Удобное приложение и опыт международных экспертов для быстрого получения кредитов AMA или EACCME

КАК ПОЛУЧИТЬ ДОСТУП К КУРСУ ПО МИКРОБИОТЕ?

ДОСТУПНО В ПРИЛОЖЕНИИ

ЧТО ТАКОЕ XPEER?

Xpeer Medical Education — это первое аккредитованное приложение для медицинского образования с 5-минутными обучающими видео.

Благодаря инновационному алгоритму персонализации пользовательского опыта и контента, аналогичному алгоритмам популярных стриминговых платформ, приложение Xpeer предлагает уникальные возможности непрерывного образования и профессионального развития медицинских работников.

Приложение содержит высококачественные научные материалы, одобренные Европейским союзом медицинских специалистов. В 2021 году в приложении Xpeer будет доступен курс по микробиоте и более 500 часов медицинских учебных материалов по вашей специальности для освоения новых технологий и развития навыков.

Сведения об аккредитации

Приложение Xpeer аккредитовано Европейским советом по аккредитации непрерывного медицинского образования (IEACCME) для предоставления официальных кредитов ECMEC, признанных в 26 странах мира.

За каждый час изучения модуля (60 минут фактического электронного обучения, исключая введение и прочее) будет начисляться 1 кредит Европейского CME (ECMEC®) при условии, что пользователь завершил работу с модулем и подтвердил освоение материала.

Что такое диарея путешественников?

Вопреки распространенному мнению, диарею путешественников вызывает не экзотическая пища, которая плохо переваривается в неподготовленном к ней желудке. Это реальная инфекция, как правило вызванная бактериями (Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter).² Также ее могут провоцировать паразиты (Giardia, Cryptosporidium и т. д.) или вирусы (норовирус, ротавирус).² При этом патоген, ответственный за диарею, выявляется лишь у 40–60% людей с симптомами.⁴ Основной источник этих микроорганизмов — загрязненные продукты питания (особенно сырые овощи, недоваренное мясо или рыба, неочищенные фрукты и т. д.) и недостаточно чистая вода. Инфекция также можетт передаваться при контакте с другими людьми, если не соблюдаются правила гигиены.⁵

Какова роль микробиоты?

Одна из функций микробиоты кишечника заключается в предотвращении или ограничении проникновения в кишечник патогенных микроорганизмов.  Хотя диарея путешественников — обычное и довольно частое явление, она не проходит без последствий. Независимо от возбудителя, диарея нарушает баланс микробиоты кишечника и приводит к дисбиозу (sidenote: Дисбиоз Изменение состава и функции микробиоты, вызванное сочетанием экологических и индивидуальных факторов. Дисбиоз не является четко очерченным состоянием и варьируется в зависимости от состояния здоровья каждого человека. Levy M, Kolodziejczyk AA, Thaiss CA, et al. Dysbiosis and the immune system. Nat Rev Immunol. 2017;17(4):219-232. ) .¹ Этот дисбаланс может иметь долгосрочные последствия, включая повышенный риск развития постинфекционного синдрома раздраженного⁷ кишечника, который возникает у 3–17% пациентов.² Группа исследователей недавно показала, что у шведских путешественников с инфекцией, вызванной Campylobacter, разнообразие микробиоты кишечника было менее выраженным, чем у тех, кто перенес эту инфекцию.⁸ Другая группа исследователей обнаружила, что диарея во время путешествия может быть связана с более высоким относительным содержанием в кишечнике бактерии Prevotella copri до отъезда и после возвращения.⁹ Получается, по составу микробиоты кишечника можно предсказать риск развития диареи во время поездки? Поскольку исследований в этой области пока еще очень мало, предложенные гипотезы предстоит подтвердить.

Как проявляется диарея путешественников?

Симптомы и их продолжительность различаются в зависимости от возбудителя⁴ (бактерии, паразиты или вирусы), но обычно при отсутствии лечения они сохраняются 4–5 дней.² В дополнение к частому неоформленному или водянистому стулу (не менее 3 раз в день)⁵, у пациентов присутствует как минимум один из следующих симптомов: лихорадка, тошнота, рвота, спазмы в животе или императивный позыв к дефекации.² Основной риск, возникающий при диарее — это риск обезвоживания в результате потери жидкости. Пациентам из группы риска (дети, пожилые люди или лица с хроническими заболеваниями, ослабляющими иммунную систему²) может потребоваться госпитализация.

ВСТАВКА — ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДИАРЕИ ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ:¹⁰

Как проявляется диарея путешественников?

Профилактика диареи путешественников в основном включает меры гигиены, такие как частое мытье рук, и меры предосторожности при приеме пищи.⁵ Перед поездкой также следует проконсультироваться с врачом или фармацевтом. Основа лечения диареи путешественников — регидратация.⁵ Нужно пить чистую бутилированную воду или травяной чай, часто и в небольших количествах. Рекомендуется любая слегка подслащенная или подсоленная пища (твердая пища не противопоказана).⁴ Также в некоторых случаях могут быть рекомендованы противодиарейные препараты. Они помогают снизить риск обезвоживания. Могут потребоваться и антибиотики. Однако антибиотики могут привести к уменьшению разнообразия микробиоты кишечника, что ухудшит ее способность противостоять патогенам. Кроме того, использование антибиотиков может привести к появлению антибиотикорезистентных бактерий.¹¹ Поэтому их рекомендуют только при тяжелой или умеренной диарее¹⁰ и только под наблюдением врача. В качестве профилактической меры могут быть полезны пробиотики,¹² они помогают уменьшить выраженность и продолжительности симптомов.^13,14

BMI 21.20

А вы знали, что наши предки употребляли в пищу предков современных пробиотиков?¹ Еще с времен неолита некоторым продуктам, прошедшим ферментацию, приписывали необычайно полезные свойства. Ферментированные молоко, пшеница или овощи дольше сохранялись, обладали более приятным вкусом и легче переваривались, что положительно сказывалось на здоровье^1,2.

По крайней мере уже 5000 лет назад древние египтяне, римляне и индусы высоко ценили ферментированное молоко², а турки считали его эликсиром жизни. Не оно ли было секретом их легендарной силы? За три столетия до нашей эры китайские рабочие, возводившие Великую китайскую стену, ели квашеную капусту, чтобы оставаться здоровыми². Знаменитый «отец медицины» Гиппократ рекомендовал олимпийским атлетам сыр¹. Даже солдаты грозного Чингисхана считали кислое молоко источником силы и энергии, который позволил им победить в множестве сражений³. Но только в начале XX века, после выхода в свет работ Луи Пастера, люди обнаружили, что все эти ценные свойства ферментированной пищи связаны с полезными микроорганизмами¹.

Что такое пробиотик?

Пробиотики — это «живые микроорганизмы, которые при употреблении в достаточном количестве приносят пользу здоровью человека»^4,5. Сейчас мы разберем это научное определение более подробно.

Пробиотик — это не...

• ...антибиотик. Наоборот! Термин «пробиотик» («для жизни») был предложен исследователями в 1960-х годах в противовес термину «антибиотик» («против жизни»)¹.
• …микробиота, которую описывают все микроорганизмы, присутствующие в конкретной среде, например, кишечнике. Микробиом — это просто геном (совокупность генов) всех этих микроорганизмов⁷!
• ...пребиотик, который состоит из специальных неперевариваемых пищевых волокон, которыми избирательно питаются полезные бактерии микробиоты, что делает его полезным для здоровья⁸. Если пребиотик добавляют к пробиотикам, итоговый продукт называется симбиотиком⁹.
• …ферментированная пища, которая представляет собой еду, обогащенную определенными живыми микроорганизмами с помощью определенных ферментативных процессов. К ней относят йогурт, сыр, ферментированную капусту. Эта еда не обязательно является пробиотиком, даже если она приносит пользу для здоровья¹⁰.
• …трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) — это метод лечения, цель которого — улучшение микробиоты больного человека путем трансплантации ему микробиоты от здорового донора. В настоящее время к ТФМ прибегают только в случаях рецидивирующих кишечных инфекций, вызванных бактерией Clostridioides difficile¹¹.

Что такое пробиотические микроорганизмы?

Обычно называемые «микробами» или «бактериями», микроорганизмы — это очень маленькие (микроскопические) живые существа, которых нельзя увидеть невооруженным глазом¹². Как правило, они состоят только из одной клетки! К микроорганизмам относятся бактерии, которые повсеместно встречаются в нашей среде: их можно найти в земле, воде, и даже на поверхности и внутри нашего организма!^12,13 Там же можно найти микроскопические грибы: дрожжи (от Saccharomyces, которые составляют основу пекарских дрожжей, до Candida, вызывающего грибковые инфекции) или плесени (например, Penicillium, который придает сыру рокфор «голубой» оттенок, или даже производит пенициллин — самый известный антибиотик)^12,14,15,16. Вирусы тоже микроорганизмы, но, поскольку они не могут выжить вне зараженной ими клетки, в строгом смысле слова их трудно считать «живыми существами»^12,17. Также к числу микроорганизмов относятся амебы, микроскопические водоросли и т. д^18,19. Этот маленький мир на самом деле огромен: в одной чайной ложке земли содержится миллиард бактерий! Но это не повод для страха! Более 99% из них безвредны для человека^12,20

В качестве пробиотиков чаще всего рассматриваются следующие микроорганизмы:

• бактерии из микробиоты человека или ферментированных молочных продуктов: лактобактерии (Lactobacillus) и бифидобактерии (Bifidobacterium)^3,21;
• дрожжи, такие как Saccharomyces boulardii, выделенные из кожицы плодов личи^3,15.

Вы еще не забыли свой латинский?

Представьте себе фруктовый салат из слив, вишен, персиков и нектаринов. Все они принадлежат к одному роду деревьев — Prunus. Например, вид Prunus avium — это вишня, а Prunus persica — персик, среди которых выделяют много сортов: например, желтые, белые, гладкие или шершавые, округлые или уплощенные и т. д.²²

Как выбрать нужный пробиотик?

Поиск «избранных» среди миллиардов видов микроорганизмов — трудная задача. Но именно им и занимаются ученые. Пробиотические виды часто носят имена своих первооткрывателей, воздавая должное их усилиям. Например, Saccharomyces boulardii был выделен Анри Буларом²³, а Lactobacillus reuterii (который сейчас называется Limosilactobacillus reuteri) — Герхардом Рейтером^24,25.

Независимо от своего происхождения (например, молока, фруктов или человеческого организма) потенциально полезные виды микроорганизмов изучаются со всех возможных сторон, чтобы найти среди них наиболее перспективные штаммы.

• Первый этап исследований заключается в обнаружении микроорганизмов на основании характеристик их геномов. Затем их классифицируют, присваивают название и номер штамма^4.26.
• Второй этап состоит в постепенном сужении круга потенциальных кандидатов на основании их полезных свойств, таких как антипатогенное, антихолестериновое или кишечно-регулирующее действие^4.26.
• Третий этап — проверка безопасности, т. е. оценка возможных рисков для здоровья, в ходе которой исследователи проверяют наличие генов устойчивости к антибиотикам, содержание токсинов и способность вызывать любые нежелательные эффекты. Ученые также проверяют, способны ли кандидаты в пробиотики выживать в определенных экстремальных условиях, существующих внутри кишечника (температура, рН, наличие желчных кислот и т. д.)^4.26.
• Четвертый этап — один из наиболее важных, поскольку в ходе его подтверждают эффективность применения пробиотика у человека. Для этого проводят так называемые клинические исследования в строгом соответствии с точными рекомендациями местных или национальных органов здравоохранения. Именно на этом этапе изучаемый микроорганизм может быть классифицирован как пробиотик^4.26.
• На последнем этапе исследователи удостоверяются, что пробиотик способен выживать и остается в эффективной дозе в течение всего срока годности продукта. Пробиотики затем передаются на хранение в «международный банк штаммов микроорганизмов»^4.27.

Для чего нужны пробиотики?

В нашем организме содержится несколько микробиот. Самая важная находится в кишечнике (ее называют «кишечной флорой»), однако существует и микробиота кожи, влагалища, полости рта, дыхательных путей и т. д.^28,29 Миллиарды микроорганизмов работают вместе в пределах каждой микробиоты^28,30. Большинство из них безвредны или полезны для здоровья³¹. Некоторые потенциально патогенны, то есть способны вызывать заболевания, чему, однако, препятствуют «полезные» микроорганизмы³². По различным причинам (например, из-за нездорового питания, стресса, болезни или получения курса антибиотиков) равновесие микробиоты может нарушиться. Такое нарушение называется «дисбиоз»^28,30. При дисбиозе меняется состав микробиоты: она становится менее многочисленной и теряет часть полезных микроорганизмов, чем сразу пользуются патогены, колонизируя освободившееся пространство и бурно размножаясь³³.

Укрепляя микробиоту, пробиотики помогают ей сохранить или восстановить утраченное равновесие путем воздействия на иммунную систему, ослабления воспалительных процессов и нейтрализации патогенов или их токсинов. Таким образом, они предотвращают или корректируют расстройства или заболевания, связанные с дисбиозом^34,35,36. Тем не менее разные штаммы пробиотиков имеют различные механизмы действия, поэтому, зная полезные эффекты одного штамма, не всегда можно достоверно судить о пользе другого³⁷.

Зачем принимать пробиотики?

Какая от этого польза? Чем это полезно для меня?

Пробиотики оказывают на наш организм различные положительные эффекты. Однако в связи с тем, что эффективность конкретных штаммов пробиотиков изучают в ходе клинических исследований, они демонстрируют свою ценность в очень специфических ситуациях^5,38:

• нарушения со стороны пищеварительной системы — диарея, связанная с применением антибиотиков, диарея, вызванная C. difficile, гастроэнтерит, диарея путешественников, функциональные расстройства кишечника (или «синдром раздраженного кишечника»), непереносимость лактозы, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) и т. д.^{21,39,40,41,42,43,44,45};
• инфекции дыхательных путей в зимний период⁴⁶;
• заболевания кожи⁴⁷;
• инфекции мочевыводящих путей⁴⁸;
• вагинальные инфекции⁴⁹.

Откройте для себя мир микробиоты!

BMI-23.38

Но они также оказывают пагубное воздействие на микробиоту:

• антибиотикоиндуцированный дисбиоз, который имеет как краткосрочные, так и долгосрочные последствия для здоровья;

• специфичный для макроорганизма пул генов резистентности к противомикробным препаратам и организмов, развивающихся в результате нерационального или избыточного применения антибиотиков.

Это указывает на необходимость осторожного и более рационального применения антибиотиков

ЧТО ДЕЛАТЬ?

Для профилактики дисбиоза:

• перейдите на более разнообразную диету с высоким содержанием клетчатки — диета оказывает значительное влияние на состав кишечной микробиоты;⁵
• используйте пробиотики⁵ — при приеме в достаточном количестве эти живые микроорганизмы (дрожжи или бактерии) при- носят пользу здоровью макроорганизма;⁷
• используйте пребиотики — субстрат, который избирательно используют микроорганизмы-симбиоты, приносящие пользу здоровью⁸.

Для восстановления функциональности дисбиотической микробиоты:

• используйте пробиотики⁶ (грибы или бактерии);
• рассмотрите возможность трансплантации фекальной микробиоты (только для лечения рецидивирующей инфекции, вызванной Clostridioides difficile)⁹.

Для борьбы с резистентностью к противомикробным препаратам:

• оцените возможность фаготерапии¹⁰ — фаги, естественные «хищники» бактерий, использовали для лечения бактериальных инфекций до появления антибиотиков;
• исследуйте CRISPR-Cas9¹¹ — эти «молекулярные ножницы» можно использовать для внесения правок в гены;
• рассмотрите лечение на основе наноматериалов¹² — физические свойства некоторых наноматериалов наделяют их способностью воздействовать на биопленки.

Исторически легкие здоровых людей считали стерильными; микробиота нижних дыхательных путей (от гортани до альвеол)¹ описана лишь недавно^2,3. Наряду с вирусными и грибковыми сообществами в здоровой микробиоте легких доминируют шесть типов бактерий: Firmicutes, Bacteroidetes, Fusobacteria, Proteobacteria, Acidobacteria и Actinobacteria^1,2,4.

“В западных популяциях лечение инфекций легких является основным фактором резистентности к антибиотикам⁴.”

ПОТЕРЯ РАЗНООБРАЗИЯ МИКРОБИОТЫ ЛЕГКИХ

Дисбиоз наблюдается при ряде респираторных заболеваний, включая инфекции легких, бронхиальную астму, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) и муковисцидоз (МВ)^5,6. При этом непосредственное действие антибиотиков на микробиоту легких изучали лишь в небольшом количестве исследований. Недавнее исследование показало, что лечение азитромицином уменьшает бактериальное разнообразие у пациентов с персистирующей неконтролируемой бронхиальной астмой,¹ а его клиническая польза остается спорной^1,7,8. Лечение азитромицином уменьшает альфа-разнообразие у пациентов с ХОБЛ¹. У людей с МВ антибиотики, по-видимому, являются основными факторами уменьшения разнообразия микробиоты дыхательных путей⁵.

ПРОКЛЯТИЕ АНТИБИОТИКОВ ШИРОКОГО СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ

Хотя известно, что нерациональное применение антибиотиков приводит к появлению и селекции устойчивых бактерий, при легочных инфекциях всё еще широко проводят антибиотикопрофилактику в отсутствие микробиологического диагноза⁴. 4 из 12 резистентных к антибиотикам «приоритетных возбудителей», обозначенных ВОЗ, поражают легкие: P. aeruginosa, S. pneumoniae, H. influenzae и S. aureus.^4,9 В научном сообществе существует консенсус, что ключевым путем минимизации резистентности к противомикробным препаратам является ра- ционализация терапии инфекций легких^4,10,11.

То, что обычно называют «микробиотой ушей, носа и горла», на самом деле является несколькими отдельными микробиотами, а не одной. На эти различные микробиоты антибиотики могут действовать индивидуально, от полости рта до глотки, а также внутри околоносовых пазух и даже в среднем ухе. Этот раздел в основном посвящен влиянию антибиотиков на микробиоту верхних дыхательных путей (ВДП), то есть классическому примеру из учебника: микробиота ВДП, по-видимому, является одной из гарантий здоровья ушей, но ей угрожают антибиотики, особенно назначаемые по поводу острого среднего отита.

МИКРОБИОТА ВДП — СОЮЗНИК ЗДОРОВЬЯ УШЕЙ

ВДП колонизируются различными комменсалами (Dolosigranulum Corynebacterium, Staphylococcus, Moraxella, Streptococcus) сразу после рождения. Растущий объем данных указывает, что большая относительная численность видов-комменсалов (Dolosigranulum spp. и Corynebacterium spp.), а также большее разнообразие носоглоточной микробиоты¹ сопряжены с более низкой часто- той колонизации ВДП Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis^2,3 — тремя отопатогенами, вызывающими острый средний отит (ОСО).

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ: ВЫСОКИЙ РИСК ПРИ МИНИМАЛЬНОЙ ПОЛЬЗЕ

Применение антибиотиков влияет на микробиоту ушей, горла и носа, уменьшая количество защитных видов и увеличивая количество грамотрицательных бактерий (Burkholderia spp., Enterobacteriaceae, Comamonadaceae, Bradyrhizobiaceae)^4,5, а также S. pneumoniae, H. influenzae и М. catarrhalis.⁵ В результате приобретения резистентности к противомикробным препаратам эти бактерии, которые в ином случае не могли бы успешно конкурировать в данной нише, получают возможность размножаться во время лечения до такой степени, которая может сделать их патогенными⁶. Кроме того, считается, что антибиотики малополезны в большинстве случаев ОСО у детей (основная причина назначения антибиотиков у детей)⁷ и других инфекций ВДП (фарингиты или простуда)^7,8, ввиду частого небактериального характера этих состояний: 60-90% детей с ООС выздоравливают без антибио- тиков^9,10. Наконец, антибиотики приводят к дисбиозу кишечника, который может проявляться такими побочными эффектами, как антибиотикоассоциированная диарея^3,11 (см. раздел PPXX о кишечной микробиоте).

Микробиота кожи человека, которую долгое время считали в основном источником инфекции, в настоящее время признана важным фактором сохранения и поддержания здоровья организма¹. Способствуя иммунной защите, iона играет ключевую роль в восстановлении тканей и выполнении барьерных функций, подавляя колонизацию или инфицирование условно-патогенными микроорганизмами².

КАЖДОМУ УЧАСТКУ КОЖИ — СВОЯ МИКРОБИОТА

Микробиота кожи служит прибежищем миллионов бактерий, а также грибов и вирусов. Corynebacterium, Cutibacterium (ранее известные как Propionibacterium), Staphylococcus, Micrococcus, Actinomyces, Streptococcus и Prevotella являются наиболее распространенными родами бактерий на коже человека³. Однако, относительное обилие таксонов бактерий в значительной степени зависит от местной микросреды рассматриваемого участка кожи и особенно от его физиологических характеристик, то есть от того, является ли он сальным, влажным или сухим. Следовательно, липофильные виды Cutibacterium преобладают на сальных участках, в то время как виды Staphylococcus и Corynebacterium особенно многочисленны на влажных⁴.

ОТ ФИЗИОЛОГИИ К ПАТОЛОГИИ: АМБИВАЛЕНТНАЯ РОЛЬ C. ACNES

Факультативный анаэроб C. acnes является одним из наиболее распространенных бактериальных видов в микробиоме кожи. Он участвует в развитии акне — хронического воспалительного заболевания кожи со сложным патогенезом⁵. В отличие от прежних представлений, недавние исследования показывают, что гиперпролиферация C. acnes — не единственный фактор в возникновении акне⁶. Действительно, акне вызывают потеря баланса между различными штаммами C. acnes вместе с дисбиозом микробиоты кожи⁶. Более того, взаимодействие между S. epidermidis и C. acnes имеет решающее значение в регуляции гомеостаза кожи: S. epidermidis подавляет рост C. acnes и воспаление кожи. В свою очередь C. acnes путем секреции пропионовой кислоты, которая участвует в поддержании кислых значений рН пилосебацейных фолликулов, ингибирует развитие S. epidermidis. Malassezia, наиболее распространенный грибок кожи, также играть роль в развитии рефрактерных форм акне за счет рекрутинга иммунных клеток, хотя его роль требует дополнительного изучения⁶.

ЛЕЧЕНИЕ АКНЕ — ВАЖНЫЙ ИСТОЧНИК АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ

Несмотря на регулярное использование, местных и пероральных антибиотиков для лечения акне, они вызывают несколько проблем. Первой проблемой, акцентируемой экспертами, является нарушение микробиоты кожи, хотя точных данных по этому вопросу пока мало. Недавнее про- дольное исследование сравнивало микробиоту щек 20 пациентов с акне до и после шести недель пероральной терапии доксициклином. Интересно, что воздействие антибиотиков сопровождалось увеличением бактериального разнообразия. По мнению авторов, это могло быть связано с уменьшением колонизации C. acnes, которые высвобождали пространство для роста других бактерий⁷.

Однако наиболее серьезное беспокойство по поводу использования антибиотиков для лечения акне связано с резистентностью бактерий. Обна- руженная в 1970-х, она является серьезной проблемой в дерматологии с 1980-х годов.⁸ Резистентность C. acnes наиболее подробно задокументирована: последние данные указывают на то, что частота резистентности в отдельных странах достигает >50% в случае эритромицина, 82–100% в случае азитромицина и 90% в случае клиндамицина. Хотя тетрациклины по-прежнему в значительной степени эффективны против большинства штаммов C. acnes, частота резистентности к ним растет, составляя от 2% до 30% в разных географических регионах⁹. При этом резистентность к антибиотикам не ограничивается C. acnes: хотя показано, что местные антибиотики, применяемые пациентами с акне (особенно в режиме монотерапии), способствуют появлению резистентных кожных бактерий, таких как S. epidermidis, применение пероральных антибиотиков сопровождалось увеличением числа антибиотикорезистентных S. pyogenes в ротоглотке.^10,8 Кроме того, сообщалось, что с лечением акне антибиотиками может быть связана повышенная частота инфекций верхних дыхательных путей и фарингита^11,12.

ПРИЗЫВ К ОГРАНИЧЕННОМУ ПРИМЕНЕНИЮ АНТИБИОТИКОВ

Возможные последствия антибиотикорезистентности, вызванной лечением акне, многочисленны: неэффективность самого лечения акне (см. клинический случай), инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами (местные или системные) и распространение резистентности в популяции⁸. Несмотря на это, частота назначения антибиотиков для лечения акне остается высокой, а само лечение проводят дольше, чем рекомендовано в руководствах.¹³ На фоне этой растущей обеспокоенности эксперты призывают к более осторожному применению антибиотиков в лечении акне.¹³ В частности, Международный альянс по улучшению результатов лечения акне предложил свою стратегию (см. вставку ниже).

До недавнего времени моча считалась стерильной. По сравнению с другой микробиотой, эта экосистема имеет низкую биомассу¹. В то время как консенсус относительно ее точного состава еще не достигнут, было идентифицировано около 100 видов 4 основных типов (Proteobacteria, Firmicutes, Actinobacteria и Bacteroidetes)². И хотя роль микробиоты мочи в настоящее время является предметом дискуссий, хорошо известно, что уменьшение разнообразия является фактором риска инфекций мочевыводящих путей.

При этом микробиота влагалища, с другой стороны, выигрывает от низкого разнообразия и преобладания лактобацилл³. Несмотря на значительную вариабельность у различных женщин, во влагалищной флоре описано 5 микробных сообществ: в 4 преобладают один или несколько видов рода Lactobacillus (L. crispatus, L. gasseri, L. iners или L. jensenii), а одно является полимикробным⁴. В обоих случаях дисбиоз после лечения антибиотиками может повышать риск инфекции⁵.

СПЕКТР ГРИБКОВ ПРИ КАЖДОМ ЛЕЧЕНИИ АНТИБИОТИКАМИ

Этого опасаются многие женщины, получающие лечение антибиотиками, — развития постантибиотического вульвовагинального кандидоза. И это опа- сение более чем оправдано: антибактериальная терапия, системная или вагинальная, считается одним из основных факторов, ведущих к вульво- вагинальному кандидозу⁵. Эта инфекция может быть связана с нарушением микробиоты влагалища наряду с пролиферацией дрожжевых грибов Candida (в большинстве случаев C. albicans). Ее наиболее частыми клиническими признаками являются зуд в вульве, чувство жжения, сопровождающееся болью или раздражением во влагалище, которые могут привести к диспареунии или дизурии⁶.

ПОРОЧНЫЙ КРУГ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

Хотя его этиология остается неясной, антибиотикоиндуцированный дисбиоз может быть частью последующего развития бактериального вагиноза — основной формы вагинальной инфекции: доминантные лактобациллы вытесняются полимикробной флорой многих родов бактерий (Gardnerella, Atopobium, Prevotella и др.). Может сформироваться порочный круг: хотя антибиотики можно использовать для лечения бактериального вагиноза, они также, наряду с половым анамнезом, спринцеванием влагалища, использованием контрацептивов, возрастом, стадией менструального цикла, употреблением табака, входят в число многочисленных факторов риска этого типа инфекции⁷.

МИКРОБИОТА МОЧИ: СЛУЧАЙ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ИЗ УЧЕБНИКА

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) каждый год развиваются у миллионов мужчин (годовая заболеваемость в США — 3% в год) и женщин (10%)¹. Рецидивирующие ИМП вносят значительный вклад в эту заболеваемость: несмотря на адекватную антибактериальную терапию, более чем у 30% женщин развивается повторный эпизод в следующие 12 месяцев⁸. ИМП становится все труднее лечить из-за быстрого распространения лекарственной устойчивости среди грамотрицательных организ- мов, особенно UPEC (уропатогенная Escherichia coli), которая вызывает примерно 80% ИМП⁸. Парадоксально, но антибиотики широкого спектра действия, используемые для лечения как внебольничных, так и госпитальных ИМП, стали фактором риска их возникновения⁸.

Подозревают, что в этом участвуют механизмы, затрагивающие как кишечную, так и вагинальную микробиоту: антибиотики в кишечнике, главном резервуаре UPEC, усиливают воспаление и способствует пролиферации E. coli; во влагалище они уменьшают колонизацию видами Lactobacillus, которые подавляют вагинальную инвазию UPEC, с последующим проникновением бактерий из влагалища в мочевыводящие пути. По этой причине в настоящее время эксперты рекомендуют применять их с осторожностью и разработать варианты лечения, сохраняющие микробиотуd⁸.

Антибиотики являются мощным средством борьбы с бактериальными инфекциями. При этом исследования также документально подтвердили их пагубное воздействие на триллионы бактерий-комменсалов, обитающих в кишечнике. Развивающийся в результате этого дисбиоз нарушает способность кишечной микробиоты выполнять свои защитные функции. В краткосрочной перспективе дисбиоз открывает дверь оппортунистическим патогенам и селекции бактерий с множественной лекарственной устойчивостью. В долгосрочной перспективе микробиота кишечника может не восстановиться, несмотря на способность к обновлению^1,2. Считается, что это служит почвой для целого ряда заболеваний. Недавние исследования показали, что антибиотики способны изменять бактериальное разнообразие и численность нормального микробиома, и это влияние может быть продолжительным (обычно сохраняется 8-12 недель после отмены антибиотиков)^3,4.

ДИАРЕЯ — САМОЕ ЧАСТОЕ ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ АНТИБИОТИКОВ

Основным краткосрочным последствием антибиотикотерапии у некоторых пациентов является изменение моторики кишечника, которое чаще всего приводит к диарее. Частота антибиотикоассоциированной диареи зависит от нескольких факторов, таких как возраст, условия, тип антибиотика, и может составлять 5-35%^3,5,6.

Среди детей она может доходить до 80%³. В большинстве случаев диарея является чисто функциональной и вызвана антибиотикоиндуциро- ванным дисбиозом. Обычно она соответствует лег- кой степени и проходит через 1-5 дней. Применение антибиотиков с более широким спектром противоми- кробной активности, таких как клиндамицин, цефа- лоспорины и ампициллин/амоксициллин, характери- зуются более высокой частотой диареи⁶.

ДИАРЕЯ ВЫЗВАННАЯ C. DIFFICILE

В 10-20% случаев диарея является результатом инфекции, вызванной микроорганизмом Clostridioides difficile (ранее известным как Clostridium difficile), колонизирующим микробиоту⁶. Эта бактерия, которая персистирует в окружающей среде в форме спор, является грамположительным спорообразующим облигатным анаэробом. Заражение происходит при проглатывании спор. При определенных обстоятельствах — например, при антибиотикоиндуциро- ванном дисбиозе, — споры способны прорасти, в результате чего вегетативные бактериальные клетки этого условно-патогенного микроорганизма могут колонизировать кишечник. В инфекционной фазе C. difficile продуцирует 2 токсина, которые повреждают колоноциты и вызывают воспалительную реакцию с различной клинической картиной: от умеренной диареи до псевдомембранозного колита, токсического мегаколона или смерти.

Наиболее значимые из частых факторов риска инфекции, вызываемой C. difficile (ИКД), включают возраст >65 лет, применение ингибиторов протонной помпы, сопутствующие заболевания и, конечно же, применение антибиотиков. Последнее является наиболее значимым модифицируемым фактором риска ИКД. Связь антибиотиков с ИКД установлена в больницах, а позднее — в амбулаторных условиях⁷, где риск заражения варьируется от среднего у людей, получающих пенициллины, до высокого у получающих фторхинолоны и максимального у получающих клиндамицин. Тетрациклины не повышают этот риск⁸. В стационаре, максимальный риск развития ИКД сопряжен с применением цефалоспоринов (от 2-го до 4-го поколения), клиндамицина, карбапенемов, триметоприма - сульфонамидов, фторхиноло- нов и комбинаций пенициллинов⁹.

КОГДА КИШЕЧНИК СТАНОВИТСЯ РЕЗЕРВУАРОМ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ

При воздействии антибиотиков микробные сообщества реагируют в краткосрочной перспективе не только изменением своего состава, но также развитием, оптимизацией и распространением генов антибиотикорезистентности. Микробиота кишечника, подвергающаяся чрезмерному воздействию антибиотиков, в настоящее время считается важным резервуаром генов резистентности, как у взрослых, так и у детей². Усложняя борьбу с бактериальными инфекциями, антибиотикорезистентность стала серьезной проблемой общественного здоровья.

Введение

Хотя потребность в более рациональной антибиотикотерапии назрела давно, мы не должны упускать из виду, что за последние 80 лет широкое применение антибиотиков спасло миллионы жизней. Они — наше основное оружие в борьбе с бактериальными инфекциями. Вместе с вакцинацией антибиотики увеличили среднюю продолжительность жизни примерно на 20 лет.¹.

ОТ ЭПОХИ АНТИБИОТИКОВ К ЭПОХЕ МИКРОБИОТЫ

К сожалению, антибиотики убивают не только болезнетворные бактерии, но и комменсалов.². Поражается кишечная и другая микробиота человека — кожная, легочная, урогенитальная, — защищающая нас от избыточного роста патогенной флоры. Хотя до сих пор сложно дать сколько-нибудь точное определение здоровой микробиоты или адекватно описать дисбиоз, наука начинает понимать влияние антибиотиков на функционирование этих экосистем, а также последствия таких изменений для здоровья в краткосрочной и долгосрочной перспективе³ (см. рисунок 1).

АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНОСТЬ — ГЛОБАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ

Из-за распространенного избыточного и нерационального применения антибиотиков у людей и животных, неопасные бактерии и бактерии вызывающие опасные для жизни инфекции, приобретают всё большую резистентность к ним. По оценкам, сделанным в 2015 г., антибиотикорезистентные возбудиели ежегодно вызывают более 50 000 случаев смерти в Европе и США^3; «Антибиотикорезистентность является одной из самых больших угроз здоровью, продовольственной безопасности и развитию в мире», — заявляет ВОЗ.