Dinámica de la microbiota vaginal y vulvovaginitis fúngica

Del 70 al 75 % de las mujeres presentarán al menos un episodio de vulvovaginitis fúngica —comúnmente llamada micosis vaginal o candidiasis vulvovaginal— a lo largo de su vida, con síntomas que pueden incluir prurito, dolor vulvar y pérdidas vaginales anormales, y alrededor del 8 % desarrollarán una forma recidivante¹, es decir, cerca de 138 millones de mujeres en el mundo². 

Una revisión narrativa publicada en Current Fungal Infection Reports¹ sintetiza los datos recientes sobre la interacción entre la microbiota vaginal, en especial Lactobacillus, y las levaduras oportunistas de los géneros Candida y Nakaseomyces, con el fin de comprender mejor su papel en la salud vaginal y las infecciones vaginales de origen fúngico. Los autores proponen cambiar la denominación «candidiasis vulvovaginal» por «vulvovaginitis fúngica», más amplia, que reconoce el papel clínico de otras especies, en especial Nakaseomyces glabratus (antiguamente Candida glabrata) en las formas recidivantes y ciertas vaginitis fúngicas.

Candida albicans y Nakaseomyces glabratus: dos mecanismos distintos

C. albicans es la especie más documentada, responsable del 63 al 70 % de los casos³ de vulvovaginitis fúngica o candidiasis vulvovaginal. Invade la mucosa a través de una transición hacia la forma hifal, mediada por adhesinas y por la candidalisina, una toxina que activa el inflamasoma.

Nakaseomyces glabratus sigue una lógica opuesta. Varias cohortes mexicanas citadas en la revisión registran su claro predominio en las formas recidivantes, asociado a una disminución de Lactobacillus y un aumento de Bifidobacterium. En lugar de invadir, persiste mediante biopelícula, resistencia al estrés oxidativo y evasión inmunitaria, lo cual explica, en parte, el fracaso frecuente de los antifúngicos clásicos y por qué la especie causal debería orientar el tratamiento.

Dinámica lactobacilar y riesgo de recidiva

La pérdida de predominio de Lactobacillus crispatus, especie asociada a la salud vaginal, sobre todo por su papel en la acidificación del medio y la producción de compuestos antimicrobianos, en provecho de estados microbianos más inestables o disbióticos, se asocia a una menor estabilidad del ecosistema vaginal y a una susceptibilidad aumentada a ciertas infecciones vaginales. L. iners ocupa, sin embargo, una posición ambivalente: algunas cepas estabilizan la microbiota, otras favorecen, en cambio, la disbiosis e incluso podrían facilitar el crecimiento filamentoso de C. albicans en ciertas vaginitis e infecciones fúngicas. 

La revisión señala también que una vaginosis bacteriana recidivante podría desencadenar una vulvovaginitis fúngica recidivante, al inducir un entorno proinflamatorio que alteraría la tolerancia inmunitaria local a las levaduras. Un mecanismo opuesto, todavía no demostrado formalmente, pero coherente con la frecuencia de las coinfecciones bacterianas y fúngicas descritas en las cohortes citadas.

Enfoques restauradores: datos preclínicos y límites actuales

Estos límites terapéuticos y las recidivas después del tratamiento motivan la exploración de enfoques restauradores de la microbiota: trasplante de microbiota vaginal (vaginal microbiota transplantation, VMT), consorcio bacteriano sintético (Synthetic Bacterial Consortia Transplantation, SBCT) y probióticos con L. crispatus. En el ratón, estas estrategias han demostrado su capacidad de reducir la inflamación y han favorecido el restablecimiento del equilibrio de la microbiota en modelos de vaginosis bacteriana. En la mujer, datos con L. crispatus demuestran que puede obtenerse una colonización vaginal después del tratamiento de una vaginosis bacteriana. Sin embargo, estos estudios se centran únicamente en la vaginosis bacteriana: en estos momentos, ningún dato permite validar estos enfoques restauradores para el tratamiento de la propia vulvovaginitis fúngica.

En las formas recidivantes, los datos sintetizados en la revisión señalan la importancia de considerar otras especies diferentes de C. albicans, en especial N. glabratus. Por otra parte el restablecimiento de una microbiota dominada por los lactobacilos constituye una línea de investigación para prevenir las recidivas, que debe validarse clínicamente en la vulvovaginitis fúngica.