Si l’abus d’alcool est dangereux pour la santé, le débat se poursuit sur les conséquences d’une consommation modérée – ainsi de l’impact négatif de l’alcool sur la flore orale selon de récents travaux. Dans une nouvelle étude, des chercheurs mexicains ont testé les effets de la bière (avec et sans alcool) sur le microbiote intestinal.

Un déjeuner légèrement arrosé

Pendant un mois, une trentaine de volontaires avaient pour consigne de boire une bière sans alcool (0.5°) de 335ml au déjeuner sans rien changer à leurs habitudes alimentaires. Cinq mois plus tard, même protocole mais avec de la bière classique - une bière à 4,9°. Des échantillons de sang et de selles ont été prélevés et une batterie de mesures corporelles (tour de hanche, IMC, tension artérielle…) ont été réalisés à J1, J15 et J30 de l’expérimentation.

Sans alcool, plus de bénéfices

Pour les puristes du houblon, une mauvaise nouvelle, mais aussi de bonnes. Côté positif, les deux types de bière ont conduit à une forte augmentation de la proportion de Bacteroidetes et à une diminution des espèces appartenant aux Firmicutes, un tel ratio étant retrouvé chez des personnes en bonne santé. Toutefois, le match bière sans alcool vs. bière alcoolisée a nettement tourné en faveur de la première: pas de prise de poids ni d’augmentation du tour de hanche ou de ventre, aucune modification des enzymes hépatiques ni des lipides sanguins, et même une baisse de la glycémie doublée d’une meilleure résistance à l’insuline. Soyons néanmoins fair-play : ces différentes valeurs sont restées dans la norme chez les buveurs de « vraie » bière.

Un nouveau super-aliment ?

Sur le plan intestinal, net avantage aussi pour la bière sans alcool : une flore bactérienne plus diversifiée et enrichie en bactéries bénéfiques comme les lactobacilles par exemple (remparts contre l’obésité et la résistance à l’insuline chez la souris), les Streptococcus favorables à la régulation des réactions immunitaires, et d’autres types de bactéries associées à la perte de poids chez l’homme. Un mois après le début de l’expérience, la bière sans alcool a également triplé le taux de bactéries capables de produire des polyphénols – déjà présents dans la bière, alcoolisée ou non - et des acides phénoliques comme le resvératrol, composés potentiellement bénéfiques contre le cancer, le diabète ou encore les maladies neurodégénératives. Enivrant argument en faveur d’une sobriété heureuse.

A quelles difficultés diagnostiques les professionnels de santé sont ils confrontés ?

Pour mémoire, les critères de Rome IV renvoient à sept grands types de symptômes chez le nourrisson : la régurgitation, les vomissements cycliques, le mérycisme, la diarrhée fonctionnelle, la constipation fonctionnelle, la dyschésie et la colique - TFI le plus fréquent entre l’âge de 1 et 4 mois. Tous les professionnels de santé ont conscience de l’impact des TFI sur le bien-être des enfants et celui de leurs parents. Les médecins généralistes sont moins au fait de la classification de Rome IV. Résumer, clarifier et diffuser les critères de la Rome Foundation faciliterait l’application des outils diagnostiques actuels, en particulier pour la prise en charge (médicale ou médico-psychologique) du jeune enfant. Passé l’âge de deux ans, les TFI infantiles s’apparentent davantage à ceux de l’adulte et sont en général mieux appréhendés par les praticiens.

Prendre en compte le microbiote digestif a-t-il changé la donne ?

Je le pense. À titre d’exemple, la définition de la colique du nourrisson s’est élargie : les hypothèses étiologiques reposent désormais également sur la composition du microbiote intestinal et plus exclusivement sur les données cliniques classiques. Mais la prise en charge des TFI demeure complexe chez le jeune enfant : lorsqu’il souffre de TFI, il présente plus volontiers une association de troubles plutôt qu’un seul, comme l’a montré une récente étude menée sur une cohorte de 2 700 nourrissons³⁰. La multiplicité des désordres explique la détresse de certains parents et accentue les difficultés diagnostiques. Pour les praticiens, se référer systématiquement aux critères de Rome IV est primordial.

Quels sont les axes thérapeutiques privilégiés ?

Au-delà de la prise en charge de la douleur, la régulation des dysbioses grâce à l’apport de probiotiques est une piste thérapeutique prometteuse. Les chercheurs suédois sont les premiers à avoir travaillé sur l’adjonction de souches particulières de Lactobacillus (L. reuteri) et plusieurs études et méta-analyses convergent vers une efficacité de ces lactobacilles. Selon une étude clinique récente, l’association de deux souches de Bifidobacterium breve présenterait un intérêt potentiel et diminuerait la durée des pleurs chez les nourrissons atteints de coliques et nourris au lait artificiel. Autre concept novateur : des formules avec adjonction de prébiotiques bifidogènes (fructo-oligosaccharides et galacto-oligosaccharides), qui semblent également réduire la durée des pleurs.

ACTION DANS LE SII

La définition des probiotiques, à savoir « un micro-organisme vivant qui, lorsqu’il est administré en quantité suffisante, exerce un effet bénéfique pour la santé de l’hôte²⁰ », renvoie concrètement à trois grandes familles employées dans la santé et l’agro-alimentaire pour des produits en libre accès : les Lactobacillus, les Bifidobacterium et les levures. L’effet des probiotiques sur les symptômes des TFI a été l’objet d’un nombre restreint de publications²¹ et il est difficile d’identifier des bactéries commensales d’intérêt particulier dans les TFI. Dans le SII, une répercussion positive est cependant observée ; les résultats chez l’animal suggèrent par ailleurs que l’efficacité des probiotiques est liée aux effets concernant les voies d’actions sur la motilité et l’hypersensibilité viscérale, l’inflammation et l’activité immune locale, l’intégrité de la barrière intestinale, la composition du microbiote et l’axe intestin-cerveau.

À CHAQUE SYMPTÔME SON/SES PROBIOTIQUE(S)

La controverse demeure concernant le rythme, l’urgence, les borborygmes et le sentiment d’évacuation incomplète : inefficacité des probiotiques pour certaines études, efficacité partielle pour d’autres (aucune action sur le rythme). Toutefois, dans la colique du nourrisson, le recours aux probiotiques à base de bifidobactéries pourrait aider à restaurer l’équilibre du microbiote digestif et agir de manière bénéfique sur les défenses immunitaires. Certaines études^{22, 23} ont montré que la supplémentation en Lactobacillus reuteri pourrait réduire les coliques. D’autres micro-organismes tels que Bifidobacterium breve, espèce dominante retrouvée chez les enfants nourris au lait maternel, seraient également des pistes à envisager²⁴. Chez les enfants souffrant de SII, L. rhamnosus et L. reuteri sembleraient diminuer la fréquence et la sévérité des douleurs abdominales^25,26. Chez l’adulte, une méta-analyse²⁷ confirme, sans désigner de souche en particulier, l’efficacité des probiotiques sur les symptômes liés au SII (davantage pour les IBS-D qu’IBS-C). Pour réduire les douleurs abdominales, les ballonnements et normaliser le transit, la World Gastroenterology Organisation²⁸ recommande l’utilisation de B. infantis. Quant à la constipation fonctionnelle, elle serait améliorée grâce à une association Artichaut-L paracasei²⁹. Un constat qui ouvre la voie à des recherches approfondies sur l’apport des symbiotiques (association de pré- et probiotiques).

TRAITEMENT DU SII

Le régime sans FODMAPs (Fermentescibles Oligosaccharides Disaccharides Monosaccharides And Polyols) apparaît comme une réponse thérapeutique appropriée pour le SII. Les aliments incriminés induisent en effet des perturbations intestinales lors de leur fermentation bactérienne via la production de gaz et d’acides gras à chaîne courte. En limiter les apports amène des bénéfices confirmés par la littérature, mais qui doivent être confrontés aux préjudices potentiels pour confirmer l’intérêt de ce type de régime comme option thérapeutique de première ligne. L’absence de FODMAPs peut en effet entraîner des troubles du comportement alimentaire, des carences et des perturbations biologiques, directement ou suite à une dysbiose du microbiote intestinal. Il convient également de ne pas les employer en tant que test diagnostique de SII en lieu et place des critères symptomatiques reconnus (ceux de Rome IV), relèvent les experts, lesquels rappellent également l’importance de la réintroduction progressive des aliments mis de côté, après vérification de la tolérance de l’organisme.

EFFICACITÉ THÉRAPEUTIQUE ET PROFIL BACTÉRIEN

Le régime sans FODMAPs pourrait donc être adapté à certains types de troubles ou d’individus, mais pas à d’autres. Une voie de recherche explorée par une équipe norvégienne, qui a comparé la composition du microbiote intestinal de patients SII à la réponse au traitement. Dans cette étude, un patient était jugé répondant s’il montrait au moins 50 % de réduction de symptômes à 4 semaines sur un score IBS-SSS. Sur 61 sujets, 32 (29 femmes, 3 hommes) ont été classés répondants et 29 (25 femmes, 4 hommes) non-répondants. L’analyse de 54 marqueurs bactériens au moyen d’un test spécifique a mis en évidence des disparités significatives entre les deux groupes pour 10 de ces marqueurs. À partir des données collectées, un index de réponse (RI) gradué de 0 à 10 et basé sur les valeurs médianes des 10 marqueurs bactériens des patients répondants a été créé. Résultat : les sujets avec un RI supérieur à trois sont cinq fois plus à même de répondre au traitement. Une éventuelle piste thérapeutique innovante pour traiter les TFI.

UNE THÉRAPIE ALTERNATIVE PARMI D’AUTRES

Ces réserves amènent à se pencher sur d’autres alternatives non pharmacologiques dans les TFI (hypnothérapie, régime sans gluten etc..). La littérature tend à démontrer un moindre intérêt des conseils alimentaires classiques par les professionnels de santé : liste de produits à éviter (aliments gras ou épicés, café, alcool, oignons…) et de comportements alimentaires à adopter (manger à intervalles régulier, en quantité raisonnable, en mâchant bien…). A contrario, l’hypnothérapie présenterait les mêmes avantages physiologiques que le régime pauvre en FODMAPs et un meilleur impact psychologique chez des patients souffrant de SII. Concernant le régime sans gluten, il n’existe pas d’étude comparative avec le régime pauvre en FODMAPs, mais une mise en parallèle de travaux similaires laisse envisager des résultats proches.

L’efficacité de la transplantation fécale pour traiter la dysbiose semble prouvée, mais son impact sur les TFI est en revanche plus discutable.

EFFICACITÉ RÉELLE CONTRE LA DYSBIOSE

Une étude danoise de 2016 a mis en lumière l’efficacité de la transplantation fécale sur la dysbiose des patients SII et une amélioration significative de la diversité de leur microbiote digestif. Des collectes d’échantillons fécaux à chaque visite (inclusion, 1, 3 et 6 mois) ont permis une caractérisation des populations bactériennes par séquençage. L’analyse à 3 mois du microbiote des patients transplantés révèle la présence de 11 espèces d’intérêt. Deux espèces présentaient des corrélations faiblement négatives avec l’IBS-SSS – ou Irritable Bowel Syndrome Severity Scoring System – (toutes deux appartenant au genre Blautia, associé à un microbiome digestif sain) et trois modérément positives (deux appartenant au genre Bacteroides et une de la famille des Ruminoccocacae). Pour l’heure, la transplantation fécale apparaît donc comme une technique de traitement de la dysbiose chez les patients SII, et potentiellement l’ensemble des TFI, même si elle nécessite des études à plus large échelle pour préciser son efficacité clinique.

DES RÉSULTATS DIVERGENTS

La question est toutefois posée : une transplantation fécale est-elle également à même de corriger les phénomènes pathologiques liés à la dysbiose ? La réponse est délicate à apporter pour les TFI, principalement du fait d’un nombre réduit d’études cliniques randomisées. Les rares essais issus de la littérature scientifique portent sur le SII et ne permettent pas encore de trancher en raison de conclusions divergentes.

"PRO" ET "CONTRA"

En Norvège en 2015, 83 participants âgés de 18 à 75 ans ont participé à une étude : après lavement intestinal, 2/3 d’entre eux ont reçu un transplant fécal et 1/3 un placebo (leur propres fèces) par voie colique, dans les deux cas. La réduction des symptômes à trois mois a été évaluée grâce au score IBS-SSS. La différence était significativement en faveur de la transplantation : 65 % d’amélioration contre 43 % pour le placebo – un écart non confirmé à 12 mois. La « perte d’efficacité » pourrait s’expliquer par une forte action post-administration du microbiote transplanté, mais une difficulté à se greffer durablement chez son hôte sous l’effet de facteurs exogènes et/ ou endogènes. Un an plus tard en 2016, une autre étude infirme pour sa part l’intérêt d’une transplantation fécale : après lavement intestinal, 52 patients modérément ou sévèrement atteints ont reçu un greffon (par voie orale) de donneurs sains (n=26) ou un placebo (n=26). Puis score ISB-SSS et qualité de vie ont été évalués. À trois mois, une amélioration significativement supérieure en matière de symptômes comme de qualité de vie était constatée… pour le bras sous placebo. Hypothèses évoquées : la transplantation fécale pourrait contrer un effet positif du nettoyage intestinal ; certains micro-organismes pathogènes pourraient être évacués lors du lavage intestinal puis réintroduits par la transplantation ; la durée du traitement ou la quantité de bactéries fécales réimplantées seraient insuffisantes.

UNE SIGNATURE MICROBIENNE

Une équipe italienne a émis l’hypothèse que des marqueurs bactériens et biologiques (AGCC) pourraient être utilisés pour distinguer les différents sous-types de SII, trouble touchant de 7 % à 21 % la population générale selon les pays considérés. La caractérisation des échantillons fécaux de 40 patients souffrant d’IBS (cinq échantillons prélevés à quatre semaines d’intervalle) a mis en évidence que certaines espèces bactériennes permettaient de discriminer les différents sous type d’IBS : en particulier, un nombre prépondérant de bactéries appartenant aux familles Ruminococcaceae et Lachnospiraceae a été observé chez le sous type IBS-C comparativement au sous-type IBS-D. Les concentrations fécales d’AGCC sembleraient être également des marqueurs efficaces pour distinguer les différents sous types : entre autres, les concentrations fécales d’acétate, butyrate, propionate et valérate sont significativement plus élevées chez les patients où la diarrhée prédomine comparativement aux patients à tendance constipée. Enfin, pour chaque sous-type pathologique, les signatures bactériennes identifiées pourraient être corrélées avec une concentration fécale d’AGCC spécifique, un niveau de cytokines fécales ainsi que la consistance des selles.

CONSTIPATION CHRONIQUE : LA VOIE DE LA SÉROTONINE (5-HT)

Moins souvent évoquée, la constipation chronique de l’adulte affecte également la qualité de vie. Le trouble touche entre 2 % et 20 % de la population selon les études ; il s’accompagne fréquemment d’une dysbiose intestinale et pourrait impliquer des interactions véhiculées par les hormones. Une équipe internationale s’est intéressée à la sérotonine, neurotransmetteur-clé de l’axe intestin-cerveau, qui serait impliquée dans la motilité gastrointestinale. Secrétée à 95 % par les cellules entérochromaffines, sa concentration pourrait être régulée par le microbiote intestinal via l’expression du transporteur de la sérotonine (SERT). Des transplantations fécales de sujets humains constipés chroniques et d’individus sains chez des souris au microbiote atténué par antibiothérapie ont permis de tester cette hypothèse. Les souris transplantées ont rapidement présenté une réduction du péristaltisme intestinal, des paramètres de défécation anormaux, une surexpression de SERT au niveau du côlon et une réduction de concentration en sérotonine. La caractérisation des populations bactériennes chez ces souris a montré un appauvrissement en genres Clostridium, Lactobacillus, Desulfovibrio et Methylobacterium et un enrichissement en genres Bacteroides et Akkermansia. Une dysbiose prononcée qui, selon les chercheurs, pourrait déclencher une régulation positive de l’expression du SERT, et par conséquent une recapture accrue de la sérotonine responsable d’une diminution de la motilité intestinale.

PHYSIOPATHOLOGIE DES DOULEURS ABDOMINALES FONCTIONNELLES¹¹

Les douleurs abdominales fonctionnelles sont l’un des syndromes les plus fréquents chez l’enfant, avec une prévalence mondiale estimée à 13,5 % en 2014. La majorité des étiologies sont fonctionnelles et impliquent des changements dans les sensations viscérales (hyperalgie) et une motilité gastro-intestinale altérée. Les premières se traduisent par de l’inconfort et des douleurs, les secondes par de la diarrhée ou de la constipation, des nausées, des ballonnements, des distensions…La diversité de symptômes observés a mené la Rome Foundation à distinguer quatre grandes catégories de douleurs abdominales fonctionnelles chez l’enfant : le syndrome de l’intestin irritable, la dyspepsie fonctionnelle, la migraine abdominale et les douleurs fonctionnelles abdominales n’entrant pas dans un des champs précédents.

SII : UNE PERCEPTION CULTURELLE ?

TFI le plus fréquent chez l’enfant et véritable enjeu de santé publique au niveau mondial, le syndrome de l’intestin irritable n’en reste pas moins méconnu. De fait, sa seule perception semble varier significativement selon les pays et les études, puisque les prévalences varient de 5,1 % aux États-Unis à 22,6 % en Turquie en passant par une fourchette comprise entre 2,8 % et 25,7 % dans certains pays d’Asie. Des différences potentiellement imputables à des particularismes locaux, mais plus probablement à des interprétations variables des critères diagnostiques de Rome IV en fonction des cultures, du rapport à la douleur et à ce qui est considéré comme une pathologie véritable – et non une simple modification du transit intestinal.

SII PÉDIATRIQUE : UNE PRISE EN CHARGE HOLISTIQUE

Caractérisé par une moindre diversité du microbiote digestif (notamment au contact de la muqueuse), une augmentation de certaines Clostridies et Firmicutes (Veillonella) et une diminution des bifidobactéries (Tableau 1), le SII représente 40 à 45 % des TFI chez l’enfant. Dans son traitement, l’éducation thérapeutique des parents occupe une place centrale, leur anxiété pouvant avoir un impact important sur la sévérité des symptômes comme sur l’efficacité du traitement, qu’il soit pharmacologique ou non. Les médicaments usuels sont ceux du SII de l’adulte : stimulateurs de motilité intestinale, antispasmodiques, anti-acides, anti-histaminiques, anti-reflux… dont l’efficacité n’a pas été évaluée. Parmi les traitements non pharmacologiques, une revue de la littérature suggère que certaines approches psychologiques (imagerie mentale, hypnose, thérapie cognitivo-comportementale, pratique du yoga) pourraient participer à un mieux-être de l’enfant. Compte tenu des perturbations du microbiote identifiées chez les jeunes patients atteints de SII, utiliser des probiotiques est également une option thérapeutique prometteuse.

PRÉDISPOSITION ET PRÉVENTION

Il existe une multitude de facteurs de prédisposition au SII : sexe, âge, facteurs psychologiques, traumatismes néonataux, infections gastro-intestinales, asthme et affections atopiques, régime alimentaire, facteurs socio-économiques, familiaux et environnementaux… Quelques-uns peuvent constituer des axes potentiels pour la mise en place d’actions préventives qui viseraient à réduire la prévalence des troubles chez les enfants et les adultes fragilisés durant leur enfance, de même que les coûts de santé à l’échelle individuelle et sociétale. Charge aux différents systèmes sanitaires de prioriser leurs orientations et leurs actions en fonction des risques, des besoins et des possibilités.

Principal TFI du nourrisson : la colique. Ce trouble à la physiopathologie mal comprise pourrait trouver son origine dans le microbiote et mériterait de nouvelles approches thérapeutiques, les traitements usuels se révélant d’efficacité variable d’un individu à l’autre.

UNE PATHOLOGIE AUX CONTOURS IMPRÉCIS

De prévalence estimée de 5 % à 28 % selon les études, la colique du nourrisson est un syndrome bénin caractérisé par des crises de pleurs récurrentes, souvent accompagné de symptômes corporels : poings serrés, jambes dressées et rougeur faciale. Se manifestant classiquement vers l’âge de deux semaines, il atteint un pic de sévérité entre 5 et 8 semaines et se résout spontanément vers l’âge de 4 mois. Sa pathogénie reste floue et le diagnostic actuel est basé sur les critères de Rome IV. Les causes organiques ne représenteraient qu’une faible partie des étiologies (5 %). Des facteurs complémentaires tels qu’une allergie aux protéines du lait de vache, des tensions et anxiété familiales, etc. interviendraient probablement.

LES TRAITEMENTS ACTUELS

La diversité de causes rend la prise en charge complexe et incite à diversifier les options thérapeutiques, le traitement étant alors non spécifique. Les principales approches actuelles ? La pharmacologie (pansement gastrique, antispasmodique…), la nutrition (régimes alimentaires modifiés, notamment les formules à base d’hydrolysat de caséine, de lactosérum ou de lait de soja…), les techniques comportementales (chiropraxie, moindre stimulation de l’enfant…) ainsi que certains probiotiques.

DES HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES INNOVANTES AUTOUR DU MICROBIOTE⁸

Une équipe internationale propose en revanche trois hypothèses étiologiques qui pourraient mener à de nouvelles voies thérapeutiques : tout d’abord l’immaturité de la circulation entéro-hépatique et de l’action des acides biliaires qui entraînerait une malabsorption des graisses et autres nutriments, de même que des effets secondaires potentiels sur le microbiote intestinal. D’autre part, une dysbiose intestinale qui provoquerait une augmentation de la fermentation des nutriments et une réduction des taux d’acides biliaires déshydroxylés dans le côlon. Enfin, l’immaturité du système nerveux entérique qui conduirait à des fonctions motrices et sensorielles anormales au niveau de l’intestin et du côlon. La caractérisation future de ces trois mécanismes, lesquels présentent de nombreuses interactions potentielles, pourrait conduire à un diagnostic plus spécifique et une prise en charge personnalisée fondée sur des biomarqueurs ciblés.

INTESTIN-CERVEAU : UNE COMMUNICATION BIDIRECTIONNELLE

Les facteurs psychologiques et psychosociaux sont importants dans la compréhension de la physiopathologie des TFI. En effet, les troubles psychiques (anxiété, dépression, névrose…) sont des comorbidités fréquentes chez les patients atteints de TFI. Il est toutefois difficile de savoir si les premiers entraînent les seconds ou inversement. De fait, les études récentes concluent volontiers à une bidirectionnalité, et donc une influence réciproque. Au niveau viscéral, les échanges reposent sur le système nerveux entérique et les productions des bactéries intestinales (AGCC, métabolites…). Au niveau central, les structures impliquées seraient celles du système moteur émotionnel (cortex singulaire antérieur, hippocampe, hypothalamus…).

RÔLE DANS LE SII

Des modèles animaux ont mis en évidence que la communication bidirectionnelle était perturbée chez les sujets SII, bien que les mécanismes assurant le dialogue entre microbiote et cerveau n’aient pas encore été précisés. Néanmoins, plusieurs éléments semblant y contribuer ont été identifiés : le microbiote envoie des signaux vers le SNC via les cellules endocrines intestinales (libération de sérotonine), les cellules dendritiques et les lymphocytes B (libération de cytokines), les produits du métabolisme bactérien (AGCC, acide gamma-aminobutyrique, etc.) et la stimulation des afférences vagales. Dans l’autre sens, le stress et les émotions affectent la composition du microbiote via les hormones du stress et le système nerveux sympathique.