O Prof. Fergus Shanahan (University College Cork, APC Microbiome Ireland) introduziu o conceito de «microbioma social» que inclui os fatores que promovem a transmissão e partilha de micróbios no seio das redes sociais humanas [1]. Ele salientou que as consequências das influências sociais no microbioma são provavelmente mais evidentes nas pessoas idosas. A solidão, a vida dentro de casa, os cuidados institucionais e a perda do contacto humano - todos estes fatores aumentaram durante a Covid-19 - estão entre os fatores que levam a uma deterioração da saúde do microbioma com a idade. Sublinhando a necessidade de mais pesquisa sobre o estilo de vida e influências ambientais no microbioma, observou que a maior parte da variação no microbioma humano continua por explicar.

O Prof. Martin Blaser (Rutgers University, NJ, EUA) delineou, então, as influências conhecidas na composição do microbioma humano, e ilustrou a sua investigação pioneira sobre os efeitos adversos dos antibióticos. A perda progressiva de micróbios ancestrais tem ocorrido desde a introdução dos antibióticos [2]. Isto tem sido associado ao aumento da frequência de doenças crónicas não transmissíveis, incluindo doenças imunitárias e metabólicas. Embora a natureza causal destas associações não esteja comprovada, o Prof. Blaser reviu o seu próprio trabalho experimental que fornece provas claras de efeitos adversos permanentes, a longo prazo e mesmo transgeracionais dos antibióticos no microbioma e na saúde do hospedeiro.

O Prof. Francisco Guarner (Instituto de Pesquisa Vall d’Hebron, Barcelona, Espanha) mostrou como os micróbios intestinais moldam as respostas imunitárias da mucosa e sistémicas e particularmente a forma como um microbioma intestinal saudável promove respostas tolerogénicas em vez de imunogénicas do hospedeiro. Ele frisou que o significado clínico disto é demonstrado pelo impacto da microbiota nas respostas à imunoterapia em pacientes com cancro e como os antibióticos podem alterar a imunidade às vacinas [3]. O Prof. Guarner também mostrou a influência de determinados probióticos nas respostas imunitárias do hospedeiro.

Em discussão, os oradores destacaram a importância clínica de reter a biodiversidade dentro do intestino. Para além de limitar o uso pouco judicioso dos antibióticos de largo espetro, foi realçado o papel da diversidade alimentar como simples medida pessoal para manter a diversidade microbiana intestinal. Houve um consenso de que a modulação terapêutica da microbiota é uma perspetiva realista. Embora as promessas da ciência microbiológica sejam extensas, persistem muitas lacunas no conhecimento [4]. Desconhecimentos como as consequências a longo prazo do distanciamento social representam oportunidades para explorar a importância do microbioma na saúde e na doença em todos os setores da sociedade.

O que é que já sabemos sobre isto?

O número de crianças com uma alergia alimentar está a aumentar muito, representando atualmente 28% das crianças americanas com idades entre 1 e 5 anos. O estabelecimento da microbiota intestinal (MI) nos primeiros meses de vida pode estar envolvido nesta sensibilização aos alergénios alimentares [2]. Muitos fatores influenciam o estabelecimento da MI, como o tipo de parto (cesariana vs. vaginal), o tipo de amamentação (aleitamento materno ou de fórmula) e a utilização de antibióticos [3, 4]. Um estudo recente mostrou que a estrutura da MI também variava significativamente entre diferentes grupos étnicos [5].

Além disso, a transferência de MI de crianças saudáveis para ratos protege-os da alergia às proteínas do leite de vaca. Uma MI fraca nos lactentes pequenos e um nível alto de Enterobacteriaceae/Bacteroidaceae (E/B) nos lactentes pequenos e mais velhos são fatores preditivos de sensibilização aos alergénios alimentares [6].

Quais são as principais conclusões deste estudo?

O estudo incluiu 1 422 crianças da coorte canadiana CHILD (Canadian Healthy Infant Longitudinal Development) e foram realizados testes de picada (pneumoalérgenos e alérgenos alimentares) à idade de 1 e 3 anos. Foram colhidas amostras de fezes precocemente (3,5 ± 0,9 meses) e tardiamente (12,2 ± 0,3 meses).

A prevalência de atopia foi de 12% ao 1 ano e 12,8% aos 3 anos, com 9,5 e 5,8% de sensibilização alimentar e 3,3 e 10,1% de sensibilização aos pneumoalérgenos ao 1 e aos 3 anos, respetivamente.

A MI tardia tinha uma diversidade beta e variabilidade intraindividual mais fracas do que a MI precoce (p < 0,001). A MI tardia era enriquecida em Bacteroides, Faecalibacterium, Lachnospira, Prevotella, Lachnospiraceae não classificados e Clostridiales não classificados, mas pobre em Clostridium, Veillonella, Bifidobacterium e Enterobacteriaceae não classificados. A análise dos componentes principais permitiu a identificação de 2 clusters (C1 e C2, Figura 1). O C1 era composto por 75,5% de amostras precoces e o C2 era composto por 63,7% de amostras tardias; as amostras precoces e tardias das crianças nascidas por via vaginal sem profilaxia antibiótica intraparto eram do tipo C2, dominadas pelo género Bacteroides (Figura 2).

Os autores determinaram 4 trajetórias de acordo com o tipo de cluster precoce e tardio: C1-C1, C1-C2, C2-C1 e C2-C2. A trajetória C1-C1 é mais frequente nos lactentes asiáticos do que caucasianos (p < 0,05), bem como nas crianças com risco atópico vs. a trajetória C2-C2 (OR 1,9; IC 95% 1,15-3,14) ou C1-C2 (OR 2,38; IC 95% 1,43-3,96). Os lactentes da trajetória C1-C1 tinham o dobro da probabilidade de desenvolver sensibilização alimentar aos 3 anos de idade do que os da trajetória C2-C2 (OR 2,34; IC 95% 1,20-4,56) e C1-C2 (OR 2,60; IC 95% 1,33-5,09), nomeadamente ao amendoim (vs. C2-C2 = OR 2,82 ; IC 95% 1,13-6,01 e vs. C1-C2 = OR 2,01 ; IC 95% 0,85- 4,78) (Figura 3). As crianças que não adquiriram sensibilização ao amendoim aos 3 anos de idade tinham níveis persistentemente mais altos de Bacteroides (p = 0,044), níveis mais baixos de Enterobacteriaceae não classificados (p = 0,001) e uma relação E/B mais baixa (p = 0,013) durante a infância.

A trajetória C1-C1 da MI desempenhou o papel de mediador do risco de sensibilização alimentar e ao amendoim nas crianças de origem asiática. A associação foi mesmo forte para o amendoim (OR 7,87; IC 95% 2,75-22,55). Os lactentes da trajetória C1-C1 foram mais frequentemente colonizados por C. difficile; estas mesmas crianças, com a dupla característica de C1-C1 e colonizadas por C. difficile, tinham um risco superior de sensibilização alimentar (OR 5,69; IC 95% 1,62-19,99) e ao amendoim (OR 5,89; IC 95% 1,16-29,87).

Por último, a microbiota da trajetória C1-C1 tinha um défice no metabolismo dos esfingolípidos e nas funções relacionadas com a biossíntese dos glicoesfingolípidos.

Quais são as consequências práticas?

Este estudo permite considerar perspetivas terapêuticas dirigidas à MI na alergia alimentar dos lactentes, quer como medida preventiva ou terapêutica.

O que é que já sabemos sobre isto?

A ligação entre a alimentação e a microbiota nos seres humanos foi demonstrada de muitas maneiras, incluindo a correlação dos hábitos alimentares com a diversidade ou a composição da microbiota [2]. Por outro lado, as alterações a curto prazo na dieta alteram rapidamente a microbiota intestinal humana [3]. Uma vez que a microbiota desempenha um papel importante na biologia humana, a sua manipulação, particularmente através de intervenções nutricionais, poderia ser um poderoso meio de alterar vários aspetos da saúde. Uma questão chave é se podem ser feitas recomendações alimentares gerais (em vez de personalizadas) com base nas interações microbiota-hospedeiro existentes para melhorar a saúde das populações. Muitas doenças crónicas não transmissíveis, que estão a aumentar rapidamente com a industrialização, estão ligadas à inflamação crónica. Do mesmo modo, as alterações na microbiota intestinal associadas à industrialização estão também bem documentadas. Dada a influência da microbiota no estado inflamatório, é concebível que uma dieta a ela dirigida possa mitigar a inflamação sistémica. Uma grande quantidade de publicações apoia o papel das fibras na saúde, particularmente através da estimulação da diversidade da microbiota e do papel positivo dos ácidos gordos de cadeia curta que são um produto da sua fermentação pela microbiota. O enriquecimento da dieta com fibras tem um impacto na microbiota e melhora os marcadores de saúde [4]. Estes resultados e a ingestão insuficiente de fibras na dieta média ocidental sugerem que a ingestão de fibras pode ser uma forma de modular o sistema imunitário humano através da microbiota. Vários relatórios sugerem que os alimentos fermentados, como kombucha, iogurte e kimchi, podem ter benefícios para a saúde, nomeadamente na manutenção do peso e na redução dos riscos de diabetes, cancro e doenças cardiovasculares [5].

Quais são as principais conclusões deste estudo?

Para examinar o efeito da dieta no microbioma e no sistema imunitário, foram recrutados adultos saudáveis para participar numa intervenção dietética de 10 semanas (18 sujeitos por grupo). Os participantes receberam uma dieta rica em fibras (em média, um aumento de 21,5 ± 8,0 g por dia para 45,1 ± 10,7 g por dia) ou uma dieta rica em alimentos fermentados (em média, um aumento de 0,4 ± 0,6 para 6,3 ± 2,9 porções por dia). Surpreendentemente, a dieta rica em fibras não levou a um aumento da diversidade da microbiota (Figura 1A), possivelmente devido a uma capacidade insuficiente da microbiota dos participantes para degradar os hidratos de carbono. No entanto, houve um aumento da abundância das enzimas de degradação dos hidratos de carbono. Foi observada uma diminuição dos ácidos gordos de cadeia ramificada (ácido isobutírico, isovalérico e valérico), embora não tenha sido possível determinar se tal se deveu a uma alteração funcional da microbiota ou a uma diminuição do consumo de produtos lácteos e de carne de bovino, que contêm níveis elevados destas moléculas. Foi observado um efeito da dieta no perfil imunitário que dependia da microbiota basal dos participantes.

Ao contrário da dieta rica em fibras, a dieta rica em alimentos fermentados induziu um aumento da diversidade da microbiota (Figura 1B). Este aumento não esteve principalmente relacionado com a colonização das bactérias probióticas consumidas, mas sim com a aquisição de novas bactérias ou a expansão de determinadas bactérias endógenas. Por último, o consumo de alimentos fermentados levou a uma diminuição do nível inflamatório sistémico com a diminuição de várias citocinas, quimiocinas e outras proteínas séricas inflamatórias, incluindo a interleucina (IL)-6, IL-10 e IL-12b.

Quais são as consequências práticas?

Este estudo mostra que a alimentação tem efeitos profundos na microbiota intestinal e na fisiologia do hospedeiro, o que confirma o seu papel na saúde e o seu papel potencial na prevenção das doenças. Uma dieta rica em fibras e enriquecida com alimentos fermentados tem efeitos muito diferentes. A melhor definição dos efeitos da alimentação na microbiota e na fisiologia do hospedeiro permitirá implementar estratégias preventivas ou terapêuticas a nível populacional, mas também a nível individual.

EFICÁCIA VACINAL CONTRA O SARS-COV-2

As vacinas são administradas para desafiar os sistemas imunitários tanto inato como adaptativo. Um biomarcador comum de imunidade duradoura e proteção contra o SARS-CoV-2 são respostas de anticorpos. Por razões ainda mal compreendidas, as respostas dos anticorpos à vacinação contra o SARS-CoV-2 são altamente variáveis entre diferentes pessoas [1]. Com base nos resultados dos ensaios clínicos, a eficácia vacinal contra o SARS-CoV-2 no caso das vacinas aprovadas varia de cerca de 60 a 92% contra as estirpes originais do SARS-CoV-2, mas a proteção induzida pela vacinação contra as variantes preocupantes do SARS-CoV-2 (ou seja, alfa, beta, delta e gama) parece ser inferior [2]. Heterogeneidade nas respostas vacinais entre pessoas, eficácia vacinal reduzida com variantes preocupantes e potencial diminuição da eficácia vacinal ao longo do tempo comprometem todos os esforços contínuos para controlar a propagação do SARS-CoV-2. Por conseguinte, é fundamental compreender melhor os fatores que determinam as variações da eficácia vacinal contra o SARS-CoV-2 a curto e longo prazo.

FACTORES QUE AFECTAM A IMUNOGENICIDADE DA VACINA

Dado que todos recebem a mesma dose de vacina padronizada, mas as respostas imunitárias variam muito, é altamente provável que outros fatores para além do tipo de vacina influenciam a eficácia vacinal. Um número crescente de provas sugere que fatores como idade, doença crónica, maus comportamentos de saúde, depressão e stress têm impacto na capacidade de resposta do sistema imunitário às vacinas (Figura 1) [3-5]. Estes achados foram demonstrados em vários tipos de vacinas, pelo que é provável que seja traduzível para as vacinas contra o SARSCoV- 2. Curiosamente, a maioria dos fatores acima delineados também demonstraram ter impacto na composição e capacidade funcional do microbioma intestinal. É, por conseguinte, plausível que a disbiose microbiana intestinal causada por fatores do hospedeiro possa estar envolvida nas diferentes respostas vacinais observadas.

VISAR O MICROBIOMA INTESTINAL PARA MELHORAR A EFICÁCIA VACINAL?

A microbiota intestinal é uma coleção de bactérias, fungos, vírus e arqueias que residem no trato gastrointestinal e que co-evoluíram com o seu hospedeiro ao longo do tempo. Estes micróbios desempenham muitas funções importantes, uma das quais é regular as respostas imunitárias locais e sistémicas. Curiosamente, determinados perfis de microbiota intestinal (ou seja, maior abundância de Actinobactérias, Clostridium do cluster XI e Proteobactérias) têm sido associados a uma maior imunogenicidade vacinal contra infeções virais, como o HIV, influenza, e rotavírus [6-8]. Um estudo recente relatou que a perturbação específica do microbioma intestinal (ou seja, a disbiose) causada pelo antibiótico provocou uma neutralização de anticorpos induzida pela vacina pós-influenza, bem como concentrações mais baixas de respostas de anticorpos induzidas pela vacina [9]. Outro estudo utilizando tanto o tratamento antibiótico como ratinhos sem germes demonstrou que a deteção de um componente de motilidade bacteriana (flagelina) por um recetor encontrado nas células imunitárias (recetor toll-like 5 [TLR5]) foi necessária para promover uma resposta vacinal robusta [8]. Este e outros estudos semelhantes [10] fornecem provas do papel importante que a microbiota intestinal desempenha na eficácia vacinal (Figura 1). Contudo, até à data, nenhum estudo investigou o impacto que a microbiota intestinal tem na eficácia vacinal contra o SARSCoV- 2. Assim, a investigação futura que determina se as assinaturas específicas da microbiota intestinal têm impacto na eficácia vacinal contra o SARS CoV-2 é fundamental. Além disso, as terapias que visam o microbioma, ou seja, prebióticos e probióticos [11], poderiam ser utilizadas como adjuvantes da vacina (um agente utilizado para acelerar, melhorar e/ou prolongar as respostas imunitárias específicas dos anticorpos) para melhorar a imunogenicidade da vacina contra o SARS-CoV-2. Mais especificamente, a administração intranasal de bactérias láctico-ácidas (por exemplo, Bifidobacterium e Lactobacillus) demonstrou aumentar a resistência às infeções virais e melhorar a eficácia da vacina contra a gripe [12, 13]. Por conseguinte, a administração oral de bactérias vivas (probióticos) poderia aumentar as respostas imunitárias específicas da vacina se efetuada juntamente com as vacinas contra o SARS-CoV-2.

Introdução

O distúrbio intestinal funcional mais comum, a doença inflamatória intestinal (DII), caracteriza- se por dor ou desconforto abdominal e está associado a alterações na frequência e/ou consistência das fezes, sem anomalias estruturais ou bioquímicas identificáveis que indiquem doença orgânica durante os exames complementares de diagnóstico de rotina [1, 2]. Para além da dor abdominal, os pacientes relatam também outros sintomas gastrointestinais como inchaço, distensão abdominal e flatulência. A DII pode ser dividida em diferentes subtipos, com base na consistência mais dominante das fezes: DII-C (obstipação predominante), DII-D (diarreia predominante), e DII-M (DII com hábitos intestinais mistos). Em termos de fisiopatologia, a DII é considerada um distúrbio heterogéneo e têm sido envolvidos diferentes mecanismos, incluindo dismotilidade gastrointestinal, hipersensibilidade visceral, disfunção do eixo cérebro-intestino e, mais recentemente, alterações na composição e manipulação do sal biliar, inflamação de baixo grau, ativação imunitária da mucosa e microbiota intestinal alterada [3].

A última década assistiu a um grande aumento do interesse pelo papel da microbiota intestinal na DII. A comunidade microbiana do intestino exerce uma série de funções, incluindo o metabolismo dos polissacáridos indigestíveis, a absorção de determinados nutrientes e iões, a absorção e deposição de lípidos alimentares, a regulação do metabolismo dos ácidos biliares e a produção de vitaminas como o folato, biotina e vitamina K [3, 4]. Ao competir com agentes patogénicos microbianos, reforça a proteção da barreira gastrointestinal. Ao interagir intensamente com a mucosa, a microbiota intestinal também afeta o sistema imunitário e a sinalização do intestino- cérebro do hospedeiro [5]. Estas diversas propriedades identificam a microbiota intestinal como um potencial contribuinte importante para a fisiopatologia e como um alvo apelativo para a terapia na DII.

De facto, múltiplos mecanismos associados ao ecossistema microbiano intestinal foram identificados em estudos fisiopatológicos da DII. Estes levaram a argumentos e observações variáveis para apoiar a relevância destes mecanismos candidatos individuais. Para avançar no terreno é necessário identificar o nível de relevância de tais putativos processos fisiopatológicos, uma vez que tal aumentaria o conhecimento e poderia dar prioridade ao alvo para a inovação ou otimização terapêutica. Há alguns anos, um grupo de peritos internacionais desenvolveu cinco critérios de plausibilidade para mecanismos em distúrbios gastrointestinais funcionais, tais como a DII [6]. Estes baseiam-se em aspetos tais como presença, associação temporal, correlação entre nível de deficiência e gravidade dos sintomas, indução em indivíduos saudáveis e resposta ao tratamento (ou história natural congruente se não for possível qualquer tratamento) (Figura 1). As secções seguintes avaliarão a hipótese putativa que envolve uma mudança na microbiota intestinal como mecanismo na geração e apresentação dos sintomas da DII (Caixa). O conhecimento atual sobre a microbiota intestinal na DII é resumido e são identificadas áreas para investigação adicional.

^{Figura 1
Critérios de plausibilidade dos mecanismos fisiopatológicos nos distúrbios da DII baseados numa publicação consensual [6], como pode ser aplicado para o papel dos mecanismos microbianos intestinais na patogénese dos sintomas da DII.}

Plausibilidade de um papel fisiopatológico para a microbiota intestinal na DII

Presença de microbiota intestinal alterada na DII (A)

O primeiro critério de plausibilidade é que as alterações na microbiota intestinal são encontradas em pelo menos um subconjunto de pacientes com DII [6]. Vários estudos têm investigado a presença e o tipo de alterações da microbiota intestinal na DII em comparação com os controlos saudáveis. Pittayanon e colegas publicaram em 2019 uma revisão sistemática de 24 estudos de 22 publicações comparando a microbiota intestinal de pacientes com DII (principalmente adultos) com a microbiota de indivíduos saudáveis [7]. Concluíram que a família Enterobacteriaceae, a família Lactobacillaceae e o género Bacteroides aumentaram, ao passo que Clostridiales I, o género Faecalibacterium e o género Bifidobacterium diminuíram em pacientes com DII em comparação com os controlos [7]. Embora estas observações justifiquem a alteração da microbiota na DII, existe uma grande heterogeneidade nos resultados entre os diferentes estudos, o tamanho das amostras é geralmente pequeno e a maioria dos estudos ocorreu em cuidados especializados. Além disso, muitos estudos não corrigiram estatísticas para testes múltiplos e não consideraram fatores dietéticos e uso prévio pró- ou antibiótico. Além disso, não foram encontradas diferenças consistentes entre os subtipos de fezes da DII [7]. A proporção de pacientes com DII em que se pode identificar uma composição alterada de microbiota intestinal permanece pouco clara.

Associa ção temporal, de microbiota intestinal alterada com sintomas da DII (B)

A melhor prova para uma associação temporal entre alterações nos sintomas da microbiota intestinal e da DII pode ser derivada da entidade clínica de (PI-)DII pós-infeção [8]. Aproximadamente 10% dos pacientes com enterite infeciosa desenvolvem PI-DII com sexo feminino, idade mais jovem, sofrimento psicológico na altura da gastroenterite, e gravidade da infeção aguda como fatores de risco. O desenvolvimento de PI-DII está associado a alterações no microbioma intestinal, bem como a alterações da mucosa (inflamação de baixo grau, hiperplasia de células entero- endócrinas) [8]. Contudo, as alterações da microbiota na PI-DII parecem ser diferentes das descritas nos pacientes com DII em geral.

Correlação entre o nível de alteração da microbiota intestinal e a gravidade dos sintomas da DII (C)

Muito poucos estudos tentaram correlacionar a gravidade dos sintomas da DII com o grau de mudança na composição da microbiota intestinal, também referida como «disbiose». A maioria deles não conseguiu identificar correlações significativas entre as diferenças na abundância ou composição da microbiota fecal e a gravidade dos sintomas da DII [7, 9]. Num grande conjunto de dados de pacientes com DII, o grupo de Gothenburg utilizou a aprendizagem automática para identificar uma assinatura microbiana intestinal capaz de prever a gravidade dos sintomas da DII [9], sugerindo uma relação quantitativa entre as alterações da microbiota intestinal e a gravidade da DII. Contudo, é necessária a confirmação de outros estudos, e talvez estes devam incluir amostras de pacientes que não sejam de cuidados terciários, onde a variação da gravidade dos sintomas pode ser maior.

Indução de sintomas da DII em indivíduos saudáveis através de alterações na microbiota intestinal (D)

O quarto critério de plausibilidade, tal como descrito no manuscrito inicial [6], é um dos mais difíceis de cumprir. Existem muito poucos dados adequados para os diferentes mecanismos fisiopatológicos candidatos, e isto também se aplica às alterações da microbiota intestinal como mecanismo. A observação mais favorável deriva provavelmente do desenvolvimento da DII após o tratamento de uma infeção não gastrointestinal com antibióticos sistémicos [10]. A natureza da perturbação da microbiota intestinal após os antibióticos e o grau de semelhança com a microbiota intestinal na DII ainda são desconhecidos.

Resposta ao tratamento que visa a composição da microbiota intestinal (E)

Esta secção é a mais estudada quando se consideram critérios de plausibilidade para a composição alterada da microbiota intestinal como um mecanismo fisiopatológico na DII . Uma linha de prova é o efeito terapêutico benéfico dos antibióticos pouco absorvíveis, visando claramente a microbiota intestinal [11, 12]. Dois estudos com neomicina e cinco ensaios com rifaximina mostraram a eficácia destes de largo espectro pouco absorvíveis em pacientes com DII não-contaminados [11-14]. Além disso, um ensaio que avaliou a segurança e eficácia da repetição do tratamento com rifaximina confirmou também a viabilidade desta terapia na recidiva dos sintomas [15].

Os probióticos são definidos como preparações com microrganismos vivos que conferem um benefício para a saúde do hospedeiro quando administrados em quantidades adequadas. Várias meta-análises confirmaram a eficácia dos probióticos, como grupo, para melhorar os sintomas da DII [11, 16]. Contudo, a heterogeneidade dos desenhos e dos pontos finais dos estudos, e a relativa escassez de estudos com tipos probióticos específicos impedem que se chegue a uma conclusão forte ao nível das preparações individuais. Em contraste, os prebióticos, substratos que são seletivamente utilizados pelos microrganismos hospedeiros conferindo um benefício para a saúde do hospedeiro, não mostraram eficácia na melhoria dos sintomas da DII com base em meta-análises recentes [11, 17].

O transplante da microbiota fecal é provavelmente a forma mais direta de visar a microbiota intestinal para o controlo dos sintomas na DII [18]. Os estudos realizados até à data produziram resultados altamente variáveis, desde nenhum efeito até ao benefício sintomático, mas também agravamento dos sintomas, gerando conclusões contraditórias nas meta-análises [19, 20]. Contudo, estudos recentes mostraram alterações induzidas pelo FMT na composição da microbiota intestinal associadas ao benefício sintomático (transitório) e envolveram a seleção de dadores como uma questão crítica [21, 22].

^{TABELA 1
Caixa de destaque: Resumo do cumprimento dos critérios de plausibilidade para a microbiota intestinal alterada na DII.}

Questões não resolvidas e estudos futuros

No seu conjunto, as alterações na composição da microbiota intestinal parecem preencher os critérios de plausibilidade para a relevância fisiopatológica na doença inflamatória intestinal [6]. Os resultados estão resumidos na Figura 2. No entanto, há uma clara necessidade de conhecimento e investigação adicionais. São necessários mais estudos quantitativos e melhor controlados que caracterizem a microbiota intestinal na DII e controlos, e estes devem de preferência incluir grandes coortes de pacientes também dos cuidados primários. Isto permitirá uma melhor compreensão das mudanças na microbiota intestinal na DII a todos os níveis de cuidados, e tem o potencial de confirmar uma correlação entre a magnitude das mudanças na composição da microbiota intestinal e a gravidade dos sintomas da DII. Além disso, serão necessários estudos longitudinais na DII para estabelecer ainda mais a relação temporal entre as alterações da microbiota intestinal e o padrão e gravidade dos sintomas ao longo do tempo, dentro ou fora do quadro de um ensaio de tratamento.

Existe uma necessidade contínua de ensaios probióticos de maior qualidade na DII, utilizando durações de tratamento adequadas e parâmetros validados, semelhantes aos dos agentes farmacológicos. Por último, são esperados muitos novos dados sobre a utilização de FMT na DII, com potencial para clarificar as melhores modalidades e a eficácia desta opção de tratamento.

^{Figure 2
Relevância fisiopatológica das alterações na microbiota intestinal na doença inflamatória intestinal.}

^{La composición normal de la microbiota intestinal refleja el estado de salud, sin síntomas de SII. Los acontecimientos agudos, como una gastroenteritis aguda o la ingesta de antibióticos sistémicos pueden alterar la composición de la microbiota intestinal, dando lugar a los síntomas del SII. síntomas del SII. Esto puede corregirse terapéuticamente mediante el uso de antibióticos no absorbibles, probióticos o transferencia de microbiota fecal. Traducción realizada con la versión gratuita del traductor www.DeepL.com/Translator.}

Recentemente, foi demonstrado que este método constitui uma forma simples e direta de medir o tempo de trânsito intestinal. Significa quanto tempo os alimentos demoram a passar pelo nosso trato gastrointestinal, desde a alimentação até à evacuação, e é normalmente avaliado para determinar a motilidade intestinal, que é um componente-chave da saúde intestinal. Num estudo recente [1] de Asnicar e colegas, publicado em Gut, os autores avaliaram o método do corante azul como marcador do tempo de trânsito intestinal, e a sua associação a marcadores de saúde específicos (incluindo consistência e frequência das fezes, composição e função do microbioma intestinal e saúde cardiometabólica) em 863 indivíduos saudáveis. 

Primeiro, descobriram que a consistência mais dura das fezes, medida com o British Stool Chart, está associada a um tempo de trânsito intestinal mais longo (>5 dias de mediana para o tipo 1), enquanto que a consistência mais suave corresponde a um tempo de trânsito intestinal mais curto (1 dia de mediana para o tipo 6).

Além disso, descobriram também que o tempo de trânsito intestinal está associado a várias características do microbioma intestinal. A diversidade alfa, que é um marcador de saúde microbiana, foi positivamente correlacionada com o tempo de trânsito intestinal. Um tempo de trânsito mais longo foi associado a taxas microbianas específicas, incluindo Akkermansia muciniphila (uma estirpe benéfica com propriedades metabólicas favoráveis), Bacteroides spp. e Alistipes spp. Geralmente, o tempo de trânsito intestinal foi associado a características do microbioma intestinal, mais do que a consistência ou frequência das fezes.

Por último, o tempo de trânsito mais longo foi associado à massa adiposa visceral e às respostas pós-prandial lipídica e glicose (ambos fatores de risco cardiovascular).

Em conclusão, o método do corante azul parece ser um marcador simples e barato do tempo de trânsito intestinal, que se verificou estar associado a marcadores da saúde humana, incluindo a diversidade e composição do microbioma intestinal, e a fatores específicos de risco cardiovascular. Poderá ser um método fiável para avaliar o tempo de trânsito intestinal quando necessário, ou seja, em doentes com obstipação).

A forma como este procedimento está a ser divulgado (expansão viral através das redes sociais) sugere que muitos doentes irão exigir este teste aos médicos. Quanto a todos os exames impulsionados pelos doentes, recomendaria primeiro uma consulta com um profissional de saúde com experiência em doenças digestivas para evitar as abordagens DYI. Depois, se os médicos confirmarem a necessidade de um teste de tempo de trânsito intestinal, então o método do corante azul será um método fiável e barato.

São necessárias avaliações futuras, incluindo comparações com outros métodos de avaliação do trânsito intestinal, para confirmar estes resultados e permitir um posicionamento em larga escala desta ferramenta no arsenal de diagnóstico de doenças gastrointestinais e nutricionais. 

TRAÇAR O PERFIL DA MICROBIOTA VAGINAL PARA PREVENIR O PARTO PREMATURO

^{Pruski P, Correia GDS, Lewis HV, et al. Direct on-swab metabolic profiling of vaginal microbiome host interactions during pregnancy and preterm birth. Nat Commun. 2021 Oct;12(1):5967.}

Prever o risco de nascimento prematuro utilizando um método simples, rápido e barato é um desafio para os obstetras, que ainda carecem de um método de previsão fiável para esta complicação clínica, a principal causa de morte em crianças com menos de cinco anos de idade. Os fatores de risco são bem conhecidos: disbiose vaginal associada a inflamação local. Uma equipa de investigadores teve a ideia de utilizar o seu método de análise DESI-MS (Desorption Electrospray Ionization Mass Spectrometry) recentemente descrito para identificar – em menos de 3 minutos e sem necessidade de preparação de amostras – os metabolitos presentes na mucosa cervicovaginal. As suas hipóteses? O metaboloma assim caracterizado pode tornar possível prever a composição da microbiota vaginal e as respostas imunitárias e inflamatórias locais, e monitorizar o seu desenvolvimento para estados associados ao risco de nascimento prematuro. O DESI-MS foi utilizado para analisar mais de 1.000 amostras cervicovaginais de 365 mulheres grávidas em duas coortes.

Entre os metabolitos detetados, 113 permitiram distinguir eficazmente dois tipos de microbiota: uma esgotada e a outra dominada por lactobacilos, um marcador de boa saúde vaginal. O perfil metabólico obtido utilizando o DESI- MS também previu os níveis de vários marcadores imunitários (IL-1β, IL-8, C3b/ iC3b, IgG3, IgG2, MBL – Manose-Binding Lectine) medidos num subgrupo de 391 mulheres. Alguns destes (C3b, IL-1β, IgG2, IgG3) foram encontradas a níveis elevados em microbiomas vaginais sem Lactobacillus, o que indica a ativação da resposta imunitária inata e adaptativa local. Numa série final de testes, o perfil metabólico vaginal obtido utilizando o DESI- MS não podia prever com fiabilidade o risco direto de nascimento prematuro. No entanto, os investigadores preveem potenciais aplicações clínicas. A monitorização dos metabolitos vaginais utilizando o DESI-MS poderia ajudar a detetar alterações na microbiota vaginal e nos marcadores imunitários locais associados ao parto prematuro.

A MICROBIOTA INTESTINAL MODULA A RESPOSTA AO TRATAMENTO DO CANCRO DA PRÓSTATA

^{Pernigoni N, Zagato E, Calcinotto A, et al. Commensal bacteria promote endocrine resistance in prostate cancer through androgen biosynthesis. Science 2021 Oct 8;374(6564):216-224.}

O cancro da próstata (PC) é um dos cancros mais comuns nos homens. Como o crescimento e progressão dos tumores dependem dos níveis de androgénio, a terapia de privação de androgénio (ADT), a castração cirúrgica ou química é utilizada para tratar doentes com PC. No entanto, alguns deles desenvolvem um cancro da próstata resistente à castração (CRPC) que resulta na progressão do tumor e estão a ser investigadas novas estratégias de tratamento. Desde que estudos recentes destacaram o papel da microbiota tanto no desenvolvimento do cancro como no sucesso da terapia, os autores utilizaram modelos de ratinhos de PC e dados de doentes para examinar o papel da microbiota intestinal na carcinogénese de PC. O enriquecimento de Ruminococcus spp e Bacteroides acidifaciens foi detetado após o desenvolvimento de CRPC mas a ablação da microbiota intestinal abrandou o crescimento tumoral em ratinhos com CRPC. O transplante de microbiota fecal resistente à castração (FMT) de ratinhos resistentes à castração (CR) e a administração de R. gnavus levaram ao aumento dos níveis de androgénio circulante e ao aumento do crescimento de PC e do desenvolvimento de CRPC. O crescimento do PC foi controlado por FMT a partir de indivíduos com PC sensíveis às hormonas e à administração de Prevotella stercorea. Os doentes com CRPC tiveram enriquecimento dos géneros Ruminococcus e Bacteroides, associando se a resultados fracos, enquanto os doentes com PC sensíveis às hormonas tiveram uma maior abundância do género Prevotella associada a resultados mais favoráveis.

A microbiota intestinal comensal em doentes e ratinhos com privação de androgénios produz androgénios que, através da circulação sistémica, promovem o crescimento de PC e o desenvolvimento de CRPC. A modulação da microbiota intestinal poderia, teoricamente, ser utilizada como terapia adicional para o PC.

A ASSOCIAÇÃO ENTRE DISBIOSE INTESTINAL E DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA

^{Li N, Dai Z, Wang Z, et al. Gut microbiota dysbiosis contributes to the development of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res 2021 Oct 25;22(1):274.}

Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) refere-se a doenças pulmonares (enfisema, bronquite e asma) caracterizadas por progressiva dificuldade respiratória. Estudos recentes revelaram que as mudanças na microbiota intestinal são semelhantes ao desenvolvimento da doença nos pulmões. Embora considerada principalmente uma doença respiratória, normalmente, a DPOC ocorre de forma concomitante com doenças crónicas do trato gastrointestinal. No presente estudo, os autores interessaram-se pelo eixo intestino-pulmão ligado à DPOC. As análises das fezes revelaram que os doentes com DPOC grave tinham uma menor abundância de Bacteroidetes, mas uma maior abundância de Firmicutes. Das famílias bacterianas, a abundância de Prevotellaceae foi maior na DPOC ligeira, enquanto que as abundâncias de Bacteroidaceae e Fusobacteriaceae foram menores na DPOC grave em comparação com os controlos saudáveis. Os níveis de ácido gordo de cadeia curta (SCFA) foram significativamente mais baixos na DPOC grave. A transferência de microbiota fecal (FMT) para ratinhos de doentes com DPOC causou uma redução significativa do peso e hipersecreção do muco das vias respiratórias em ratinhos. A aceleração do declínio da função pulmonar foi detetada em ratinhos FMT durante a exposição ao fumo de biomassa. Este estudo revelou que os doentes com DPOC têm disbiose da microbiota intestinal com níveis reduzidos de SCFA. Estas alterações estão possivelmente ligadas à inflamação das vias respiratórias e à progressão da DPOC.

O IMPACTO DA CO-MEDICAÇÃO NA EFICÁCIA DO TRATAMENTO DOS INIBIDORES DO PONTO DE CONTROLO IMUNITÁRIO

^{Kostine M, Mauric E, Tison A, et al. Baseline co-medications may alter the anti-tumoural effect of checkpoint inhibitors as well as the risk of immune-related adverse effects. Eur J Cancer 2021 Nov;157:474-484.}

Os inibidores de pontos de controlo imunitários (ICI) melhoraram drasticamente o prognóstico de vários cancros avançados. As provas demonstraram que a microbiota intestinal pode modular a resposta ao tratamento para ICI, e pode também estar envolvida na patogénese de eventos adversos relacionados com a imunidade (IRAE). Embora se saiba que os antibióticos deterioram o prognóstico dos doentes com cancro tratados com ICI, pouco se sabe sobre o efeito na microbiota de várias co-medicações quando administradas no início de ICI. No presente estudo, os autores analisaram o efeito das co-medicações dadas 1 mês antes ou depois da administração da terapia ICI nos resultados do tratamento e a ocorrência de IRAE.

O uso de antibióticos, glicocorticoides (dose diária > 10 mg), inibidores da bomba de protões, fármacos psicotrópicos, morfina e insulina foi associado a uma sobrevida significativamente encurtada e a uma resposta tumoral reduzida. A terapia de combinação com estes medicamentos diminuiu a sobrevida mais do que a monoterapia. Estes medicamentos foram também associados a uma diminuição da incidência de IRAE. A co-administração de estatinas, inibidores de enzimas conversoras de angiotensina e/ou bloqueadores de recetores de angiotensina II, anti-inflamatórios não esteroides, aspirina e medicamentos antidiabéticos orais não teve impacto na sobrevida dos doentes. O presente estudo mostrou que a co-medicação influencia tanto a resposta como os IRAE do tratamento ICI. O impacto da co-medicação pode ser mediado através de microbiota ou outros mecanismos imunomoduladores. Na prática clínica, as co-medicações de base devem ser cuidadosamente avaliadas quando a terapia ICI é planeada. Os medicamentos com impacto negativo na terapia ICI devem ser evitados sempre que possível.

Em 2020, o tema do Dia Mundial da Saúde Digestiva, patrocinado pela WGO, foi «Questões Globais do Microbioma». Eamonn MM Quigley, em nome dos muitos colegas que contribuíram para este programa, apresentou os seus trabalhos que encapsularam uma visão geral do microbioma intestinal. Os fatores que influenciam o microbioma e moldam o seu desenvolvimento através desse período crítico e vulnerável desde o nascimento até à primeira infância foram delineados e o papel da dieta, ao longo da vida do indivíduo, sublinhado. Embora tenha sido proposto um papel para o microbioma em muitos estados patológicos, muitos estudos descrevem a associação, não a causa.

Uma doença em que um papel para o microbioma tem gerado muito entusiasmo é a síndrome do intestino irritável (SII). Mirjana Rajilic-Stojanovic explorou isto em pormenor e delineou os fatores que compõem a interpretação dos estudos microbiológicos na SII (por exemplo, pequeno tamanho da população estudada, heterogeneidade do fenótipo, conceção variável do estudo) que, sem dúvida, contribuem para a ausência de uma assinatura microbiana consistente na SII. Ela alertou-nos para dois organismos que podem ser de particular interesse: Methanobrevibacter smithii e Faecalibacterium prausnitzii; o primeiro através da sua produção de metano e o segundo através do seu papel na sinalização de células enterocromafínicas levando ao aumento da biossíntese da serotonina – um neurotransmissor fundamental do sistema nervoso entérico e alvo de muita farmacologia da SII.

TRANSPLANTE DE MICROBIOTA FECA

O microbioma oferece um enorme potencial terapêutico. Francisco Guarner atualizou a orientação probiótica da WGO e o fascinante tema do Transplante de Microbiota Fecal (FMT) foi abordado por Pavel Drastich. Ele contrastou a eficácia do FMT em doenças relacionadas com Clostridioides difficile com os dados muito mais mistos de outros estados patológicos. Entre estes últimos, a colite ulcerosa fornece os melhores dados (embora ainda classificados como de qualidade apenas moderada). Aqui, a interpretação dos resultados é obstaculizada pelos mesmos fatores que confundem tantos estudos de FMT: variabilidade na seleção da população, pontos finais de estudo e protocolo de estudo. Este último inclui variáveis tão incómodas como a utilização de fezes frescas vs. congeladas, via de administração (naso-jejunal, vs. enema, vs. colonoscopia vs. cápsula engolida), número de tratamentos (único vs. múltiplo) e fonte de material (único doador vs. material agrupado de múltiplos doadores). O mais fascinante foi o vislumbre que ele deu sobre o futuro do FMT, prevendo uma evolução do FMT tal como o conhecemos atualmente (isto é, amostras de fezes inteiras) através do desenvolvimento de combinações específicas ou consórcios de micróbios (uma área de atividade científica e comercial frenética) para a elaboração de compostos biológica e terapeuticamente ativos a partir de micróbios. Tanto a promessa como as limitações do FMT na SII foram desenvolvidas por Mirjana Rajilic-Stojanovic. Aqui os confundidores são vividamente expostos: um fenótipo altamente heterogéneo com uma gama variável e gravidade de sintomas que flutuam ao longo do tempo, uma compreensão incompleta do papel do microbioma e um conceito, na melhor das hipóteses, especulativo de como o FMT poderia funcionar. Não é de admirar que os resultados, até à data, sejam tão variáveis.

SITUAÇÃO ATUAL DA INVESTIGAÇÃO DA MICROBIOTA

Francisco Guarner liderou uma das sessões de abertura de todo o programa sobre um tema que retive até ao fim desta peça – a situação atual da investigação da microbiota. Esta foi uma palestra tipicamente atenciosa e perspicaz e muito oportuna, dado o impacto da epidemia da COVID-19 e da crise global de resistência aos antibióticos; será que precisamos de mais lembranças da importância dos micróbios que coabitam este planeta connosco? Voltou ao tema global ilustrando a primazia da dieta pobre na mortalidade global de risco, mas salientou habilmente que estas mesmas dietas empobrecem não só os humanos, mas também os seus micróbios e produtores de butirato em particular. Baixos níveis de diversidade microbiana intestinal foram ligados a vários estados patológicos, sendo um dos exemplos mais convincentes a asma infantil. Olhando para o futuro, salientou as inadequações de uma abordagem taxonómica ao estudo do microbioma em estados patológicos e ilustrou este ponto mostrando que em indivíduos normais a composição do microbioma intestinal é altamente dinâmica; até 90% das estirpes aparecem e desaparecem com o tempo! Assim, apelou a uma nova abordagem à definição de microbiomas normais vs. anormais (ou eubiose vs. disbiose, como alguns preferem) que enfatizava a competência funcional e a estabilidade ecológica (incorporando conceitos como a resistência à mudança estrutural da comunidade ao longo do tempo e a resiliência, a capacidade de regressar rapidamente à linha de base quando perturbada, como por exemplo por um antibiótico). Estes são conceitos-chave e refletem o atual afastamento da simples enumeração de números, espécies e estirpes microbianas para a descrição do potencial funcional utilizando a metagenómica e os ensaios de produtos metabólicos através da metabolómica e da metatranscriptómica.

O QUE É QUE JÁ SABEMOS SOBRE ISTO?

As bactérias resistentes aos antibióticos são a causa de muitas mortes neonatais. O aparecimento de bactérias resistentes é favorecido pelo uso de antibióticos, que está associado a um maior número de genes de resistência aos antibióticos (ARGs) transportados por estas estirpes bacterianas resistentes ou multirresistentes. Os elementos genéticos móveis (MGEs) transmitem os ARGs entre bactérias. Sabe-se também que o tipo de dieta modifica a microbiota intestinal, assim como a quantidade de ARGs. A magnitude do impacto da dieta infantil na resistência não tem sido adequadamente descrita na literatura.

QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS CONCLUSÕES DESTE ESTUDO?

Os autores incluíram 46 lactantes nascidos prematuros entre as 26 e as 37 semanas de gestação dos quais 21 foram alimentados com fórmula, 20 com leite materno fortificado e 5 com leite materno. Foram recolhidas fezes no prazo de 36 dias para analisar a composição da microbiota intestinal e a presença de ARGs. Trinta lactantes receberam um tratamento antibiótico: as fezes foram recolhidas cerca de duas semanas após o final do tratamento para limitar os efeitos de confusão.

Para comparar os resultados com os dados da literatura, foi analisada em paralelo uma meta-análise de cinco estudos, incluindo 696 recém-nascidos com dados semelhantes.

Os resultados mostraram que os lactantes alimentados com fórmula tinham quantidades significativamente mais elevadas de ARGs do que os lactantes alimentados com leite materno fortificado (x 3,6; 95% CI, 1,61-8,9) ou leite materno (x 4,3; 95% CI, 1,61-11,56) (p<0,01) (Figura 1).

A abundância de MGEs aumentou de forma semelhante (p<0,05). A abundância de Enterobacteriaceae, cujo genoma é conhecido por conter mais ARGs móveis, foi maior em lactantes alimentados com fórmulas (p<0,05) (Figura 2) e tendeu a estar inversamente correlacionada com a idade gestacional (p<0,1). Observou- se que quanto mais longa a gestação, menor a abundância destes ARGs (x 0,72; 95% CI, 0,57-0,89) (p<0,001). Vários ARGs eram significativamente mais abundantes em lactantes alimentados com fórmulas, incluindo genes que codificam a beta-lactamase de espectro alargado presente em Klebsiella (p<0,05).

Resultados semelhantes foram observados na meta-análise com um aumento relativo de 70% de ARGs em recém-nascidos alimentados com fórmulas (p=0,013). A carga mediana de ARG foi mais elevada nos lactantes alimentados com fórmulas em todas as coortes (Figura 3). Por último, uma análise da microbiota intestinal revelou que as bactérias pertencentes às famílias Bifidobacteriaceae, Veillonellaceae, Clostridiaceae, Lachnospiraceae e Porphyromonadaceae (incluindo as bactérias anaeróbias estritas) eram escassas em recém-nascidos alimentados com fórmula infantil; pelo contrário, as bactérias anaeróbias facultativas pertencentes às famílias Enterobacteriaceae, Staphyloccoccaceae e Enterococcaceae estavam aumentadas (p<0,05). Do mesmo modo, várias espécies potencialmente patogénicas incluindo espécies anaeróbias facultativas, como S. aureus, S. epidermidis, K. pneumoniae, K. oxytoca, e uma espécie anaeróbia rigorosa Clostridioides difficile, foram enriquecidas em recém-nascidos alimentados com fórmulas (p<0,001). Assim, a utilização de fórmulas infantis aumenta a proliferação de bactérias patogénicas com ARGs.

QUAIS SÃO AS CONSEQUÊNCIAS PRÁTICAS?

Estes resultados apoiam o benefício do aleitamento materno. A alimentação de recém nascidos prematuros com leite materno está associada a um aumento de 70% dos ARGs em comparação com os alimentados exclusivamente com leite materno. O leite materno enriquecido resulta num menor aumento destes ARGs.