Microbiotalk: «Quebrar barreiras e abordar tabus na saúde feminina»

Reconhecida pela sua dedicação à promoção da saúde feminina, à quebra de tabus e à melhoria dos cuidados prestados às pacientes. É especialista em Obstetrícia, Ginecologia e Oncologia. É diretora do Centro de Ginecologia e Sexologia Médica do H. San Raffaele Resnati, em Milão, e professora consultora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade de Verona.

Fundadora da Fundação Alessandra Graziottin, dedica-se a melhorar a saúde das mulheres e a tratar a dor.

Autora prolífica, coautora e/ou editora com mais de 28 livros e 135 artigos, ela já ministrou mais de 1.900 palestras internacionais e contribui frequentemente para a mídia com temas relacionados à saúde da mulher.

Liberando o diálogo nas consultas ginecológicas

O lado sombrio da consulta ginecológica entre desafios a enfrentar e sonhos a realizar.

Então:

1. Três questões fundamentais para definir o cenário
2. Questões metodológicas
3. e a traição da dor, que é o primeiro «grito de socorro» do corpo. Isto é dor. O corpo a dizer: ouve-me. Ajuda-me. Preciso de algo para mudar o meu sofrimento.

As perguntas para contextualizar

• Quem é a primeira e a última protagonista de qualquer consulta médica? 
• O que significam os sintomas?
• Quais são os sinais?
• – E o que significa diagnóstico?

Primeiro ponto. O corpo humano, o nosso corpo, é a primeira e a última protagonista de qualquer consulta médica, mas atualmente é cada vez mais negligenciado e traído.
Os sintomas são pedidos urgentes de atenção. São um grito de ajuda, sobretudo quando a dor é o sintoma principal.
Os sinais são os achados objetivos que podemos identificar com um exame físico cuidadoso. Temos de “ler” o corpo, e isso está totalmente negligenciado hoje. E diagnóstico, do grego, significa reconhecer a doença com base em duas informações principais, sintomas e sinais, e depois exames dirigidos. Não: toneladas de exames para “ver se aparece alguma coisa”.

Quem ouve as síndromes dolorosas?

A dor é a síndrome mais negligenciada e normalizada. Esta é a traição.
Explicação psicológica: “está angustiada, está stressada, está deprimida, é demasiado ansiosa, não gosta do seu corpo? Mude de parceiro.”
Qual é o objetivo? A dor tem uma etiologia biológica sólida, e a dor sexual é, de longe, a mais negligenciada.

Quais são os inimigos?

• Formação inadequada dos médicos: zero em medicina sexual.
• Falta de tempo: quinze minutos hoje em dia, por vezes cinco. Nem consigo perguntar “como está?” quanto mais examinar.
• Prioridades económicas e financeiras.

Portanto, no obscurantismo da omissão diagnóstica, tem de haver mudança.

Investigação proativa de sintomas dolorosos precoces, isto é, os fatores predisponentes, por exemplo, para endometriose, dor pélvica crónica, síndrome da dor vesical, vulvodínia, síndrome do intestino irritável, entre outros.

O corpo é negligenciado e vai sendo progressivamente marginalizado na consulta médica.

A telemedicina é a traição final. A doente — repare nisto — é a porta-voz desse corpo. Cada doente, criança, jovem, é uma porta-voz. A sua voz deveria melhorar o diálogo entre o corpo e o médico, mas costuma ser interrompida no primeiro minuto.

A imagiologia é hoje o método de diagnóstico preferido porque temos a “síndrome de São Tomé”: só acreditamos no que vemos. Mas há aqui um ponto essencial: toda a doença tem uma longa fase abaixo do limiar de visibilidade, e, no entanto, o dano já está presente.

Frases como: “vais parir com dor”, “é normal ter dor durante a menstruação”.

A dor foi normalizada durante milénios — e continua a sê-lo.

Em particular, vemos três grandes grupos de “normalização”:

• Dor menstrual e síndrome pré-menstrual;
• Agravamento menstrual de doenças inflamatórias e autoimunes durante o período — pode ser endometriose, síndromes dependentes do sangue, vulvodínia, asma, epilepsia;
• E, ainda, sintomas de dor induzidos pela menopausa: artralgias, todos os sintomas da síndrome geniturinária da menopausa, cistites e dor sexual.

Qual é a verdade sobre a dor?

E esta é uma verdade universal em humanos e animais. A dor é quase sempre causada por um dano biológico microscópico que desencadeia stress biológico. A microbiota intestinal é o primeiro alvo de qualquer stress, físico ou psicológico. Isso gera uma resposta do nosso sistema imunitário — o nosso “exército” — e provoca inflamação, um “fogo” microscópico dentro do corpo. Temos uma guerra interna. E quanto mais longa a guerra, mais se esgota a energia vital.

Temos duas oportunidades quando essa guerra começa.

• Primeira: remover o fator etiológico, limitar o dano e restaurar a integridade anatómica e funcional do tecido, com aquilo a que chamamos inflamação aguda “resolutiva”.
• Mas, quando não reconhecemos a etiologia da dor, quando não removemos a causa ou quando o dano é demasiado grave, o fator agressor persistente cria uma inflamação crónica, não resolutiva e muito destrutiva, deixando apenas cicatrizes no fim.

A minha metáfora, válida para qualquer doença em qualquer parte do corpo: olhemos para a história natural de uma doença como um filme, com dois tempos.

• No primeiro tempo, temos apenas sintomas — os primeiros fotogramas do filme — e é aí que posso mudar o enredo.
• Se eu esperar até ver a lesão, oito a doze anos depois (como na endometriose), ou pensar no cancro da mama: um centímetro de tumor (estádio I) tem mil milhões de células e começou dez a quinze anos antes.Compreende-se então que chegámos tarde demais — o meu desafio é agir antes.

É por isso que sou tão grata por trabalhar com este grupo fantástico.

Se olharmos para uma adolescente, ela enfrentará 450/480 ciclos menstruais. Há apenas cem anos eram 140/150. Triplicámos os períodos. Isto significa que triplicámos a inflamação associada às menstruações.

Quanta dor pode — e deve — ser evitada nesta rapariga?

Vejamos os dados. Em Itália, são semelhantes. Este exemplo é do Reino Unido: 76% dos ginecologistas normalizam a dor. A grande maioria diz que ter dor durante o período é normal. E quanto mais jovem a adolescente, pior é a negligência da verdade biológica e da intensidade da dor.

Outra metáfora quando falo de endometriose:a endometriosis  é uma guerra civil biológica. É o nosso exército contra os nossos tecidos. Dentro do corpo, é uma batalha imunitária com combates determinados por fatores genéticos, endócrinos e pela microbiota. Apresentei isto no Congresso Internacional no Dubai há dez dias. Com enormes perdas físicas e emocionais. Este é o ponto.

And what happens when we deny the biological evidence of pain?

A dor muda de natureza. No início é nociceptiva — é uma amiga que avisa: “atenção, algo não está bem; faz alguma coisa”. Mas, se negarmos que algo está errado do ponto de vista biológico e há uma batalha no corpo, a dor torna-se uma doença em si: passa a neuropática e nociplástica. Esta inflamação intensa propaga-se até ao cérebro e é a principal causa de depressão. A neuroinflamação induz depressão associada à dor crónica.

Quando o sexo dói — por exemplo, perturbações de dor sexual, vestibulodínia, dor à entrada da vagina, cistites de repetição — o que devo fazer? Este é um artigo meu, muito bem comentado pelos revisores.

• Deveria ter esta imagem na secretária, como tenho, até na universidade, porque precisamos de partilhar a linguagem e a imagem dos genitais. Esta é uma das minhas internas.
• As palavras
• Sintomas, etiologia e significado. Cada sintoma tem um significado. Temos de o comunicar com a doente e com os outros colegas.
• O papel do pavimento pélvico na dor. A biomecânica da dor nos genitais — 50% da etiologia é muscular. Quase ninguém presta atenção a isto.
• E depois a estratégia para tratar a dor e melhorar a sexualidade.

Observando o pavimento pélvico, explico à doente como uma porta de duas lâminas: se está “fechada” e retraída, vejo-o de imediato no ponto entre a vagina e o ânus. Se há esta retração, significa pavimento pélvico superior muito tenso — e ela terá, quase de certeza, dor na relação sexual, obstipação e cistites recorrentes, apenas olhando para os genitais.
E, se vejo este pavimento pélvico tenso, já sei as comorbilidades: dor vulvar, sintomas do trato urinário inferior, cistites e também incontinência de urgência, além da obstipação.

Como posso avaliar a dor?

A escala visual analógica da dor é útil. Mas também uso algo muito simples: três cores ao longo do mês para registar a intensidade da dor durante a menstruação ou noutros momentos. Isto ajuda-me a identificar agravamentos na menstruação ou na ovulação e a orientar tratamentos seletivos.

• Pontos-chave: melhor abordagem por parte dos profissionais de saúde, porque a dor é central — é a principal testemunha do nosso trabalho.
• Segundo: o papel da microbiota nas células das mulheres — extraordinário — permanece na sombra da consciência clínica.
• Melhorar a colaboração e a comunicação entre doente e médico.

Portanto, os nossos profissionais de saúde, enfermeiros, fisioterapeutas, médicos, é claro, devem ser melhor treinados no diagnóstico e tratamento da dor e questões de saúde relacionadas, e seguir as orientações sobre «as palavras certas», porque isso é realmente útil para a telemedicina.
 

Em conclusão, a dor das mulheres deve ser reconhecida como um aviso biológico, não ignorada ou normalizada. Esta é a minha principal mensagem.
Os médicos precisam de melhores ferramentas, formação, confiança e ouvir as mulheres. Ativar o cérebro. Se tem dor, algo está errado. Nada de misterioso e nada de difícil.

O microbioma desempenha um papel crucial, fantástico, outra conversa.
Melhor comunicação, «como falar sobre», e muito obrigada por me ouvirem.

Consultora especializada em indústrias culturais e criativas. Ganhou o prémio Pioneira do Ano do Sexual Freedom Awards (2019), foi nomeada para o prémio Estrela em Ascensão do Ano no DIVA Awards (2020) e recebeu uma distinção de Altamente Recomendada para Jovem Empreendedora do Ano no DIVA Awards (2023). O seu primeiro livro, “V: An Empowering Celebration of the Vulva and Vagina” (V: Uma celebração empoderadora da vulva e da vagina), foi publicado pela Penguin Random House em 2023. Ela também é uma palestrante talentosa, tendo aparecido em palcos, televisão, rádio e podcasts.

Sou a Florence, fundadora do Museu da Vagina em Londres e, como a Emily disse, é o primeiro museu físico do mundo dedicado à anatomia ginecológica.

Esta é uma das nossas peças em exposição — o tampão com purpurinas, ou, como gostamos de lhe chamar, o nosso “Glampon”. Tudo começou em 2017 com um tweet. Este é o tweet original com o qual fundei o Vagina Museum.

Eu estava a fazer pesquisa para um vídeo sobre “os dez pénis de animais mais surpreendentes” e queria fazer uma continuação sobre “as dez vaginas de animais mais fascinantes”. Mas não consegui encontrar informação em lado nenhum sobre vaginas de animais. Descobri então que existe um viés científico contra a investigação dos órgãos genitais femininos — não apenas nos humanos, mas também nos animais.

Uma amiga minha tinha estado na Islândia e contou-me que visitou o Museu do Pénis. Disse-me: “Talvez haja um museu da vagina onde possas ir falar com o curador.” Fui procurar na Internet… e não existia nenhum.

Então escrevi no Twitter: “Pessoal, há um museu do pénis na Islândia, mas não há nenhum museu da vagina em lado nenhum. Quem quer fundar um comigo?”
E, assim que publiquei, pensei: “Espera, quero mesmo criar um. Isto não é só uma piada.”
Comecei então a organizar exposições temporárias (pop-ups).

Esta é uma das nossas voluntárias, a Alex, e aqui estamos num festival de música no País de Gales. Fizemos pop-ups em vários pontos do país e até fomos a Paris, para uma conferência sobre sexualidade na comunidade de pessoas com deficiência. Depois mudámos de espaço algumas vezes, até encontrarmos a nossa sede definitiva no leste de Londres. Esta é uma das nossas exposições: Tudo sobre Endometriose.

Podem perguntar-se: porquê fazer tudo isto?

Um tweet é engraçado, mas não pode ser o ponto de partida de um museu inteiro.
Ora, aqui estão os nossos valores, objetivos de caridade e missão oficial. Mas, se tivesse de resumir, diria que tudo isto tem a ver com desestigmatizar a anatomia ginecológica, porque, como mostra esta conferência, o estigma em torno dela é enorme.

'Dou-vos um exemplo entre milhares. Na verdade, tenho uma palestra inteira de uma hora só sobre isto:
– Este é um anúncio de um sabonete íntimo dos anos 1970. Diz: “O problema do odor que os homens não têm.” Ou seja, dirigia-se especificamente às mulheres, dizendo-lhes que os seus genitais cheiravam mal e que deviam usar o sabonete para que o marido não as rejeitasse.
– Noutro anúncio, uma mulher bate à porta do quarto do marido, que a trancou lá fora, dizendo que não quer ter relações com ela. O texto dizia: “Tem este problema? Use o nosso sabonete.” Pensamos que isto é coisa do passado, de há cinquenta anos. Mas, infelizmente, ainda acontece.
– Este é um anúncio numa paragem de autocarro, a dois minutos da minha casa. É de uma empresa chamada Daye, que criou um tampão que se usa, se envia pelo correio e é analisado para detetar ISTs e outras doenças. A imagem mostrava um espéculo da Roma antiga, um do século XIX e, depois, a frase “O futuro é agora”. O anúncio exibia um modelo de útero com um tampão inserido na vagina, mas alguém da vizinhança achou aquilo tão “chocante” que tapou a imagem com fita adesiva — e até tapou as palavras “tampão” e “vagina”. Isto aconteceu há apenas alguns meses.

E por que razão é o estigma tão prejudicial?

Porque leva à desinformação.
Por exemplo, este é um tweet real de um adolescente que escreveu: “Os tampões não deviam ser gratuitos. Se não consegues controlar a tua bexiga, isso não é problema dos contribuintes.” Todos nós sabemos, claro, que o sangue menstrual vem do útero e não da bexiga. Isto foi em 2016. Depois de o tweet se tornar viral, a namorada terminou com ele. Pode parecer insignificante, mas esses rapazes desinformados de hoje tornam-se os homens com poder e influência de amanhã.

Por exemplo, em 2012, no estado do Michigan, uma deputada foi proibida de participar num debate sobre o aborto por ter pronunciado a palavra “vagina”. Oficialmente era a palavra que incomodava, mas na realidade era uma manobra para a silenciar.

Então, como combatemos o estigma, a desinformação e as más políticas?

A primeira coisa é começar cedo.
A série "Sex Education" aborda exatamente esta questão: “Como podemos ensinar os jovens sobre sexo e vaginas?” Num episódio, uma fotografia de uma vulva é partilhada entre os alunos e todos acabam por dizer “É a minha vagina!”, num momento coletivo à la Spartacus. É comovente, sobretudo para uma das personagens que se sentia envergonhada com o aspeto da sua vulva. Para ela, levantar-se e dizer “É a minha vagina” foi um ato poderoso. O Vagina Museum colaborou com os criadores da série, ajudando na conceção de recursos usados no episódio.

No museu, fazemos várias iniciativas para combater o estigma e a desinformação.

Por exemplo, temos muitas exposições.

Aqui está uma delas: cuecas reais que eu e a minha curadora tirámos das nossas próprias gavetas. Uma dessas cuecas é minha — não digo qual! Fizemo-lo porque descobrimos que muitas pessoas não sabiam que o desbotamento no forro das cuecas é algo perfeitamente normal. Entre a puberdade e a menopausa, a nossa vagina tem um pH de cerca de 3,8 — é ácida — e por isso “desbota” o tecido. Muitas mulheres acham que é sinal de doença e vivem toda a vida envergonhadas disso. Ao expor estas cuecas, quisemos mostrar que é algo totalmente natural. Quando partilhámos nas redes sociais, tivemos mais de um milhão de interações e cinco milhões de visualizações, porque havia milhares de pessoas no mundo que desconheciam esta informação.

Também organizamos atividades comunitárias.

Nesta imagem, por exemplo, vê-se um desenho feito por uma criança num ateliê artístico: desenhou a mãe grávida e o bebé é o seu futuro irmão ou irmã.

Realizamos igualmente campanhas de sensibilização.
Uma delas, intitulada Open Soon, marcou a reabertura do museu após os confinamentos da COVID-19. Cinquenta e dois artistas criaram obras expostas por toda Londres. Recebemos apenas três queixas — o que, sinceramente, me pareceu pouco.

Escrevi também um livro com a Penguin Books, chamado V: uma celebração empoderadora da vulva e da vagina. É um livro sobre saúde e anatomia, mas também sobre cultura, religião e linguagem — sempre com o objetivo de desestigmatizar.

Perguntam-me muitas vezes: estas iniciativas estão a resultar?

Acho que sim.

Aqui estão dois exemplos de mensagens que recebemos no museu:

• Uma pessoa escreveu: “Mas que raio? Estou prestes a terminar o curso e nunca me ensinaram nada disto nas aulas de anatomia.” O conteúdo do museu é básico — se nem isto aprendem, o que estarão a aprender?
• Outra visitante, de 11 anos, escreveu: “Vim hoje com a minha tia. Nunca nos ensinam estas coisas na escola nem em lado nenhum. Força, raparigas!”

Sinto-me muito orgulhosa de termos tido um impacto positivo na vida dela. E acho notável que, com apenas 11 anos, ela já perceba o peso do estigma — é por isso que temos de começar esta educação desde cedo.

Muito obrigada, e espero que venham visitar o Vagina Museum.

Investigadora de pós-doutorado na Universidade de Antuérpia, ela é especialista na complexa relação entre as mulheres e os seus microbiomas. Apaixonada por colmatar as disparidades de saúde entre os sexos, ela desempenha um papel fundamental no Isala, o primeiro projeto científico cidadão do mundo que capacita as mulheres a explorar o seu microbioma vaginal de uma forma inovadora e que quebra tabus. A sua investigação mapeia a microbiota, examina as influências do estilo de vida e desenvolve diagnósticos baseados no microbioma. Através da investigação, da defesa e da educação, a Dra. Ahannach esforça-se por dotar as mulheres de conhecimentos que lhes permitam controlar a sua saúde e contribuir para uma mudança duradoura no campo da investigação sobre a saúde feminina.

Sou a Sarah e sou investigadora sénior na Universidade de Antuérpia. Hoje vou falar-vos da microbiota vaginal. Já houve excelentes introduções sobre a saúde das mulheres, sobre a microbiota e sobre vários temas que ainda são tabu. Vou aprofundar um deles. Não preciso de vos lembrar que estamos aqui para discutir algo que tem sido pouco — ou quase nada — investigado. Mas é muito importante: até quase 80% das mulheres enfrentam problemas de infeções recorrentes, fertilidade, complicações na gravidez, entre outros. E continua a ser pouco estudado, não sabemos bem porquê.

Também não quero transformar isto numa “revolução cor-de-rosa”, mulheres para mulheres. Não. O impacto estende-se às crianças: quando a microbiota vaginal está desequilibrada, isso pode relacionar-se com parto pré-termo, infeções neonatais e, mais além, não afeta apenas mulheres e crianças — os homens também são impactados. Portanto, não é uma revolução cor-de-rosa: diz respeito a todos. Costumamos chamar-lhe o nosso terceiro genoma, sendo o intestino o segundo genoma — afinal, 100% das pessoas têm intestino.

Ainda assim, percebemos que muita investigação tem sido feita em contexto hospitalar, o que é relevante. Mas, se estudamos sobretudo mulheres com alguma complicação, não chegamos a saber como é a microbiota vaginal saudável na população geral. E, se não sabemos o que é saúde, como compreender melhor a doença? Para lá de identificar “quem lá está”, estudamos também os mecanismos: o que fazem e como funcionam. Além disso, não existe um verdadeiro modelo animal para o vagino humano: não há um animal com uma anatomia vaginal igual à humana, nem com uma microbiota vaginal semelhante à nossa.

Estamos, por exemplo, a estudar a microbiota vaginal dos bonobos, os nossos parentes próximos, e não é igual. O artigo está para publicação. Por isso, optámos pela ciência cidadã, para chegar a um leque amplo de mulheres e envolvê-las na investigação: não só colocam perguntas, como ajudam a recolher dados, dão contributos; publicámos sobre a relevância desta abordagem.

Passo já ao exemplo: o projeto Isala. Recebeu o nome de Isala Van Diest, a primeira médica belga. Não a deixaram estudar medicina; foi para a Suíça, formou-se, voltou à Bélgica e disseram-lhe que não podia exercer. Partiu para o Reino Unido, regressou e conseguiu mudar a lei. É um modelo, e demos o seu nome ao projeto. O que distingue o Isala é ter muitos objetivos científicos: mapear a microbiota vaginal de mulheres — mulheres saudáveis, em geral, em todo o mundo —, estudar o impacto do estilo de vida e de fatores ambientais, e investigar as capacidades benéficas dos lactobacilos.

Portanto, temos uma grande base de dados com todos os tipos de microrganismos vivos, bactérias que estudamos nos nossos laboratórios. O que torna o nosso projeto único é que também temos objetivos sociais. Queremos quebrar o tabu sobre a saúde feminina. Queremos falar sobre temas íntimos. Também queremos participar numa investigação multidisciplinar sobre este tema. Não se trata apenas do microbioma, como nos ensinaram anteriormente. Trata-se também da dor. Trata-se também do tabu. Trata-se também da cultura. E também queremos dar mais visibilidade às mulheres na ciência.

Então, fazemos isso com todos os tipos de ferramentas de comunicação científica. Tentamos usar muitos infográficos, redes sociais, todos os tipos de blogs, não apenas um consentimento informado enfadonho em papel branco. Então, lançámos em março de 2020 e estávamos à procura de 200 participantes. E as pessoas diziam-nos: «Ninguém vai querer fazer um esfregaço vaginal. É meio nojento». E pensámos: «Talvez nós, como investigadores, achamos isso interessante e mais ninguém ache». Mas, na verdade, em dez dias, mais de 6000 mulheres se inscreveram. Enviaram-nos mensagens como: «Finalmente um projeto sobre nós, finalmente sobre nós». Foi muito bom ouvir isso e elas deram-nos o impulso para continuar, mesmo sem termos financiamento, porque publicámos sobre isso. E para quem conhece a Bélgica, ela fica perto da França, obviamente. Mas começámos pela parte superior da Bélgica, que é a parte de língua flamenga. E, como podem ver, conseguimos que mulheres de toda a Bélgica, desde as grandes cidades até às cidades mais pequenas, participassem, fizessem um esfregaço vaginal em casa e o enviassem para o laboratório. O que eu quero dizer sobre este slide é que a nossa participante mais velha tinha 98 anos. Ela estava numa casa de repouso, e as suas netas participaram, e então nós ajudamos muito e tivemos que ligar para ela para ajudá-la a preencher o questionário.

Mas a primeira questão é: onde é que estas bactérias vivem na vagina?

Sabemos da existência dos lactobacilos, mas não sabíamos qual era a sua prevalência nas mulheres em geral. Estes dois gráficos mostram basicamente a mesma coisa. O primeiro mostra que cada linha representa uma participante. E se pensares que este gráfico está meio confuso porque vês tantas cores iguais, na verdade, isso significa que muitas mulheres são dominadas por um único tipo de bactéria. Se olhares para o gráfico circular, ele dá uma visão geral de quantas mulheres são dominadas por cada tipo de bactéria. E você vê que a parte azul é Lactobacillus crispatus, que está associada principalmente à saúde, e a maioria das mulheres é dominada por ela. Mas você também tem Lactobacillus iners, que ainda não conhecemos. Às vezes pode ser bom, às vezes pode ser menos bom. E há todos os tipos de outras bactérias.

Agora, a questão era: quão saudáveis são as nossas vaginas? Bem, bastante saudáveis, se compararmos com estudos realizados apenas em hospitais e com mulheres que foram ao ginecologista no hospital, mas, como todos aqui na sala sabem, quem vai ao hospital apenas para fazer um check-up? Descobrimos que cerca de 80% das mulheres eram dominadas por lactobacilos. E descobrimos que essas bactérias trabalham juntas. Não é apenas uma bactéria. Elas trabalham juntas. Elas ajudam-se mutuamente. É como se olhássemos para a floresta: não são apenas todas as espécies que trabalham juntas para manter uma floresta saudável.

Comunicamos os nossos resultados não só em artigos enfadonhos, mas também nos nossos sites. Damos mais contexto sobre o microbioma. Todos recebem o seu perfil, mas explicamos, damos nuances. Aqui estão, por exemplo, as bactérias. Aqui está um exemplo do que é Lactobacillus crispatus, onde se encontra, o que faz, etc. É por isso que também tentamos ter uma página web para profissionais de saúde, porque, como ouvimos anteriormente do professor, na realidade, poucos ginecologistas sabem muito sobre o microbioma. Cheguei a ouvir um deles dizer que não acreditava no microbioma.

Mas o que acho realmente bom é que começámos em 2020 e agora estamos presentes em cerca de 15 países, em cinco continentes. Como é que isso aconteceu? Simplesmente demos uma palestra e, depois, alguns investigadores vieram ter connosco e disseram: « Oh, também queremos estudar o microbioma vaginal no nosso país. E nós respondemos: «Tudo bem, ótimo. Isso é fantástico. Vamos partilhar os nossos protocolos. Queríamos ajudá-los o máximo possível. E agora também estamos presentes nos Camarões, na Nigéria, em Singapura, e alguns estão a estabelecer-se, enquanto outros simplesmente colaboram entre si. Por isso, é realmente emocionante.

• Se você observar aqui na foto, acho que um exemplo está aqui em cima, Lekki. Então, elas também recebem o nome de suas próprias referências. Lekki fica nos Camarões, e Josiane teve que conversar com o chefe da tribo para obter permissão para conversar com as mulheres de lá e coletar amostras.
• Temos Dora na Nigéria, Laura no Peru.
• No Peru, estudamos na Amazônia, na costa e nas terras altas. E para chegar à Amazônia, é preciso realmente pegar um barco. As mulheres nunca foram testadas, então é muito bom. E isso é sempre feito por pesquisadores locais, não por pesquisadores eurocêntricos que chegam lá, brancos, e dizem: «Vou estudar vocês, vou coletar todos os seus micróbios».

Então, publicámos sobre isso e descobrimos também, e ainda estamos a estudar, que o microbioma é diferente em diferentes países porque é influenciado por diferentes aspetos. Então, a nossa pergunta é: quais são as coisas que têm impacto no microbioma?

Este é um gráfico enfadonho que publicámos, mas vou entrar em mais detalhes. Para o Isala, as mulheres preencheram um inquérito. Demorou quarenta e cinco minutos, mas milhares de mulheres preencheram-no. Isso diz muito sobre o entusiasmo, porque quem é que preenche um inquérito de uma hora sobre a sua saúde mental, a sua saúde física e assim por diante? Vimos que a gravidez tem um impacto no microbioma, mesmo que não resulte em um parto. Então, só o fato de ter engravidado, ligou, então vimos realmente uma diferença entre mulheres que nunca engravidaram e aquelas que engravidaram..

Além disso, se considerarmos a idade, à medida que a mulher envelhece, especialmente após a menopausa, as flutuações hormonais também mudam, mas o microbioma torna-se mais diversificado, tornando-as mais propensas a infeções. Também observámos um impacto nas hormonas. Assim, ao longo do ciclo menstrual, o microbioma também acompanha um pouco as flutuações hormonais. Além disso, a pílula contraceptiva despertou muito interesse nas pessoas. Foi realmente um tema muito debatido na Bélgica. As mulheres perguntavam-nos: qual é o impacto da dieta? E nós respondíamos: dieta? Mas, sim, qual é a ligação com a dieta? Nunca pensámos nisso porque estávamos sempre a aprender sobre o sistema gastrointestinal, o sistema reprodutor, todos diferentes, mas na verdade eles estão ligados. Então, vimos que alguns alimentos tinham um impacto, mas isso é uma associação. Por isso, estamos a fazer mais estudos sobre a causalidade. Talvez exista um eixo intestino-vagina. Onde é que ele pode estar? Existem todo o tipo de teorias, o períneo externo ou a absorção no intestino que talvez ligue o sistema imunitário e o microbioma vaginal, todo o tipo de teorias, porque isso nunca foi feito antes. Portanto, é tudo novo.

E também comunicamos esses resultados ao público. Mas é importante saber que descobrimos que, na verdade, só conseguimos explicar 10% da vagina. Já no caso do intestino, só conseguimos explicar 7%, o que é mais. Agora, é sempre importante perceber como podemos ser mais inclusivos e não fazer pesquisa apenas com pessoas brancas e ricas, mas com todos. Então, queríamos estudar e fazemos grupos focais com todos os tipos de pessoas, como: por que você participaria de estudos? O que é importante para você? Percebemos que:

• a conscientização é importante,
• mas também a linguagem, o tipo de linguagem que você usa, o que você diz, qual é a sua mensagem,
• Confiança. Em quem eu confio? Nem todo mundo confia nos cientistas. Às vezes, confiamos no nosso médico, ginecologista ou farmacêutico.
• Tabu. Nem sempre achamos que um grupo é cheio de tabus, mas eles são muito abertos. Ficamos muito surpreendidos com isso e
• com a sutileza.

Portanto, estamos a ter todo o tipo de novas fases de projetos, e o que também está a decorrer neste momento durante o Ramadão é um projeto Rufaida, onde estamos a estudar o impacto do jejum e da alimentação no microbioma vaginal e intestinal. Porque 1 000 000 000 de mulheres no mundo são muçulmanas e jejuam um mês por ano, e isso nunca foi estudado antes.

Então, isso é meio louco se pensarmos bem. E há todo tipo de teoria sobre isso, porque no intestino temos todos os tipos de fermentações bacterianas, e também há todos os tipos de dietas surgindo. Quem tem um amigo que está a fazer jejum intermitente ou a começar a fazer jejum intermitente ou a pensar em fazer dieta? Vejo muitas pessoas a acenarem com a cabeça. Portanto, não é apenas o que comemos, quando comemos e como isso afeta o nosso intestino e a nossa vagina, e estamos a estudar isso agora.

Então, as mulheres estão a recolher amostras antes do Ramadão, durante o Ramadão e depois do Ramadão. Agora estamos no Ramadão e eu também estou a participar no meu próprio estudo. No ano passado, estudámos apenas através de inquéritos e já descobrimos que as mulheres sentiam menos stress durante o Ramadão e mais sentido de comunidade. Por isso, estou curiosa para ver esse impacto também na microbiota.

E, para terminar o ano passado, também pedimos que enviassem uma foto da mesa do iftar. Na verdade, foi um concurso. E então estas três mesas, uma das 30. Portanto, é realmente uma pesquisa baseada na comunidade. Não se trata apenas de nos enviar as suas amostras, é mais do que isso. Talvez no próximo ano eu possa contar mais sobre os resultados? Mas, por enquanto, quero agradecer a toda a equipa que trabalha nisto, não só na Bélgica, mas também aos colaboradores internacionais, e agradecer a todos pela atenção.

Então, nós tínhamos muitas, muitas perguntas. Vou responder algumas. A primeira é para Florence.

Desde que começou, sente que houve um progresso ou uma reação negativa em relação aos temas relacionados com a vagina ou os órgãos genitais femininos?

Oh, essa é uma pergunta interessante. Acho que, através do meu trabalho no museu da vagina, vimos uma mudança realmente positiva na forma como as pessoas têm falado sobre a anatomia ginecológica, e posso dar muitos exemplos de como mudei a mentalidade das pessoas e melhorei as suas vidas. Acho que, numa perspetiva mais ampla, está a acontecer algo interessante: sinto que o mundo inteiro está a tornar-se cada vez mais polarizado, e há dados que comprovam isso. E, claro, os direitos das mulheres fazem parte disso, não é apenas política, mas, sabe, há muito mais vergonha, e você vai à Internet e vê até mesmo, sabe, pessoas a criticar as mulheres pela forma como se vestem, pela aparência e tudo mais. Mas, por outro lado, há muitas pessoas que estão a tornar-se muito mais solidárias. Então, é difícil dizer. Em algumas áreas, sim. Em outras, não. Ok. Obrigada, Florence.

Tenho uma pergunta para a Sarah. Mencionou a irmandade Isala, o projeto “Nuna”, a “filha” desse projeto? Pode contar-nos um pouco mais sobre ele?

Sim, claro. Recebemos muitas perguntas através do Instagram e das redes sociais, e as mulheres diziam: “Eu uso este tipo de roupa interior, qual é o melhor tecido?” E nós pensámos: bem, não sabemos se existe um tecido “melhor”. E também não queremos caminhar para uma sociedade onde as mulheres recebam uma lista do ginecologista com o que têm de fazer e, mesmo assim, continuem a ter infeções, porque pode ser apenas genética ou o sistema imunitário.
Então começámos a criar um estudo, e percebemos que não era apenas sobre roupa interior, mas também sobre produtos de higiene menstrual. Todos os meses usamos estes produtos, e nunca tinham sido estudados antes, nem o seu impacto no microbioma. Recentemente, houve um relatório que encontrou químicos e toxinas nestes produtos, mas não estudou o impacto deles na nossa saúde. Mas, se foram encontrados, algo devem causar.
Agora temos o projeto Luna, onde estão quase a terminar a recolha de dados com as mulheres. São cem mulheres, algumas que tomam a pílula e outras que não. Todos os meses usam um tipo diferente de produto menstrual. Temos o tampão, o penso higiénico, o copo menstrual e dois tipos de roupa interior menstrual — uma de algodão e outra sintética. Elas enviam amostras para o nosso laboratório, e nós analisamos.

Estamos a fazer o mesmo no Peru e nos Camarões, onde as mulheres usam os pensos e os tampões. Esperamos poder comparar os dados. Este é um estudo de intervenção a partir do estudo Isala de que falei.
Já observámos que o uso de pensos menstruais estava associado a um microbioma mais diverso. E isso despertou o nosso interesse para perceber se é realmente por isso ou por outro fator, ou pela forma como as pessoas o usam.

Portanto, é mais do que isso. É sempre melhor compreender a causa, por isso estamos a investigar neste momento. Obrigada. A mesma pergunta para a Sarah.

Uma pergunta para a Alessandra: Como abrir as palavras das mulheres durante uma consulta?

• Se não há recetores, não há forma. Quero dizer, se não estivermos treinados primeiro para a história clínica,
• segundo para ouvir atentamente a dor como sintoma principal de cada consulta,
• e terceiro se não atualizarmos o nosso conhecimento sobre a fisiopatologia, o que está por trás — a dor é apenas a ponta do icebergue.

But as a doctor, I must know the pathophysiology that maintain this pain. So if I have not of this, there is no conversation. Not at all. So that's why I'm so critical about the level of training today, because we are all evidence reading papers. Imagine that is a study, a report in US. A resident spend one hour and a half in the ward with patient and the five hours and a half with a computer on the computer. So are we curing papers or are we curing human being? Mhmm.

Mas, como médica, devo conhecer a fisiopatologia que mantém essa dor. Se não souber isto, não há conversa possível. Nenhuma. É por isso que sou tão crítica em relação ao nível de formação atual, porque estamos todos a ler artigos baseados em evidências. Imagine, há um estudo nos EUA que mostra que um interno passa uma hora e meia na enfermaria com os pacientes e cinco horas e meia no computador. Então, estamos a curar papéis ou seres humanos?

Se não mudarmos e não recolocarmos o corpo como prioridade, como o primeiro protagonista, honestamente, não vejo um futuro brilhante. Muita ideologia e uma perda do coração da medicina. Há muito a mudar. Muito. Sim, mas estamos comprometidos. E juntos, talvez possamos mudar, com perspetivas diferentes, mas com um objetivo comum: melhorar. Muito obrigada, Alessandra.

Pergunta para Florence. Como poderíamos educar os jovens sobre a especificidade da saúde íntima?

Essa é uma pergunta muito importante. Existem muitas formas de educar os jovens.

• Acho que as escolas são uma, mas por vezes há demasiado foco apenas nas escolas.
• Também deve acontecer em casa, e os pais precisam sentir-se confiantes e confortáveis para ensinar os filhos. Muitas pessoas visitam o museu da vagina e dizem: “Tenho uma criança pequena e quero começar a ensinar-lhe sobre o corpo. Como devo chamar as partes? Não sei o que dizer. Parece-me inapropriado usar as palavras certas.” E eu digo: não. Mesmo que tenham três anos, chamem vulva. Pode parecer estranho ouvir uma criança de três anos dizer “vulva”, mas é muito melhor do que usar “pipi”, “xixi” ou “frente”. Porque quando usamos eufemismos, estamos a transmitir que essa parte do corpo deve ser escondida e é motivo de vergonha.
• Mas também precisamos de ensinar os jovens dentro da nossa cultura, para que se torne algo normalizado. Por exemplo, na Suécia, há um desenho animado muito engraçado chamado “Snopon e Snippen”, que mostra um pequeno pénis e uma pequena vulva a falar, para ensinar as crianças.
   

E há muitos outros exemplos fantásticos de iniciativas educativas. Mas o ponto principal é que deve estar presente em todos os eixos da sociedade, não apenas num. Obrigada, Florence.

Quer acrescentar algo?
Alessandra: Apenas para sublinhar que ainda hoje muitas mulheres chamam vagina à vulva. E dizem “a minha vagina está seca”, mas referem-se à vulva. Por isso insisto em que cada médico tenha uma imagem da vulva na secretária, para poder perguntar: “Onde sente dor? Onde sente comichão? Onde sente ardor?” E identificar no mapa. Além disso, o hímen é a linha de separação entre a verdadeira vagina, que está mais acima, e a vulva. E o vestíbulo é a área mais rica em fibras sensoriais. Isso significa muito prazer quando tudo está bem, mas muita dor quando algo corre mal, e o microbioma desempenha um papel enorme aí.
Mesmo as mulheres adultas devem aprender que a vagina é o canal interno, e a vulva é a parte exterior. E quando têm sintomas, devem usar as palavras corretas. Portanto, a educação não é apenas para crianças, concordo totalmente, mas se os adultos não usarem a linguagem apropriada, estamos a confundir até a localização do sintoma. E se o médico não for muito rigoroso, com a imagem ali a mostrar “de que estamos a falar?”, perde-se o essencial. A educação sobre a anatomia feminina é fundamental. Exatamente.

Sarah, uma pergunta para si. Quantas pessoas estão envolvidas no projeto ISALA no seu conjunto?

Oh. Penso que na Bélgica temos agora cerca de 10 000. E no mundo, não tenho o número exato porque é uma recolha diária. Por exemplo, amanhã chegam amostras dos Camarões, e uma investigadora virá com elas. Portanto, está a crescer. O nosso objetivo é criar um atlas global do microbioma vaginal.
Enorme. Muito grande. Obrigada.

Alessandra: O que pode ser feito para prevenir as dores menstruais?

Grande questão. Porque é que as mulheres têm dores menstruais? Porque é que algumas as têm e outras não? Quais são os preditores? Há um grande estudo no Reino Unido com 5500 mulheres com endometriose e mais de 22 000 controlos. O que se descobriu é que, se uma mulher tem menstruações abundantes, a probabilidade de ter endometriose é cinco vezes superior à de uma mulher com menstruação normal.
Mas é importante: mulheres com hemorragias menstruais abundantes tendem a ter anemia por deficiência de ferro, o que duplica o risco de depressão e de baixo desejo sexual. E nenhum sexólogo pergunta sobre o período ou verifica se há anemia. Então, muitas gastam tempo com psicólogos quando, na verdade, precisam de ferro.
Além disso, se uma mulher sente dor durante o ato sexual, tem quase dez vezes mais probabilidade de ter endometriose. E se tem dor durante a menstruação, o mesmo. Mas se juntarmos as três condições, o risco sobe para 22,9. Isso significa que, claramente, há algo sério.
O que fazer? Primeiro, uma história clínica muito rigorosa. Verificar tudo: perfil hormonal, etc. E depois administrar progesterona, pílula, adesivo — algo para estabilizar o nível de estrogénios. Porquê? Porque as flutuações dos estrogénios desencadeiam inflamação. Quando estão estáveis, reduzem-na. Este é um ponto crucial na infertilidade.

Lembre-se: há 100 anos, e durante 200 000 anos, as mulheres tinham no máximo 140-150 menstruações durante a vida fértil, muitas vezes menos de 100, devido à puberdade tardia, múltiplas gravidezes, dois anos de amamentação e morte precoce. Agora, temos o triplo: cerca de 13 períodos por ano. E se há dor, isso significa 13 picos de inflamação imunitária.
Se houver menstruação abundante, o sangue entra na pélvis, espalha-se e causa endometriose. Não podemos ignorar as hemorragias menstruais abundantes — afetam 20% das mulheres, uma em cada cinco.
Estes são números que mostram as evidências que precisamos, mas é essencial voltar à fisiopatologia e mudar o destino. Voilà. Muito bom. Obrigada, Alessandra.

Agora, uma pergunta para todas as oradoras. Estamos a falar da saúde das mulheres, mas como envolver mais os homens?

Florence: No Museu da Vagina, algumas pessoas perguntam se os homens podem visitar. Claro que sim. E os únicos que, às vezes, dizem que talvez não venham são homens gay — mas acabam por adorar e vir também, com amigos, irmãs e mães. Todos percebem que é importante aprender. Muitos pais solteiros vêm com as filhas, porque precisam de falar sobre a puberdade e não sabem como, já que nunca tiveram menstruação. Então, por vezes, pedem ajuda aos assistentes do museu. Temos visitantes de todas as idades. E acho que a chave é mostrar que sim, é permitido falar sobre isto, é permitido fazer perguntas. Na minha vida pessoal, quando vou à casa de banho trocar o penso, em vez de o esconder na manga, levo-o visivelmente. E digo: não vou sentir vergonha. Tu estás envergonhado? Eu não estou. Obrigada. Sem problema.

Sarah:
Acho que começa muito cedo, na escola. Se falarmos abertamente sobre o tema, sobre educação, e se até os rapazes tiverem de fazer trabalhos sobre a vagina ou o microbioma, isso já muda as coisas. A exposição também ajuda muito. E acho que cabe a nós, mulheres, garantir que não é “por mulheres para mulheres”. Não. É para todos. É relevante para todos. Mas os homens também precisam educar-se. Mesmo que não convivam com mulheres, é relevante. É uma questão de responsabilidade e educação.
Mas sinto que há uma mudança. Na nossa equipa de investigação, temos muita diversidade, e há homens que dizem “estudo a vagina há oito anos” com naturalidade. Portanto, é falar abertamente sobre o tema.

Alessandra:
Algumas considerações.
Primeiro, historicamente, o seio foi sempre um símbolo mais visível do que os genitais. E hoje temos um problema: nos livros de anatomia escolar, os lábios vaginais são representados como duas linhas finas. Isso criou uma enorme procura por labioplastias, para os tornar mais pequenos — um desastre mediático e científico.
Mas, por outro lado, quando maridos, pais ou filhos acompanham as mulheres às consultas, vejo o melhor lado do masculino. Não gosto desta polarização de que as mulheres são sempre as boas e os homens os maus. Não. Há pessoas inteligentes e pessoas tolas em ambos os géneros. O privilégio que tenho, ao ver tantos homens acompanhar as suas parceiras ou filhas, é poder explicar-lhes porque é que ela tem dor e como funciona a biomecânica dessa dor. O rosto do marido muda — porque estou a falar-lhe de forma racional. Não é psicológico, é físico.
A porta está fechada. Vamos abri-la. Posso ensinar-te, se ela quiser, como relaxar o pavimento pélvico durante as preliminares. E tornam-se os melhores aliados.
Temos de trabalhar juntos, não polarizar. Há pessoas de qualidade em ambos os géneros, e se colaborarmos, é isso que importa. Caso contrário, a luta é desperdício de energia.

Florence:
Posso partilhar uma história rápida do Museu da Vagina, que me lembrou disso? Foi uma das melhores coisas que já aconteceu. Temos uma parede cheia de fotografias de vulvas — de todas as formas, cores e estilos. É muito diversa e pode-se ficar horas a olhar. Um dia, duas mulheres saíram dessa exposição e uma disse: “Acho que o meu namorado não aprecia a aparência da minha vulva.” Depois de verem a exposição, perceberam: “Todas são lindas, eu sou linda, única — e o meu namorado não aprecia.” E ela pegou no telefone e acabou a relação ali mesmo. Mudou vidas.

Há também uma pergunta para a Sarah: Como podemos ajudar no desenvolvimento do projeto ISALA a nível mundial?

Claro. São muito bem-vindos para participar. Podem seguir o projeto — temos uma newsletter sazonal com atualizações sobre os resultados e as atividades. Também podem participar: ver se existe um projeto Isala no vosso país.
Se não existir, podem contactar-nos e iniciar um. Qual é o nome do projeto francês? Madeleine. Exato, há também um em França.
Portanto, se estiverem em França e quiserem participar, posso fazer a ligação. É em parceria com o Institut Pasteur. Temos, portanto, uma “irmã francesa”. Sim.

E só queria acrescentar algo sobre o tema anterior. Num dos estudos sociológicos que realizámos, notámos que alguns médicos, especialmente homens, sentem vergonha de falar sobre certos assuntos com as pacientes. Mesmo quando se trata de mulheres com véu ou com mais diversidade, evitam falar sobre sexualidade. Tivemos um estudo com pacientes com cancro da mama, que sofrem de secura vaginal e muita dor — e mesmo assim, os médicos discutem todo o tratamento, mas evitam abordar a saúde vaginal. Sentem-se envergonhados. “Talvez não tenhas relações sexuais.” Mas toda a gente tem uma vida íntima.
Não é só connosco, é algo que afeta todos os médicos: é preciso falar abertamente, independentemente da origem da paciente. Todos merecem informação.
Portanto, queria apenas reforçar que ainda é um problema. Achamos que os médicos dizem tudo e não têm vergonha, mas até eles sentem algum embaraço.

Obrigada. Muito obrigada. Só um minuto, estamos mesmo atrasadas. Queria apenas dar a palavra final à Alessandra.

Tenho uma pergunta para ela, porque os dados apresentados foram muito interessantes. Li corretamente que o Crispatus representava 48%? Sim. Mas fiquei surpresa ao ver que Jensenii e Gasseri eram apenas 3 e 4%, quando na literatura parecem ser mais representados.
A minha pergunta é: isto reflete a média dos seus dados ou é algo específico da Europa? É muito diferente do que temos nas evidências publicadas.

Sarah: Penso que pode variar bastante consoante os países. Se olharmos para os dados dos EUA, são diferentes, mas também os estratificam por “raça”, o que é uma construção social e não faz muito sentido. Devemos olhar mais para os níveis socioeconómicos. É isso que tentamos melhorar: incluir mulheres de todas as camadas da sociedade, que vivam em pobreza ou com acesso limitado a cuidados preventivos. É um grupo diferente que também precisa ser estudado.
Mas, em geral, a Europa Ocidental tende a ser semelhante. A menos que mergulhemos em grupos específicos, o fator mais relevante é o estatuto socioeconómico.
No entanto, em países como o Uganda, os sabonetes vaginais são um grande tema — são promovidos em todo o lado, com muitas marcas à venda. Isso mostra o peso da cultura e do marketing.
Estamos também a começar um projeto em Itália. Muito bem.

Muito obrigada. Quero agradecer às nossas incríveis oradoras: Sarah, Florence e Alessandra. Muito obrigada.