Dynamika mikroflory pochwy a grzybicze zapalenie sromu i pochwy

70–75% kobiet doświadczy co najmniej jednego epizodu grzybiczego zapalenia sromu i pochwy – powszechnie nazywanego grzybicą pochwy lub kandydozą sromowo-pochwową – którego objawy mogą obejmować świąd, ból sromu i nieprawidłową wydzielinę z pochwy, przy czym u około 8% rozwinie się postać nawracająca¹, co stanowi prawie 138 milionów kobiet na całym świecie².

W artykule przeglądowym opublikowanym w czasopiśmie Current Fungal Infection Reports¹ podsumowano najnowsze dane dotyczące interakcji między mikrobiotą pochwy, a zwłaszcza bakteriami z rodzaju Lactobacillus, a oportunistycznymi drożdżakami z rodzajów Candida i Nakaseomyces, w celu lepszego zrozumienia ich roli w zdrowiu pochwy oraz w grzybiczych infekcjach pochwy. Autorzy opowiadają się za zastąpieniem nazwy „kandydoza sromowo-pochwowa” szerszym terminem „grzybicze zapalenie sromu i pochwy”, który uwzględnia kliniczną rolę innych gatunków, w szczególności Nakaseomyces glabratus (dawniej Candida glabrata) w postaciach nawracających oraz niektórych grzybiczych zapaleniach pochwy.

Candida albicans i Nakaseomyces glabratus: dwa odrębne mechanizmy

C. albicans pozostaje najlepiej udokumentowanym gatunkiem, odpowiedzialnym za 63–70% przypadków³ grzybiczego zapalenia sromu i pochwy lub kandydozy. Grzyb ten atakuje błonę śluzową poprzez przejście do postaci strzępkowej, w którym pośredniczą adhezyny oraz kandydalizyna – toksyna aktywująca inflammasom.

Nakaseomyces glabratus działa na zasadzie odwrotnej. W kilku meksykańskich kohortach, o których wspomina się w czasopiśmie, odnotowano jego wyraźną przewagę w postaciach nawracających, co wiąże się ze spadkiem liczby Lactobacillus i wzrostem liczby Bifidobacterium. Zamiast atakować, utrzymuje się ona dzięki biofilmowi, odporności na stres oksydacyjny i unikaniu odpowiedzi immunologicznej, co częściowo wyjaśnia częste niepowodzenia w leczeniu klasycznymi lekami przeciwgrzybiczymi oraz dlaczego to właśnie ten gatunek powinien determinować sposób postępowania.

Dynamika populacji bakterii z rodzaju Lactobacillus a ryzyko nawrotu

Utrata dominacji Lactobacillus crispatus, gatunku związanego ze zdrowiem pochwy, zwłaszcza ze względu na jego rolę w zakwaszaniu środowiska i wytwarzaniu związków przeciwbakteryjnych na rzecz bardziej niestabilnych lub dysbiotycznych stanów mikrobiologicznych, wiąże się z mniejszą stabilnością ekosystemu pochwy i zwiększoną podatnością na niektóre infekcje pochwowe. L. iners zajmuje jednak pozycję ambiwalentną: niektóre szczepy stabilizują mikrobiotę, inne natomiast sprzyjają dysbiozie i mogą nawet ułatwiać wzrost nitkowaty C. albicans w niektórych przypadkach zapalenia pochwy i zakażeń grzybiczych. 

W czasopiśmie podkreślono również, że nawracająca waginoza bakteryjna może wywołać nawracające grzybicze zapalenie sromu i pochwy, powodując powstanie środowiska sprzyjającego stanom zapalnym, które zaburza lokalną tolerancję immunologiczną na drożdżaki. Proponowany mechanizm, który nie został jeszcze formalnie wykazany, ale jest zgodny z częstotliwością współzakażeń bakteryjnych i grzybiczych, odnotowaną w cytowanych kohortach.

Podejścia regeneracyjne: dane przedkliniczne i obecne ograniczenia

Te ograniczenia terapeutyczne oraz nawroty po leczeniu stanowią motywację do badania metod przywracania mikroflory: przeszczep mikrobioty pochwowej (vaginal microbiota transplantation, VMT), syntetyczne konsorcja bakteryjne (Synthetic Bacterial Consortia Transplantation, SBCT), probiotyki zawierające L. crispatus. W badaniach na myszach strategie te wykazały zdolność do łagodzenia stanu zapalnego i sprzyjały przywróceniu równowagi mikrobioty w modelach bakteryjnej waginozy. W przypadku kobiet dane dotyczące L. crispatus wskazują, że po leczeniu waginozy bakteryjnej może dojść do kolonizacji pochwy. Badania te dotyczą jednak wyłącznie waginozy bakteryjnej: jak dotąd nie ma danych pozwalających potwierdzić skuteczność tych metod regeneracyjnych w leczeniu samego zapalenia sromu i pochwy.

W przypadku postaci nawracających dane podsumowane w przeglądzie uwydatniają znaczenie uwzględnienia gatunków innych niż C. albicans, w szczególności N. glabratus. Przywrócenie mikroflory, w której dominują bakterie z rodzaju Lactobacillus, stanowi ponadto kierunek badań mających na celu zapobieganie nawrotom, który wymaga jeszcze potwierdzenia klinicznego w przypadku grzybiczego zapalenia sromu i pochwy.