Diarreia bacteriana: o único caso em que os antibióticos podem ser necessários
A diarreia infecciosa pode ser causada por bactérias (diarreia bacteriana), parasitas (diarreia parasitária) ou vírus (diarreia viral). No caso da diarreia bacteriana, as bactérias envolvidas são designadas Shigella, responsáveis por uma doença chamada shigelose, Vibrio cholerae, responsáveis pelas temidas epidemias de cólera, e também Salmonella ou Escherichia coli, que por vezes são notícia nos países ocidentais. Geralmente, estas diarreias curam-se espontaneamente, bastando evitar a desidratação e esperar algumas semanas para que a microbiota intestinal recupere o seu equilíbrio. No entanto, em certas populações de risco ou quando a infeção se propaga, pode ser necessário recorrer a antibióticos, por vezes acompanhados de probióticos para restabelecer a microbiota intestinal.
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Sobre este artigo
Em que consiste a diarreia bacteriana?
Considera-se diarreia quando são emitidas pelo menos três fezes moles ou líquidas por dia, e diarreia infecciosa quando a diarreia é causada por uma infeção por um agente patogénico (vírus, bactéria ou parasita) [1-3]. Se o agente patogénico for uma bactéria, a diarreia é considerada “bacteriana”.
Diarreia viral , diarreia bacteriana, diarreia parasitária, não confundir
Embora existam alguns casos de diarreia não infecciosa (por exemplo, no caso de doenças digestivas como a doença de Crohn), a grande maioria tem origem numa infeção por um agente patogénico. Consoante o agente patogénico envolvido, trata-se de:
- diarreia viral se o causador for um vírus (o rotavírus, por exemplo, que afeta muitas crianças);
- diarreia bacteriana se a causa for uma bactéria (Vibrio cholerae, por exemplo, responsável pelas epidemias de cólera)
- diarreia parasitária se a origem for um parasita (por exemplo: o miniparasita unicelular Giardia intestinalis, responsável pela doença conhecida como giardíase, temida pelos turistas; ou a lombriga conhecida como Ascaris, temida pelas mães de crianças pequenas).
Por último, a diarreia pode também ser um efeito secundário frequente (até 35% dos pacientes [4;5]) de tratamentos com antibiótico. É a chamada diarreia associada aos antibióticos.
Quais são as bactérias responsáveis?
As bactérias responsáveis incluem[6]:
- a Shigella, responsável por uma doença chamada shigelose e por 212.438 mortes registadas em todo o mundo em 2016,
- e a Vibrio cholerae, responsável pelas temidas epidemias de cólera e por 107.290 mortes registadas em 2016, geralmente em populações pobres sem acesso a água potável.
Mas não são as únicas. As bactérias do tipo Salmonella ou Escherichia coli são, por vezes, notícia nos países ocidentais quando contaminam géneros alimentícios (carne picada crua, queijo, etc.), levando à retirada mediática de produtos dos supermercados.
Como é que as bactérias podem desencadear uma diarreia aguda?
Na diarreia bacteriana, tal como na diarreia infecciosa em geral, tudo começa com um confronto entre um agente patogénico (neste caso, uma bactéria), transmitido por alimentos contaminados, água contaminada ou contacto com uma pessoa doente, e o hospedeiro (o nosso organismo). Mas atenção: o perigo representado pelas bactérias varia de uma para outra, e por detrás do mesmo nome bacteriano existem, de facto, muitos tipos diferentes de bactérias. Por exemplo, não existe uma, mas mais de 2500 salmonelas diferentes, cada uma mais ou menos agressiva [7]. O mesmo se aplica à Escherichia Coli: nem todas as E. coli são patogénicas e, entre as que o são, existem muitos tipos diferentes [2;8].
O resultado do confronto entre as bactérias e o organismo depende de equilíbrios complexos que envolvem principalmente a microbiota intestinal. Por exemplo, os animais sem flora intestinal são muito sensíveis às bactérias responsáveis pela diarreia. Basta uma microdose de certas salmonelas para provocar uma infeção fatal, ao passo que é necessária uma dose 100 a 100.000.000 vezes superior para matar ratos com uma microbiota intestinal intacta[9]. Como se explica esta diferença? Na ausência de microbiota, o sistema imunitário permanece imaturo e, por conseguinte, impotente face à invasão de agentes patogénicos, que também têm liberdade para se estabelecerem, uma vez que não há outras bactérias a ocupar o terreno [9].
Quando a bactéria se instala, segrega toxinas específicas que explicam o facto de cada diarreia bacteriana ser específica [2;10]:
- A toxina da Shigella destrói as células da parede do tubo digestivo, resultando em diarreia grave com sangue e muco;
- A toxina da Vibrio cholerae perturba a absorção e a secreção de iões e de água no tubo digestivo, provocando uma diarreia muito aquosa e rica em iões;
- Diferentes tipos de E. coli produzem diferentes toxinas: A Enteropathogenic E. coli induz uma diarreia líquida persistente (geralmente em bebés), enquanto a Enteroinvasive E. coli provoca diarreia com bílis, muco, etc.
A diarreia bacteriana aguda induzida pelo agente infeccioso gera uma disbiose intestinal importante [2]. São necessárias várias semanas para que a microbiota recupere um certo equilíbrio, por vezes sem voltar ao seu estado inicial[2;11].
Como se pode prevenir a diarreia bacteriana?
A natureza perigosa da Shigella alimenta a esperança de uma vacina que poderia eventualmente evitar as cerca de 200.000 mortes provocadas anualmente por esta bactéria, bem como reduzir a necessidade de antibióticos e o aparecimento de resistência que tornaria o tratamento eficaz. Várias vacinas contra a Shigella estão a ser desenvolvidas atualmente, mas nenhuma foi ainda aprovada[12].
Outra via é a microbiota intestinal. Nos seres humanos, considera-se que uma microbiota intestinal "saudável" é um meio de prevenir a cólera[13]. Além disso, os probióticos são considerados como um meio de limitar a gravidade de determinadas infeções bacterianas[2]: a levedura probiótica Saccharomyces boulardii poderia facilitar a restauração da microbiota intestinal em crianças que sofrem de diarreia aguda [14]; o probiótico E. coli (não patogénico) inibe a formação de biofilmes por bactérias patogénicas, incluindo a E. coli patogénica[2]; um trio de estirpes específicas de Lactobacillus, Bifidobacterium e Streptococcus reduz a duração da diarreia com sangue (disenteria) e a hospitalização [2].
Para além destas medidas preventivas, existem, naturalmente, os conselhos de higiene e distanciamento que se aplicam a todas as diarreias infecciosas (ver caixa). No caso particular das infeções de origem alimentar (salmonela, E. Coli), deve-se cozinhar bem os alimentos (a E. coli é morta pelo calor, o que explica o facto de a contaminação alimentar ocorrer frequentemente através de carne crua ou mal cozinhada.
Como se trata a diarreia bacteriana?
A diarreia bacteriana é muito frequente e geralmente inofensiva, resolvendo-se frequentemente de forma espontânea. No entanto, há que ter em conta o risco de desidratação nos jovens, nos idosos e nos doentes com defesas imunitárias enfraquecidas: é necessário compensar a perda de água e de eletrólitos (iões sódio, potássio e cloreto):
- por via oral (com soluções de reidratação oral, conhecidas por SRO)
- ou por via venosa nos casos mais graves.
Os profissionais de saúde podem também recomendar certas estirpes probióticas para o tratamento da diarreia infecciosa nas crianças. Estas bactérias boas reduzem a duração da diarreia, e/ou a duração da hospitalização, e/ou o volume das fezes (ESPGHAN 2023).
O caso particular da diarreia por C. difficile
Os números são assustadores: por cada 100 pacientes admitidos no hospital, 7 nos países de rendimento elevado e 15 nos países de rendimento baixo e médio contrairão pelo menos uma infeção durante a sua hospitalização. E, em média, 1 em cada 10 pacientes afetados sucumbirá a uma infeção, dita nosocomial [15].
Entre os agentes patogénicos envolvidos está a bactéria Clostridioides difficile (anteriormente designada Clostridium difficile), a principal causa de diarreia infecciosa nosocomial em adultos. Na Europa, estima-se que haja 120.000 casos por ano e 450.000 nos Estados Unidos[16].
O problema é que, com o tempo, surgiram estirpes mais virulentas de C. difficile, que são menos reativas aos antibióticos, e a taxa de cura caiu a pique. Daí a procura de métodos alternativos de tratamento. De acordo com as recomendações de 2023 da Organização Mundial de Gastrenterologia, “Os probióticos são eficazes na prevenção da diarreia associada ao C. difficile em doentes que recebem antibióticos. “. Nos casos de C. difficile recorrentes em adultos e crianças, o transplante de microbiota fecal (FMT) demonstrou ser eficaz [17], prevenindo a recaída em 90% dos casos.
O que importa recordar sobre a diarreia infecciosa bacteriana?
- Considera-se diarreia quando são emitidas pelo menos três fezes moles ou líquidas por dia, e diarreia infecciosa quando a diarreia é causada por uma infeção por um agente patogénico (vírus, bactéria ou parasita). Devido à desidratação que provoca, a diarreia foi responsável por 1,6 milhões de mortes em 2016, sobretudo entre crianças mal nutridas ou imunocomprometidas, ou pessoas que vivem com o VIH [1-3].
- A diarreia causada por infeção bacteriana é conhecida como “diarreia bacteriana”. As bactérias Shigella (shigelose) e Vibrio cholerae (cólera) são as mais mortíferas nos países pobres sem acesso a água potável. Nos países ocidentais, a Salmonell e a Escherichia coli são as infeções de origem alimentar mais comuns, enquanto a C. difficile é a principal causa de diarreia infecciosa nosocomial nos adultos[6].
- Por vezes, a microbiota intestinal consegue contrariar a infeção. Noutras vezes, a bactéria prevalece e desencadeia uma diarreia cujas características (presença de sangue, presença de muco, grande emissão de líquido, etc.) dependem da bactéria em causa [2;10].
- A prevenção da diarreia viral assenta sobretudo em regras de higiene (lavagem e cozedura dos alimentos, lavagem das mãos, distanciamento, etc.). Os probióticos poderiam ajudar a prevenir certas infeções bacterianas[2]. Por último, a investigação está a trabalhar no desenvolvimento de vacinas contra a Shigella [12].
- O tratamento da diarreia bacteriana baseia-se na luta contra a desidratação. Os profissionais de saúde podem prescrever antibióticos para pessoas em risco (bebés, idosos, doentes imunocomprometidos) ou quando a infeção se propaga dos intestinos para outras partes do corpo[7]. É possível combinar probióticos para reduzir a diarreia e a hospitalização (ESPGHAN 2023).
