Endometrioza i mikrobiota: jakie są powiązania?

Objawy, diagnostyka, leczenie, możliwe powiązania z mikroflorą... Z okazji Miesiąca Świadomości Endometriozy Instytut Mikroflory przedstawia wypowiedzi trzech ekspertów. Jak zrozumieć tę przewlekłą chorobę zapalną, która przez długi czas była ignorowana i wciąż jest słabo diagnozowana.  

Opublikowano 25 Marzec 2022
Zaktualizowano 31 Sierpień 2023

O tym artykule

Opublikowano 25 Marzec 2022
Zaktualizowano 31 Sierpień 2023

Spis treści

Spis treści

„Diagnoza endometriozy opiera się przede wszystkim na rozmowie z pacjentką”  

Dr. Erick Petit

(sidenote: Dr. Erick Petit, radiolog, założyciel i kierownik Centrum Endometriozy w Grupie Szpitali Paris Saint-Joseph, prezes RESENDO (Sieć Miasto Szpital Endometrioza), członek komitetów sterujących Oddziału ds. Endometriozy EndoSud-IDF i krajowej strategii walki z endometriozą, współautor książki: „Wszystko o endometriozie: łagodzenie bólu, leczenie choroby” (fr. „Tout sur l'endométriose, soulager la douleur, soigner la maladie”) (wydanie Odile Jacob, 2019). )

Czy można określić, kiedy pojawiła się endometrioza?

Erick Petit : Endometrioza ma starożytną, krętą, by nie powiedzieć burzliwą historię. Chociaż objawy choroby znane są od 4000 lat, dopiero pod koniec XIX wieku uznano ją za chorobę organiczną. To prawie 4000 lat błędnych diagnoz. Pierwszy kliniczny opis endometriozy pochodzi z 1855 r. p.n.e. I dotyczy Egipcjanki. Choroba została opisana w postaci klinicznej przez Greków około 500 r. p.n.e. W tym czasie objawy zostały wyraźnie skatalogowane, a endometriozę powiązano z miesiączkowaniem. Chorobę wiązano z psychiką kobiet aż do czasów renesansu. Hysterikos to grecki termin oznaczający macicę, dlatego lekarze mieli niezły ubaw z tej rzekomej choroby wymyślonej przez tak zwane histeryczki. Tymczasem ból był prawdziwy...  

Przez wieki kobietom wmawiano, że to normalne. Stworzono instytucje w celu ich internowania i marginalizacji. Dopiero w XIX wieku, dzięki pracy austriackiego lekarza Karela Rokitansky’ego, po raz pierwszy histologicznie potwierdzono endometriozę. Miało to miejsce w 1860 roku1

Dlaczego diagnostyka endometriozy jest tak długa i skomplikowana? 

E. P. : Badaniem referencyjnym nadal jest USG dopochwowe (lub rezonans magnetyczny, jeśli dziewczyna jest dziewicą, przy czym to badanie jest mniej czułe i mniej dokładne), a nadal jestem przekonany, że obrazy nie mówią wszystkiego. Należy porównać wyniki badań obrazowych z danymi klinicznymi, a także poświęcić czas na wysłuchanie pacjentki. Dlatego w ramach sieci (sidenote: https://www.resendo.fr/ ) stosujemy kwestionariusz kliniczny zawierający ukierunkowane pytania, które pozwalają nam lepiej określić ból pacjentki. W 9 przypadkach na 10 rozpoznanie endometriozy zostaje potwierdzone. Dla nas podstawą diagnozy jest przede wszystkim słuchanie pacjentki i dialog z nią. Ze względu na brak czasu nikt nie poświęca nawet 15 minut na rozmowę z pacjentką. 

Jednak to właśnie dzięki zadawaniu pacjentkom właściwych pytań udaje się ustalić wiarygodne rozpoznanie i wyrwać kobiety z diagnostycznej niewiadomej trwającej niekiedy 10 lat2Obecnie nie prowadzimy badań epidemiologicznych na dużą skalę, ale istnieją wyraźne oznaki, że w ostatnich latach częstość występowania choroby wzrosła. Przyjmuje się, że jedna na dziesięć kobiet cierpi na endometriozę. Bardziej prawdopodobne, że jest to jedna na siedem lub nawet pięć kobiet w wieku rozrodczym2

1/10 Przyjmuje się, że jedna na dziesięć kobiet cierpi na endometriozę

10 lat Niektóre kobiety są błędnie diagnozowane nawet przez 10 lat2

#1 Endometrioza ta jest główną przyczyną niepłodności

Czy istnieje typowy profil kobiety z endometriozą? Jakie są konsekwencje endometriozy?

E. P. : To złożona i wieloczynnikowa choroba. W związku z tym nie ma typowego profilu kobiety, która choruje na endometriozę. Powiedziałabym, że jest tyle form, ile jest kobiet. W przypadku tej choroby nie ma korelacji anatomiczno-klinicznej. Innymi słowy, niektóre kobiety mogą bardzo ciężko przechodzić endometriozę z anatomicznego punktu widzenia, bez większych dolegliwości bólowych. Z drugiej strony inne kobiety mogą odczuwać ogromny ból i mieć łagodną formę endometriozy. Choroba ta jest główną przyczyną niepłodności2, która stanowi drugą, obok bólu, konsekwencję endometriozy. Rzeczywiście istnieje korelacja między liczbą i wielkością zmian a płodnością. Niekoniecznie jest to jednak związane z bólem. 

Jakie są wczesne objawy endometriozy?

E. P. : Choroba pojawia się wraz z pierwszą menstruacją. Dlatego ważne jest, aby w tym okresie uważnie obserwować dziewczynkę. Czy bóle są silne? Czy podczas miesiączki kobieta musi pozostawać w łóżku? Dobrym wskaźnikiem jest również absencja szkolna. Czynnikami ryzyka są wczesne miesiączkowanie (przed 11. rokiem życia) oraz posiadanie matki lub siostry chorej na endometriozę. Aby uniknąć błędnej diagnozy i opóźnionego leczenia, od lat prowadzę kampanię na rzecz włączania wiedzy o endometriozie do konsultacji z młodymi dziewczętami w wieku 11–13 lat. 

Co więcej, prawie 100% pacjentek cierpiących na endometriozę ma również zespół jelita drażliwego. Te objawy ze strony układu pokarmowego mogą być również sygnałem ostrzegawczym choroby, czasem jedynym, dlatego tak ważne jest podnoszenie świadomości wśród gastroenterologów.

Jak wygląda leczenie?

E. P. : Jest ono nadal bardzo niedoskonałe i opiera się głównie na terapii hormonalnej. Endometrioza wymaga podejścia multidyscyplinarnego:  

Leczenie hormonalne

Leczenie hormonalne spowoduje zatrzymanie miesiączki, a co za tym idzie – bólu, a także rozwoju choroby.

Chirurgia

W najcięższych postaciach przydatne może być leczenie chirurgiczne w celu usunięcia zmian endometriozy (dotyczy to około 1/3 pacjentek).

Przeciwbólowy

Sposoby na złagodzenie bólu to leki, a także korzystanie z alternatywnych metod leczenia, które są bardzo skuteczne: hipnoza, osteopatia, akupunktura, elektrostymulacja itp. 

Terapia żywieniowa

Odpowiednie odżywianie się również może zmniejszyć ból i znacznie poprawić stałe zaburzenia jelitowe. Dieta to niezbędny element leczenia.

Obraz

Ginekologia

Podstawy tego, co czytać o mikrobiocie w ginekologii!

 

„Pewne objawy kliniczne potwierdzają hipotezę o związku między mikroflorą a endometriozą”

Vanessa Gouyot

 

(sidenote: Vanessa Gouyot: Dietetyczka od 20 lat, specjalizuje się w leczeniu żywieniowym endometriozy w ramach sieci RESENDO. Dzięki doświadczeniu zdobytemu w szpitalach od 2003 roku oraz współpracy w projektach badawczych udzielam prywatnych konsultacji w Levallois-Perret oraz w Clinique du Landy w Saint Ouen sur Seine. Ukończyłam biochemię na Uniwersytecie Paris XII i dietetykę na Wydziale Medycznym w Dijon. Jestem również ekspertem medialnym w dziedzinie żywienia i w ramach RESENDO uczestniczyłam w pisaniu dwóch książek na temat endometriozy. )

Jakie są znane powiązania między endometriozą a mikroflorą?

Vanessa Gouyot : Nawet jeśli związki te stają się coraz bardziej widoczne, nie zostały jeszcze udowodnione. Obecnie nie ma badań naukowych, które pozwoliłyby na sformalizowanie powiązań między endometriozą a dysbiozą obserwowaną w różnych mikroflorach organizmu ludzkiego3. Medycyna dostarcza nam jednak informacji o objawach klinicznych4, które potwierdzają tę hipotezę.  Jeśli chodzi o dietę, wiemy, że 90% kobiet dotkniętych endometriozą cierpi również na towarzyszące tej chorobie zaburzenia trawienia (zespół jelita drażliwego lub niestrawność). Podczas moich konsultacji spotykam się z wieloma pacjentkami, które twierdzą, że mają zaburzoną równowagę mikroflory, zarówno w jamie ustnej, jak i w żołądku i/lub jelitach... Wydaje się zatem, że hipoteza jest następująca: endometrioza jest chorobą zapalną, która wykorzystuje do rozwoju „żyzny” i zapalny śluz przewodu pokarmowego (tj. zapalenie przewodu pokarmowego niskiego stopnia).  

90% kobiet dotkniętych endometriozą ma również towarzyszące tej chorobie zaburzenia trawienne

Czy mimo to mikroflora mogłaby pomóc w szybszym rozpoznaniu choroby?

V. G. : Endometrioza jest przewlekłą, złożoną chorobą zapalną, której rozpoznanie często następuje zbyt późno. Patofizjologia endometriozy wiąże się z wieloma hipotezami, spośród których nie sposób ustalić tej najbardziej wiarygodnej. Mikroflora jelitowa to obiecujący trop, który otwiera nowe perspektywy badawcze w celu lepszego zrozumienia przyczyn tej choroby5. W dłuższej perspektywie można sobie wyobrazić nie tyle ocenę endometriozy na podstawie mikroflory, co raczej lepszą diagnostykę zapalenia przewodu pokarmowego6,7 poprzez ocenę mikroflory.  

Rozpoznanie endometriozy nie może się odbyć bez holistycznego podejścia klinicznego. Dziś, kiedy przyjmuję nową pacjentkę z endometriozą, analizujemy jej styl życia, tzn. dietę, ale także to, co pije, jakim powietrzem oddycha... Cofamy się nawet do momentu narodzin, ponieważ wiemy, że kilka pierwszych miesięcy życia ma decydujące znaczenie dla kształtowania się mikroflory. Podczas wywiadu lekarskiego pytam też pacjentkę o problemy trawienne występujące przed pierwszą miesiączką. To statystyka, którą należy oceniać z perspektywy czasu, ale prawie 90% moich pacjentek cierpiących na endometriozę miało problemy trawienne przed wystąpieniem pierwszej miesiączki.

Moim zadaniem jest uświadomienie pacjentkom, że przewód pokarmowy to korytarz, który jest nieustannie atakowany. Ataki te mogą prowadzić do zmian w układzie pokarmowym i wywoływać stany zapalne. Do tego holistycznego podejścia należy dodać wymiar multidyscyplinarny, obejmujący lekarza ogólnego, ginekologa, algezjologa, osteopatę... Należy zrobić wszystko, aby pacjentki nie padały ofiarami błędnych diagnoz. Jestem przekonana, że to właśnie dzięki skoordynowanemu i wielodyscyplinarnemu planowi opieki uda nam się zapewnić wczesną diagnozę i lepsze leczenie pacjentek cierpiących na endometriozę.  

Vanessa Gouyot :

„Patofizjologia endometriozy wiąże się z wieloma hipotezami, spośród których nie sposób ustalić tej najbardziej wiarygodnej. Mikroflora jest jedną z wielu hipotez. ”

Czy w dłuższej perspektywie mikroflora może być przydatna w przyszłych terapiach?

V. G. : Badania nad mikroflorą8,9 przebiegają w szybkim tempie.  Wiąże się z nimi wiele nadziei, a w perspektywie średnioterminowej powinny one skrócić czas diagnozowania pacjentek cierpiących na endometriozę i mających problemy trawienne. Obecnie przyjmowanie probiotyków jest jednym z rozwiązań stosowanych w celu przywrócenia prawidłowej flory jelitowej i zmniejszenia stanu zapalnego. Problemem jest brak wiedzy na temat ich stosowania. 

Trzeba wiedzieć, że sam probiotyk nie leczy zwiększonej przepuszczalności bariery jelitowej, pomaga w tym, ale nie przywraca flory bakteryjnej. Niektóre pacjentki uważają, że ich nie potrzebują, inne przyjmują je nieregularnie, a jeszcze inne zrezygnowały z leczenia, ponieważ uważają, że nie przyniosło ono żadnych efektów... Należy zatem poświęcić czas na wyjaśnienia, uspokojenie pacjentek i dostosowanie leczenia do ich potrzeb.  W przypadku leczenia probiotykami staramy się wzmocnić samoświadomość pacjentki, sprawić, by lepiej rozumiała sygnały, jakie wysyła organizm. Powrót do normalnego życia i zmniejszenie dolegliwości bólowych jest dla nas największym zwycięstwem. 

Obraz

Czym są probiotyki?

Infografiki dla Twoich pacjentów

 

„Dieta odgrywa kluczową rolę w łagodzeniu dolegliwości układu trawiennego związanych z endometriozą”

Dr Laetitia Viaud Poubeau

(sidenote: Dr Laetitia Viaud Poubeau: Doktor nauk medycznych, specjalista w dziedzinie medycyny funkcjonalnej i żywieniowej. Po uzyskaniu stopnia doktora nauk medycznych w zakresie medycyny ogólnej wzbogaciła swój program nauczania o różne kursy z zakresu mikroodżywiania. Odkrycie związku między wpływem mikroflory na zdrowie a licznymi tzw. chorobami cywilizacyjnymi stało się pasją. Wszystkie te nabyte umiejętności pozwalają jej skuteczniej reagować na potrzeby pacjentów.  )

Dans le cas de l’endométriose, la nutrition peut-elle jouer un rôle pour rééquilibrer le microbiote ? 

Laetitia Viaud Poubeau : Przeciwzapalne odżywianie w stylu śródziemnomorskim, które należy stosować w przypadku endometriozy, może przynieść mikroflorze jelitowej same korzyści. Dieta ta, bogata w warzywa, owoce, rośliny strączkowe i pełne ziarna, a także w kwasy tłuszczowe omega 3, które mają działanie prebiotyczne i przeciwzapalne, sprzyja rozwojowi flory eubiotycznej, bogatej w bifidobakterie i pałeczki kwasu mlekowego10-12

Takie odżywianie optymalizuje syntezę krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, takich jak maślan, który jest paliwem dla mikroflory i komórek jelitowych13,14

Są trzy główne cele stosowania tej diety:  promowanie równowagi mikroflory jelitowej, zwalczanie przepuszczalności jelit, a tym samym zmniejszanie stanu zapalnego o niskim nasileniu.

Jakich pokarmów należy unikać w przypadku endometriozy?

L. V.-P. : Western Diet11,15, tzn. dieta zachodnia bogata w żywność przetworzoną, cukier rafinowany, sól, tłuszcze nasycone (np. czerwone mięso) i tłuszcze trans (np. ciastka)16, jest szkodliwa dla równowagi mikrobiologicznej jelit. Taka dieta prowadzi do dysbiozy jelitowej i stanów zapalnych o niskim nasileniu. Należy również unikać napojów takich jak napoje gazowane, syropy, soki owocowe i mocne alkohole. 

Badania wskazują również na korzyści płynące ze zmniejszenia spożycia glutenu11,17,18, który aktywując (sidenote: Zonulina Białko biorące udział w regulacji przepuszczalności nabłonka i śródbłonka.
Jest ono wytwarzane m.in. w wątrobie oraz na powierzchni enterocytów w błonie śluzowej jelit, działając na poziomie połączeń ścisłych. Fasano A. Intestinal permeability and its regulation by zonulin: diagnostic and therapeutic implications. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Oct;10(10):1096-100.
)
, sprzyja otwieraniu połączeń ścisłych i zwiększa ogólnoustrojowy stan zapalny. 

Z drugiej strony wydaje się, że spożycie zwierzęcych produktów mlecznych nie zwiększa ryzyka zachorowania na endometriozę19,20. Jednak zawartość hormonu wzrostu może wzmacniać względny hipoestrogenizm u pacjentek z endometriozą21. Ponadto nadwrażliwość na białka mleka sprzyja rozwojowi stanu zapalnego o niskim nasileniu11. 

Musimy również uważać na wpływ dodatków, substancji zaburzających gospodarkę hormonalną, antybiotyków stosowanych w rolnictwie, pestycydów i innych zanieczyszczeń chemicznych, których jest pełno w naszej żywności, a które zmieniają równowagę naszej mikroflory. 

Produkty spożywcze, których należy unikać w przypadku endometriozy:

  • żywność przetworzona
  • cukier rafinowany
  • sól
  • tłuszcze nasycone (czerwone mięso itp.) 
  • tłuszcze trans (ciastka itp.)
  • napoje gazowane, syropy, soki owocowe
  • mocne alkohole
  • zmniejszyć spożycie glutenu

Jakie są skutki wpływu diety zachodniej (Western Diet) na mikroflorę jelitową? Czy ta dieta może powodować zaburzenia żołądkowo-jelitowe obserwowane w przypadku endometriozy? 

L. V.-P. : Dysbioza jelitowa spowodowana dietą zachodnią sprzyja rozwojowi pałeczek Gram-ujemnych. Bakterie te przenoszą wzór molekularny typu lipopolisacharydu (LPS), który powoduje powstanie endotoksyny metabolicznej i aktywację zapalenia o niskim stopniu nasilenia poprzez aktywację receptora TLR411,22,23

Dysbioza jelitowa spowodowana dietą zachodnią sprzyja rozwojowi pałeczek Gram-ujemnych. Bakterie te przenoszą wzór molekularny typu lipopolisacharydu (LPS), który powoduje powstanie endotoksyny metabolicznej i aktywację zapalenia o niskim stopniu nasilenia poprzez aktywację receptora TLR411,22,23. 

W takim przypadku, aby szybko przynieść ulgę pacjentkom, w początkowej fazie przywracania równowagi żywieniowej można wprowadzić dietę FODMAP (Fermentable Oligo, Di, Monosaccharides And Polyols) lub dietę oszczędzającą przewód pokarmowy24. Dieta oszczędzająca przewód pokarmowy to model żywieniowy, którego celem jest zmniejszenie stanu zapalnego i wspomaganie gojenia się błony śluzowej jelita. Opiera się ona na prostych zasadach higienicznych i dietetycznych: unikanie surowych warzyw i owoców, ograniczenie owoców cytrusowych i warzyw kapustnych, unikanie laktozy i glutenu, unikanie napojów drażniących, takich jak kawa, mocny alkohol i napoje gazowane. Można ją stosować przez 4–6 tygodni, jest mniej restrykcyjna niż dieta FODMAP, a przede wszystkim nie zmienia równowagi flory jelitowej, w przeciwieństwie do diety FODMAP, która zmniejsza endoluminalne stężenie bifidobakterii25. 

Gastroenterologia

Wszystko, co musisz wiedzieć o mikrobiocie w gastroenterologii!

We Francji, przez cały marzec, Biocodex Microbiota Institute i Foundation for Endometriosis Research mobilizują się do podnoszenia świadomości wśród ogółu społeczeństwa i pracowników służby zdrowia na temat możliwych powiązań między mikrobiotą a endometriozą. Fundacja Badań nad Endometriozą pod egidą FRM wspiera projekty badawcze dotyczące endometriozy. Czy jesteś naukowcem? Służby zdrowia ? Chcesz zaprezentować swój projekt? Kolejny nabór projektów FRE odbędzie się w maju 2022 roku.

Aby wziąć udział, przejdź do https://www.fondation-endometriose.org/ 

Wspierają ten artykuł:

Polecane przez naszą społeczność

"🥺 Walczę z tym od prawie 12 lat. To, że wreszcie ktoś uświadamia ludzi, to dla mnie prawdziwa ulga ❤️" - Komentarz przetłumaczony z Sharaya💋

"Dziękuję za te informacje. Interesujący punkt widzenia." - Komentarz przetłumaczony z Ian

"Bardzo dobry projekt" - Komentarz przetłumaczony z Serega

(Od Biocodex Microbiota Institute na X)

BMI 22.07
Źródła

1. Nezhat C, Nezhat F, Nezhat C. Endometriosis: ancient disease, ancient treatments. Fertil Steril 2012 ; 98 (6 Suppl) : S1-62.

2. Kvaskoff M. Epidémiologie de l’endométriose. In : Petit E, Lhuillery D, Loriau J, Sauvanet E. Endométriose : Diagnostic et prise en charge. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2020. P.9-14.

3. Yuan M, Li D, Zhang Z, et al. Endometriosis induces gut microbiota alterations in mice. Hum Reprod. 2018 Apr 1;33(4):607-616. 

4. Svensson A, Brunkwall L, Roth B, et al. Associations Between Endometriosis and Gut Microbiota. Reprod Sci. 2021 Aug;28(8):2367-2377.

5. Huang L, Liu B, Liu Z, et al. Gut Microbiota Exceeds Cervical Microbiota for Early Diagnosis of Endometriosis. Front Cell Infect Microbiol. 2021 Dec 7;11:788836.

6. Guo S, Al-Sadi R, Said HM, et al. Lipopolysaccharide causes an increase in intestinal tight junction permeability in vitro and in vivo by inducing enterocyte membrane expression and localization of TLR-4 and CD14. Am J Pathol. 2013 Feb;182(2):375-87.

7. Jayashree B, Bibin YS, Prabhu D, et al. Increased circulatory levels of lipopolysaccharide (LPS) and zonulin signify novel biomarkers of proinflammation in patients with type 2 diabetes. Mol Cell Biochem. 2014 Mar;388(1-2):203-10.

8. Jiang I, Yong PJ, Allaire C, et al. Intricate Connections between the Microbiota and Endometriosis. Int J Mol Sci. 2021 May 26;22(11):5644.

9. Ata B, Yildiz S, Turkgeldi E, et al. The Endobiota Study: Comparison of Vaginal, Cervical and Gut Microbiota Between Women with Stage 3/4 Endometriosis and Healthy Controls. Sci Rep. 2019 Feb 18;9(1):2204. 

10. Holscher HD, Dietary fiber and prebiotics and the gastrointestinal microbiota. Gut Microbes. 2017 Mar 4;8(2):172-184.

11. Panizza D. L’intestin et le poids. De la dysbiose au surpoids, de l’inflammation à l’obésité. Muret: Edition Géo Reflet; 2017. 

12. Missmer SA, Chavarro JE, Hankinson SE, et al. A prospective study of dietary fat consumption and endometriosis risk. Hum Reprod. 2010 Jun; 25(6): 1528-35.

13. Louis P, Flint HJ. Formation of propionate and butyrate by the human colonic microbiota. Environ Microbiol. 2017 Jan; 19(1):29-41.

14. Brahe LK, Astrup A, Harsen LH. Is butyrate the link between diet, intestinal microbiota and obesity-related metabolic diseases? Obes Rev. 2013 Dec;14(12):950-9.

15. Zinöcker MK, Lindseth IA. The Western Diet-Microbiome-Host Interaction and Its Role in Metabolic Disease. Nutrients. 2018 Mar 17;10(3):365. 

16. Yamamoto A, Harris HR, Vitonis A et al. A prospective cohort study of meat and fish consumption and endometriosis risk. Am J Obstet Gynecol. 2018 Aug; 219(2):178.e1-178.e10.

17. Marziali M, Venza M, Stolfi VM. Gluten-free diet: a new strategy for management of painful endometriosis related symptoms? Minerva chir. 2012 Dec; 67(6):499-504.

18. Marziali M, Capozzolo T. Role of Gluten-Free Diet in the Management of Chronic Pelvic Pain of Deep Infiltranting Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. Nov-Dec 2015; 22(6S):S51-S52.

19. Xiangying Qi, Wenyan Zhang, Mingxiu Ge, et al. Relationship Between Dairy Products Intake and Risk of Endometriosis: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis. Front nutr. 2021 Jul 22;8:701860.

20. Nodler JL, Harris HR, Chavarro JE, et al. Dairy consumption during adolescence and endometriosis risk. Am J obstet Gynecol. 2020 Mar;222(3):257.e1-257.e16.

21. Maruyama K, Oshima T, Ohyama K. Exposure to exogenous estrogen through intake of commercial milk produced from pregnant cows. Pediatr int. 2010 Feb; 52(1):33-8.

22. Guo S, Al-Sadi R, Said HM, et al. Lipopolysaccharide causes an increase in intestinal tight junction permeability in vitro and in vivo by inducing enterocyte membrane expression and localization of TLR-4 and CD14. Am J Pathol. 2013 Feb;182(2):375-87.

23. Boroni Moreira AP, Fiche Salles Texeira T, Barbosa Ferreira A, et al. Influence of a high-fat diet on gut microbiota, intestinal permeability and metabolic endotoxaemia. Br J Nutr. 2012 sept;108(5):801-99.

24. Moore JS, Gibson PR, Burgell RE et al. Endometriosis in patients with irritable bowel syndrome: Specific symptomatic and demographic profile, and response to the low FODMAP diet. Aust NZJ Obstet Gynaecol. 2017 Apr; 57(2):201-205. 

25. Heidi Maria Staudacher. Nutritional, microbiological and psychosocial implications of the low FODMAP diet. J Gastroenterol Hepatol. 2017 Mar; 32 Suppl 1:16-19.

    Przeczytaj także