En cuanto nos adentramos en lo infinitamente pequeño que habita en nuestro cuerpo, invariablemente surgen palabras del vocabulario que no se han definido claramente… o que no se utilizan correctamente. Comencemos pues por plantear algunas definiciones.

De la antigua flora...

El término de «flora» sin duda es el más antiguo. En general, se refería al aparato digestivo (se hablaba de flora intestinal) y designaba, según el diccionario médico Larousse, al «conjunto de microorganismos presentes normalmente en el intestino». En aquel entonces, se pensaba que esta flora contenía sobre todo bacterias¹. Por lo tanto, cuando se escribía «flora», se hacía referencia, en general, a la población bacteriana que habita en nuestras entrañas.

… a la microbiota actual

La ciencia seguía progresando y esta visión de la «flora» resultaba demasiado simplista. Por una parte, nuestro aparato digestivo está lejos de albergar solo bacterias: viven ahí también virus, hongos (incluidas levaduras), parásitos...²

(¡pues no, la orina no es estéril!) —por citar solo algunos— poseen cada uno una «flora»...³

Por ello, poco a poco se ha impuesto otro término, el de «microbiota», que abarca sin ambigüedad todas las comunidades de microorganismos (no solo las bacterias). Hay que añadirle siempre un adjetivo que precise su localización (microbiota cutánea, bucal, etc.). Porque, evidentemente, cada una de estas microbiotas tiene su propia composición. 

¿Y el microbioma?

A veces, la diferencia pende de un hilo, o más bien de una letra. Una sola letra separa la «microbiota» del «microbioma». Sin embargo, estos dos términos son falsos amigos. El primero designa la población establecida en una determinada zona del organismo (bacterias, virus...), mientras que el segundo se refiere a una realidad muy diferente: el material genético de esta comunidad tomada en su conjunto, es decir todo lo que sus microorganismos son capaces de hacer (producir moléculas, fabricar determinados tipos de membranas). Es un poco como si se pusieran todos los microorganismos de una microbiota en una batidora para olvidar cada individualidad y considerar solo el material genético de esta sopa de microorganismos. Si tuviéramos que compararlo con un pueblo, la microbiota sería la lista de los habitantes, y el microbioma, la lista de lo que todos los individuos colectivamente saben hacer (fabricar pan, construir una casa...).

 

Se han observado una disbiosis cutánea e intestinal así como una desregulación del sistema inmunitario durante el desarrollo de la dermatitis atópica, que es una enfermedad compleja y multifactorial.⁸

El eje de comunicación bidireccional entre el intestino y los pulmones, llamado “eje intestino-pulmón”, influye en el estado inmunitario de los dos órganos.

La microbiota pulmonar ejerce una influencia en la microbiota intestinal y viceversa. Ambas pueden tener efectos sobre las enfermedades respiratorias.⁴

La microbiota desempeña un papel crítico en el desarrollo y la educación de los componentes de los sistemas inmunitarios innato y adaptativo del huésped, mientras que el sistema inmunitario organiza el mantenimiento de la simbiosis entre el huésped y la microbiota. Es fundamental mantener la homeostasis entre la microbiota intestinal y el sistema inmunitario porque algunos factores determinantes que interfieren con el establecimiento de la microbiota intestinal del recién nacido (antibióticos, etc.) pueden tener consecuencias negativas para la salud

¿Cuales son los factores que desencadenan los brotes?

Varios factores pueden desencadenar brotes de dermatitis atópica, tales como el estrés, la contaminación, el frío, la humedad, ciertos alérgenos (polen), ciertos medicamentos, la ropa de lana y ciertos cosméticos a base de plantas o aceites esenciales. 

¿Qué sabemos de la relación entre la dermatitis atópica, la microbiota y la inmunidad?

Desde el punto de vista fisiopatológico, la DA se caracteriza por una alteración de la barrera cutánea, una disbiosis cutánea e intestinal y una desregulación del sistema inmunitario acompañada de activación de los linfocitos Th2. Dicha desregulación del sistema inmunitario provoca un fuerte aumento de las citocinas que, a su vez, desencadenan reacciones inflamatorias.²

Una alteración de la barrera cutánea constituye el punto de partida de una disbiosis cutánea que se caracteriza por una reducción de la diversidad bacteriana y por la proliferación de Staphylococcus aureus. La penetración de alérgenos provoca la activación de queratinocitos y la producción de interleucinas (IL-33, IL-25, TSLP), lo que conduce a la diferenciación de los linfocitos Th2. Estos a su vez secretan citocinas proinflamatorias (IL-4, IL-5 e IL-13) características de la inflamación de tipo 2 (Fig 9), las cuales activan directamente los nervios sensoriales y desencadenan el prurito.

Debido a las lesiones crónicas, la barrera cutánea no se repara correctamente y se vuelve más espesa por la inflamación. También se produce un aumento gradual de las citocinas y de los linfocitos Th (Th1, Th2, Th22) que secretan citocinas y contribuyen a la destrucción de queratinocitos. Por último, una disbiosis intestinal puede intervenir en el mecanismo fisiopatológico de la dermatitis atópica.³

FIGURA 9: Patogenia, principales mecanismos y fisiopatología de la dermatitis atópica.

Adaptado de Sugita K et al, 2020⁴

¿Qué le han enseñado los últimos descubrimientos sobre la microbiota? ¿ha cambiado su práctica?

Los descubrimientos recientes sobre la microbiota me han permitido entender mejor la importancia del mantenimiento y la reparación de la barrera cutánea para controlar la inflamación. Como tratamiento sistémico, recomiendo a mis pacientes que utilicen un gel de baño que preserva el pH de la piel (pH ~5, evitando los productos de pH alcalino), así como una crema hidratante y cosméticos personalizados. Los nuevos hallazgos también nos ayudan a conocer mejor el sistema inmunitario de la piel y a respetar la microbiota cutánea.

¿Qué piensa del uso de probióticos para tratar la da o evitar recidivas?

Existen muchas formas de reequilibrar la microbiota cutánea en la dermatitis atópica (probióticos, prebióticos, simbióticos, etc.)⁵, pero en mi opinión, la estrategia más prometedora es aquella basada en posbióticos. Los posbióticos son preparaciones de microorganismos inanimados o de sus componentes, que ejercen efectos beneficiosos en la salud del huésped.⁶ Son capaces de restaurar la barrera cutánea mediante un efecto antiinflamatorio que favorece la recolonización bacteriana, por lo que tienen efectos a largo plazo sobre la microbiota. Los probióticos o prebióticos orales constituyen otra estrategia interesante para regular el sistema intestinal, el cual desempeña a su vez una función general de modulación del sistema inmunitario.⁷

Desde que comenzó la pandemia de COVID-19, nunca había sido tan obvia la necesidad de inducir una inmunidad sólida y duradera con vacunas.²⁰ Sin embargo, las respuestas inmunes inducidas por las vacunas son extremadamente variables de un individuo a otro y muchos factores pueden alterar la inmunogenicidad y la eficacia de las vacunas²¹ (Fig 8).
Así pues, es de importancia crítica comprender mejor los factores que determinan las variaciones de eficacia de las vacunas.

Uno de los factores que controlan la eficacia de las vacunas es la microbiota intestinal.²¹ Resulta interesante observar que ciertos perfiles de la microbiota intestinal (esto es, mayor abundancia de Actinobacteria, Clostridium cluster XI y Proteobacteria) se asocian con mejores respuestas a las vacunas contra otros virus como el VIH y el rotavirus.^22-26

Además, un estudio reciente reveló que la disbiosis intestinal inducida por antibióticos provocó una alteración de las respuestas inmunes a la vacuna antigripal, a saber, una reducción de la producción de anticuerpos neutralizantes y concentraciones de anticuerpos más bajas en respuesta a la vacunación.²⁷ Este y otros estudios similares demuestran el papel importante que desempeña la microbiota intestinal en la eficacia de las vacunas.^23,28

FIGURA 8: Factores que podrían alterar la inmunogenicidad o eficacia de las vacunas, incluidos factores individuales intrínsecos, conductuales, ambientales, nutricionales y perinatales.

Se ha demostrado que la mayoría de estos factores también influyen en la composición de la microbiota intestinal y en la inmunidad basal. La inmunogenicidad de las vacunas también depende de factores específicos de cada vacuna.

Adaptado de Lynn DJ et al, 2021²⁰

Hasta la fecha, ningún estudio ha investigado el impacto que puede tener la microbiota intestinal sobre la eficacia de la vacuna contra el SARS-CoV-2. Sin embargo, parece probable que los individuos con disbiosis intestinal estén expuestos a un mayor riesgo de presentar respuestas relativamente débiles a las vacunas. Por lo tanto, en el futuro, será de importancia crítica investigar si existen perfiles específicos de la microbiota capaces de afectar la eficacia de la vacuna contra el SARS-CoV-2.

La COVID-19 es una enfermedad respiratoria extremadamente contagiosa causada por el nuevo virus SARS-CoV-2 (coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo) que afecta principalmente al aparato respiratorio. Sin embargo, algunos pacientes también han padecido síntomas digestivos (diarrea, estreñimiento, náuseas).¹⁴

Estudios preliminares revelaron que la microbiota intestinal presenta una alteración en los pacientes con COVID-19 y que su composición muestra una estrecha correlación con el grado de severidad de la infección, lo cual tiende a indicar que existe una interacción entre la microbiota intestinal y el pulmón en respuesta a la infección por el SARS-CoV-2.¹⁵

Nótese que los cambios en el estilo de vida adoptados para frenar la pandemia de COVID-19 también podrían tener repercusiones negativas en la microbiota intestinal de personas que no están infectadas.¹⁶

Estos cambios en la higiene y el aumento correspondiente de la incidencia de distintas enfermedades autoinmunes y alérgicas^18,19 han dado lugar a la hipótesis de una relación causal entre los dos fenómenos (hipótesis de la higiene). En particular, las prácticas introducidas para impedir la propagación de la COVID-19 (distanciamiento físico, lavado de manos, uso de gel desinfectante, restricciones de movilidad y uso de mascarillas) conducirán probablemente a la desaparición de otros microbios intestinales importantes.¹⁶

Conjuntamente, las medidas sanitarias profilácticas introducidas debido a la COVID-19 podrían producir daños colaterales en la microbiota intestinal y tener efectos a largo plazo sobre la salud, sobre todo en los niños nacidos justo antes de la pandemia o durante la misma.¹⁶ El uso de estrategias capaces de mejorar la diversidad microbiana y restablecer el equilibrio sano de la microbiota podría evitar repercusiones negativas de las prácticas de higiene reforzadas que se introdujeron para impedir la propagación de la COVID-19.

Curiosamente, durante las infecciones respiratorias se observan alteraciones de las dos microbiotas, lo que tiende a confirmar la teoría según la cual todas las mucosas están interconectadas y el eje intestino-pulmón es bidireccional.¹

Las bacterias intestinales, sus fragmentos y los AGCC pueden atravesar la barrera intestinal y recorrer el sistema linfático mesentérico hasta llegar a la circulación general para modular las células inmunes del pulmón.¹¹ Las infecciones gripales se caracterizan por una alteración de la microbiota y de las funciones inmunes del pulmón. Además, se observa una disbiosis intestinal que podría explicar los síntomas similares a los de la gastroenteritis que a menudo acompañan a dichas infecciones (Fig 7A).¹⁰

FIGURA 7: El eje intestino-pulmón durante la infección respiratoria viral (A) y el modelo de modulación de la microbiota con probióticos (B).

Adaptado de Dumas A et al, 2018²

Los probióticos pueden ser útiles para acelerar la recuperación (homeostasis de la microbiota, control de la infección, modulación de las respuestas inmunes) por sus efectos en los metabolitos de la microbiota intestinal (AGCC, etc.) o productos derivados del huésped.

Las causas de esta disbiosis intestinal son probablemente múltiples e incluyen la pérdida de apetito (que provoca una disminución en el consumo de alimentos y calorías), así como la liberación de citocinas inflamatorias. Esto puede tener distintas consecuencias locales (inflamación intestinal, ruptura de la barrera intestinal, descenso en la producción de péptidos antimicrobianos (AMP), disminución de los AGCC) que a su vez pueden desencadenar infecciones entéricas secundarias.¹⁰

La alteración de la barrera intestinal promueve la translocación bacteriana y la liberación de endotoxinas en la sangre, lo que resulta en inflamación sistémica, agravación de las lesiones pulmonares y aumento del riesgo de contraer infecciones bacterianas secundarias.¹⁰ La disminución de la producción de AGCC por parte de la microbiota intestinal también contribuye a la reducción de la inmunidad antibacteriana que se observa en los pulmones.¹⁰ Esto subraya el papel crucial de la microbiota intestinal en la defensa del pulmón contra las infecciones respiratorias.

La modulación de la microbiota intestinal mediante estrategias como la administración de probióticos puede contribuir a reducir la susceptibilidad a las infecciones respiratorias a través del eje intestino-pulmón, o ayudar a la curación después de una infección (Fig 7B). Varios estudios en ratones demostraron que la administración de determinados probióticos antes de una infección gripal resulta en la acumulación de células inmunes en los pulmones infectados. Dichos probióticos también mejoran el aclaramiento viral y el estado de salud general, además de reducir las alteraciones de la microbiota intestinal.^12,13

Recomendado por nuestra comunidad

En comparación con la microbiota intestinal, los estudios sobre la microbiota pulmonar aún se encuentran en sus etapas iniciales.⁵ Se creía originalmente que el pulmón era estéril, pero los investigadores descubrieron recientemente que alberga su propia microbiota cuya composición es distinta a la de la microbiota intestinal.⁶

Varios estudios demostraron que la microbiota intestinal participa en la protección contra las infecciones respiratorias virales (tales como la gripe o la infección por el virus sincitial respiratorio)² a través de numerosos mecanismos. Por ejemplo, ciertos metabolitos microbianos intestinales como los AGCC (derivados de la fermentación de las fibras alimentarias por las bacterias comensales) y la desaminotirosina (un producto de degradación de los flavonoides de las plantas por las bacterias intestinales humanas⁷) influyen en la producción pulmonar de interferón (IFN) de tipo I, el cual brinda protección antiviral.^8,9 Junto con los metabolitos microbianos, ciertos componentes microbianos (como los LPS) representan armas adicionales en la lucha de los pulmones contra las infecciones respiratorias virales (Fig 6). La microbiota intestinal también interviene en el aclaramiento viral (gripe) mediante la estimulación de la función efectora de los linfocitos T CD8+.¹⁰

FIGURA 6: Papel de la microbiota intestinal en las infecciones
respiratorias virales.

Adaptado de Sencio V et al, 2020¹⁰

Cualquier factor capaz de inducir una disbiosis intestinal puede alterar el diálogo beneficioso entre el intestino y el pulmón, aumentando así la susceptibilidad a las infecciones respiratorias.¹⁰

Existen muchas formas de modificar la composición de la microbiota intestinal y modular la respuesta inmune (prebióticos, probióticos, etc.)³¹ Una de las opciones disponibles consiste en intervenciones dietéticas que pueden alterar la actividad del sistema inmunitario local, moderando así la inflamación que acompaña a estas afecciones. A este tipo de intervención se le llama inmunonutrición.³² Entre los inmunonutrientes más estudiados figuran los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (AGPI n-3), la vitamina D, la arginina, los nucleótidos y la glutamina.³²

La vitamina D y sus efectos sobre las respuestas inmunes intestinales

La función mejor caracterizada de la vitamina D es el control de las concentraciones de calcio y la salud ósea. Sin embargo, se sabe que también ejerce un efecto importante sobre las respuestas inmunes gastrointestinales. La vitamina D regula varios genes que a su vez regulan el funcionamiento de la barrera intestinal, así como genes que codifican péptidos antimicrobianos, contribuyendo así a mantener el equilibrio intestinal (Fig 5).³³ La vitamina D ejerce efectos inmunomoduladores como la diferenciación y migración celulares y funciones antiinflamatorias.³⁴ Además, puede actuar directamente en las células de Paneth para estimular la secreción de defensina-2.³⁵ Por otra parte, la vitamina D favorece la diversidad de la composición de la microbiota intestinal, provocando un aumento de la producción de butirato. El butirato puede tener efectos antiinflamatorios, reforzar el funcionamiento de la barrera intestinal y estimular la secreción de defensinas por parte de las células de Paneth (Fig 5). Cabe notar que algunas bacterias probióticas (p.ej., cepas de Lactobacillus) aumentan las concentraciones sanguíneas de vitamina D.³⁶

FIGURA 5: Efectos de la vitamina D sobre las células intestinales, la microbiota intestinal y la barrera intestinal.

Adaptado de Chen J et al, 2021.³⁷