antibiyotik reçetelendirme seviyeleri hala yüksektir ve kılavuzlarda tavsiye edilenlerden daha uzun süreler için reçetelendirilmektedir¹³. Bu gitikçe artan endişelerin karşısındauzmanlar aknenin tedavisinde antibiyotiklerin daha sınırlı kullanılması gerektiğini söylüyor¹³. Özellikle Akne'deki Sonuçları İyileştirmeye Yönelik Küresel İttifak tarafından bu bağlamda bir strateji teklif edildi (bkz. yukarıdaki kutu).

Cutibacterium acnes ve diğer bakterilerde antibiyotik direncini azaltmak için Sonuçları İyileştirmeye Yönelik Küresel İttifak'tan stratejiler.

TEDAVİDE İLK TERCİH

• Topikal retinoidi antimikrobik ilaçlar (oral veya topikal) birleştirin.

Antibiyotik eklenmesi gerekli ise:

Kısa süre ile sınırlı olsun; hafif bir iyileşme varsa veya iyileşme yoksa antibiyotik alımını durdurun
Ağızdan alınan antibiyotikler ideal olarak 3 ay boyunca kullanılmalıdır
Benzil peroksit içeren ürünü de birlikte verin veya arınma olarak kullanın
Tek tedavi olarak kullanmayın
Oral ve topikal antibiyotiklerin tekrar tekrar kullanılmasından kaçının
Yeterli gerekçe olmadan antibiyotik değiştirmeyin

İDAME TEDAVİSİ

Topikal retinoidler kullanın, gerekirse benzoil peroksit ile beraber
Antibiyotiklerden kaçının

From Walsh et al., 2016⁵

KLİNİK OLGU

yazan Prof. Brigitte Dréno, MD, PhD

Ergenlik yaşında bir genç yüz aknesi için dermotoloğuna gitti (alın, çene ve yanaklar). Doktoru ona topikal eritromisin bazlı bir tedavi verdi.
Tedaviye başladıktan 4 ile 5 hafta sonra yüzünde papül ve püstüllerin çoğaldığı görüldü. Doktoruna geri gitti, doktor oral eritromisin verdi.
1 ay sonra hasta tekrar doktora gitti çünkü akneler boynuna sıçramıştı (profüz impetigo). Doktor kültür testi için püstüllerden birinden numune aldı.
Kültür testi Staphylococcus için pozitif geldi ve antibiyogram makrolitlere karşı bir dirence işaret ediyordu. Doktor benzoil peroksit reçetesi yazdı ve bu tedaviyle 10 gün içinde akne gerilemeye başladı.

Kaynaklar

1. Egert M, Simmering R, Riedel CU. The Association of the Skin Microbiota With Health, Immunity, and Disease. Clin Pharmacol Ther. 2017;102(1):62-69.
2. Flowers L, Grice EA. The Skin Microbiota: Balancing Risk and Reward. Cell Host Microbe. 2020;28(2):190-200.
3. Ederveen THA, Smits JPH, Boekhorst J, et al. Skin microbiota in health and disease: From sequencing to biology. J Dermatol. 2020;47(10):1110-1118.
4. Byrd AL, Belkaid Y, Segre JA. The human skin microbiome. Nat Rev Microbiol. 2018;16(3):143-155.
5. Walsh TR, Efthimiou J, Dréno B. Systematic review of antibiotic resistance in acne: an increasing topical and oral threat. Lancet Infect Dis. 2016;16(3):e23-e33.
6. Dréno B, Dagnelie MA, Khammari A, et al. The Skin Microbiome: A New Actor in Inflammatory Acne. Am J Clin Dermatol. 2020 Sep 10.
7. Park SY, Kim HS, Lee SH, et al. Characterization and Analysis of the Skin Microbiota in Acne: Impact of Systemic Antibiotics. J Clin Med. 2020;9(1):168.
8. Karadag AS, Aslan Kayıran M, Wu CY, et al. Antibiotic resistance in acne: changes, consequences and concerns. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;10.1111/jdv.16686.
9. Xu H, Li H. Acne, the Skin Microbiome, and Antibiotic Treatment. Am J Clin Dermatol. 2019;20(3):335-344.
10. Del Rosso JQ, Gallo RL, Thiboutot D, et al. Status Report from the Scientific Panel on Antibiotic Use in Dermatology of the American Acne and Rosacea Society: Part 2: Perspectives on Antibiotic Use and the Microbiome and Review of Microbiologic Effects of Selected Specific Therapeutic Agents Commonly Used by Dermatologists. J Clin Aesthet Dermatol. 2016;9(5):11-17.
11. Margolis DJ, Fanelli M, Kupperman E, et al. Association of pharyngitis with oral antibiotic use for the treatment of acne: a cross-sectional and prospective cohort study. Arch Dermatol. 2012;148(3):326-332.
12. Margolis DJ, Bowe WP, Hoff stad O, et al. Antibiotic treatment of acne may be associated with upper respiratory tract infections. Arch Dermatol. 2005;141(9):1132-1136.
13. Barbieri JS, Spaccarelli N, Margolis DJ, et al. Approaches to limit systemic antibiotic use in acne: Systemic alternatives, emerging topical therapies, dietary modifi cation, and laser and light-based treatments. J Am Acad Dermatol. 2019;80(2):538-549.
14. Wan P, Chen J. A Calm, Dispassionate Look at Skin Microbiota in Atopic Dermatitis: An Integrative Literature Review. Dermatol Ther (Heidelb). 2020;10(1):53-61.
15. George SM, Karanovic S, Harrison DA et al. Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 29;2019(10):CD003871.
16. Seite S, Bieber T. Barrier function and microbiotic dysbiosis in atopic dermatitis. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:479-483.