Po raz pierwszy⁹ uzyskano dane naukowe dotyczące mikrobioty szyjki macicy i pochwy po porodzie u kobiet z dodatnim wynikiem badania pod kątem wirusa HIV. Analiza tych danych wykazała, że po porodzie kobiety z dodatnim wynikiem badania pod kątem wirusa HIV mają bardzo zróżnicowaną mikrobiotę, podobnie jak kobiety z ujemnym wynikiem tego badania. Wykazała ona również, że niedobory odporności spowodowane przez wirus HIV oraz dysbiozę szyjki macicy i pochwy mogą przyczyniać się do wystąpienia zmian przednowotworowych.

Wirus HIV a podwyższone ryzyko wystąpienia zmian chorobowych

Dominacja bakterii Lactobacillus crispatus w mikrobiocie pochwy jest związana ze zmniejszonym ryzykiem zakażenia wirusem HIV oraz, w przypadku kobiet z dodatnim wynikiem badania pod kątem wirusa HIV, zmniejszonym ryzykiem zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego. Dysbioza pochwy, charakteryzująca się większą różnorodnością bakterii i obniżoną liczbą pałeczek kwasu mlekowego, zwiększa ryzyko zakażenia wirusem HIV i HPV, wystąpienia zmian przednowotworowych w szyjce macicy i rozwoju raka szyjki macicy. Wiadomo również, że zmiana składu mikrobioty pochwy – większa różnorodność bakterii i mniejsza liczebność bakterii Lactobacillus crispatus – dokonuje się w okresie poporodowym. Dlatego też u kobiet z dodatnim wynikiem badania pod kątem wirusa HIV po porodzie występuje mikrobiota, której skład może narażać je na większe ryzyko zakażenia wirusem HPV, a tym samym większe ryzyko wystąpienia zmian przednowotworowych w szyjce macicy i rozwoju raka szyjki macicy.

Jaka jest rola mikrobioty?

Aby zbadać tę hipotezę, badacze z Brazylii poddali analizie mikrobiotę pochwy 80 młodych kobiet z dodatnim wynikiem badania pod kątem wirusa HIV, poddawanych leczeniu antyretrowirusowemu 6 i 12 miesięcy po porodzie: zidentyfikowano cztery rodzaje mikrobioty, w tym trzy o wysokim zróżnicowaniu mikrobiologicznym, przy czym w żadnym z nich nie stwierdzono dominacji Lactobacillus crispatus. W przypadku przednowotworowych zmian w szyjce macicy badacze zaobserwowali nadmiar określonych bakterii, szczególnie Moryella i Schlegellela. Zauważyli również zwiększoną liczbę Gardnerella vaginalis u kobiet, u których w okresie monitorowania doszło do regresji zmian, ale nie u kobiet, u których występowały zaawansowane zmiany.

W ramach tych obserwacji nie wykazano jednoznacznie, czy zidentyfikowane bakterie są przyczyną czy skutkiem przednowotworowych zmian w szyjce macicy, lecz w ramach badania podkreślono podatność na zachorowanie kobiet z dodatnim wynikiem badania pod kątem wirusa HIV i opisano rodzaj mikroorganizmów biorących udział w tym procesie. Należy ustalić ich dokładną rolę w rozwoju zmian z uwagi na to, że rak szyjki macicy to czwarty najczęstszy rodzaj nowotworu występujący u kobiet, powodujący co roku ponad 200 000 zgonów na świecie.

Skład mikrobioty pochwy ulega zmianom w trakcie życia kobiety: przed okresem dojrzewania ilość bakterii Gardnerella vaginalis, Prevotella oraz pałeczek kwasu mlekowego jest niska, po okresie dojrzewania mikrobiota pochwy składa się prawie wyłącznie z pałeczek kwasu mlekowego. Pałeczki kwasu mlekowego chronią zdrowie kobiet, przeciwdziałając bakteriom chorobotwórczym. Spadek ich liczebności jest powiązany z różnymi nieprawidłowościami ginekologicznymi, takimi jak przedwczesny poród, bezpłodność, zakażenia przenoszone drogą płciową czy nawet choroby zapalne miednicy. Tuż przed menopauzą zmiany hormonalne powodują znaczące zmiany w składzie mikrobioty pochwy, która osiąga inną równowagę po menopauzie.

Mikroorganizmy a rozrodczość

Mikrobiota pochwy wydaje się również odgrywać rolę w zapłodnieniu, zarówno naturalnym, jak i in vitro. Obecność bakterii Gardnerella vaginalis oraz Atopobium vaginae w mikrobiocie pochwy było uważane za powiązane z mniejszymi szansami na powodzenie zapłodnienia, a leczenie waginozy bakteryjnej, która często występuje u bezpłodnych kobiet, podnosi wskaźnik ciąż. Sukces zależy również od udziału pałeczek kwasu mlekowego w płynie nasiennym oraz występowania niektórych gatunków w jajowodach i błonie śluzowej (endometrium) macicy, których mikrobiota może zwiększyć albo zmniejszyć szanse na zagnieżdżenie się zarodka.

Życie płodowe ma wpływ na dalsze zdrowie dziecka

Układ odpornościowy i metabolizm dziecka wykształcają się w życiu płodowym dzięki kontaktowi z mikroorganizmami od matki, które występują w łożysku oraz płynie owodniowym oraz mogą występować w kale noworodka oddanym tuż po porodzie (smółka). Obecnie nie wiadomo, czy w łożysku występuje unikalna mikrobiota. Wiadomo jednak, że jest ona podobna do flory jamy ustnej matki, co wyjaśniałoby dlaczego kobiety w ciąży z chorobami przyzębia są narażone na większe ryzyko powikłań ciąży. Ponadto zmiany jej składu są związane z przedwczesnymi porodami.

Zagrożenia i korzyści

Choć dziecko otrzymuje mikroorganizmy od swojej matki, inne czynniki również mają wpływ na kształtowanie się mikrobioty dziecka. Stosowanie antybiotyków przez matkę (szczególnie w drugim i trzecim trymestrze ciąży) oraz cesarskie cięcie (ponieważ noworodek nie wchodzi w kontakt z mikrobiotą pochwy matki) są związane ze zwiększonym ryzykiem otyłości u dzieci. Natomiast probiotyki, według badaczki Jessiki Younes, zdają się mieć dobry wpływ na matkę i jej nienarodzone dziecko. Mogą one obniżyć ryzyko przedwczesnego porodu,cukrzycy ciężarnych, depresji poporodowej albo zakażeń dróg moczowych i pochwy u kobiet w ciąży, a u noworodka mogą zmniejszyć występowanie kolki, podatność na alergie (atopia), oporność na antybiotyki oraz mogą również zmniejszyć – a nawet wyeliminować – ryzyko występowania zmartwiającego zapalenia jelita cienkiego, które jest chorobą śmiertelną. Wreszcie karmienie piersią albo sztucznym mlekiem może mieć znaczący wpływ na skład mikrobioty dziecka, chociaż wpływ tego czynnika na zdrowie w wieku dziecięcym jest nieznany.

Zdrowa mikrobiota pochwy składa się z różnych drobnoustrojów, wśród których dominują pałeczki kwasu mlekowego. Jednakże postępy w dziedzinie biologii molekularnej pozwoliły stwierdzić, że nie wszystkie pałeczki kwasu mlekowego zapewniają ten sam stopień ochrony: uważa się na przykład, że bakterie Lactobacillus crispatus mają profil przeciwzapalny i wydaje się, że zapewniają ochronę przed drobnoustrojami chorobotwórczymi. Natomiast bakterie Lactobacillus iners, podobnie jak bakterie chorobotwórcze, zdają się przyczyniać do braku równowagi w mikrobiocie pochwy (dysbioza), co sprzyja występowaniu waginozy bakteryjnej.

Mikrobiota, waginoza i zakażenia przenoszone drogą płciową: niebezpieczne połączenie

Waginoza, kandydoza pochwy, kolonizacja mikrobioty pochwy przez drobnoustroje chorobotwórcze oraz zakażenia przenoszone drogą płciową cechują się wieloma podobnymi czynnikami biologicznymi i behawioralnymi, co wyjaśniałoby zależności między nimi. Choć waginoza i kandydoza pochwy nie są same w sobie zakażeniami przenoszonymi drogą płciową (ponieważ ich występowanie nie jest uzależnione od stosunku seksualnego), badanie przeprowadzone przez Janneke’a Van de Wijgerta wykazało, że przenoszenie odpowiedzialnych za nie drobnoustrojów drogą płciową z pewnością odgrywa pewną rolę w ich rozwoju. Ponadto dysbioza i waginoza osłabiają barierę śluzówkową pochwy i prowadzą do stanu zapalnego szyjki macicy i pochwy, co zwiększa ryzyko zakażenia wirusem HIV. Zatem ryzyko zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową zależy, przynajmniej po części, od zdrowia mikrobioty pochwy. Ochraniając swoją florę bakteryjną, kobiety mogą zmniejszyć ryzyko zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową. Prowadzone w przyszłości badania powinny skupić się na określeniu, w jaki sposób mikrobiota pochwy może narazić kobiety na większe ryzyko zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową, aby zwiększyć ich wykrywalność i opracować skuteczniejsze metody leczenia, szczególnie za pomocą probiotyków stosowanych miejscowo.

Escherichia coli występuje naturalnie w mikrobiocie jelitowej, ale jej właściwości zakaźne, takie jak zdolność przylegania do ścianek pęcherza, mogą wywoływać działanie chorobotwórcze. Określa się ją wtedy uropatogennym szczepem Escherichia coli (uropathogenic Escherichia coli, UPEC). Zakażenia dróg moczowych występują w przypadku rozprzestrzenienia się flory kałowej w okolice narządów moczowo-płciowych. Bakterie potrafią skolonizować samą cewkę moczową (wywołując zapalenie cewki moczowej), rozprzestrzenić się do pęcherza i wywołać ostre zapalenie pęcherza moczowego albo dotrzeć do nerek (wywołując odmiedniczkowe zapalenie nerek). Ta migracja bakterii z obszaru odbytu do układu moczowo-płciowego pociąga za sobą dwa pytania: czy odpowiedzialne za nią szczepy różnią się z genetycznego punktu widzenia, czy raczej muszą się one przystosować podczas migracji z jelit do pęcherza moczowego? Czy przewidywanie ryzyka wystąpienia zakażenia dróg moczowych przy pomocy badań bakterii Escherichia coli w próbkach kału w celach profilaktycznych jest możliwe?

Przystosowanie się nie jest konieczne

Szereg badań^4,5 przeprowadzonych przez zespół duńskich naukowców pozwolił udzielić odpowiedzi na niektóre pytania. Zaobserwowali oni, że szczepy Escherichia coli występujące w kale pacjentek z zakażeniem dróg moczowych były takie same, co szczepy występujące w ich własnych próbkach moczu oraz w próbkach pobranych od zdrowych kobiet. Jedyną różnicą było kilka nieznacznych zmian genetycznych. Innymi słowy Escherichia coli potrafi migrować z jelit do pęcherza moczowego bez konieczności jakiegokolwiek przystosowania się. Stwierdzono zatem, że przewidywanie ryzyka wystąpienia zakażenia układu moczowego na podstawie badań składu mikrobioty jelitowej nie jest możliwe. Jakie są więc przyczyny zakażeń dróg moczowych? Zakażenia układu moczowego uropatogennymi szczepami Escherichia coli mogą być powodowane przez szereg czynników związanych z bateriami (zdolność przylegania do komórek jelita, zjadliwość...) oraz stanem odporności gospodarza, co tworzy środowisko podatne na zakażenia.

Choć każdego roku dotyka prawie 20% kobiet we Francji¹ oraz milionów kobiet na całym świecie, waginoza bakteryjna nadal sprawia trudności diagnostyczne i jest nieprawidłowo leczona ze względu na swoją niejasną definicję.

Waginoza bakteryjna była opisywana jako zakażenie, choroba zapalna, dysbioza (brak równowagi mikrobiologicznej), zespół chorobowy, a nawet norma. Nie opracowano jeszcze prawidłowej definicji tego zjawiska i wciąż budzi ono kontrowersje w środowisku naukowym. Kanadyjski mikrobiolog, Gregor Reid², przypomniał, że chociaż choroba ta została odkryta w 1954 r. i zdefiniowana jako zakażenie wywoływane przez bakterie Gardnerella vaginalis, pojęcie „waginozy bakteryjnej” pojawiło się dopiero w 1983 r. Ale fakt, że odpowiedzialna za nią bakteria występuje również u zdrowych kobiet, nie wywołując u nich waginozy, podważa tę teorię. Sześć lat później waginoza została opisana jako złożona zmiana składu mikroorganizmów pochwy, związana z występowaniem wydzieliny o nieprzyjemnym zapachu oraz brakiem widocznego stanu zapalnego”. Po jakimś czasie naukowcy zaobserwowali zwiększenie się stężenia markerów stanu zapalnego i zaklasyfikowali ją jako chorobę zapalną. Jednakże w 2010 r. ta definicja została podważona ze względu na brak dowodów. Ostatnio do listy dodano pojęcie „dysbioza”. Podsumowując, po prawie 65 latach badań nie udało się osiągnąć konsensusu.

Niewłaściwa definicja i niewłaściwe leczenie

Jak wskazuje piśmiennictwo, waginoza nie jest chorobą w powszechnym rozumieniu tego słowa, tzn. pogorszeniem stanu zdrowia, charakteryzującym się określonymi objawami. Przejawia się ona szeregiem objawów (stan zapalny, nieprzyjemny zapach z pochwy, większa różnorodność bakterii itp.), które znacznie się różnią u poszczególnych kobiet. Z kolei, w niektórych przypadkach nie wywołuje żadnych objawów. Pomimo to jej rozpoznanie, zapobieganie i leczenie zależą od jej definicji. Do dziś organy służby zdrowia finansują wyłącznie leczenie farmakologiczne, tym samym wykluczając alternatywne metody mające na celu odbudowanie i utrzymywanie flory bakteryjnej, takie jak stosowanie probiotyków i prebiotyków. Gregor Reid uważa, że jest to aberracja i wzywa do zaprzestania używania pojęcia „waginoza” i zastąpienie go pojęciem, które lepiej opisywałoby różne zaburzenia, które się składają na to zjawisko. Według niego używanie pojęć „dysbioza pochwy” oraz „zapalenie pochwy” pomogłoby zapewnić bardziej odpowiednie leczenie.