Con la urbanización creciente que caracteriza nuestro estilo de vida, los niños están cada vez menos en contacto con la naturaleza en su entorno cotidiano. Esto no carece de consecuencias sobre la microbiota, puesto que la de los niños que residen en una zona rural es diferente de la de los niños que viven en una zona urbana. Esto podría explicar en parte la mayor incidencia de enfermedades autoinmunes en los niños de ciudad.

Microbiota: la naturaleza siempre gana

El estudio de la composición microbiana de la superficie de los suelos de las guarderías y de la microbiota intestinal, salival y cutánea de los niños demuestra que la vegetalización de los espacios tuvo un impacto positivo sobre la composición microbiana. De hecho, las microbiotas cutánea, oral e intestinal de los niños evolucionaron de forma duradera hacia un nuevo equilibrio caracterizado por el desarrollo de bacterias beneficiosas.

En cambio, contenían menos microorganismos potencialmente patógenos. 

¡Un resultado interesante cuando se sabe que una microbiota equilibrada contribuye al buen funcionamiento del sistema inmunitario!

Biodiversidad e inmunidad van a la par

Estos efectos, observados al cabo de 2 años, son muy prometedores y constituyen la base potencial de una estrategia de optimización de los espacios urbanos. Favorecer la reintegración de la biodiversidad en los entornos de hormigón podría contribuir a reducir la cantidad de microorganismos patógenos en las ciudades y, por lo tanto, las enfermedades relacionadas con un desequilibrio de la microbiota. Por supuesto, estas hipótesis merecen estudios complementarios para confirmar un impacto real sobre la incidencia de enfermedades relacionadas con el sistema inmunitario. Pero, mientras tanto, ¡dejemos que nuestros hijos se revuelquen en la hierba sin miedo!

«El diagnóstico de la endometriosis se basa de entrada en el diálogo con la paciente.» 

Dr. Erick Petit

Médico radiólogo, fundador y responsable del Centro de Endometriosis del grupo hospitalario París Saint-Joseph

Erick Petit : La endometriosis tiene una historia antigua y sinuosa, por no decir tormentosa. Aunque los síntomas de la enfermedad se conocen desde hace 4000 años, hubo que esperar a finales del siglo XIX para que esta enfermedad se reconociera como orgánica. Imagine, cerca de 4000 años de peregrinaje diagnóstico. La primera descripción clínica de la endometriosis data del año 1855 antes de nuestra era, en una mujer egipcia. Después, los griegos registraron la enfermedad en su corpus clínico, hacia el año 500 antes de nuestra era. En aquella época, los síntomas se catalogaron claramente y se asociaba la endometriosis a la regla. Más tarde, la enfermedad cayó en el limbo de la psique femenina, hasta el Renacimiento. Hysterikos era el término griego dado al útero, por lo que los médicos se lo pasaron en grande con esta supuesta enfermedad inventada por completo por unas mujeres consideradas histéricas. Durante este tiempo, el dolor era muy real… 

A lo largo de los siglos, la mujer estuvo encerrada en la normalidad del dolor. Se crearon instituciones para internarlas y marginarlas. Hasta el siglo XIX, gracias a los trabajos de un médico austriaco, Karel Rokitansky, no se demostró histológicamente la endometriosis por primera vez, en 1860.¹ 

¿Por qué el diagnóstico de la endometriosis es tan largo y complejo? 

E. P. : Aunque el examen de referencia es la ecografía endovaginal (o la RM si la mujer es virgen, pero este examen es menos sensible y menos específico), estoy convencido de que las imágenes no lo dicen todo. Hay que comparar los resultados de las pruebas de diagnóstico por la imagen con los datos clínicos y tomarse el tiempo de escuchar a la paciente. Por eso, en la red Résendo (sidenote: https://www.resendo.fr/ ) , utilizamos un cuestionario clínico con preguntas dirigidas que permiten precisar mejor el dolor de la paciente. En 9 de cada 10 casos, se confirma el diagnóstico de endometriosis. Para nosotros, la base del diagnóstico es, ante todo, la escucha, el diálogo. Por falta de tiempo, ya nadie se entretiene en conversar ni siquiera 15 minutos con una paciente.

Sin embargo, haciendo las preguntas adecuadas a las pacientes es como conseguimos establecer un diagnóstico fiable y sacar a las mujeres de un peregrinaje diagnóstico de 10 años.² En la actualidad, faltan estudios epidemiológicos de gran envergadura, pero hay señales tangibles que nos permiten pensar que la prevalencia aumentó en los últimos años. Se considera que una mujer de cada diez padece una endometriosis. Aunque sería más bien una mujer de cada siete e incluso de cada cinco en edad de procrear.² 

¿Existe un perfil típico de mujer afectada por la endometriosis? ¿Cuáles son las consecuencias?

E. P. : La enfermedad es compleja y multifactorial. En realidad, no existe un perfil típico. Yo diría que hay tantas formas como mujeres. Con esta enfermedad, no existe correlación anatomoclínica. Es decir que algunas mujeres pueden presentar una endometriosis muy grave en el aspecto anatómico, sin demasiado dolor. En cambio, otras pueden verse muy incapacitadas y tener una endometriosis leve. Esta enfermedad representa la 1.ª causa de hipofertilidad,² es la segunda consecuencia de la endometriosis, además del dolor. En efecto, existe una correlación entre la importancia de las lesiones y la fertilidad. Pero no forzosamente tiene relación con el dolor. 

¿Cuáles son los signos precoces?

E. P. : La enfermedad aparece con las primeras menstruaciones. De ahí la importancia de observar bien a la niña durante este periodo. ¿El dolor es intenso? ¿Tiene que guardar cama durante la regla? El absentismo escolar también es un buen indicador. La regla precoz (antes de los 11 años), así como el hecho de tener una madre o una hermana afectadas por la endometriosis, constituyen factores de riesgo. Para evitar un peregrinaje diagnóstico y un tratamiento demasiado tardío, trabajo desde hace años para integrar en las consultas de las niñas entre 11 y 13 años una sensibilización sobre la endometriosis. 

Además, casi el 100 % de las pacientes que sufren una endometriosis tienen un síndrome del colon irritable. Estos síntomas digestivos también pueden ser un signo sugestivo de la enfermedad, a veces el único; por lo tanto, es primordial sensibilizar a los gastroenterólogos.

¿Cuál es el tratamiento?

E. P. : Todavía es muy imperfecto y se basa principalmente en la hormonoterapia. Requiere un control multidisciplinario:  

«Algunos signos clínicos apoyan la hipótesis de una relación entre microbiota y endometriosis.»

Vanessa Gouyot

¿Cuáles son las relaciones conocidas entre la endometriosis y las microbiotas?

Vanessa Gouyot : Aunque cada vez son más tangibles, estas relaciones todavía no están confirmadas. En la actualidad, ningún estudio científico permite asegurar oficialmente que existe una relación entre la endometriosis y la disbiosis observada en las diferentes microbiotas del cuerpo humano.³ Sin embrago, la medicina nos aporta signos clínicos⁴ que refuerzan esta hipótesis.  Por ejemplo, en el aspecto dietético, hoy sabemos que el 90 % de las mujeres que padecen una endometriosis también tienen trastornos digestivos asociados (síndrome del intestino irritable o mala digestión). En mis consultas, me encuentro con muchas pacientes que declaran que tienen un desequilibrio de la microbiota, ya sea bucal, gástrica o intestinal... Por lo tanto, parece dibujarse una hipótesis: la endometriosis es una enfermedad inflamatoria que utilizaría el limo «fértil» e inflamatorio del tubo digestivo (es decir, la inflamación digestiva de bajo grado) para desarrollarse.  

Sin embargo, ¿la microbiota podría ayudar a diagnosticar la enfermedad con mayor rapidez?

V. G. : La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica y compleja, con un diagnóstico a menudo tardío. En la fisiopatología de la endometriosis, intervienen numerosas hipótesis, sin que se pueda determinar la más sólida. La microbiota intestinal es una pista prometedora que abre nuevas perspectivas de investigación para comprender mejor las causas de esta enfermedad.⁵ Con el tiempo, lo que se podría concebir no es necesariamente una evaluación de la endometriosis a través de la microbiota, sino más bien un mejor diagnóstico de la inflamación digestiva^6,7 gracias a la evaluación de la microbiota.  

El diagnóstico de la endometriosis no puede tener lugar sin un enfoque clínico holístico. Hoy, cuando recibo a una nueva paciente que tiene una endometriosis, revisamos su modo de vida, es decir, su alimentación, pero también lo que bebe, el aire que respira... Incluso nos remontamos al nacimiento, porque, como es sabido, los primeros meses de vida son determinantes en la formación de la microbiota. Durante la anamnesis, también le pregunto a la paciente sobre la existencia de trastornos digestivos anteriores a la primera regla. Es una estadística que hay que considerar con perspectiva, pero cerca del 90 % de mis pacientes con endometriosis tenían trastornos digestivos antes de la primera regla. 

Mi misión es hacer comprender a mis pacientes que el tubo digestivo es una zona de paso que se ve agredida de manera permanente. Estas agresiones pueden producir una alteración del aparato digestivo y generar inflamaciones. A este enfoque holístico, conviene añadir una dimensión multidisciplinaria que incluya al médico general, el ginecólogo, el algólogo, el osteópata... Hay que hacer todo lo posible para no dejar a las pacientes en un peregrinaje diagnóstico. Estoy convencida de que, a través de un recorrido sanitario coordinado y multidisciplinario, conseguiremos favorecer un diagnóstico precoz y un mejor tratamiento de las pacientes que sufren una endometriosis.  

Con el tiempo, ¿la microbiota podría ser útil para futuros tratamientos?

V. G. : La investigación sobre la microbiota^8,9 avanza deprisa.  Comporta numerosas esperanzas y debería, a medio plazo, reducir el tiempo de diagnóstico para las pacientes que sufren una endometriosis y tienen trastornos digestivos. En la actualidad, la toma de probióticos forma parte de las soluciones utilizadas para restaurar la microbiota intestinal y reducir la inflamación. El problema es la falta de conocimientos sobre su uso. 

Conviene saber que un probiótico solo no cura una hiperpermeabilidad intestinal, ayuda, pero no repara. Algunas pacientes consideran que no lo necesitan, otras lo toman, pero de manera irregular, otras abandonan el tratamiento porque, según ellas, no les hacía ningún efecto… Por lo tanto, hay que tomarse el tiempo de explicar, tranquilizar y también ajustar el tratamiento en función de las necesidades.  Lo que se busca con un tratamiento con probióticos es que la paciente se vuelva autónoma, que escuche más las señales que le envía su organismo. El retorno a una vida normal, con una reducción de los síntomas dolorosos, para nosotros, es la mejor de las victorias. 

«La alimentación desempeña un papel esencial para aliviar el dolor digestivo debido a la endometriosis.»

Dr Laetitia Viaud Poubeau

En el caso de la endometriosis, ¿la nutrición puede desempeñar un papel para equilibrar la microbiota? 

Laetitia Viaud Poubeau : La nutrición antiinflamatoria, de tipo mediterráneo, que debe adoptarse en caso de endometriosis solo puede ser beneficiosa para la microbiota intestinal. Esta dieta, rica en verduras, frutas, legumbres y cereales integrales, pero también en ácidos grasos omega-3, a la vez prebióticos y antiinflamatorios, favorece el desarrollo de una microbiota eubiótica, rica en bifidobacterias y lactobacilos.^10-12

Esta nutrición permite optimizar la síntesis de ácidos grasos de cadena corta, como el butirato, carburante de la microbiota y de las células intestinales.^13,14 

El interés es triple:  favorecer el equilibrio de la microbiota intestinal, luchar contra la permeabilidad intestinal y, de esta manera, disminuir la inflamación de bajo grado subyacente.

¿Qué alimentos deben proscribirse en caso de endometriosis?

L. V.-P. : La «Western Diet»,^11,15 es decir, la dieta occidental rica en alimentos transformados, azúcar refinado, sal, grasas saturadas (carne roja, por ejemplo) y grasas trans (bollería, por ejemplo),¹⁶ es perjudicial para el equilibrio microbiano intestinal. Esta alimentación produce una disbiosis intestinal y una inflamación de bajo grado. Las bebidas como refrescos, jarabes, zumo de frutas y alcohol fuerte también deben evitarse. 

Los estudios demuestran el interés de reducir el consumo de gluten^11,17,18que, por activación de la zonulina (sidenote: Zonulina Proteína implicada en la regulación de la permeabilidad epitelial y endotelial.
Se produce, entre otros, en el hígado y en la superficie de los enterocitos de la mucosa intestinal y actúa en las uniones estrechas. Fasano A. Intestinal permeability and its regulation by zonulin: diagnostic and therapeutic implications. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Oct;10(10):1096-100. ) , favorece la apertura de las uniones estrechas y refuerza la inflamación sistémica. 

En cambio, el consumo de productos lácteos animales no parece ir a favor de un aumento de riesgo de endometriosis.^19,20 Sin embargo, su contenido en hormonas de crecimiento puede reforzar el terreno de hiperestrogenia relativa de las pacientes que padecen una endometriosis.²¹ Además, una hipersensibilidad a las proteínas de la leche mantiene una inflamación de bajo grado.¹¹ 

También hay que prestar atención al impacto de los aditivos, perturbadores endocrinos, antibióticos agroalimentarios, pesticidas y otros contaminantes químicos, abundantes en los alimentos, que alteran el equilibrio de las microbiotas. 

¿Cuáles son las consecuencias de una dieta de tipo occidental («Western Diet») sobre la microbiota intestinal? ¿Esta dieta es responsable de los trastornos gastrointestinales observados en la endometriosis? 

L. V.-P. : La disbiosis intestinal producida por la dieta occidental favorece el desarrollo de los bacilos gramnegativos. Estas bacterias son portadoras de un motivo molecular tipo lipopolisacárido (LPS), causante de una endotoxinemia metabólica y de la activación de una inflamación de bajo grado, a través de la activación del receptor TLR4.^11,22,23 

Esta disbiosis inducida se traduce por una incomodidad intestinal, que puede ir desde el estreñimiento hasta la diarrea. También se pueden observar hinchazón, espasmos intestinales y gases más o menos malolientes, que aumentan la incomodidad de las pacientes que presentan una endometriosis. 

En este caso, puede introducirse una dieta sin FODMAP («Fermentable Oligo, Di, Monosaccharides And Polyols») o de protección digestiva en la fase inicial del equilibrado alimentario, para aliviar rápidamente a las pacientes.²⁴ La protección digestiva es un modelo alimentario que pretende reducir la inflamación y favorecer la cicatrización de la mucosa intestinal. Se basa en unas reglas higiénico-dietéticas sencillas: evitar las hortalizas crudas y las frutas crudas, limitar los cítricos y las crucíferas, eliminar la lactosa y el gluten, evitar las bebidas irritantes como el café, el alcohol fuerte y los refrescos. Se puede mantener durante 4 a 6 semanas, es menos exigente que la dieta sin FODMAP y, sobre todo, no altera el equilibrio de la microbiota intestinal, contrariamente a la dieta sin FODMAP, que reduce la concentración endoluminal de bifidobacterias.²⁵ 

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“La endometriosis son 4000 años de prejuicios y peregrinaje diagnóstico”

Dr. Erick Petit

¿Hasta cuándo se remontan las primeras huellas de la endometriosis? 

Erick Petit: Hace 4000 años que esta enfermedad amarga la vida a las mujeres…, ¡pero solo un siglo y medio que se reconoce! La primera «paciente» oficialmente registrada es una mujer egipcia que vivió en el año 1855 antes de nuestra era. Se recupera la huella de la endometriosis en los siglos vi y v antes de nuestra era, gracias a los escritos de los médicos hipocráticos, que registraron sus síntomas de manera precisa. Pasado este periodo, caímos en una forma de oscurantismo médico. Hasta el Renacimiento, la endometriosis no era más que una faceta de la psique femenina.

Etimológicamente hablando, concordaba. Dado que «útero» viene del griego hysterikos, el cuerpo médico derivó con facilidad hacia la histeria, y la endometriosis adquirió la forma de una enfermedad imaginaria, inventada por completo por unas mujeres agobiadas por el dolor. Fíjese, hubo que esperar a 1860 para que Karel Rokitansky, un médico austriaco, demostrara que la enfermedad viene del endometrio (sidenote: Endometrio Tejido que tapiza el interior del útero.  NCI Dictionaries_Endometrium   ) , de ahí su nombre, endometriosis¹. Hoy se estima que al menos una mujer de cada diez en edad de procrear padece una endometriosis.  Aunque sería más bien una mujer de cada siete e incluso de cada cinco en edad de procrear².

¿Cómo se diagnostica la endometriosis? ¿Por qué es tan compleja?

E.P.: En realidad, el diagnóstico es bastante sencillo: las pacientes responden a un cuestionario clínico que elaboré y que les pasamos durante la consulta en Resendo (red francesa). Este cuestionario consta de cierto número de preguntas, entre otras sobre el tipo de dolor que padecen. Según los resultados obtenidos, consigo hacer un diagnóstico fiable y, en efecto, en 9 casos de cada 10, el diagnóstico se confirma. Se gana tiempo, pero también comodidad para la paciente. En la actualidad, la puerta de entrada de la endometriosis es el diálogo, la escucha. Algunas mujeres se encuentran en peregrinaje diagnóstico durante largos años, ¡a veces más de 10 años²! Todavía sufren unos prejuicios de 4000 años de antigüedad, según los cuales la regla femenina forzosamente es dolorosa. Mi lucha es acabar con este mito y recordar que la endometriosis es una enfermedad.

Después, el examen que calificaría de referencia es, por supuesto, la ecografía endovaginal realizada por un experto (o la RM (sidenote: MRI Resonancia magnética. ) si la mujer es virgen, pero este examen es menos sensible y menos específico). Este examen permite visualizar las lesiones de endometriosis y su localización. Pero, e insisto sobre este punto, las pruebas de diagnóstico por la imagen por sí solas no bastan. Conviene saber que, en esta enfermedad, no existe una correlación entre los síntomas y las lesiones. Es decir que una mujer puede tener una endometriosis muy grave, pero no sufrir y, al contrario, otra paciente con una endometriosis mucho más leve puede padecer un martirio. 

¿Existen varias formas de endometriosis? ¿Algunas formas son más graves que otras?

E.P.: ¡Hay tantas formas como mujeres! De ahí la importancia de cartografiar bien el dolor, para afinar el diagnóstico y el tratamiento. La consecuencia principal de la enfermedad es la infertilidad, según la localización de las lesiones. En efecto, se observa una correlación entre la importancia anatómica de la enfermedad y la fertilidad. Pero no forzosamente tiene relación con el dolor. La endometriosis representa la 1.ª causa de disminución de la fertilidad².

¿Cuáles son los signos precoces?

E.P.: La enfermedad aparece con las primeras reglas. Es conveniente observar bien a la niña durante este periodo, identificar la intensidad del dolor, si la joven debe guardar cama, si se ve físicamente incapaz de seguir las clases… Se sabe que la regla precoz, antes de los 11 años, es un factor de riesgo de la enfermedad, así como tener una madre o una hermana afectadas (factores genéticos). Por eso trabajo para sensibilidad precozmente a las niñas de 11 a 13 años sobre la endometriosis; solo de esta manera podremos reducir el peregrinaje diagnóstico. Por otra parte, existen afectaciones digestivas que no deben minimizarse: casi la mayoría de mis pacientes tienen un síndrome del colon irritable. ¡De ahí la importancia de sensibilizar también a los gastroenterólogos sobre la enfermedad!

¿En qué se basa el tratamiento de las pacientes?

E.P.: El tratamiento es muy imperfecto y se basa en un enfoque multidisciplinario:

“La microbiota intestinal, sin duda una de las claves del enigma de la endometriosis”

Vanessa Gouyot 

¿Existe una relación entre la endometriosis y la microbiota?  

Vanessa Gouyot: En la actualidad, no disponemos de estudios científicos que establezcan relaciones confirmadas entre la endometriosis y un desequilibrio de las diferentes microbiotas (intestinal o vaginal, por ejemplo) del cuerpo humano. Sin embargo, algunos signos clínicos refuerzan esta hipótesis.  Hoy sabemos que el 90 % de las mujeres que padecen una endometriosis también tienen trastornos digestivos asociados (síndrome del intestino irritable, sobre todo). Esta cifra se comprueba en la consulta, donde me encuentro cada vez con más mujeres que parecen tener un desequilibrio intestinal, que se llama disbiosis, en el tubo digestivo: unas veces, esta disbiosis (sidenote: Disbiosis La disbiosis no es un fenómeno homogéneo ya que varía en función del estado de salud de cada individuo. Se define generalmente como una alteración de la composición y funcionamiento de la microbiota, provocada por un conjunto de factores ambientales y relacionados con el individuo, que alteran el ecosistema microbiano. Levy M, Kolodziejczyk AA, Thaiss CA, et al. Dysbiosis and the immune system. Nat Rev Immunol. 2017;17(4):219-232. ) es bucal, otras veces, gástrica o intestinal.

El papel de la microbiota es protegernos y actuar de barrera. Ahora bien, si el 90 % de las mujeres con endometriosis tienen trastornos digestivos, esto significa que existe una inflamación digestiva... Mi misión es hacer comprender a mis pacientes que el tubo digestivo es una zona de paso que se ve agredida continuamente (por la alimentación, entre otras cosas). Estas agresiones pueden producir una alteración del aparato digestivo y generar inflamaciones. Hay que ver el cuerpo humano como un gran parque de bomberos que intervienen regularmente para apagar los incendios.

Ahora bien, si todos estos bomberos se movilizan para resolver una inflamación permanente en el intestino, no pueden responder a todas las demandas. Todas estas demandas constituyen un «ruido de fondo» inflamatorio, es decir, una inflamación crónica, que facilitaría el desarrollo de otras enfermedades, como la endometriosis.

Teniendo en cuenta los síntomas digestivos observados en las pacientes que tienen una endometriosis, ¿la microbiota podría ayudar a diagnosticar la enfermedad con mayor rapidez?

V.G.: Ante la endometriosis, una enfermedad por naturaleza compleja y especialmente difícil de diagnosticar, conviene mostrar mucha humildad y una cierta prudencia. Numerosas hipótesis intervienen en los mecanismos de la enfermedad sin que se pueda determinar la más acertada. La microbiota es una hipótesis entre muchas otras. Es un hecho: la investigación sobre la microbiota avanza y conlleva muchas esperanzas para las pacientes, pero no quememos las etapas. Lo que podríamos imaginar no es forzosamente una evaluación de la endometriosis a través de la microbiota, sino más bien una evaluación de la microbiota para un mejor diagnóstico de la inflamación digestiva y de los trastornos digestivos.³ La endometriosis requiere un enfoque global y multidisciplinario.

En la actualidad, cuando me ocupo de una nueva paciente que tiene una endometriosis, revisamos la alimentación, lo que bebe y también su marco de vida, todos los factores que pueden producir una agresión digestiva y un desequilibrio de la microbiota intestinal.

¿La microbiota podría ser útil para futuros tratamientos?

V.G.: La investigación sobre la microbiota avanza^4,5 y, con el tiempo, mejorará significativamente la calidad de vida de las pacientes con endometriosis y que tienen trastornos digestivos.⁶ Mientras esperamos los futuros descubrimientos médicos, la toma de probióticos es uno de los elementos indicados para restablecer el buen funcionamiento de la microbiota intestinal y reducir la inflamación. El problema es la falta de información. Tengo pacientes que no ven la necesidad de tomarlos, otras que los toman de manera episódica y otras que vuelven y me dicen que el tratamiento no funciona…

Diferentes casos que necesitan un trabajo explicativo con cada paciente. Hay que recordar que el contexto de la toma es importante, que el consumo de un probiótico debe acompañarse de una consulta a un experto… Existen una gran variedad de cepas de probióticos que pueden tener un efecto beneficioso en caso de endometriosis. Lo que se busca con un tratamiento con probióticos es que la paciente se vuelva autónoma, que escuche más las señales que le envía su organismo y que recupere una buena comodidad de vida. El retorno a una vida normal y una mejora del dolor, para nosotros, es una victoria.

“Sí, la alimentación puede aliviar el dolor digestivo en caso de endometriosis”

Dra. Laetitia Viaud Poubeau

¿Una buena alimentación permite equilibrar la microbiota intestinal de las mujeres que padecen una endometriosis? 

Laetitia Viaud Poubeau: En caso de endometriosis, una alimentación de tipo mediterráneo, es decir, rica en verdura, fruta, legumbres, cereales integrales, pero también en ácidos grasos omega-3, a la vez prebióticos y antiinflamatorios, solo puede ser beneficiosa para la microbiota intestinal. Esta alimentación con virtudes antiinflamatorias favorece el desarrollo de una microbiota eubiótica (sidenote: Microbiota eubiótica Microbiota llamada «en equilibrio». Iebba V, Totino V, Gagliardi A, et al. Eubiosis and dysbiosis: the two sides of the microbiota. New Microbiol. 2016 Jan;39(1):1-12. ) , rica en bifidobacterias y lactobacilos.^7-9 El interés de esta alimentación es múltiple: permite equilibrar la microbiota intestinal, luchar eficazmente contra la permeabilidad intestinal y reducir así la inflamación.

¿Cuáles son los alimentos que deben evitarse cuando se padece una endometriosis?

L. V.-P.: Lo que llamamos la «Western Diet»,^8,10 es decir, una alimentación occidental rica en alimentos transformados, azúcar refinado, sal, grasas saturadas (carne roja, por ejemplo) y grasas trans (bollería, por ejemplo)¹¹, es especialmente nefasta para la microbiota intestinal. La dieta occidental puede provocar una disbiosis intestinal capaz de producir, con el tiempo, complicaciones más o menos importantes para el organismo. A esta lista de alimentos que deben evitarse, conviene añadir el alcohol fuerte, las bebidas tipo refresco, jarabe y zumo de frutas, especialmente ricas en azúcares y/o edulcorantes. Algunos estudios muestran también el interés de disminuir el consumo de gluten, que reforzaría la inflamación de la enfermedad.^8,12,13

En cambio, las opiniones están divididas respecto al consumo de productos lácteos de origen animal. Estos últimos no parecen ser un factor de aumento de riesgo de endometriosis.^14,15 Sin embargo, su contenido en hormonas de crecimiento puede reforzar el terreno de hiperestrogenia (sidenote: Hiperestrogenia Secreción de estrógenos normal o alta, pero prolongada con respecto a la secreción de progesterona.  Norman Lavin (1 April 2009). Manual of Endocrinology and Metabolism. Lippincott Williams & Wilkins. p. 274. ISBN 978-0-7817-6886-3. Retrieved 5 June 2012 ) para las pacientes que padecen una endometriosis.¹⁶ Además, una hipersensibilidad a las proteínas de la leche mantiene un ruido de fondo inflamatorio⁸, es decir, una inflamación permanente, crónica. 

Conviene ser prudente también con los aditivos, los antibióticos agroalimentarios, los perturbadores endocrinos, los pesticidas y otros contaminantes químicos que se encuentran en nuestra alimentación y que pueden alterar el equilibrio de las microbiotas.

¿Cuáles son las consecuencias de la dieta de tipo occidental («Western Diet») sobre la microbiota intestinal? ¿Cuáles son las alternativas en términos de alimentación?

L. V.-P.: La disbiosis intestinal producida por la dieta occidental se traduce por una incomodidad intestinal, que puede ir desde el estreñimiento hasta la diarrea. En numerosas mujeres que padecen una endometriosis, también se observan hinchazón, espasmos intestinales y gases más o menos malolientes. 

En estos casos, recomendamos una dieta sin FODMAP (sidenote: «Fermentable Oligo, Di, Monosaccharides And Polyols»: Glúcidos fermentables. ) o de protección digestiva para aliviar con rapidez a las pacientes.¹⁷ La dieta de protección digestiva se basa en reglas higiénico-dietéticas sencillas: evitar las hortalizas crudas y las frutas crudas, la lactosa y el gluten, las bebidas irritantes como el café, el alcohol fuerte y los refrescos, limitar los cítricos y las crucíferas... Puede mantenerse durante 4 a 6 semanas, es menos exigente que la dieta sin FODMAP y, sobre todo, no altera el equilibrio de la microbiota intestinal.¹⁸

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BMI 22.05

Aunque las otitis son afecciones frecuentes durante la infancia, parecen afectar de manera desproporcionada a los niños de los pueblos autóctonos (sidenote: Les enfants aborigènes australiens seraient 5 fois plus à risque d’otite sévère de l’oreille moyenne que les enfants australiens non aborigènes. Gunasekera H, Knox S, Morris P et al. The spectrum and management of otitis media in Australian indigenous and nonindigenous children: a national study. Pediatr Infect Dis J. 2007 Aug;26(8):689-92. ) . El problema es que los estudios que intentaron caracterizar a los microorganismos asociados a la enfermedad en estas poblaciones hasta ahora han buscado otopatógenos conocidos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis) o han recurrido en su mayoría a técnicas de cultivo que no permiten detectar la presencia de microorganismos difíciles de cultivar.

Moraxella, ¿marcador de otitis pasadas?

Pusieron en evidencia una mayor abundancia de Moraxella en los niños que ya habían sufrido una otitis. Este aumento de su presencia, incluso cuando los niños no presentaban una otitis en el momento del análisis, podría deberse a una remodelación duradera de la microbiota nasal como consecuencia de una otitis pasada. Por otra parte, la abundancia de Moraxella en la microbiota nasal mostró una correlación negativa con la de Staphylococcus, un género bacteriano más abundante en los niños que no presentan secreción nasal infecciosa. Ahora bien, los datos in vitro sugieren que algunas especies de Staphylococcus pueden inhibir a Moraxella, lo cual podría explicar la correlación negativa observada.

¿Un dúo de microorganismos con un efecto protector?

Además, en los niños sin afección del oído en el momento del estudio, se observó una correlación positiva entre Dolosigranulum y Corynobacterium. Esta correlación también se observó en los niños que no presentaban rinorrea infecciosa, lo cual conduce a los autores a considerar esta colonización conjunta como potencialmente protectora frente a patógenos como S. pneumoniae y garantía de la salud ótica y de las vías aéreas superiores.

Hacia la identificación de nuevos otopatógenos

En cambio, Ornithobacterium estaba sobrerrepresentado en los niños que padecían otitis serosa con respecto a los niños que nunca habían tenido otitis. Por lo tanto, podría ser un nuevo otopatógeno potencial. Su presencia mostró una correlación con la de otros dos géneros bacterianos, Dichelobacter y Helcococcus, cuyos efectos sobre la salud nasal y ótica están por precisar.

Agua de pozo, del grifo, agua filtrada, agua embotellada: no todas las aguas son iguales en términos de origen (manto freático, agua de superficie...), de tratamiento (filtración, desinfección...) y, por lo tanto, de composición química, mineral o microbiana. Aunque el agua representa el volumen más grande ingerido diariamente, muy por delante de los alimentos, a menudo es el pariente pobre de los estudios científicos sobre la alimentación y la microbiota; se ha observado con lupa el efecto de los alimentos (chocolate negro, aguacate, té…) y el de algunas bebidas (refrescos, alcohol, zumo de remolacha…), pero al agua le costó llegar a la mesa de los laboratorios.

Un efecto cualitativo…

¿Cuál es el resultado? El origen del agua potable es un factor clave que podría explicar las variaciones de composición de la microbiota intestinal. Su influencia es comparable a la del consumo de alcohol e incluso del tipo de dieta. A cada tipo de agua consumida le corresponde una microbiota intestinal característica. ¿Bebe principalmente agua de pozo? Su microbiota intestinal tiene todas las posibilidades de ser más diversificada que si bebe agua del grifo, agua filtrada o embotellada. Y su tubo digestivo sin duda albergará más bacterias Dorea y menos Bacteroides, Odoribacter y Streptococcus. ¿Cómo se explica esta diferencia? Quizá porque el agua de pozo contiene de forma natural comunidades microbianas más diversificadas que el agua del grifo, por falta de desinfección sistemática.

… y cuantitativo

Pero no se trata solo del origen del agua que se bebe. La cantidad también importa. Así, la microbiota de las personas que beben poca agua (sea cual sea la fuente) difiere de la de los grandes consumidores. En los que beben poco, se observa, por ejemplo, una mayor cantidad de Campylobacter, una bacteria asociada a las infecciones intestinales. Algo que nos incita a empinar más el codo, ¡siempre que sea para beber agua!

Un eje sueño-cerebro-intestino. Es lo que acaba de descubrir un estudio reciente. Ya se sabía que, en el adulto, el sueño y la microbiota estaban doblemente relacionados: la alteración del sueño nocturno modifica la composición de la microbiota intestinal y, al revés, la composición de la microbiota intestinal tiene un impacto sobre el sueño. Sin embargo, no se conocía la edad a la que se establece esta relación bidireccional entre el sueño y la microbiota intestinal, y sus eventuales consecuencias sobre el desarrollo.

Esto justificó un estudio longitudinal a los 3, 6, 12 y 24 meses en 162 lactantes sanos.

Un sueño conectado a la microbiota intestinal desde los 3 meses

Primera confirmación: la composición de la microbiota intestinal evoluciona bien a partir de los 6 meses. La mayoría de los niños seguidos experimentaron un cambio de una microbiota hasta entonces dominada por Bifidobacterium (enterotipo A) a una microbiota rica en Bacteroides (enterotipo B), con un aumento de la diversidad alfa (sidenote: Diversidad α Una medida que indica la diversidad de una muestra única, es decir el número de especies distintas presentes en cada sujeto. Hamady M, Lozupone C, Knight R. Fast UniFrac: facilitating high-throughput phylogenetic analyses of microbial communities including analysis of pyrosequencing and PhyloChip data. ISME J. 2010 Jan;4(1):17-27. ) .

Pero, sobre todo, el estudio muestra una relación entre los hábitos de sueño y la microbiota intestinal desde los 3 meses: 

• el sueño diurno (duración, número de siestas y su regularidad) se asocia negativamente a la diversidad bacteriana: los lactantes que duermen más durante el día tienen una diversidad intestinal más baja;
• la fragmentación y la variabilidad del sueño nocturno tienen relación con la madurez bacteriana y el enterotipo: los lactantes que tienen una microbiota intestinal más madura presentan una actividad nocturna más elevada (más despertares nocturnos). Por otra parte, su enterotipo no evoluciona del enterotipo A hacia el B entre los 6 y los 12 meses.

¿Están relacionados el sueño, el cerebro y el intestino?

Además, la actividad cerebral analizada mediante electroencefalogramas nocturnos efectuados a los 6 meses ofrece mucha información. 

En primer lugar, los lactantes con una microbiota dominada por Bifidobacterium presentarían menos sueño de ondas lentas («sueño ligero»).
En segundo lugar, la calidad del sueño a los 6 meses predice la diversidad bacteriana de la microbiota intestinal al año. Más ondas theta a los 6 meses presagian una menor diversidad bacteriana a los 12 meses.

Por último, la microbiota intestinal a los 6 meses y, sobre todo, el sueño a los 6 y los 12 meses predicen el desarrollo comportamental de los niños a los 24 meses.

Duérmete niño, estrellita dónde estás, a dormir… Cada noche, los padres pasan revista a su repertorio de canciones de cuna para que su hijo caiga en los brazos de Morfeo. En vano. En lugar de dormirse, su adorable chiquitín aplaude, patalea y sus ojos abiertos de par en par sentencian su talento como cantante. ¡Para colmo de la ironía, incluso parece pedirle «otra»! Pero ¿cuándo por fin va a dormir su bebé toda la noche? Gran noticia: quizás existan soluciones para que el bebé duerma como un lirón desde que cae la noche hasta la mañana. Y estas soluciones pasan por la microbiota intestinal, esos microorganismos que viven en el aparato digestivo y cuya composición evoluciona durante los primeros años de vida.

El sueño, una cuestión de bacterias desde los 3 meses

Un estudio realizado en más de 160 lactantes acaba de demostrar que la microbiota intestinal del lactante guarda relación con sus hábitos de sueño. Los lactantes que duermen más durante el día albergan una microbiota intestinal menos diversificada en términos de bacterias que los bebés que empiezan a reservar el sueño para los periodos nocturnos. Además, la calidad del sueño nocturno de estos angelitos parece depender del tipo de bacterias presentes en su intestino y de la madurez de su microbiota intestinal. Con un efecto evidente a partir de los tres meses de edad. Se trata de un auténtico descubrimiento, porque, hasta ahora, estas relaciones solo se conocían en los adultos. 

Influencia sobre el comportamiento futuro 

Por otra parte, la actividad cerebral durante el sueño a los 6 meses varía según las bacterias del intestino y podría predecir la diversidad de la microbiota intestinal al año. En suma, sueño y microbiota parecen estrechamente conectados y evolucionan juntos a lo largo de los meses. ¿Debe esto aumentar un poco más el estrés de los padres de niños con un sueño agitado? Al contrario, nos tranquilizan los autores de este estudio: «El sueño y la microbiota intestinal pueden modificarse con facilidad. El sueño puede corregirse gracias a estrategias educativas y conductuales iniciadas por los padres. En cuanto a la composición microbiana intestinal, esta puede modificarse mediante la alimentación o la toma de prebióticos y probióticos añadidos a los preparados para lactantes».

En la mujer que se somete a una cesárea, la profilaxis antibiótica reduce el riesgo de complicaciones infecciosas graves en un 60 a un 70 %.² La administración antes de la incisión y no después de pinzar el cordón reduce adicionalmente la incidencia de endometritis y la morbilidad infecciosa materna global.³ Por ello, este enfoque se recomienda ampliamente en la actualidad…, pero expone al niño a los antibióticos antes del nacimiento, con potenciales repercusiones sobre su salud y el establecimiento de su microbiota. Unos investigadores neerlandeses quisieron saber si contribuía a la alteración de la colonización bacteriana de los niños nacidos mediante cesárea.

Una disbiosis durante el mes siguiente al nacimiento por cesárea

Los investigadores constataron, como en otros muchos estudios, diferencias importantes entre la microbiota intestinal de los niños nacidos por cesárea y los niños nacidos por vía vaginal en el primer mes de vida. Observaron una menor diversidad Shannon (riqueza y cantidad relativa de las especies), con una disminución de las bacterias de los géneros Bacteroides y Bifidobacterium y un aumento del filo de las Proteobacteria, en especial de las Firmicutes. No obstante, estas diferencias desaparecieron a la edad de 3 años.

Ninguna consecuencia de la antibioterapia antes de la incisión

Lo que revela principalmente el estudio es la ausencia de diferencias significativas en la composición de filos y géneros bacterianos de la microbiota intestinal entre los dos grupos de niños nacidos por cesárea, en ninguna etapa entre 1 día y 3 años. Aunque se realizaron en un pequeño grupo de mujeres, estos trabajos sugieren que la antibioterapia profiláctica antes de la incisión no sería un factor adicional de alteración de la microbiota intestinal de los niños nacidos por cesárea

La infección vaginal por el virus del papiloma humano (HPV), la más frecuente de todas las infecciones de transmisión sexual (ITS), suele ser asintomática. La mayoría de las veces, el organismo elimina este virus de forma natural. Sin embargo, puede llegar a persistir en algunas mujeres y exponerlas a un riesgo de infecciones susceptibles de progresar a un cáncer de cuello uterino. Este cáncer, que ocupa el 4.º lugar entre los cánceres femeninos en términos de frecuencia (sidenote: https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-and-cervical-cancer ) , hasta ahora incurable, representa un problema de salud pública importante.

Una disbiosis vaginal

Los factores de riesgo de infecciones persistentes por el HPV son conocidos: prácticas (duchas vaginales, relaciones sexuales) o factores biológicos (vaginosis bacteriana, infecciones de transmisión sexual) que alteran la microbiota vaginal (disbiosis). Hasta ahora, la mayoría de los trabajos se han centrado en la relación entre una disbiosis y las lesiones precancerosas o cancerosas del cuello uterino, pero ninguno en la identificación de un perfil microbiano característico de la infección persistente por el HPV que se pueda detectar antes de la aparición de lesiones, lo cual permitiría prevenir la progresión a cáncer.

¿Probióticos profilácticos?

Los análisis muestran que una infección por el HPV se asocia a una alteración de la microbiota vaginal, ya que se observan diferencias entre las pacientes NC y los otros dos grupos, P y C. Los análisis muestran que una infección por el HPV se caracteriza por una reducción del número de bacterias y una menor diversidad. La infección, actual o pasada, guarda relación con un aumento del número de Firmicutes y Actinobacteriota, y una disminución de Proteobacteria. Según los autores, este estado «disbiótico» facilita la adquisición del virus y, a la inversa, una mayor abundancia de Proteobacteria vaginal permite estabilizar la microbiota. Aunque en los tres grupos de pacientes predominan los lactobacilos, su abundancia es mayor en las pacientes que eliminaron el virus (C) que en las pacientes NC. Los investigadores observan también que, según el tipo de virus eliminado, existe un aumento más importante de lactobacilos y bifidobacterias, lo cual indica que estas bacterias podrían ejercer un efecto protector frente a diferentes tipos de virus. 

Los investigadores concluyen que estos descubrimientos deben confirmarse, pero abren el camino al desarrollo de probióticos para el tratamiento temprano de la infección por el HPV, antes de la aparición de lesiones malignas del cuello uterino.

La cavidad uterina, largo tiempo considerada como estéril, en realidad alberga una microbiota compuesta por bacterias. Aunque son de 100 a 10 000 veces menos numerosas que las presentes en la vagina, también podrían estar implicadas en la salud reproductiva. Es lo que sugiere un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico (13 centros situados en Europa, América y Asia) que analizó la composición de la microbiota del endometrio de 342 mujeres infértiles incluidas en programas de fecundación in vitro (FIV).

Dos muestras de la microbiota endometrial

Se tomaron dos muestras antes de la transferencia del embrión para evaluar la composición de la microbiota del endometrio: una muestra del fluido endometrial aspirado en la cavidad uterina y una muestra de la mucosa endometrial mediante una biopsia. Después, los investigadores estudiaron las relaciones entre la composición de esta microbiota, analizada por secuenciación del ARNr 16S, y el resultado de la FIV, es decir, un embarazo que llegó a término (41% de las pacientes), un embarazo bioquímico (8%), un aborto espontáneo (8%) o la ausencia de embarazo (42%).

La disbiosis endometrial, asociada al fracaso de la FIV

Los investigadores observaron una mayor abundancia de Lactobacillus (en las muestras de fluido y de mucosa) en las mujeres que llevaron su embarazo a término. En cambio, una depleción de Lactobacillus asociada a un perfil específico caracterizado por la presencia de ciertos géneros bacterianos potencialmente patógenos, tales como Atopobium, Bifidobacterium, Chryseobacterium, Gardnerella, Haemophilus, Klebsiella, Neisseria, Staphylococcus y Streptococcus, se asoció a un fracaso de la FIV o a un embarazo que no condujo a un parto viable. Cabe señalar que Gardnerella y Klebsiella estaban sobrerrepresentadas a la vez en el fluido y la mucosa del endometrio de las pacientes cuya FIV fracasó.

Los lactobacilos, ¿muralla contra los patógenos?

Estos datos muestran el papel de la microbiota endometrial en el éxito o el fracaso de la implantación del embrión y/o en el desarrollo del embarazo en las pacientes que recurren a la FIV. Los investigadores plantean la hipótesis de que la ausencia de bacterias patógenas en el endometrio, más que la presencia de bacterias beneficiosas (como los lactobacilos), podría influir en el resultado de la FIV. Los lactobacilos inhiben la colonización de la cavidad uterina por bacterias patógenas. Sin embargo, es necesario efectuar estudios complementarios para precisar los mecanismos de acción de las bacterias patógenas.

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