Современные препараты для лечения большого депрессивного расстройства, такие как селективный ингибитор обратного захвата серотонина флуоксетин, лишь частично эффективны. Несмотря на то, что чувствительная к хроническому стрессу кишечная микробиота представляет собой терапевтическую мишень при лечении депрессии, до недавнего времени исследования посвященные оценке ее влияния на эффективность антидепрессантов не проводили. Теперь этот пробел восполнен работой французской исследовательской группы. Ее целью была оценка способности индуцированного хроническим стрессом дисбиоза кишечника вызывать метаболические изменения, которые влияют на эмоциональное поведение и ответ на серотонинергические препараты.

Передача депрессии при трансплантации фекальной микробиоты

Чтобы выяснить, возможна ли передача депрессии, исследователи проводили трансплантацию (несбалансированной) кишечной микробиоты мыши, страдающей умеренным хроническим стрессом, здоровым мышам-реципиентам, ранее получавшим антибиотики. При этом они перенесли большинство элементов, ответственных за дисбиоз у мыши. Среди реципиентов наблюдалось депрессивное поведение с уменьшением нейрогенеза в гиппокампе и снижением уровня серотонина (в последнем случае отмечалось ограничение его синтеза и обратного захвата, а также стимуляция распада). По-видимому, в этом процессе участвует триптофан (аминокислота, содержащаяся в пищевых продуктах и являющаяся предшественником серотонина, метаболизм которого может изменяться при дисбиозе), поскольку в сыворотке реципиентов были отмечены более низкие уровни этого соединения. Наконец, после трансплантации отмечалось усугубление описанных нарушений, при этом мыши-реципиенты страдали в большей степени, чем доноры. Это несоответствие можно объяснить уменьшением бактериального кластера в связи с более низкими уровнями триптофана.

Резистентность к антидепрессантам

Еще одним заметным эффектом трансплантации фекальной микробиоты было изменение антидепрессивных и нейрогенных эффектов флуоксетина у мышей-реципиентов (но не у доноров). Антидепрессант не способствовал восстановлению нормальных уровней синтеза, обратного захвата или распада нейромедиаторов, по причине чего повышение уровня серотонина в гиппокампе отсутствовало. Тем не менее лечение непосредственным предшественником серотонина (5-HTP1, гидроксилированное производное триптофана) приводило к восстановлению уровня серотонина в гиппокампе, улучшению нейрогенеза и облегчению симптомов депрессии.

Механизм, средство лечения и биомаркер

Таким образом, дисбиоз кишечника может объяснять развитие определенных форм депрессии и недостаточную эффективность флуоксетина (из-за изменения серотонинергического пути метаболизма триптофана). По мнению авторов, воздействие на микроорганизмы, участвующие в катаболизме триптофана, представляет собой потенциальную стратегию терапии. В то же время уровень триптофана в плазме может служить биомаркером в процессе выбора оптимальной терапии. Тем не менее эти результаты всё еще требуют подтверждения в человеческой популяции.

Люди с артериальной гипертензией знают, что они подвержены повышенному риску инсульта, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности, а поэтому должны следить за своим питанием и особенно за потреблением соли. Потому что соль и гипертензия — это плохое сочетание. Исследования на мышах показали, что связующее звено между ними может находиться в кишечнике. Более того, поскольку весь рацион влияет на нашу микробиоту, почему соль не может в этом участвовать?

Чувствительная к соли микробиота

Британские исследователи задались вопросом, может ли богатая солью диета оказывать влияние на кишечную микробиоту. Эксперимент, проведенный с участием 145 пациентов с артериальной гипертензией, по-видимому, доказывает правдивость такого предположения: даже небольшое снижение потребления соли оказывало влияние на виды бактерий, обитающих в кишечнике. Измененная микробиота кишечника вырабатывала больше короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК*) (sidenote: короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК*) КЦЖК: небольшие молекулы, вырабатываемые бактериями толстой кишки в процессе ферментации непереваренных пищевых волокон. Они взаимодействуют с нашим организмом и оказывают полезное влияние на здоровье.   Silva YP, Bernardi A, Frozza RL. The Role of Short-Chain Fatty Acids From Gut Microbiota in Gut-Brain Communication. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:25. ) — веществ, которые попадают в кровоток и активируют сосудистые рецепторы. Это приносит большую пользу пациентам с артериальной гипертензией: повышение концентрации КЦЖК, циркулирующих в крови, судя по всему, напрямую коррелирует со снижением артериального давления и скорости пульсовой волны, которую используют для оценки ригидности артерий. Такой положительный эффект может быть связан с противовоспалительными свойствами, присущими жирным кислотам бактериального происхождения.

Только у женщин с артериальной гипертензией

Другой вывод исследования заключается в том, что механизмы, лежащие в основе описанного эффекта, по-видимому, различаются у мужчин и женщин. При более внимательном анализе изменение концентрации КЦЖК в крови под действием низкосолевой диеты было доказано только у женщин, причина чего до сих пор не ясна. В любом случае, при приготовлении пищи стоит отказаться от использования слишком большого количества соли, особенно если за столом есть человек с высоким артериальным давлением (мужчина или женщина): потребление соли остается слишком высоким во всем мире — его рекомендуется снизить всем, особенно людям, страдающим артериальной гипертензией.

Потеря костной массы, повреждение микроархитектуры кости, чрезмерная хрупкость скелета, повышенный риск переломов ... Заболеваемость остеопорозом, связанным со старением организма, стремительно растет в Китае, где он является одной из главных проблем здравоохранения. В этой связи многочисленные исследования изучают связь между остеопорозом и дисбалансом кишечной микробиоты. Если она подтвердится, это станет важным шагом в понимании механизмов, участвующих в развитии заболевания, и в разработке профилактических и/или терапевтических методов лечения.

Различия в составе микробиоты кишечника

Группа китайских исследователей сравнила анализы кишечной микробиоты 48 пациентов с первичным остеопорозом и 48 здоровых людей. В отличие от вторичного остеопороза, который развивается при различных патологических состояниях, первичный остеопороз не имеет четко определенной причины, при этом основными факторами риска являются возраст и менопауза. Результаты показали более разнообразную экосистему пищеварительного тракта у пациентов с первичным остеопорозом, с более высоким содержанием бактерий рода Dialister, которые, как уже предполагалось ранее, участвуют в потере костной массы, и повышенным содержанием ИЛ-6 — это провоспалительный цитокин, способствующий разрушению костей. В микробиоте больных остеопорозом также выше содержание бактерий из рода Faecalibacterium, которые, напротив, участвуют в формировании костей. Авторы предполагают, что рост численности этих бактерий, является результатом приспособления организма, с целью противодействия потере костной массы.

Новый метод диагностики?

Ученые решили выяснить, могут ли эти различия в составе микробиоты кишечника служить диагностическими маркерами остеопороза. Результаты проведенного в Китае исследования показывают, что анализ кишечной микробиоты позволяет с высокой точностью (более 98%) идентифицировать людей с остеопорозом. Этот важный вывод открывает новые перспективы в профилактике и лечении данного заболевания.

Hе переоцениваем ли мы значение микро- биоты урогенитальной области?

В последние годы наше представление об урогенитальной микробиоте стало более определенным. Нам уже известно, что она может играть определенную роль в развитии инфекций, заболеваний мочевыводящих путей, связанных с менопаузой, и даже опухолей. Фактор урогенитальной микробиоты и ее нарушения следует учитывать при ведении пациентов, а пробиотики должны стать частью терапевтического арсенала. Разумеется, пробиотики — это не единственное наше оружие, однако следует признать их ключевую роль, поскольку противоинфекционные методы лечения не воздействуют на причину рецидива, которой является дисбиоз.

Как вы думаете, какую роль сегодня могут играть пробиотики при лечении инфекций мочевыводящих путей?

Инфекции мочевыводящих путей тесно связаны с дисбалансом в трех микробиомах: в микробиоте мочи, поскольку моча не является стерильной, в вагинальной микробиоте, с которой микробиота мочи имеет много общего, и в микробиоте кишечника, из которой проникают патогенные микроорганизмы, являющиеся возбудителями инфекций мочевыводящих путей (например, E. coli, которая перемещается из анальной области до преддверия влагалища и затем в мочевой пузырь).

Традиционную антибактериальную терапию целесообразно использовать при лечении единичных эпизодов ИМП. В тех случаях, когда речь идет о рецидивах ИМП (более четырех эпизодов в год), после исключения органических причин (например, опухоли мочевого пузыря) важно выяснить, есть ли у пациентки возможные признаки нарушения кишечной микробиоты (запор и т. д.) и/или микробиоты влагалища. Следует помнить, что вагинальная микробиота действует как защитный барьер между пищеварительной и мочевыводящей системами. Профилактика рецидива включает применение пероральных кишечных пробиотиков на протяжении от трех до шести месяцев в тех случаях, когда есть сопутствующий дисбиоз кишечной микробиоты, и/или вагинальных пробиотиков, в идеале предназначенных для интравагинального введения. Эти методы лечения можно сочетать с употреблением клюквы, которая способствует снижению содержания E. coli в мочевом пузыре.

Что важно знать о вагинальных инфекциях?

Существует два типа вагинальных инфекций: эндогенные, возникающие в результате изменений в видовом составе микроорганизмов (бактерий или грибов), населяющих организм, и экзогенные, заражение которыми происходит при половых контактах. Когда речь идет об эндогенных инфекциях, в случае единичного эпизода будет достаточно применения вагинальных суппозиториев с противогрибковым средством или антибиотиков. Однако при наличии риска рецидива необходимо лечение дисбиоза в течение нескольких месяцев с использованием гинекологических пробиотиков. Пробиотики также играют роль в лечении экзогенных инфекций, поскольку чем менее сбалансирована вагинальная микробиота, тем выше риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), и выше риск неблагоприятного исхода. Например, при наличии дисбиоза частота неуспешной полной эрадикации вируса папилломы человека в четыре-пять раз выше и наблюдается более быстрое прогрессирование злокачественной трансформации. Поэтому инфицированных женщин важно обследовать на наличие дисбаланса вагинальной микробиоты путем простого измерения кислотности среды (pH должен находиться в диапазоне от 3,5 до 4,5), а в тех случаях, когда pH превышает 4,5, — с последующим взятием и оценкой образцов выделений. При выявлении дисбаланса следует назначить пробиотики, прошедшие лабораторную оценку и одобренные для клинического применения. Дисбиоз влагалища также повышает риск заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Несмотря на то что кислая среда, создаваемая лактобациллами, помогает уничтожить вирус, воспалительное состояние приводит к повышению содержания лимфоцитов, которые являются мише- нью для ВИЧ..

Наконец, каковы перспективы трансплантации ва- гинальной микробиоты?

На сегодняшний день опубликованы результаты более чем двадцати случаев трансплантации вагинальной микробиоты. Безусловно, эти результаты вызывают интерес, но они не являются окончательными. Идея лечения рецидивирующего бактериального вагиноза посредством трансплантации микробиоты по-прежнему вызывает обеспокоенность с точки зрения критериев отбора доноров, особенно в связи с тем, что отсутствие симптомов не означает сбалансированности микробиоты донора. Кроме того, неясны показания для реципиента. Вероятнее всего, через год-два станет известно, можно ли использовать трансплантаты вагинальной микробиоты в качестве средства последнего выхода.

ПРОБИОТИКИ: ЗНАЧЕНИЕ БАКТЕРИЙ И ДРОЖЖЕВЫХ ГРИБОВ

Поскольку оптимальной вагинальной микробиотой считается та, в которой доминируют лактобациллы, совершенно закономерно, что вагинальные пробиотики содержат штаммы микро- организмов этого рода — различные для каждого конкретного пробиотика (L. acidophilus, L. crispatus, L. reuteri, L. rhamnosus). Результаты проведенного в начале 2019 г. обзора 22 имеющихся в продаже вагинальных пробиотиков для местного применения продемонстрировали потенциал этих препаратов для профилактики и лечения БВ.²⁰ При этом, однако, они оказались значительно менее перспективными с точки зрения профилактики и лечения вульвовагинального кандидоза. Ни в одном из исследований не сообщалось о какилибо серьезных проблемах безопасности.

Пробиотические штаммы не были обнаружены во влагалище после окончания периода применения. Это позволяет предположить, что они неспособны к устойчивой колонизации среды.

В дополнение к пробиотикам для местного применения повышается значение пероральных пробиотиков. В этой связи стоит упомянуть четыре (L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii и L. rhamnosus) из 127 исследуемых штаммов вагинальных лактобацилл, поскольку in vitro они продемонстрировали способность к повышению кислотности среды, подавлению роста G. vaginalis и C. albicans и выживанию при транзите по желудочно-кишечному тракту.²¹

Однако что можно сказать об эффективности in vivo? Употребление этих же четырех штаммов в составе йогуртового напитка пациентками с БВ (два раза в день в течение четырех недель) привело к 100-процентному восстановлению нормальной микробиоты (по критериям Амселя) по сравнению с 65-процентным восстановлением в группе плацебо.²² Помимо активности в отношении бактерий, также вызывает интерес активность пробиотиков в отношении дрож- жевых грибов, в частности C. albicans. Saccharomyces boulardii, ранее уже применявшийся для профилактики и лечения кишечных инфекций, в процессе нормальной жизнедеятельности выделяет каприновую кислоту, которая изменяет структуру C. albicans, снижая ее адгезивную способность, подавляя образование тяжей и препятствуя формированию биоплено.²³

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ВАГИНАЛЬНОЙ МИКРОБИОТЫ: МНОГООБЕЩАЮЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В октябре 2019 г. в Nature Medicine опубликованы результаты первого экспериментального исследования по изучению трансплантации влагалищной микробиоты от доноров в качестве альтернативного метода лечения у пяти пациенток с рецидивирующим БВ с наличием симптомов, не поддающихся терапии.²⁴

У четырех пациенток наблюдали полную длительную ремиссию (в некоторых случаях потребовавшую нескольких трансплантаций или даже смены донора), которая сохранялась до конца периода наблюдения (от 5 до 21 месяца после трансплантации), с заметным уменьшением тяжести симптомов, улучшением оценки по критериям Амселя и микроскопической морфологии вагинальных выделений, а также восстановлением микробиоты влагалища с преобладанием лактобацилл.

Еще у одной пациентки ремиссия была неполной, и тем не менее нежелательных побочных эффектов не наблюдали. Исследователи рекомендовали дальнейшее изучение терапевтической эффективности трансплантации вагинальной микробиоты.

Использование популярных у пациентов альтернатив антибиотикотерапии направлено на предотвращение рецидивов и развития устойчивости к антибиотикам. Это соответствует рекомендациям органов здравоохранения, в том числе Haute Autorite de Sante (HAS) во Франции, которые призывают «применять антибиотики надлежащим образом, предотвращающим формирование бактериальной устойчивости, которая может завести в терапевтический тупик».¹⁵ Для профилактики рецидивов ИМП, связанных с E. coli, можно использовать клюкву в форме проантоцианидинов в дозе 36 мг/сут.¹⁶

Истощение микробиоты мочи у женщин, восприимчивых к ИМП, поднимает вопрос о том, возможно ли с помощью потребления пробиотиков снизить частоту ИМП. Идеальный пробиотик должен обладать способностью прикрепляться к клеткам, предотвращать и уменьшать адгезию патогенных микроорганизмов, секретировать кислоту (например, молочную), перекись водорода и бактерициды, способные подавлять рост патогенных микроорганизмов, не оказывать никаких неблагоприятных побочных эффектов (пробиотики должны быть неинвазивными, неканцерогенными и непатогенными), а также быть способным к образованию колоний, обеспечивающих формирование нормальной сбалансированной микробиоты.¹⁷

Согласно литературным данным, доказана эффективность пробиотиков в лечении и профилактике урогенитальных инфекций.¹⁷ Продемонстрировано, что определенные лактобациллы (L. rhamnosus, L. fermentum и L. reuteri) оказывают положительный эффект при лечении инфекций мочевыводящих путей.¹⁸ В исследованиях in vitro отмечено подавление роста E. coli некоторыми штаммами лактобацилл (L. rhamnosus и L. plantarum), обладающими антимикробной активно- стью в отношении этой бактерии.¹⁹

Таким образом, растет количество данных, свидетельствующих о том, что пробиотики можно использовать в качестве первого шага в регуляции микробиоты мочи с целью снижения риска или лечения определенных инфекций мочевыводящих путей, поскольку данные препараты безопасны, переносятся лучше, чем антибиотики, и широко востребованы у пациентов.¹⁷ Однако для получения убедительных доказательств профилактической и лечебной роли пробиотиков при инфекциях мочевыводящих путей необходимы дальнейшие клинические исследования с участием большого числа пациентов.

НОРМАЛЬНАЯ ВАГИНАЛЬНАЯ МИКРОБИОТА: НИЗКОЕ ВИДОВОЕ РАЗНООБРАЗИЕ И ПРЕОБЛАДАНИЕ ЛАКТОБАЦИЛЛ

Вагинальная микробиота состоит главным образом из лактобацилл, которые выполняют защитную функцию. Несмотря на вариабельность видового состава микробиоты, наблюдаемую у женщин, в целом выделяют пять типов сообществ в зависимости от преобладания: L. crispatus, L. gasseri, L. iners или L. jensenii, а также тип, характерный для бактериального вагино- за, которому свойственно отсутствие либо небольшое количество лактобацилл и значительное количество строгих анаэробных бактерий (Megasphera, Prevotella, Gardnerella и Sneathia).⁸

Таким образом, хотя большое число различных бактериальных сообществ (например, в кишечной и других микробиотах) чаще всего свидетельствует об их здоровом состоянии, вагинальная микробиота является сбалансированной, когда она характеризуется низким видовым разнообразием и преобладанием одного либо нескольких видов лактобацилл. У женщин детородного возраста определенный гормональный фон способствует размножению лактобацилл. Высокий уровень эстрогена стимулирует отложение на стенках влагалища большого количества гликогена, являющегося основным источником энергии для лактобацилл.⁸ На протяжении всего периода от подросткового возраста до менопаузы высокий уровень эстрогена способствует колонизации В отличие от микробиоты мочи и многих других микробиот, вагинальная микробиота в норме характеризуется низким видовым разнообразием — в ее составе в основном преобладают несколько видов лактобацилл. Дисбиоз, при котором происходит утрата доминирования лактобацилл, связан с развитием инфекций нижних отделов половых путей (бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза). влагалища лактобациллами, которые метаболизируют гликоген, синтезируют молочную кислоту и поддерживают здоровую интравагинальную среду посредством снижения уровня pH.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ: КОГДА G. VAGINALIS ВЫТЕСНЯЮТ ЛАКТОБАЦИЛЛЫ

Несмотря на научные исследования, проводимые на протяжении более шестидесяти лет, этиология БВ остается неясной. Тем не менее в последнее время появляется все больше данных, обосновывающих теорию дисбиоза, согласно которой доминирующие лактобациллы вытесняются полимикробным сообществом, состоящим из многочисленных родов бактерий (Gardnerella, Atopobium, Prevotella и др.). Действительно, G. vaginalis присутствует в составе микробиоты у 90% пациенток с наличием симптомов и у 45% здоровых женщин, тогда как виды лактобацилл выявляют у 70% внешне здоровых женщин и 40% пациенток, у которых имеются симптомы.⁹ На этом основании было сделано предположение, что G. vaginalis является основным патогенным микроорганизмом при БВ. Однако это мнение оспаривается на протяжении длительного периода,¹⁰ так как данная вирулентная бактерия также была обнаружена у девственниц и сексуально активных женщин с нормальной вагинальной микробиотой. Иными словами, колонизация влагалища G. vaginalis не всегда приводит к БВ.

Недавно было предложено объяснение, способное разрешить данное противоречие: существует не один, а как минимум тринадцать различных видов рода Gardnerella, и некоторые из них могут не быть патогенными. Высказано предположение о следующем механизме развития дисбиоза:¹⁰ G. vaginalis при передаче половым путем размножается среди здоровой вагинальной микробиоты с преобладанием лактобацилл, таких, например, как L. crispatus. Такое размножение приводит к образованию биопленки — структуры, которая дополнительно защищает патогенный микроорганизм от перекиси водорода и молочной кислоты, выделяемых лактобациллами. G. vaginalis снижает окислительно-восстановительный потенциал вагинальной микробиоты и тем самым способствует сокращению популяции лактобацилл и доминированию строгих анаэробных бактерий, таких как P. bivia и A. vaginae. G. vaginalis и P. bivia, по всей вероятности, способствуют взаимному росту и распространению, причем первый микроорганизм обеспечивает аминокислоты, необходимые для второго, а второй — аммиак, требуемый для жизнедеятельности первого. Наконец, оба патогенных микроорганизма синтезируют фермент, который разрушает слизь в вагинальном эпителии, что способствует адгезии различных бактерий, связанных с БВ, таких как A. vaginae, и возможному развитию полимикробных инфекций.

ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ: ПРОЛИФЕРАЦИЯ ГРИБОВ РОДА CANDIDA

Вульвовагинальный кандидоз может быть связан с дисбалансом вагинальной микробиоты в сочетании с размножением грибов рода Candida, в том числе C. albicans в 80–92% случаев¹¹ и в меньшей степени — C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis и C. krusei.¹² Считается, что применение антибиотиков (как местного, так и системного действия) является одним из основных факторов, приводящих к вульвовагинальному кандидозу.¹³ Очевидно, что сокращение численности определенных видов лактобацилл и других бактерий, которые контролируют пролиферацию и вирулентность дрожжевых грибов Candida, позволяет грибам, уже присутствующим во влагалище, размножаться и вызывать инфекцию. Для более подробной характеристики взаимодействия между вагинальной микробиотой и этими дрожжевыми грибами, а также для прояснения связи с возникновением и рецидивами вульвовагинального кандидоза необходимы дальнейшие исследования с использованием новых технологий секвенирования.

НОРМАЛЬНАЯ ВАГИНАЛЬНАЯ МИКРОБИОТА: ЗАЩИТА ОТ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Вагинальная микробиота также играет важную роль в поддержании здорового состояния влагалища и в защите организма-хозяина от возможного заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Микробиота влагалища, характеризующаяся низким видовым разнообразием бактериальных сообществ и преобладанием лактобацилл (в частности, Lactobacillus crispatus), является главным фактором для поддержания здорового состояния влагалища, в то время как увеличение видового разнообразия, очевидно, связано со снижением устойчивости к дисбалансу и с более высокой восприимчивостью к ИППП, возбудителями которых могут быть вирус герпеса (БВ повышает риск герпетической инфекции — и наоборот), папилломавирус (повышение распространенности носительства и вероятности заражения вирусом папилломы человека, отсроченная элиминация, усугубление тяжести цервикальной интраэпителиальной дисплазии), ВИЧ (повышение риска заражения и передачи) и другие микроорганизмы (вызывающие гонорею, хламидиоз и трихомониаз).¹⁴

МОЧА НЕ ЯВЛЯЕТСЯ СТЕРИЛЬНОЙ

Ранее считалось, что моча является стерильной, но недавние научные открытия показали, что это не так: в составе микробиоты мочи человека было обнаружено 562 вида бактерий6. По поводу 352 (62,6%) из них имеется по крайней мере одно сообщение о развитии инфекций у человека — в том числе 225 (40,0%) были описаны как возбудители инфекций мочевыводящих путей. Восемь видов бактерий, наиболее часто принимающих участие в патогенезе ИМП: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis и Enterococcus faecalis.⁶ В противоположность им, бактериям, секретирующим молочную кислоту, а именно — Lactobacillus и Streptococcus, приписывают защитную роль в противостоянии патогенным микроорганизмам:⁷ молочная кислота снижает рН мочи (= 4,5), что создает неблагоприятное микроокружение для большинства патогенных бактерий. Кроме того, лактобациллы продуцируют антибактериальные метаболиты (перекись водорода и бактериоцины).

МИКРОБИОТА: ОБЩАЯ, КИШЕЧНАЯ И МОЧЕВАЯ

ДИСБИОЗ ОТКРЫВАЕТ ВОРОТА ДЛЯ ПАТОГЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ

Результаты опубликованных к настоящему времени исследований убедительно продемонстрировали роль, которую играет микробиота мочи в инфекциях мочевыводящих путей и ответе на проводимую терапию.⁷ Описано несколько предположительных механизмов6 — например, бактерии-комменсалы выступают в качестве барьера для уропатогенов за счет секреции ингибирующих или бактерицидных веществ. При этом отмечено, что снижение разнообразия видового состава микробиоты мочи приводит к возникновению инфекций мочевыводящих путей. Несмотря на то, что большинство микроорганизмов колонизируют организм человека, не вызывая инфекции, при определенных условиях (иммуносупрессия, устойчивость к антибиотикам и т. д.) они могут стать патогенными. Следовательно, инфекция мочевыводящих путей может возникнуть в результате активности бактерий-комменсалов в условиях дисбиоза. К другим потенциальным факторам относятся травматическое воздействие (например, в результате катетеризации), биохимические (кислотность и т. д.), гормональные (беременность), механические (запор) или алиментарные (воздействие пищевого патогена, который попадает в мочевыводящие пути из пищеварительной системы) изменения.⁶ С другой стороны, определенные пищевые привычки (потребление кисломолочных продуктов, содержащих пробиотические бактерии, или клюквенного сока) могут способствовать снижению риска повторных инфекций мочевыводящих путей посредством регуляции состава микробиоты.^6,7

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

более частый микробиологический синдром у женщин репродуктивного возраста. Стандартным методом диагностики бактериального вагиноза, несмотря на их неоднозначность, по-прежнему являются критерии Амселя. Для постановки диагноза необходимо наличие минимум трех из нижеперечисленных признаков:³

1. (1) однородные выделения, покрывающие стенки влагалища тонкой пленкой;
2. pH влагалища выше 4,5;
3. положительный аминный тест, который определяется при появлении «рыбного» запаха после добавления гидроксида калия к образцу влагалищных выделений;
4. выявление ключевых клеток (клетки вагинального эпителия, покрытые большим количеством бактерий) при микроскопии влагалищных выделений.

Во многих странах также используется микроскопическое исследование мазка с окраской по Граму и оценкой по шкале Ньюджента. На основании результатов оценки по данной шкале бактериальные сообщества классифицируются на три категории: от 0 до 3 баллов — здоровый тип микробиоты; от 4 до 6 баллов — промежуточный тип; оценка более 6 баллов указывает на наличие бактериального вагиноза. По мнению некоторых авторов, БВ в действительности может представлять собой комплекс типичных клинических признаков и симптомов, вызванных широким спектром провоспалительных бактерий в сочетании с иммунным ответом, определяемым реактивностью организма-хозяина. По этой причине отдельные эксперты предпочитают называть его полимикробным вагинозом³.

ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ

5–10% страдают рецидивами данной инфекции. Вульвовагинальный кандидоз часто характеризуется стертыми признаками и симптомами — в частности, потому, что колонизация грибами не является надежным индикатором: у некоторых женщин, несмотря на колонизацию, симптомы полностью отсутствуют⁴.

Наиболее частыми клиническими признаками являются зуд и ощущение жжения в области вульвы, сопровождающиеся болью или раздражением в области влагалища, которые могут приводить к диспареунии или дизурии, а иногда к эритеме, отеку или образованию трещин слизистых и кожных покровов в области вульвы или влагалища⁴.

Факторы риска включают беременность (и другие состояния, при которых повышается уровень эстрогенов), сахарный диабет, иммуносупрессию и системное применение антибиотиков. Частота ВВК повышается после начала половой активности, однако связь с различными типами используемых противозачаточных средств остается неясной⁵.

И наконец, многие дрожжевые грибы рода Candida способны к трансформации междуодноклеточной и значительно более вирулентной нитевидной формами. Нитевидные формы обладают большей механической устойчивостью, способствующей колонизации и инвазии тканей хозяина и придающей повышенную устойчивость к фагоцитозу⁴

СЕМЬ ИЗ ДЕСЯТИ ЖЕНЩИН

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — глобальная проблема в области здравоохранения: ежегодно регистриру- ют 150 миллионов новых случаев ИМП. Для ИМП характерен дисбаланс в соот- ношении мужчин и женщин, свидетель- ствующий о том, что в пределах одной возрастной группы женщины подверже- ны ИМП в два раза больше, чем муж- чины. ИМП диагностируются у каждой третьей женщины в возрасте до 24 лет, у каждой второй — в возрасте до 35 лет и приблизительно у семи из десяти жен- щин один раз в течение жизни (у 30% воз- никают рецидивы инфекций).¹

Частота ИМП растет с возрастом, а также после двух ключевых этапов — начала половой активности и наступления менопаузы.² С клинической точки зрения важно от- личать осложненные случаи ИМП от не- осложненных — это различие определя- ет продолжительность и вид лечения. Как правило, неосложненные ИМП встреча- ются у пациентов без анатомических или функциональных отклонений мочевы- водящих путей, тогда как осложненные ИМП чаще имеют место в сочетании с та- кими факторами, как обструкция мочевых путей, беременность, иммуносупрессия, лихорадка, катетеризация, почечная не- достаточность или сахарный диабет.Для осложненных ИМП также характер- но длительное сохранение симптомов (свыше 1 недели), отсутствие ответа на лечение и персистирование бактерий несмотря на терапию¹.

КОЛОНИЗАЦИЯ ПАТОГЕННЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ ИЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Инфекции мочевыводящих путей ред- ко являются следствием структурных аномалий; чаще всего они обусловлены колонизацией (заселением) влагалища и периуретральной области уропато- генными микроорганизмами, которые попали в мочевыводящие пути из пи- щеварительного тракта. Вирулентность патогенов (в частности, E. coli) обуслов- лена главным образом их адгезивной способностью, которая позволяет им заселить мочевую систему вплоть до образования биопленки внутри уроте- лиального барьера, защищающей па- тогенные микроорганизмы от иммунной системы организма-хозяина¹.