Tüm dünyada yılda 694.000 ölüm ile kolorektal kanser ikinci en ölümcül kanser türüdür. Genetik faktörler gastrointestinal kanserin önemli ancak azınlıkta kalan bir nedenidir; gastrointestinal kanserler büyük ağırlıkla hareketsiz yaşam tarzı, obezite ve özellikle bağırsakta disbiyozise yol açan dengesiz beslenmeye atfedilir. Ayrıca bu kansere ilişkin olarak zararlı ve faydalı bakteri türleri arasında denge bozukluğu varsayımı da oldukça olasıdır.
Kolorektal kanser uzun süre herhangi bir semptom göstermez sonra bağırsak geçişinde, geçmeyen veya aniden ortaya çıkan problemler ile kendini belli eder: kabızlık, ishal, acil tuvalete gitme ihtiyacı vb.
Dışkıda kan aranması ve kolonoskopi, kolorektal kanseri saptamanın iki ana yöntemidir.
Kolonun bir kısmının alınması ile ameliyat tedavinin temelini teşkil eder, buna, bazen kemoterapi veya radyoterapi eşlik eder.
Mide kanserlerinin %80'inden bakteriler sorumlu
Çeşitli risk faktörleri tanımlanmış olsa da (sigara, beslenme, aile geçmişi, genetik yatkınlık), mide kanserinin ana nedeni kronik gastrite yol açan bir patojenik bakteri olan Helikobakter piloridir.
Semptomlar çok spesifik değildir: mide ağrısı, tekrarlayan mide bulantısı ve kusma ve genel durumda bir değişiklik. Sadece midenin ve özofagusun endoskopisi ile tanı teyit edilebilmektedir.
Lokalize tümörler için midenin kısmen veya tamamen alınması ile ameliyat referans tedavidir. Lokal olarak ilerlemiş durumlarda doktorlar kemoterapiyi de eklemektedir.
Mikrobiyotanın yerine konması, geleceğin tedavisi?
Bakteriler ile gastrointestinal kanserler arasında bir bağlantının mevcudiyeti çok olası göründüğü için, mikrobiyotayı probiyotikler ve prebiyotikler ile manipüle etmek potansiyel bir tedavi olarak incelenmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü’ne göre, "probiyotikler, yeterli miktarlarda alındığında vücuda/konağa bir sağlık faydası sağlayan canlı mikroorganizmalardır." Bazı gıdalarda doğal olarak bulunurlar ve ayrıca ilaçlarda ve besin takviyelerine de eklenirler. Görevi mikrobiyotalarımızı desteklemek veya mikrobiyotalardaki denge bozukluğunu (disbiyozis) güvenli şekilde düzeltmektir.
Probiyotikler iyileştirmek, bariyer fonksiyonunu güçlendirmek, bağışıklık sistemini desteklemek ve enflamasyonu azaltmak üzere bağırsak ekosistemine etki eder. Gastroenterolojide probiyotikler:
İshalin/diyarenin sıklığını ve şiddetini azaltmak (Clostridium difficile diyaresi, antibiyotik ilişkili diyare veya gastroenterit...),
bir kronik inflamatuar bağırsak hastalığı (KİBH) olan poşitin nüksetme riskini önemli oranda azaltmak
iritabl bağırsak sendromununda bağırsak konforunu iyileştirmek için kullanılır...
Ancak alerjik egzema, akne veya vajinozis gibi hastalıklarda diğer mikrobiyotaları ( (cilt, vajina…) düzeltmek amacıyla çeşitli suşların kullanılması konusu da araştırılmaktadır.
Probiyotikler nerede bulunur?
Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium infantis… bu Latince isimler sağlığınız için faydalı olan probiyotiklerin isimleridir.Muhtemelen bunları bilmeden yoğurt, peynir turşu.. ve her gün yediğiniz birçok başka gıda ile birlikte alıyorsunuz. Bu nedenle sağlıklı ve dengeli bir beslenmeyi korumak çok önemlidir.
Probiyotiğin tanımlanması: hiç kolay değil!
Mevcut binlerce mikroorganizma arasından, hangisi seçilmeli? İlk önce hayvanlarda sonra insanlarda olmak üzere adım adım, çeşitli çalışmalar yaparak ilerleyen araştırmacılar için bu, zahmetli bir görevdir. Araştırmacılar aşağıdakilere dayanarak mikroorganizmaları seçer ve potansiyel adayları aşamalı olarak tararlar:
özellikleri (anti-patojenik, kolesterol düşürücü...);
bağırsak ekosistemine karşı dirençleri (sıcaklık, pH, safra asitleri...) ve güvenlilikleri.
Bilim bizim için neler hazırlıyor?
Birkaç senedir insan mikrobiyotası ve probiyotikler üzerine yapılan araştırmalar büyük bir hızla artıyor. Biyoloji alanındaki teknolojik ilerlemelerin de etkisiyle bu araştırmalar bizlere, mikrobiyal ekosistemlerin bünyesindeki küçük ve karmaşık etkileşimler hakkında yeni ve bazen şaşırtıcı gözlemler sunuyor. Spesifik probiyotikler, mikroRNA’lar, probiyotik konsorsiyumu, postbiyotikler… Araştırmalar, bugün olduğu gibi gelecekte de her birimizin sağlık ihtiyaçlarını karşılayabilecek yeni ve umut vadeden gelişmelerin önünü açıyor.
Bilim şu ana kadar, probiyotiklerin sağlık üzerindeki etkilerine dair bazı sırları ortaya çıkardı. Artık bir probiyotiğin yararlı etkilerinin hem türüne hem de bireyin, yaş, beslenme tarzı, sağlık durumu, aldığı ilaç tedavileri ve aynı zamanda mikrobiyotası gibi bazı özelliklerine bağlı olduğunu biliyoruz.54Bu nedenle etkileri kişiden kişiye değişebiliyor 55 . Son yıllarda, mikrobiyota ve insan bedeni arasındaki etkileşimi daha iyi anlamamızı sağlayan önemli bilimsel gelişmeler yaşandı. Bu gelişmeler, söz konusu mikrobiyal ekosistemlerin uyarlanması halinde beslenme ve sağlık alanındaki başlıca sorunlara yeni çözümler üretilebileceğini öne sürüyor. 56
O halde geleceğin probiyotiklerinin daha etkili, daha hedefe yönelik ve herkesin mikrobiyotasına daha uygun hale geleceğinden nasıl emin olabiliriz? Bilimsel alanda çalışan çok sayıda çalışma grubu halihazırda bu geniş araştırma alanına yoğunlaşmış durumda. Çığır açmak için ellerinde bulunan ise:
Bu yeni yöntemlerin sağladığı bilimsel bilgiler sayesinde araştırmacılar, mikrobiyotanın organizasyonunu daha detaylı biçimde anlayabiliyor: nasıl işliyor, mikroorganizmaların kendi aralarında ve kendileri ilekonak arasında nasıl bir etkileşimde bulunuyor… 56 Amaç? Mikrobiyota dengesi için kilit mikroorganizmaları tespit etmek. Bu şekilde araştırmacılar mikrobiyota ve sağlık üzerindeki potansiyel faydalarına göre spesifik ve hedeflenmiş suşları izole edebilirler. Ayrıca, bu potansiyel probiyotiklerin kendi hücreleri içindeki etki mekanizmalarını, mikrobiyota ile interaksiyonunu ve konağın verdiği yanıtı gözlemleyebilirler. 54,57
Bu yeni bilimsel ve teknolojik yaklaşımlar, (sidenote:
Yeni nesil” probiyotikler (NGP: Next Generation Probiotics)
Karşılaştırmalı mikrobiyota analizlerine dayanılarak tanımlanan ve uygun miktarlarda uygulandığında konağın sağlığı için faydalı olan canlı mikroorganizmalar.
Martín R, Langella P. Emerging Health Concepts in the Probiotics Field: Streamlining the Definitions.Front Microbiol. 2019;10:1047.) ortaya çıkmasını sağladı. En son tespit edilenler arasında,Roseburia intestinalis, Faecalibacterium prausnitzii, Akkermansia muciniphila ... yer alıyor.İnsan mikrobiyotası için önemli türlerden türetilen bu suşlar, klasik probiyotiklerin 56 her zaman erişemeyeceği fizyolojik prosesler (metabolizma, bağışıklık) üzerinde etkili olduğu gibi; kanser, obezite, diyabet, kardiyovasküler, inflamatuvar, otoimmün hastalıklar, ağrı vb. gibi durumlarla ilişkili belirli bazı belirgin spesifik patolojik mekanizmalar üzerinde de etkilidir.56,58,59,60 Bu nedenle, (sidenote:
Biyoterapötik ürün veya madde (LBP: live Biotherapeutic Product)
Biological product containing living microorganisms, such as bacteria, and intended to prevent or treat disorders and diseases (vaccines do not fall into this category).
Rouanet A, Bolca S, Bru A, et al. Live Biotherapeutic Products, A Road Map for Safety Assessment. Front Med (Lausanne). 2020;7:237.
), kapsamına dahil olabilirler, örneğin; canlı organizmalar içeren ilaçlar. Yeni nesil probiyotikler, primer olarak daha önce hiç kullanılmamış suşlardır. Ancak aynı zamanda bilinen ama spesifik molekülleri üretmek, kısa zincirli yağ asidi gibi, sindirim kanalında sağ kalımlarını artırmak, metabolizmalarını ve immün modülatör özelliklerini geliştirmek, bazı patojenlerle mücadele kapasitelerini arttırmak için genetiği değiştirilen probiyotikler de olabilir. 60
Kişiselleştirilmiş tedavi için spesifik probiyotikler
“Spesifik probiyotik” dönemi çoktan ilerlemeye başlamış durumda. Ek olarak, konağın verdiği tepkilerin değişkenliğinden faydalanarak kişiselleştirilmiş probiyotikler dönemi de yaklaşmakta! Hastalığı yenmek için her hastanın özelliklerini göz önüne almaya dayalı kişiselleştirilmiş tedavi konseptinde olduğu gibi, tabi ki “yeni nesil” probiyotikler de konağın mikrobiyotasını modüle etme kabiliyetlerine bağlı olarak bu yaklaşım doğal olarak bir parçası olabilirler.54
Araştırmacılar günümüzde, bireye en uygun probiyotiği önceden belirlemek için, probiyotikten yararlanabilecek herkesin bağırsak mikrobiyotasını inceleme yollarını tasarlamaktadır. Karakterize etmek üzere floradan numune alımı yapan, yutulabilecek minyatür cihazlar geliştirilmesi şimdiden tasarlanmıştır. Aynı zamanda bilim insanları, yeni nesil sekanslamanın (NGS)tıbbi olarak daha yaygın kullanılması ile sayesinde yakın zamanda her birimizin kendi mikrobiyota genomumuzu çıkarabileceğimize ve böylece sağlığımızı korumak için “kişiye özel” beslenme, probiyotikler veya prebiyotikler tavsiyelerine sahip olabileceğimizeinanmaktadır. 54
Yeni halk sağlığı uygulamaları
Probiyotikler günümüzde, bilhassa klasik tedavi seçeneklerinin yetersiz kaldığı durumlarda halk sağlığı sorunlarını giderme konusunda araştırılmaktadır. Örneğin, dünya genelinde antibiyotik direncinde yaşanan endişe verici artış karşısında, antimikrobiyal veya immün modülatör probiyotikler, antibiyotiklere alternatif olarak incelenmektedir. Obezite, karaciğer rahatsızlıkları, fertilite problemleri, yüksek kolesterol veya duygudurum bozuklukları gibi diğer önemli sağlık sorunlarında da probiyotiklerin terapötik potansiyeli test edilmektedir.3 Son olarak probiyotiklerin kanser tedavilerinin geliştirilmesine yardımcı olabileceği düşünülmektedir: örneğin, görünüşe göre bazı suşlar kolon, akciğer, böbrek vb. kanser tedavilerini optimize etmektedir (ve/veya toksisitelerini azaltmak).7,[1]
Transkriptomiğin ortaya çıkardığı aktöre yakından bakış: mikroRNA
90’lı yıllarda keşfedilen mikroRNA’lar, araştırmacıların fazlasıyla ilgisini çekiyor: gen ekspresyonunun bu hassas düzenleyicileri sayısız hücresel prosese dahildir. Bu nedenle işlev bozuklukları kanser de dahil 63 sayısız hastalığa yol açabilen mikroRNA’lar günümüzde, terapötik hedef olarak incelenmektedir. 64 MikroRNA’lar aynı zamanda, organizma hücreleri ve mikrobiyotadaki mikroorganizmalar arasındaki etkileşimleri düzenler. Bu nedenle, probiyotiklerin, örneğin bağırsak iltihabı ile ilişkili olduğunda, ekspresyonlarını değiştirebilme yeteneğine sahip olduğu görünmektedir. Probiyotiklerin kullanımıyla mikroRNA’ların üzerine etki etki ederek mikrobiyotayı dengelemek ve bilhassa sindirimle alakalı bazı patolojileri tedavi etme ihtimaliumut vadetmektedir. 65
On kat fazla probiyotik gücü: konsorsiyum
Probiyotiklerin çehresi de değişiyor: bilim insanları probiyotikleri gruplar veya parçalar halinde deneyden geçiriyor! Tabi ki mikrobiyotanın dengesi, içerdiği mikroorganizmalar arasındaki etkileşimlere bağlıdır ve disbiyoz durumunda birçok tür, anormal ölçüde yetersiz temsil edilebilir. Tamamıyla bir bakteriyel ekosistemi entegre edenfekal transplantasyonun başarısından esinlenerek araştırmacılar probiyotik konsorsiyumunu test etmektedir: belirli bir terapötik etki için, “etkileşim ağı” halinde ve sinerji içinde 56 hareket eden birden fazla suşun formülasyonu. 66
Postbiyotiklerden bahsedildiğini duydunuz mu?
Post biyo... ne? Postbiyotikler! 67 Probiyotiklerde olması gerektiği gibi tamamıyla canlı mikroorganizmalar değil; konağa fayda sağlayabilecek mikrobiyal parçalar, inaktif suşlar (hücre ölüdür ve artık çoğalmıyordur) veya bakteriyal metabolitlerdir (proteinler, enzimler vb.). Üretim ve saklama kolaylığı avantajları sayesinde postbiyotikler, türdeşleri probiyotiklerle bazı benzer etkiler, hatta bazen daha üstün etkiler gösterir.56,68 Umut vaat eden ilk sonuçları doğrulamak üzere yeni çalışmaların yapılmasına ihtiyaç vardır.
Bakteriyofaj: bakteri öldüren virüsler…
Hepsi bu da değil: fajlar yoluyla tedavi araştırmaları, yani özel olarak mikrobiyotadaki bazı patojen bakterilere saldıran virüsler, onlarca yıllık bekleyişten sonra yeniden başlıyor. Yakın zamanda yapılan çalışmalar, fajların, çoklu ilaç direnci gösteren enfeksiyonlar için terapötik tedavinin bir parçası olabileceğini öngörüyor. Bu şekilde, kimi hastalıklarla ilişkili disbiyozların düzeltilmesine katkıda bulunabilir veya hedefli ilaçlar için “taşıyıcı” görevi görebilir. Yine bu alanda da faj terapisinin geleceğin tıbbı için etkili ve güvenli yeni seçenekler arasında yer alması için daha fazla bilimsel çalışma ve klinik deneyler gereklidir. 69
Mikrobiyota dünyasını araştırın!
Görsel
Kaynaklar
Food and Agricultural Organization of the United Nations and World Health Organization. Health and nutritional properties of probiotics in food including powder milk with live lactic acid bacteria. World Health Organization [online], http://www.who.int/foodsafety/publications/ fs_management/en/probiotics.pdf (2001).
de Melo Pereira GV, de Oliveira Coelho B, Magalhães Júnior AI, Thomaz-Soccol V, Soccol CR. How to select a probiotic? A review and update of methods and criteria. Biotechnol Adv. 2018;36(8):2060-2076.
Yu Y, Dunaway S, Champer J, Kim J, Alikhan A. Changing our microbiome: probiotics in dermatology. Br J Dermatol. 2020;182(1):39-46.
Quigley EMM. Prebiotics and Probiotics in Digestive Health. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(2):333-344.
Suez J, Zmora N, Segal E, Elinav E. The pros, cons, and many unknowns of probiotics. Nat Med. 2019;25(5):716-729.
Bermúdez-Humarán LG, Salinas E, Ortiz GG, Ramirez-Jirano LJ, Morales JA, Bitzer-Quintero OK. From Probiotics to Psychobiotics: Live Beneficial Bacteria Which Act on the Brain-Gut Axis. Nutrients. 2019;11(4):890.
Kulak-burun-boğaz mikrobiyotası:
Ûst solunum yolu enfeksiyonları için kullanılan antibiyotikler akut otitis media insidansını 2.6 kat artırmaktadır
Akciğer mikrobiyotası:
Akciğer enfeksiyonlarını tedavi etmek için kullanılan geniş spektrumlu antibiyotikler genel antibiyotik direnci yükünü asıl oluşturanlardan biri olarak kabul edilmektedir.
NE YAPILMALI?
Disbiyozisi önlemek için:
Daha çeşitli, lif oranı yüksek bir beslenme benimsemek: bağırsak mikrobiyotasının bileşiminde beslenmenin önemli bir etkisi vardır5;
Probiyotik kullanmak5: yeterli miktarlarda alındığında bu canlı mikroorganizmalar (maya mantarları veya bakteriler) vücuda/konağa kesin bir sağlık faydası sağlar7;
Prebiyotik kullanmak: konak mikroorganizmaları tarafından seçici şekilde kullanılan ve dolayısıyla sağlık faydaları sunan substratlar8.
Disbiyotik mikrobiyotanın tekrar oluşturulması ve fonksiyonelliğini desteklemek için
Probiyotik kullanmak6 (mantar mayaları veya bakteriler) faydalı olabilir;
Sadece nüksedenClostridioides difficile enfeksiyonunu tedavi etmek için dışkı mikrobiyotası naklini düşünmek9.
Antimikrobiyal Direnç ile savaşmak için:
Faj tedavisini araştırmak10: bakterilerin doğal avcıları olan fajlar antibiyotikler geliştirilmeden önce bakteri enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılıyordu;
CRISPR-Cas9'ı araştırmak11: bu “moleküler makas” genlerde düzeltme yapmak için kullanılabilir;
Nano-malzemeye dayalı tedavileri düşünmek12: bazı nano-malzemelerin fiziksel özellikleri, bunlara biyo-filmleri hedef alma becerisi verir.
Akciğer enfeksiyonlarını tedavi etmek için kullanılan geniş spektrumlu antibiyotikler genel antibiyotik direnci yükünü asıl oluşturanlardan biri olarak kabul edilmektedir.
Geçmişte sağlıklı kişilerin akciğerlerinin steril olduğu kabul ediliyordu; ASY (Alt Solunum Yolu; larenksten akciğerlerin alveollerine kadar1) mikrobiyotasının tanımı yakın tarihli bir başarıdır2,3. Virüs ve mantar topluluklarıyla birlikte, sağlıklı bir akciğer mikrobiyotasını altı bakteri soyu domine eder: Firmicutes, Bacteroidetes, Fusobacteria, Proteobacteria, Acidobacteria, ve Actinobacteria1,2,4.
“Batı popülasyonlarında, akciğer enfeksiyonlarının tedavisi antibiyotik direncinin ana nedenlerinden biridir4.”
AKCİĞER MİKROBİYOTASINDA ÇEŞİTLİLİK KAYBI
Mikrobiyal disbiyozis akciğer enfeksiyonu, astım, kronik obstrüktif pulmoner hastalık (KOAH), ve sistik fibroz (SF) dahil çeşitli solunum sistemi rahatsızlığında gözlemlenmektedir 5,6. Ancak akciğer mikrobiyotası üzerinde antibiyotiklerin doğrudan etkilerini araştıran çok az çalışma vardır. Yakın tarihli araştırmalar azitromisin tedavisinin inatçı kontrol edilemeyen astımı olan hastalarda bakteri çeşitliliğini azalttığını göstermiştir1; ancak klinik faydalar hala tartışmalıdır1,7,8. KOAH hastalarında azitromisin tedavisi alfa çeşitliliğini azaltmaktadır1; SF hastalarında antibiyotikler havayolu mikrobiyota çeşitliliğindeki azalmanın ana nedenlerinden biri olarak görünmektedir5.
BAĞIRSAK-AKCİĞER AKSI
Solunum sistemi hastalıklarına, kronik akciğer hastalıklarına ve mikrobik enfeksiyonlara çoğunlukla bağırsak semptomları eşlik eder12. Gerçekten de bağırsak ekosistemi çeşitli akciğer hastalıkları sırasında değişikliğe uğramaktadır12. Altta yatan mekanizma net olmasa da, bağırsak ve akciğerler arasındaki karşılıklı etki, yaşamın erken döneminde bağırsak mikrobiyotasında antibiyotiklerin neden olduğu disbiyozisin sonrasında oluşan alerjik rinit ve astım için neden bir risk faktörü olabileceğini kısmen açıklayabilir1,12.
GENİŞ SPEKTRUMLU ANTİBİYOTİKLER SALGINI
Antibiyotiklerin yanlış kullanımının dirençli bakterilerin ortaya çıkmasına ve seleksiyonuna yol açtığı bilinirken mikrobiyal bir tanı olmadan antibiyotik profilaksisi akciğer enfeksiyonlarını tedavi etmek için yaygın olarak kullanılmaktadır4. DSÖ tarafından listelenen 12 antibiyotiğe dirençli "öncelikli patojenden" 4 tanesi akciğerleri etkilemektedir: Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Streptococcus aureus4,9. Akciğer enfeksiyonlarının hastalık yönetiminin iyileştirilmesine yönelik gerekliliğin, antimikrobiyal direnci en aza indirmek için temel bir yol olduğuna dair bilim çevresinde bir fikir birliği vardır4,10,11.
DSÖ tarafından 2006 yılında kronik solunum sistemi hastalıklarıyla savaşmak üzere başlatılan Solunum Sistemi Hastalıklarına Karşı Küresel İttifak (GARD) aşağıdakiler belirtmektedir: "Bugün tüm dünyadaki doktorlar, ilgili bakteri mevcut antibiyotiklere karşı tamamen dirençli olduğu için enfekte hastaların yeterli şekilde tedavi edilemediği durumlarla karşılaşmaktadır11".
kaynaklara erişim sağlanmasında ve halk ve politikada karar vericiler arasında farkındalık yaratılmasında çalışmaktadır. "Bilim, eğitim ve savunma yaptığımız her şeyin merkezinde yer alır."Son monografi "Akciğer mikrobiyomu"13 solunum sistemi mikrobiyomunun farklı unsurlarını incelemekte, hastalıkların (astım, KOAH, kanser...) nasıl ortaya çıktığı araştırmakta ve yeni gelişmeler ve tedavileri tartışmaktadır.
Kulak, burun ve boğazdaki (KBB) mikrobiyotayı bozarak antibiyotikler kulak ve solunum sistemi enfeksiyonlarından sorumlu fırsatçı patojenlere kapıyı açabilir. Etkileri özellikle akut otitis media hastalarında özellikle ters tepki oluşturabilir.
Genelde "Kulak, burun ve boğaz (KBB) mikrobiyotası" olarak adlandırılan mikrobiyota aslında bir değil birkaç mikrobiyotadan oluşur. Antibiyotiklerin, ağız boşluğundan sinüslerin içi ve hatta orta kulak dahil farenkse uzanan bu farklı mikrobiyotalar üzerinde ayrı etki etmesi olasıdır. Bu bölüm asıl olarak mükemmel bir örnek olan Üst Solunum Yolu (ÜSY) mikrobiyotası üzerinde antibiyotiklerin etkilerine ayrılmıştır: ÜSY mikrobiyotası kulak sağlığın koruyucularından biri olarak görünür ancak özellikle akut otitis medya olgularında bu amaçla reçetelendirilmiş antibiyotikler tarafından tehdit altındadır.
“ÜYS enfeksiyonları için antibiyotiğe başlandıktan sonraki 7 gün içinde akut otitis media insidansının 2.6 kat arttığı gösterilmiştir.”
Pr. Teissier, MD, PhD
ÜYS MİKROBİYOTASI, KULAK SAĞLIĞININ DOSTU MU?
ÜYS mikrobiyotası doğumdan hemen sonra çeşitli konakçı bakteriler tarafından kolonize edilir (Dolosigranulum Corynebacterium, Staphylococcus, Moraxella, Streptococcus). Konakçı türlerin (Dolosigranulum spp. ve Corynebacterium spp.) göreceli olarak daha yüksek sayıda olması ile birlikte nazofarengeal mikrobiyotada1 daha fazla çeşitliliğin, akut otitis media'da (AOM) rolü olduğu gösterilen üç otopatojen olan Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis2,3 tarafından daha düşük ÜYS'in kolonizasyon insidansı ile ilişkilendirildiğine dair artan sayıda kanıt vardır.
ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ: AZ FAYDA İÇİN ÇOK RİSK
Antibiyotikler maruz kalmak koruyucu türlerin sayısını azaltarak ve Gram-negative bakteriler (Burkholderia spp., Enterobacteriaceae, Comamonadaceae, Bradyrhizobiaceae)4,5, ile birlikte S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis'in5 sayısını artırarak ÜYS mikrobiyotasına etki eder. Antimikrobiyal Direnç elde etmelerinin sonucu olarak, bu nişte başka şekilde başarılı rekabet edemeyecek bu bakterilere, tedavi sırasında patojenik olabilecek ölçüde çoğalma fırsatı verilir6. Ayrıca antibiyotiklerin pediatrik AOM (çocuklara antibiyotik verilmesinin ana nedeni7) ve diğer ÜSY enfeksiyonları (boğaz ağrısı veya soğuk algınlığı)7,8, olgularının çoğunda, bu hastalıkların çoğunlukla bakteriyel olmayan yapıları nedeniyle herhangi bir fayda sağlamasının olası olmadığı düşünülmektedir: AOM olan çocukların %60 ile %90'ı antibiyotik olmadan iyileşmektedir9,10. Son olarak antibiyotikler, antibiyotik ilişkili diyare gibi yan etkilere neden olabilen bağırsak mikrobiyotasında disbiyozise yol açar3,11 (bkz. sayfa 4: bağırsak mikrobiyotası).
UZMAN GÖRÜŞÜ
Bugüne kadar antibiyotik tedavisine maruz kalmayan florada çeşitli konakçı bakteriler arasında uyumlu bir denge vardır. Bu dengeyi antibiyotikler ile bozmak patojenik olabilecek bazı bakterilerin çoğalmasını destekleyebilir. Özellikle antibiyotiklerin tekrar eden şekilde alımı, konakçı flora tarafından kontrol altına tutulamayacak şekilde birden fazla ilaca dirençli bakterilerin seleksiyonunu destekler bu da enfeksiyöz komplikasyonların daha sık oluşmasına yol açar. Dolayısıyla antibiyotik kullanımını kesinlikle gerekli olan durumlar ile sınırlayarak doğal floranın ve floranın doğal dengesinin korunması şart gibi görünmektedir.
Pr. NATACHA TEISSIER, MD, PHD Pediatrik KBB Departmanı Robert Debre Hastanesi, Paris (Fransa)
Antibiyotiklerin cilt mikrobiyotası üzerindeki etkileri asıl olarak akne tedavisi bağlamında araştırılmıştır. Bunlar, mikrobiyotanın bozulması, bakteri direnci ve cildi veya diğer başka vücut bölgelerini vuran başka enfeksiyon riski dahil çeşitli advers sonuçlara yol açabilir.
Uzun zamandır temelde bir enfeksiyon kaynağı olarak kabul edilen insan cildi mikrobiyotası bugünlerde sağlığın ve genel iyilik halinin önemli bir unsuru olarak kabul edilmektedir1. Bağışıklık yanıtını ve savunmasını destekleyerek kolonizasyonu veya fırsatçı patojenlerin enfeksiyonunu inhibe ederek doku onarımında ve bariyer fonksiyonlarında önemli bir rol oynar2.
HER CİLT BÖLGESİNE KENDİ MİKROBİYOTASI
Cilt mikrobiyotası milyonlarca bakteri ile birlikte daha az sayıda mantar ve virüs barındırır. Corynebacterium, Cutibacterium (eski adı: Propionibacterium), Staphylococcus, Micrococcus, Actinomyces, Streptococcus and Prevotella insan cildinde karşılaşılan en yaygın bakteri cinsleridir3. Ancak bakteri taksonlarının göreceli olarak bolluğu, cildini ilgili kısmınını lokal mikro-ortamına ve bu bölümün fizyolojik özelliklerine yani yağlı, nemli veya kuru olup olmadığına bağlıdır. Böylece lifofilik Cutibacterium türü yağlı bölgeleri domine ederken Staphylococcus ve Corynebacterium türleri özellikle nemli alanlarda bol olarak bulunur4.
FİZYOLOJİDEN PATOLOJİYE, C. ACNES'İN ÇELİŞKİLİ ROLÜ
Havaya dayanıklı anaerob C. acnes cilt mikrobiyotasında en çok bulunan bakteri türlerinden biridir. Kompleks patojenezlere sahip kronik bir inflamatuar rahatsızlık olan akne ile ilişkili olduğu gösterilmiştir5. Önceki düşüncelerin aksine son tarihli çalışmalar C. acnes hiper-çoğalmasının akne oluşumunda rolü olduğu söylenen tek faktör olmadığına işaret etmektedir6. Aslında farklı C. acnes suşları arasında bir denge kaybı ile birlikte cilt mikrobiyotasında bir disbiyozis akneyi tetikleyecektir6. Ayrıca S. epidermidis ve C. acnes arasındaki etkileşimler cilt homeostazının regülasyonunda çok önemlidir:S. epidermidis C. acnes üremesini ve cilt enflamasyonunu inhibe eder. Buna karşılık propionik asit salgılayarak, başka şeylerle birlikte, pilosebasöz folikül asidik pH'in korunmasına katkıda bulunan C. acnes, S. epidermidis'in gelişimini inhibe eder. En yaygın cilt mantarı olan Malassezia'nın da bağışıklık hücrelerini kullanarak inatçı aknede rol oynadığı düşünülmektedir ancak buradaki rolünün daha fazla araştırılması gerekmektedir6.
ATOPİK DERMATİTTE ANTİBİYOTİKLER: DOST MU DÜŞMAN MI?
Atopik dermatitte (AD), hastalarda, AD'nin oluşmasında karar verici bir rol oynadığı düşünülen Staphylococcus aureus'un fazla çoğalmasıyla karakterize cilt mikrobiyotası disbiyozisi görülür14. Antibiyotik tedavileri AD'nin yönetiminde herhangi bir etkiliilk göstermemiş olmasına15 ve bakteri direncini tetiklemekten sorumlu olması ve cilt konakçı bakterileri üzerinde kötü etkilere yol açıyor olmasına rağmen14,16 gene de yaygın olarak kullanılmamaktadır.
AKNE TEDAVİSİ, ANTİBİYOİK DİRENCİNİN ÖNEMLİ BİR KAYNAĞI
Aknenin tedavisinde rutin olarak kullanılmasına rağmen topikal ve oral antibiyotiklerin çeşitli yönlerden problemli olduğu kanıtlanmıştır. Uzmanlar tarafından beliritlen ilk endişe cilt mikrobiyotasında bozulmadır ancak konuyla ilgili kesin verilerin sayısı azdır. Bu bağlamda, yakın tarihli boylamsal bir çalışma oral doksisilin tedavisinden altı hafta önce ve altı hafta sonra 20 akne hastasının yanak mikrobiyotasını karşılaştırdı. İlginç şekilde, antibiyotiklere maruz kalmak bakteriyel çeşitlilikte bir artış ile ilşkilendirilmiştir; yazarlara göre bunun nedeni başka bakterilerin çoğalmasına izin verecek şekilde alan bırakan C. acnes kolonizasyonundaki azalma olabilir7.
Dermatologlar, diğer uzmanlara göre daha fazla antibiyotik yazmaktadır. Reçetelerin üçte ikisi akne içindir8.
Ancak akne tedavisi için antibiyotik kullanımıyla ilişkili en önemli kaygı bakteri direnciyle ilişkilidir. İlk defa 1970'lerde gözlemlenen bu durum 1980'lerden bu yana dermatolojide önemli bir endişe kaynağıdır8. C. acnes direnci şu ana kadar en fazla belgelendirilendir: en son veriler bazı ülkelerde eritromisin için %50'den fazlaya varan; azitromisin için %82-100 ve klindamisin için %90'a varan direnç oranlarına işaret etmektedir. Tetrasiklinler için; C. acnes suşlarının çoğuna karşı hala büyük oranda etkili olsa da, direnç oranları artmakta ve farklı coğrafi bölgelerde %2 ile %30 arasında değişmektedir9. Ve antibiyotik direnci C. acnes ile sınırlı değildir: akne hastaları tarafından kullanılan topikal antibiyotiklerin (özellikle monoterapi) S. epidermidis gibidirençli cilt bakterilerinin ortaya çıkışını artırdığını gösterilmişken, oral antibiyotikler antibiyotik dirençli orofarengeal S. pyogenes'in ortaya çıkışında artış ile ilişkilendirilmiştir8,10. Ayrıca artan üst solunum yolu enfeksiyonu ve farenjit oranlarının aknenin antibiyotik tedavisiyle ilşkili olduğu bildirilmiştir11,12.
UZMAN GÖRÜŞÜ
Antibiyotikler hassas cilt bakterilerini (Cutibacterium acnes) öldürürken aynı zamanda mikrobiyotada dirençli bakterilerin dolduracağı "delikler"e yol açarlar. Bu, ciltte disbiyozise ve birden fazla ilaca dirençli bakterilerin fazla ekspresyonuna yol açar. Akne tedavisi gören hastaların %60'ında makrolit-dirençli C. acnes suşları vardır ve Staphylococcus epidermidis suşlarının %90'ı da makrolitlere karşı dirençlidir. Antibiyotik Kullanımının ayrıca C. acnes 'in birçok makrolitdirençli suşunun benzer şekilde gözlemlendiği ortopedi cerrahisinde etkileri olabilir. Bir ameliyat sırasında (örneğin kalça protezi ameliyatı), apse oluşma riski vardır. Bu bakteri proteze yapışan biyofilm salgıladığı için bunu tedavi etmek daha da zor olacaktır. Dolayısıyla dirençli bakteriler seleksiyonunun desteklenmesinden kaçınılacaksa, topikal antibiyotiklerin kullanımının mümkün olduğu kadar sınırlı olması şarttır (maksimum 8 günlük kür).
PROF. BRIGITTE DRÉNO, MD, PHD Nantes (Fransa) Üniversite Hastanesi, Hücre & Gen Tedavisi GMP Biriminin Dermato-Onkoloji Direktörü ve departman başkanı Nantes, Tıp Fakültesi Dekan Yardımcısı
AKNEDE SINIRLI ANTİBİYOTİK KULLANIMI ÇAĞRISI
Akne tedavisinin neden olduğu antibiyotik direncinin çok sayıda potansiyel sonucu vardır: akne tedavisinin başarısız olması (bkz. klinik olgu), fırsatçı patojenler tarafından enfeksiyon (lokal veya sistemik), ve nüfusta direncin yayılması8. Buna rağmen akne için antibiyotik reçetelendirme seviyeleri hala yüksektir ve kılavuzlarda tavsiye edilenlerden daha uzun süreler için reçetelendirilmektedir13. Bu gitikçe artan endişelerin karşısındauzmanlar aknenin tedavisinde antibiyotiklerin daha sınırlı kullanılması gerektiğini söylüyor13. Özellikle Akne'deki Sonuçları İyileştirmeye Yönelik Küresel İttifak tarafından bu bağlamda bir strateji teklif edildi (bkz. yukarıdaki kutu).
Cutibacterium acnes ve diğer bakterilerde antibiyotik direncini azaltmak için Sonuçları İyileştirmeye Yönelik Küresel İttifak'tan stratejiler.
TEDAVİDE İLK TERCİH
• Topikal retinoidi antimikrobik ilaçlar (oral veya topikal) birleştirin.
Antibiyotik eklenmesi gerekli ise:
Kısa süre ile sınırlı olsun; hafif bir iyileşme varsa veya iyileşme yoksa antibiyotik alımını durdurun
Ağızdan alınan antibiyotikler ideal olarak 3 ay boyunca kullanılmalıdır
Benzil peroksit içeren ürünü de birlikte verin veya arınma olarak kullanın
Tek tedavi olarak kullanmayın
Oral ve topikal antibiyotiklerin tekrar tekrar kullanılmasından kaçının
Yeterli gerekçe olmadan antibiyotik değiştirmeyin
İDAME TEDAVİSİ
Topikal retinoidler kullanın, gerekirse benzoil peroksit ile beraber
Antibiyotiklerden kaçının
From Walsh et al., 20165
KLİNİK OLGU
yazan Prof. Brigitte Dréno, MD, PhD
Ergenlik yaşında bir genç yüz aknesi için dermotoloğuna gitti (alın, çene ve yanaklar). Doktoru ona topikal eritromisin bazlı bir tedavi verdi.
Tedaviye başladıktan 4 ile 5 hafta sonra yüzünde papül ve püstüllerin çoğaldığı görüldü. Doktoruna geri gitti, doktor oral eritromisin verdi.
1 ay sonra hasta tekrar doktora gitti çünkü akneler boynuna sıçramıştı (profüz impetigo). Doktor kültür testi için püstüllerden birinden numune aldı.
Kültür testi Staphylococcus için pozitif geldi ve antibiyogram makrolitlere karşı bir dirence işaret ediyordu. Doktor benzoil peroksit reçetesi yazdı ve bu tedaviyle 10 gün içinde akne gerilemeye başladı.
Kaynaklar
1. Egert M, Simmering R, Riedel CU. The Association of the Skin Microbiota With Health, Immunity, and Disease. Clin Pharmacol Ther. 2017;102(1):62-69.
2. Flowers L, Grice EA. The Skin Microbiota: Balancing Risk and Reward. Cell Host Microbe. 2020;28(2):190-200.
3. Ederveen THA, Smits JPH, Boekhorst J, et al. Skin microbiota in health and disease: From sequencing to biology. J Dermatol. 2020;47(10):1110-1118.
4. Byrd AL, Belkaid Y, Segre JA. The human skin microbiome. Nat Rev Microbiol. 2018;16(3):143-155.
5. Walsh TR, Efthimiou J, Dréno B. Systematic review of antibiotic resistance in acne: an increasing topical and oral threat. Lancet Infect Dis. 2016;16(3):e23-e33.
6. Dréno B, Dagnelie MA, Khammari A, et al. The Skin Microbiome: A New Actor in Inflammatory Acne. Am J Clin Dermatol. 2020 Sep 10.
7. Park SY, Kim HS, Lee SH, et al. Characterization and Analysis of the Skin Microbiota in Acne: Impact of Systemic Antibiotics. J Clin Med. 2020;9(1):168.
8. Karadag AS, Aslan Kayıran M, Wu CY, et al. Antibiotic resistance in acne: changes, consequences and concerns. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;10.1111/jdv.16686.
9. Xu H, Li H. Acne, the Skin Microbiome, and Antibiotic Treatment. Am J Clin Dermatol. 2019;20(3):335-344.
10. Del Rosso JQ, Gallo RL, Thiboutot D, et al. Status Report from the Scientific Panel on Antibiotic Use in Dermatology of the American Acne and Rosacea Society: Part 2: Perspectives on Antibiotic Use and the Microbiome and Review of Microbiologic Effects of Selected Specific Therapeutic Agents Commonly Used by Dermatologists. J Clin Aesthet Dermatol. 2016;9(5):11-17.
11. Margolis DJ, Fanelli M, Kupperman E, et al. Association of pharyngitis with oral antibiotic use for the treatment of acne: a cross-sectional and prospective cohort study. Arch Dermatol. 2012;148(3):326-332.
12. Margolis DJ, Bowe WP, Hoff stad O, et al. Antibiotic treatment of acne may be associated with upper respiratory tract infections. Arch Dermatol. 2005;141(9):1132-1136.
13. Barbieri JS, Spaccarelli N, Margolis DJ, et al. Approaches to limit systemic antibiotic use in acne: Systemic alternatives, emerging topical therapies, dietary modifi cation, and laser and light-based treatments. J Am Acad Dermatol. 2019;80(2):538-549.
14. Wan P, Chen J. A Calm, Dispassionate Look at Skin Microbiota in Atopic Dermatitis: An Integrative Literature Review. Dermatol Ther (Heidelb). 2020;10(1):53-61.
15. George SM, Karanovic S, Harrison DA et al. Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 29;2019(10):CD003871.
16. Seite S, Bieber T. Barrier function and microbiotic dysbiosis in atopic dermatitis. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:479-483.
Kısırdöngü. Vulvovajinal kandidiyaz gibi vajinal sistem enfeksiyonları Vaginal çoğunlukla antibiyotik tedavisinde sonra ve bazen de aynı enfeksiyonları tedavi etmekte yaygın olarak kullanılan antibiyotiklerin verilmesinden sonra ortaya çıkar. Durum üriner sistem enfeksiyonları için daha iyi değildir: normalde bu enfeksiyonları tedavi etmekte kullanılan antibiyotikler, bu enfeksiyonların meydana gelmesi açısından bir risk faktörü haline gelmiştir.
Geçmişte en son bilimsel çalışmalara kadar idrar steril olarak kabul ediliyordu. Diğer mikrobiyotalara kıyasla bu eko-sistemin düşük biyo-kütlesi vardır1. Kesin bileşime ilişkin bir fikir birliğine henüz ulaşılamadıysa da, 4 ana soydan (Proteobacteria, Firmicutes, Actinobacteria, ve Bacteroidetes) yaklaşık 100 tür tanımlanmıştır2. Üriner sistem mikrobiyotasının rolü şu anda tartışma konusu olsa da, azalan çeşitliliğin üriner sistem enfeksiyonları için bir risk faktörü olarak göründüğü iyi anlaşılmıştır.
% 10 ile 30'
Antibiyotik tedavisinden sonra, kadınların % 10 ile 30'unda vulvovajinal kandidiyaz görülmektedir5
Ancak diğer yandan vajinal mikrobiyota, düşük çeşitliliğe sahip olmaktan ve çoğunlukla lactobacillus tarafından domine edilmekten fayda görür3. Kadınlar arasında ciddi oranda farklılığa rağmen,vajinal florada 5 vajinal topluluk durumu tipi (CST) tanımlanmıştır: 4 tanesi Lactobacillus cinsinden (L. crispatus, L. gasseri, L. iners or L. jensenii) bir veya daha fazla tür ile domine edilmiştir ve bir tanesi poli-mikrobiktir4. Her iki durumda da, antibiyotik tedavisi sonrası disbiyozis enfeksiyon riskini artırabilir5.
HER ANTİBİYOTİK TEDAVİSİNDE BİR MANTAR SPEKTRUMU
Antibiyotik tedavisi alan birçok kadının korktuğu şey: antibiyotik sonrası vulvo-vajinal kandidiyaz oluşması. Bu endişe yersiz değildir: İster sistemik isterse lokal olarak vajinaya uygulansın antibakteriyel tedavinin vulvovajinal kandidiyaza yol açan ana faktörlerden biri olduğu düşünülmektedir5. Bu enfeksiyon, Candida maya mantarının üremesiyle birlikte vajinal mikrobiyotada bozulmayle ilişkilendirilebilir (C. albicans in the majority of cases ; Figure 3 page 6). Enfeksiyonun en yaygın klinik belirtileri, disparüni veya disüriye yol açabilen vajinada acı veya iritasyonun eşlik ettiği bir yanma hissi olan vulvar prurittir (kaşıntı)6.
Görsel
BAKTERİYEL VAJİNOZİS KISIRDÖNGÜSÜ
Ana vajinal enfeksiyon şekli olan bakteriyel vajinozis (BV) etiyolojisi hala net olmamasına rağmen, antibiyotiğin neden olduğu disbiyozisin bunun oluşmasından kısmen sorumlu olabileceğine inanılmaktadır: disbiyoziste, baskın Lactobacillus'un yerini çok sayıda bakteri cinsinden gelen polimikrobiyal flora alır (Gardnerella, Atopobium, Prevotella, vb.). Bir kısır döngü başlayabilir: antibiyotikler BV'nin tedavisinde kullanılabiliyor olsa da, antibiyotikler bu tip enfeksiyon ile ilişkilendirilen cinsel geçmiş, vajinal duş, doğum kontrol yöntemi kullanımı, yaş, adet döngüsü evresi, sigara kullanımı vb ile birlikte çok sayıda risk faktöründen de biridir7.
ÜRİNER MİKROBİYOTA: KLASİK BİR ANTİBİYOTİK DİRENCİ ÖRNEĞİ
Üriner sistem enfeksiyonları (ÜSE) her yıl milyonlarca erkeği (ABD'de %3 yıllık insidans oranı) ve kadını (%10) etkilemektedir 8. Nükseden ÜSE bu insidansa büyük oranda katkıda bulunur: uygun antibiyotik tedavisi almasına bakılmaksızın, kadınların %30'undan fazlası takip eden 12 ay içinde müteakip bir enfeksiyon geçirecektir 8. ÜSE'lerin yaklaşık %80'inine neden olan özelllikle UPEC (üropatojenik Escherichia coli) olmak üzere Gram-Negatif organizmalar arasında ilaç direncinin hızla yayılması nedeniyle ÜSE'lerin tedavi edilmesi gittikçe daha zor hale gelmektedir8.
ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI: NELER YAPILMALI?
Yetişkin hastalarda komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonlarının yönetimine ilişkin Alman klinik kılavuzlarının 2017 tarihli güncel versiyonuna göre9:
“Komplike olmayan sistitin tedavisi (AUC) için fosfomisin-trometamol, nitrofurantoin, nitroksolin, pivmesillinam, and trimetoprim (lokal direnç oranına göre) eşit şekilde tavsiye edilir. Mikrobiyom üzerinde istenmeyen bir etki olasılığıyla ilgili kaygılar nedeniyle kotrimoksazol, florokuinolonlar, ve sefalosporinler ilk antibiyotik seçimi olarak tavsiye edilmez.
Hafif ile orta şiddette semptomları olan AUC için, antibiyotikler yerine olası advers olaylar ve sonuçları konuştuktan sonra hastanın tercihine göre tek başına semptomatik tedavi düşünülebilir.
Nükseden üriner sistem enfeksiyonlarına yönelik koruma olarak öncelikle antibiyotik olmayan seçenekler tavsiye edilmektedir.”
Çelişkili bir biçimde hem toplum kökenli hem de hastane kökenli ÜSE'leri tedavi etmekte kullanılan geniş spektrumlu antibiyotikler ÜSE'lerin oluşması için bir risk faktörü haline gelmektedir8. Hem bağırsak hem de vajinal mikrobiyotanın dahil olduğu mekanizmalardan şüphelenilmektedir; UPEC için en son depo olan bağırsakta antibiyotiğe maruz kalma enflamasyonu artırır ve E. coli'nin çoğalmasını destekler; vajinada, vajinal UPEC işgalini ve vajinadan üriner sisteme bunu takip eden bakteri geçişsini baskılayan Lactobacillus türünün kolonizasyonunu azaltır. Bu nedenle bugünlerde uzmanlar bunların dikkatli şekilde kullanılması gerektiğini ve mikrobiyotayı etkilemeyen tedavilerin geliştirilmesi gerektiğini tavsiye etmektedir8.
UZMAN GÖRÜŞÜ
Üriner sistem enfeksiyonları aşağıdaki üç mikrobiyotadan birindeki denge bozukluklarıyla yakından ilgilidir: idrar steril olmadığı için üriner mikriboyata; üriner mikrobiyota ile birçok benzerlik taşıyan vajinal mikrobiyota; ve üriner sistem enfeksiyonlarında rolü olan patojenlerin (örn. anüsten vulvar vestibüle oradan da idrar kesesine geçen E.coli) kaynağı olan bağırsak mikrobiyotası.
DR. JEAN-MARC BOHBOT, MD, PHD Androloji ve Bulaşıcı Hastalıklar Uzmanı, Institut Alfred Fournier, Paris (Fransa)
KLİNİK OLGU
yazan Dr. Jean-Marc Bohbot, MD, PhD
18 yaşındaki Soléne nükseden vulvo-vajinal kandidiyaz için doktora başvurur. Yaklaşık 3 aydır, çok miktarda vajinal akıntı ve yoğun vulvo-vajinal kaşıntının eşlik ettiği nükseden kandidiyaz (ayda 2 defa) problemi yaşamaktadır. Bu atakların cinsel hayatını bir yana bırakın gündelik hayatı üzerinde çok olumsuz bir etkisi vardır.
Vajinadan alınan bir numune, orta derece vajinal mikrobiyota ile (Nugent skoru 6) Candida albicans bulunduğunu teyit etti. Solène'nin herhangi bir semptom göstermeyen düzenli bir sevgilisi vardır. Diyabetik değildir. Kandidiyaz, akne için günlük antibiyotik tedavisi (siklinler) başladıktan sonraki bir kaç hafta içinde ortaya çıktı. Bu antibiyotikler vajinal disbiyozisi desteklemekte ve mantarların oluşumunu kolaylaştırmaktadır.
Dermatoloğa danıştıktan sonra, oral siklinler yerine lokal tedaviye geçildi; kandidiyaz 2 hafta içinde kayboldu.
Akne durumunda, vajinal mikrobiyotanın dengesini korumak için antibiyotik kullanımı sınırlı olmalı veya probiyotik tedaviler eşlik etmelidir.
Antibiyotik tedavisi bazen herhangi bir bariz kısa dönemli yan etki olmadan gerçekleşebilir. Bununla birlikte disbiyozis, hastaların %35'ine varan bir bölümünde ishali tetikler; uzun vadede antibiyotiğin neden olduğu mikrobiyotadaki değişimler alerjik, otoimmün veya metabolik hastalıklar için bir risk faktörü olabilir.
Antibiyotikler bakteri enfeksiyonlarına karşı savaşımızda güçlü bir araçtır. Ancak, araştırmalar bağırsak kanalında yaşayan trilyonlarca konakçı bakteri üzerinde kötü etkilerini de belgelemiştir. Bu sonuçta ortaya çıkan disbiyozis, bağırsak mikrobiyotasının koruyucu fonksiyonlarını yerine getirme becerisini azaltmaktadır. Kısa vadede, disbiyozis fırsatçı patojenler ve çoklu-dirençli bakterilerin seleksiyonu için kapıyı açık bırakmaktadır. Uzun vadede, belirli ölçüde elastikiyeti olsa da bağırsak mikrobiyotası bazen kendini tamamen eski haline getiremez1,2; bunun bazı hastalıklara davetiye çıkardığı anlaşılmıştır. Yakın tarihli araştırmalar normal mikrobiyomun antibiyotiklerin bakteriyel çeşitliliği ve bolluğu değiştirebileceğini ve bu etkinin uzun süreli olabileceğini (genelde antibiyotik tedavisi kesildikten 8-12 hafta sonrasına kadar) göstermiştir3,4.
%35
Antibiyotik alan hastaların %35'ine varan oranında diyare oluşur3,5,6
DİYARE (İSHAL), ANTİBİYOTİKLERİN EN YAYGIN ADVERS ETKİSİ
Kısa vadede ana sonuç olarak, antibiyotikler ile tedavi edilen hastaların bazıları çoğunlukla diyareye yol açacak şekilde bağırsak geçişlerinde bir değişiklik yaşar. Antibiyotik ilişkili diyare (AAD) insidansı çeşitli faktörlere bağlıdır (yaş, ortam, antibiyotik türü vb.) ve antibiyotik alan hastaların % 5 ile 35'i arasında değişebilir3,5,6.
UZMAN GÖRÜŞÜ
Antibiyotikler koruyucu bağırsak mikrobiyotasını bozabilir; bu durum antibiyotik ilişkili diyare (hastaların %35'ine varan oranda) dahil istenilmeyen sonuçlara ve artan sağlık hizmetleri maliyeti ile ölümlere ilişkin olarak küresel bir endişe olan antibiyotik dirençli patojen suşlarının gelişmesine yol açabilir.
LYNNE MC FARLAND, PHD Klinik Epidemiyolog Kamu Sağlığı Reserve Corps Washington Üniversitesi, Seattle
Çocuklar arasında bu yüzde, %80'e çıkabilir3. Çoğu zaman antibiyotiğin neden olduğu disbiyozisin yol açtığı bu diyare tamamen fonksiyoneldir. Çoğunlukla hafif yoğunlukta ve 1-5 gün arasında sürdükten sonra kendi kendine geçer. Klindamisin sefalosporinler, ve ampisilin/amoksisilin gibi geniş spektrumlu antimikrobik etki gösteren antibiyotikler daha yüksek diyare oranları ile ilişkilendirilmektedir6.
C. DIFFICILE DİYARE OLGUSU
Vakaların %10 - %20'sinde diyareye Clostridium difficile (önceden Clostridium difficile olarak bilinirdi) tarafından mikrobiyotanın kolonizasyonu neden olmaktadır6. Sporlar aracılığıyla ortamda kalan bu bakteri gram pozitif, spor oluşturan, zorunlu anaerob bir bakteridir. Enfeksiyonlar sporların vücuda alınması ile oluşur. Belirli durumlarda (örn. antibiyotiğin tetiklediği disbiyozis), sporlar filizlenir ve bu fırsatçı patojenin vejetatif bakteri hücreleri bağırsakları kolonize edebilir. İnfektif evrede, C. difficile kolonositlere zarar veren ve orta şiddette diyareden psödomembranöz kolit, toksik megakolon ve/veya ölüm gibi çeşitli klinik görünümlere sahip inflamatuar yanıt tetikleyen 2 toksin üretir.
Görsel
1/3
Neredeyse AAD vakalarının 1/3'ünün nedeni C. difficile'dir3
C. difficile enfeksiyonu (CDI) için en çok bilinen yaygın risk faktörleri arasında 65 yaşından büyük olmak, proton pompası inhibitörlerinin kullanımı, komorbiditeler ve tabii ki antibiyotik kullanımı yer alır. En sonuncusu CDI için en ilişkili değiştirilebilir risk faktörüdür. Antibiyotiklerin CDI ile ilişkisi, hastanelerde ve daha yakın tarihte toplumsal ortamlarda, penisiline maruz kalan insanlar için orta dereceden, florokinolonlara maruz kalanlar için yüksek ve klindamisin alanlar için en yüksek enfeksiyon riskine kadar değişen şekilde tespit edilmiştir7. Tekrasiklinler ise riskte herhangi bir artışı tetiklemez8. Hastane ortamında en yüksek CDI oluşma riski sefalosporinler (2'den 4. jenerasyona kadar), klindamisin, karbapenemler, trimetoprim - sülfanomidler, florokinolonlar ve penisilin kombinasyonları için gözlemlenmiştir9.
Antibiyotiklere maruz kaldıklarında mikrop toplulukları kısa vadede sadece bileşimlerini değiştirerek değil ayrıca evrimleşerek, antibiyotik dirençli genleri optimize ederek ve dağıtarak tepki verirler. Antibiyotiklere aşırı maruz kalan insan bağırsak mikrobiyotası artık yetişkinlerde olduğu kadar çocuklarda da önemli bir direnç genleri deposu olarak kabul edilmektedir2. Bakteri enfeksiyonları ile savaşma konusunda artan zorluğa katkıda bulunan antibiyotik direnci önemli bir kamu sağlığı sorunu haline gelmiştir.
La porte ouverte aux maladies non transmissibles
La perturbation du microbiote intestinal résultant de l'exposition aux antibiotiques est soupçonnée d'augmenter le risque de plusieurs maladies chroniques, en élevant les réponses inflammatoires locales et systémiques, ce qui entraîne une dérégulation du métabolisme et un affaiblissement de l'homéostasie immunitaire10 (figure 1). La période périnatale, caractérisée par le développement du système immunitaire et la maturation du microbiote intestinal, constitue une période particulièrement sensible, au cours de laquelle la dysbiose induite par les antibiotiques se traduit par des effets durables sur la santé, c’est-à-dire un risque accru de maladies plus tard dans la vie, et notamment de maladies inflammatoires de l'intestin (par ex., la maladie de Crohn), de maladies atopiques (par ex., l'asthme) et de maladies métaboliques (par ex., le diabète de type 2, l'obésité).
KLİNİK OLGU
yazan Lynne V. McFarland, PhD
53 yaşında bir kadın ateş ve yorgunluk ile birlikte 3 gündür devam eden solunum yolu semptomları (öksürük, boğaz ağrısı ve nezle) nedeniyle doktora gitti. Eşlik eden hastalığı yoktu ve genel olarak sağlıklıydı. Doktoru balgam numunesi istedi ve 10 günlük oral sefaklor (500 mg, günde 2 defa) tedavisi verdi. Balgam numunesi patojenler açısından negatifti.
Antibiyotiğin 3. gününde hastaneye yattı çünkü hastada akut diyare (günde altı defa sulu dışkılama ve abdominal kramplar) başladı ve solunum semptomları geçmedi. Laboratuar kültürüleri (balgam ve dışkı) patojenler için negatifti. Antibiyotikleri kesmesi söylendi ancak diyare sonraki iki gün boyunca devam etti.
Doktoru bir hafta boyunca eritromisin (500 mg günde üç defa) ve bir probiyotik kullanması için reçete yazdı. Solunum yolu semptomları ve diyaresi dört gün içinde geçti ve bir gün sonra herhangi bir komplikasyon olmadan taburcu edildi.
Bir sayfa kapanıyor: 20. yüzyılda antibiyotiklerin keşfi ile, enfeksiyonlar ile savaşma konusundaki şüpheye mahal bırakmayan faydasına rağmen bu tedavi tipi özellikle mikrobiyota disbiyozisi ve antibiyotik direnci olmak üzere önemli sağlık endişelerine yol açıyor.
Antibiyotiklerin daha rasyonel bir kullanımının çoktan vakti gelmiş olmasına rağmen, son 80 yıl içinde antibiyotiklerin yaygın kullanımının milyonlarca hayat kurtardığını unutmamalıyız. Antibiyotikler bakteri enfeksiyonlarına karşı savaşımızda bizim en temel silahımız görevini görmüştür. Aşılar ile birlikte antibiyotikler ortalama yaşam süresine yaklaşık 20 yıl eklemiştir1.
Ne yazık ki antibiyotikler sadece patojen bakterileri değil, konakçı bakterileri de yok etmektedir2. Bağırsak mikrobiyotası etkilenmekte ve aynı şekilde patojenlerin fazla çoğalmasına karşı koruma sağlayan tüm diğer insan mikrobiyotaları (cilt, akciğer, üro-genital...) da etkilenmektedir. Sağlıklı bir mikrobiyotayı herhangi bir kesinlikle ile tanımlamak ve disbiyozisin yeterli bir tanımını sağlamak hala güç olsa da bilim antibiyotiklerin bu ekosistemleri etkileme şekillerini ve dolayısıyla bu değişikliklerin kısa ve uzun vadede sağlık üzerindeki etkilerini anlamaya başladı3 (Bkz. Şekil 1).
DİSBİYOZİS
“Disbiyozis” homojen bir olay değildir: her bireyin sağlık durumuna göre değişir. Çoğunlukla, mikrobiyal eko-sistemi bozan çevresel ve konak ile ilişkili faktörlerin neden olduğu mikrobiyotanın bileşiminde ve fonksiyonlarında değişiklik olarak tanımlanır.4
ANTİBİYOTİK DİRENCİ, TÜM DÜNYAYI İLGİLENDİREN BİR HALK SAĞLIĞI PROBLEMİ
Antibiyotiklerin insanlarda ve hayvanlarda yaygın şekilde fazla kullanılması ve yanlış kullanılması nedeniyle hem zararsız hem de yaşamı tehdit edici enfeksiyonlara neden olan bakteriler bunlara karşı gittikçe daha dirençli hale gelir. 2015 yılında antibiyotik dirençli patojenlerin Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl 50.000'den fazla ölüme yol açtığı tahmin edildi3. DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü), “Antibiyotik direnci bugün küresel sağlık, gıda güvenliği ve kalkınma önündeki en büyük tehditlerden biridir ” diye belirtiyor.
Astım hem yetişkinleri hem de çocukları etkileyen yaygın bir kronik solunum sistemi hastalığıdır. Tüm dünyada 260 milyonu aşkın kişide bu hastalık bulunmaktadır ve çocuklarda en yaygın görülen kronik hastalıktır.1 Hastalığın en kötü şekli olan kontrol altında olmayan astımın hastaların günlük yaşamlarında ciddi sonuçları vardır. Bağırsak, akciğer ve burun mikrobiyotasının astım oluşmasındaki rolü olduğunun keşfi yeni tedavi olanaklarına kapı açmaktadır. Açıklamalar aşağıdadır.
Astım kendini öksürük, hırıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma veya bu semptomların bir kombinasyonu ile kendini gösteren kronik bir solunum sistemi hastalığıdır.1 Semptomlara bronşların enflamasyonu nedeniyle akciğer hava yollarında bir daralma yol açar.1 Astım atakları geceleri veya fiziksel aktivite sırasında daha sık oluşur ve atakların şiddeti ve sıklığı hastadan hastaya değişir.1
Bunları biliyor muydunuz?
Astım çocukları yetişkinlerden daha fazla etkilemektedir. Ancak hastalıktan ölüm yetişkinlerde daha yaygındır.2
Çocukluk astımı erkek çocuklarda daha yaygındır ancak yetişkinlikte astım kadınlarda daha yaygındır.2
Astıma yatkınlık ve astımı tetikleyenler
Astım karmaşık çok faktörlü bir hastalıktır. Genetik bir yatkınlık nedeniyle (alerjik geçmiş) ve/veya alerjenler (polenler, akarlar), tütün kullanımı ve hava kirliliği gibi çevresel faktörlere maruz kalmak nedeniyle oluşabilir. Güçlü duygular, soğuk hava ve fiziksel egzersiz de atakları tetikleyebilir. Son olarak enfeksiyon ve hatta obezite gibi kişiye özel faktörler de rol oynayabilir.2
Mikrobiyota ile bağlantı?
Çok sayıda çalışma hastalıkta çeşitli mikrobiyotanın rol oynadığını belirtmektedir:
Bağırsak mikrobiyotası
Bağırsak mikrobiyotası: yaşamın ilk yıllarında azalan bağırsak mikrobiyotası çeşitliliği; bir başka deyişle bağırsak mikrobiyotası bileşiminde bir denge bozukluğu ( (sidenote:
Disbiyozis
Genelde çevresel ve bireye özel faktörlerden oluşan bir kombinasyonun yol açtığı mikrobiyotanın bileşimi ve fonksiyonunda bir değişiklik olarak tanımlanır. Disbiyozis homojen bir durum değildir aksine kişilerin sağlık durumlarına göre değişkenlik gösterir.
Levy M, Kolodziejczyk AA, Thaiss CA, et al. Dysbiosis and the immune system. Nat Rev Immunol. 2017;17(4):219-232.) olarak adlandırılır) çocukluğun ilerleyen dönemlerinde astım oluşma riskinde artış ile ilişkilendirilir.3 Bazı araştırmacılar bebeğin bağırsak mikrobiyotasının analiz etmenin hastalığın oluşma riskini öngörebildiğine inanmaktadır.4 Bu denge bozuklukların arkasındaki çok dikkat çeken bir faktör yaşamın ilk haftalarında veya aylarında, yani bağırsak mikrobiyotası ve bağışıklık gelişmekteyken alınan antibiyotiklerin etkisidir.5 Bazı çalışmalar antibiyotik kullanımı ile çocukluğun ilerleyen dönemlerinde artan astım riski arasında bir bağlantı olduğunu göstermiştir.6 Ayrıca bir araştırma ekibi kısa bir süre önce antibiyotiklere maruz kalan bebeklerde bağırsak disbiyozisinin çocukluk dönemi astımına yol açabileceğini önermiştir.7 Ancak bu mekanizma henüz onaylanmamıştır.
Bağırsak mikrobiyotası
Bağırsak mikrobiyotası: bağırsak mikrobiyotasının da rolü olduğu düşünülmektedir ve bu alandaki bilgiler hala çok sınırlı olsa da, çok hızlı büyüyen bir araştırma alanıdır.Hastalara özel parmak izleri ile eşsiz bir bağırsak florası olduğunun keşfi bu mikrobiyotanın astımda rolü olduğunu önermektedir.9,10 Ayrıca, orta ile şiddetli astımda solunum fonksiyonu akciğer enflamasyonunun derecesi ve mikrobiyotanın bileşimi ile ilişkili gibi görünmektedir. ,Bu sonuçları teyit etmeye yönelik araştırmalar devam etse de alt solunum yolunda yaşayan bakteri popülasyonlarının özelliklerinin belirlenmesi hasta yönetimini ve hatta daha da iyisi, atakların öngörülmesini iyileştirmeye yardımcı olabilir.10
Burun mikrobiyotası
Burun mikrobiyotası: burun mikrobiyotasına ilişkin veriler de çok sınırlıdır. Ancak, burun mikrobiyotasının bileşiminde bir denge bozukluğu hastalıkla13 ve hatta atakların şiddetiyle ilişkilendirilmiştir14 ancak nedensel bir ilişki tespit edilmemiştir. Son olarak bağırsak mikrobiyotasında olduğu gibi, 700 çocukla yapılan çok yakın tarihli bir çalışma 1 yaştan önce antibiyotik tedavisi nedeniyle burun mikrobiyotasında bir değişikliğin 7 yaşta çocukluk dönemi astımının başlamasını açıklayabileceğini önermektedir.15 Ancak bu, henüz teyit edilmemiştir.
Astım ile yaşamak: tedaviler ve çözümler?
Astım kesin olarak tedavi edilememesine rağmen, astım hastalarının normal ve aktif hayat sürmelerini sağlayan tedaviler vardır. Semptomatik tedaviler asıl olarak bronşları açarak akut atakların yoğunluğunu sınırlarken hastalığı modifiye edici tedaviler hava yolllarının enflamasyonunu önlemekte ve böylelikle solunum fonksiyonunu iyileştirmekte ve atak şiddetini azaltmaktadır.1
Mikrobiyota ile astım arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar mikrobiyotayı modifiye etmenin hastalığı önlemeye yardımcı olarak araştırmacıların çalışmalarını probiyotiklerin ve prebiyotiklerin kullanımına odaklanmalarına yol açabileceğini önermektedir.16,17 Hastalık tedavisi olarak kullanılmaları da ayrıca araştırılmaktadır.18
Koruyucu faktörler nelerdir?
Erken çocukluk döneminde (sidenote:
Mikroorganizmalar
Çıplak gözle görülemeyecek kadar küçük olan canlı organizmalar. Bunlara bakteriler, virüsler, mantarlar, arklar ve protozoalar dahildir ve genel olarak "mikroplar" olarak adlandırılır
What is microbiology? Microbiology Society.) maruz kalmak astımı önlemeye yardımcı gibi görünmektedir. Popüler inanışın aksine, hijyenik bir ortamda yaşamak solunum yolu hastalıklarına karşı mutlaka koruma sağlamaz. Bazı çalışmalar ev tozunun hastalığın oluşmasında mutlaka bir risk faktörü olmadığını gösterirken,19 diğerleri kırsal alanda doğmuş ve büyümüş20 veya evcil hayvanlar21 ile birlikte büyüyen çocuklarda astım riskinde bir azalma olduğunu göstermiştir.
Bu yazı bilimsel olarak onaylanmış kaynaklara dayanmaktadır. Siz veya çocuğunuz semptom gösteriyorsanız, lütfen aile doktorunuza veya çocuk doktorunuza danışın.
