A dinâmica da microbiota vaginal e a vulvovaginite fúngica

70 a 75% das mulheres apresentarão pelo menos um episódio de vulvovaginite fúngica - comummente chamada de micose vaginal ou candidíase vulvovaginal - no decorrer da sua vida, com sintomas que podem incluir pus, dores vulvárias e perdas vaginais anormais. Aproximadamente 8% desenvolverão uma forma recidivante,¹ ou seja, quase 138 milhões de mulheres no mundo.²

Um relatório publicado na revista Current Fungal Infection Reports¹ sintetiza os dados recentes recolhidos sobre a interação entre a microbiota vaginal, em particular os Lactobacillus, e as leveduras oportunistas dos géneros Candidíase e Nakaseomyces, para melhor compreenderem o seu papel na saúde vaginal e nas infeções vaginais de origem fúngica. Os autores defendem a substituição da denominação «candidíase vulvovaginal» por «vulvovaginite fúngica», um termo mais abrangente, que reconhece o papel clínico de outras espécies, nomeadamente a Nakaseomyces glabratus (anteriormente chamada Candida glabrata), nas formas recorrentes e em certas vaginites fúngicas.

Candida albicans e Nakaseomyces glabratus: dois mecanismos distintos

A C. albicans é ainda a espécie mais documentada, responsável por 63 a 70% dos casos³ de vulvovaginite fúngica ou candidíase vulvovaginais. Invade a mucosa ao se transformar na forma hifal, intermediada por adesinas e pela candidalisina, uma toxina que ativa o inflamassoma.

A Nakaseomyces glabratus segue uma lógica oposta. Diversas coortes mexicanas citadas pela revista reportam a sua nítida predominância nas formas recidivantes, associada a uma baixa de lactobacilos e um aumento de bifidobacterium. Em vez de invadir, esta espécie persiste através da formação de biofilmes, da resistência ao stresse oxidativo e da evasão imunológica, o que explica, em parte, o frequente fracasso dos antifúngicos clássicos e a razão pela qual a espécie em questão deve orientar o tratamento.

Dinâmica lactobacilar e risco de recidiva

A perda de dominância do Lactobacillus crispatus - uma espécie associada à saúde vaginal, nomeadamente pelo seu papel na acidificação do meio e na produção de compostos antimicrobianos, em favor de estados microbianos mais instáveis ou disbióticos, está associada a uma menor estabilidade do ecossistema vaginal e a uma maior suscetibilidade a certas infeções vaginais. A L. iners ocupa, contudo, uma posição ambivalente: algumas estirpes estabilizam a microbiota, enquanto outras, ao contrário, favorecem a disbiose, e poderiam até mesmo facilitar o crescimento filamentoso de C. albicans em algumas vaginites e infeções fúngicas. 

A revista salienta também que uma vaginose bacteriana recorrente poderá desencadear uma vulvovaginite fúngica recorrente, ao induzir um ambiente pró-inflamatório que perturbaria a tolerância imunitária local às leveduras. Trata-se de um mecanismo proposto, ainda não demonstrado formalmente, mas coerente com a frequência de infeções bacterianas e fúngicas concomitantes, conforme relatado nas coortes citadas.

Abordagens restauradoras: dados pré-clínicos e limites atuais

Esses limites terapêuticos e as recidivos após o tratamento motivam a exploração de abordagens restauradoras da microbiota: transplante de microbiota vaginal (VMT para vaginal microbiota transplantation), consórcios bacterianos sintéticos (SBCT para Synthetic Bacterial Consortia Transplantation) e probióticos à base de L. crispatus. Em ratos, estas estratégias demonstraram a sua capacidade de reduzir a inflamação e promoveram a restauração do equilíbrio da microbiota em modelos de vaginose bacteriana. Nas mulheres, dados relativos à L. crispatus mostram que é possível obter uma colonização vaginal após o tratamento da vaginose bacteriana. No entanto, esses estudos concentram-se unicamente na vaginose bacteriana: até hoje, nenhum dado permite validar tais abordagens restauradoras para o tratamento da vulvovaginite fúngica.

Nas formas recidivantes, os dados sintetizados pela revista ressaltam a importância de considerar outras espécies além da C. albicans, em particular a N. glabratus. A restauração de uma microbiota dominada pelos lactobacilos constitui, inclusive, uma pista de pesquisa para a prevenção de recidivas, que deve ser validada clinicamente na vulvovaginite fúngica.