Criterios clínicos y biológicos de respuesta a un tratamiento estandarizado de proctocolitis en niños: un estudio multicéntrico prospectivo
Artículo comentado - Niño
Por el Pr Emmanuel Mas
Gastroenterología y nutricíon, Hospital de Niños, Toulouse, Francia
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Section of the large intestine with Ulcerative Colitis. Illustration.
Acerca de este artículo
Fecha de publicación
26 Agosto 2021
Fecha de actualización
05 Enero 2022
Comentario sobre el artículo original de Hyams et al. (Lancet 2019 [1])
Dada la falta de datos basados en las pruebas de eficacia terapéutica, la elección de los tratamientos para niños a los que se acaba de diagnosticar una proctocolitis hemorrágica (PCH) parece bastante aleatoria. Es por eso que los autores han tomado como hipótesis la posibilidad de que ciertos factores clínicos, transcriptómicos y microbianos puedan predecir la evolución de la enfermedad antes del tratamiento En este estudio de cohorte inicial, se seleccionaron pacientes de entre 4 y 17 años con PCH recientemente diagnosticada en 29 centros en Estados Unidos y Canadá. En primer lugar, los pacientes recibieron mesalazina o corticoides, según un protocolo prestablecido, con criterios para una escalada hacia inmunomoduladores (tiopurinas) o una bioterapia por anti-TNF⍺. Se realizó una secuenciación del ARN para definir la expresión génica rectal antes del tratamiento, y una secuenciación 16S para caracterizar la microbiota rectal y fecal. El criterio principal era una remisión sin corticoides en la 52ª semana, sin más tratamiento que la mesalazina.
¿QUÉ SABEMOS SOBRE ESTE TEMA?
Los índices clínicos, biológicos y/o endoscópicos, como el PUCAI (pediatric ulcerative colitis activity index), permiten clasificar la severidad de la PCH en el niño. Se distinguen las formas mínimas (PUCAI 10-30), las moderada a severas (35-60) y la severa/fulminante (≥ 65). Los 5-aminosalicilatos pueden ser eficaces en las formas mínimas, mientras que los corticoides se utilizan en las formas moderadas; sin embargo, un cierto número de niños serán córticodependientes o refractarios y necesitarán una escalada terapéutica (hacia inmunomoduladores, e incluso anti-TNFα).
Sin embargo, no existen estudios prospectivos que hayan evaluado la respuesta a un tratamiento estandarizado en el diagnóstico de la PCH.
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¿CUÁLES SON LOS PRINCIPALES RESULTADOS QUE APORTA ESTE ESTUDIO?
En este estudio prospectivo multicéntrico, realizado en 29 centros en Estados Unidos y Canadá entre 2012 y 2015, se seleccionaron 467 niños de entre 4 y 17 años (Figura 1). El criterio principal de evaluación era la remisión, definida por un PUCAI< 10, en la semana 52, sin más tratamiento que la mesalazina (sin corticoides ni colectomía). Los autores definieron la severidad inicial como mínima (tratamiento por mesalazina o corticoides orales con PUCAI < 45) y moderada a severa (corticoides orales con PUCAI ≥ 45 o corticoides intravenosos). Además de los parámetros clínicos y biológicos habituales, este estudio evaluó la expresión génica a partir de biopsias rectales, así como el microbioma rectal y fecal antes del tratamiento. 428 niños comenzaron el tratamiento: la edad media fue de 12,7 años, con un 50 % de niñas, un 42 % de formas mínimas (PUCAI medio de 31,9 ± 12,1 DE) y un 58 % de formas moderadas a severas (PUCAI medio de 62,9 ± 13,2 DE). A las 52 semanas, 150 (38 %) de los 400 participantes evaluables estaban en remisión sin corticoides, de los cuales 80 (49 %) padecían una forma mínima y 70 (30 %) padecían una forma de moderada a severa (tabla 1).
En otro estudio prospectivo independiente que incluía a 307 niños se validaron parámetros clínicos, biológicos y endoscópicos que estaban asociados a una remisión sin corticoides. Hay que señalar que la remisión sin corticoides se consiguió antes de 16 semanas en el caso de las formas moderadas a severas (después de lo cual ya no se obtuvo) mientras que pudo tardar hasta 52 semanas en las formas mínimas. Además, incluso algunos niños con formas muy severas pudieron obtener una remisión sin corticoides a las 52 semanas (41/133 [31 %] con PUCAI ≥ 65) y, al revés, a algunos niños que padecían una forma mínima se les administró anti- TNFα a las 52 semanas (13/90 [14 %] con PUCAI < 35).
Los autores descubrieron que 33 genes se habían expresado de manera diferente en los pacientes con una forma moderada a severa que habían conseguido una remisión sin corticoides (n = 51) o no (n = 101). De entre estos genes, 18 estaban sobreexpresados, asociados al transporte celular y a canales; 15 estaban infraexpresados, asociados a la respuesta antimicrobiana (Figura 2). La vía de señalización de las α-defensinas antimicrobianas tenía la mayor asociación negativa con una remisión sin corticoides en la semana 52. Sin embargo, el conjunto de estos 33 genes se asociaba negativamente con la necesidad de una escalada terapéutica hacia los anti-TNFα.
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¿CUÁLES SON LAS CONSECUENCIAS EN LA PRÁCTICA?
Es importante recordar los factores predictivos de remisión sin corticoides y de escalada terapéutica determinados según los análisis multivariados.
Los factores predictivos de una remisión sin corticoides a las 52 semanas fueron:
- PUCAI < 45, Hb ≥ 10 g/dL;
- remisión a las 4 semanas;
- expresión débil de los genes antimicrobianos;
- abundancia relativa aumentada de Ruminococcaceae y reducida de Sutterella.
Los factores predictivos de una escalada hacia los anti-TNFα fueron:
- índice Mayo total ≥ 11;
- número de esinófilos en biopsias rectales < 32 por campos de gran aumento;
- 25-OH-vitamina D < 20 ng/mL;
- Hb < 10 g/dL;
- ausencia de remisión a las 4 semanas;
- disminución de los genes implicados en el transporte y de los genes antimicrobianos;
- abundancia relativa disminuida de Oscillospira.
