Dynamique du microbiote vaginal et vulvovaginite fongique

70 à 75 % des femmes présenteront au moins un épisode de vulvovaginite fongique — communément appelée mycose vaginale ou candidose vulvovaginale — au cours de leur vie avec des symptômes pouvant inclure prurit, douleur vulvaire et pertes vaginales anormales, et environ 8 % développeront une forme récidivante¹, soit près de 138 millions de femmes dans le monde².

Une revue narrative parue dans Current Fungal Infection Reports¹ synthétise les données récentes sur l'interaction entre le microbiote vaginal, en particulier les Lactobacillus, et les levures opportunistes des genres Candida et Nakaseomyces, afin de mieux comprendre leur rôle dans la santé vaginale et les infections vaginales d’origine fongique. Les auteurs plaident pour remplacer la dénomination « candidose vulvovaginale » par « vulvovaginite fongique », plus large, qui reconnaît le rôle clinique d'autres espèces, notamment Nakaseomyces glabratus (anciennement Candida glabrata) dans les formes récidivantes et certaines vaginites fongiques.

Candida albicans et Nakaseomyces glabratus : deux mécanismes distincts

C. albicans reste l'espèce la plus documentée, responsable de 63 à 70 % des cas³ de vulvovaginite fongique ou candidose vulvovaginale. Elle envahit la muqueuse via une transition vers la forme hyphale, médiée par des adhésines et la candidalysine, une toxine qui active l'inflammasome.

Nakaseomyces glabratus suit une logique opposée. Plusieurs cohortes mexicaines citées par la revue rapportent sa nette prédominance dans les formes récidivantes, associée à une baisse de Lactobacillus et une hausse de Bifidobacterium. Plutôt que d'envahir, elle persiste par biofilm, résistance au stress oxydatif et évasion immunitaire, ce qui explique en partie l'échec fréquent des antifongiques classiques, et pourquoi l'espèce en cause devrait orienter la prise en charge.

Dynamique lactobacillaire et risque de récidive

La perte de dominance de Lactobacillus crispatus, espèce associée à la santé vaginale notamment par son rôle dans l’acidification du milieu et la production de composés antimicrobiens, au profit d’états microbiens plus instables ou dysbiotiques, est associée à une moindre stabilité de l’écosystème vaginal et à une susceptibilité accrue à certaines infections vaginales. L. iners occupe toutefois une position ambivalente : certaines souches stabilisent le microbiote, d'autres favorisent au contraire la dysbiose et pourraient même faciliter la croissance filamenteuse de C. albicans dans certaines vaginites et infections fongiques. 

La revue souligne aussi qu'une vaginose bactérienne récidivante pourrait déclencher une vulvovaginite fongique récidivante, en induisant un environnement pro-inflammatoire qui perturberait la tolérance immunitaire locale aux levures. Un mécanisme proposé, non encore démontré formellement, mais cohérent avec la fréquence des co-infections bactériennes et fongiques rapportée dans les cohortes citées. 

Approches restauratrices : données précliniques et limites actuelles

Ces limites thérapeutiques et les récidives après traitement motivent l'exploration d'approches restauratrices du microbiote : transplantation de microbiote vaginal (vaginal microbiota transplantation, VMT), consortiums bactériens synthétiques (Synthetic Bacterial Consortia Transplantation, SBCT), probiotiques à L. crispatus. Chez la souris, ces stratégies ont démontré leur capacité à réduire l'inflammation et ont favorisé la restauration de l'équilibre du microbiote dans des modèles de vaginose bactérienne. Chez la femme, des données avec L. crispatus montrent qu'une colonisation vaginale peut être obtenue après traitement d'une vaginose bactérienne. Cependant, ces études portent uniquement sur la vaginose bactérienne : à ce jour, aucune donnée ne permet de valider ces approches restauratrices  pour le traitement de la vulvovaginite fongique elle-même.

Dans les formes récidivantes, les données synthétisées par la revue soulignent l'importance de considérer d'autres espèces que C. albicans, notamment N. glabratus. La restauration d'un microbiote dominé par les lactobacilles constitue par ailleurs une piste de recherche pour prévenir les récidives, qui reste à valider cliniquement dans la vulvovaginite fongique.