Discurso do Prof. Andrew Horne
Endometriose: definição e prevalência
Espero que todas as pessoas aqui presentes já tenham ouvido falar em endometriose, especialmente porque este é o Mês da Conscientização sobre a Endometriose. Mas acho que, principalmente por se tratar de uma condição realmente comum, estima-se que ela afete 1 em cada 10 mulheres e pessoas designadas como do sexo feminino ao nascer. Isso equivale a cerca de 190 milhões de pessoas em todo o mundo.
A endometriose é uma condição caracterizada pela presença de tecido, semelhante ao revestimento do útero, fora do útero, e esse tecido pode ser encontrado em praticamente qualquer parte do corpo, inclusive sob o diafragma. Pode ser encontrado no umbigo. Pode até mesmo ser encontrado nos pulmões.
Principais subtipos pélvicos
Mas o local mais comum para a endometriose é dentro da pelve, e existem três subtipos pélvicos.
- O mais comum, responsável por cerca de 80% dos casos da doença que observamos, é chamado de endometriose peritoneal superficial. É quando ocorrem lesões difusas de endometriose ao redor da parede lateral da pelve.
- A endometriose também pode se manifestar como uma doença ovariana. Trata-se de uma forma cística da endometriose, frequentemente chamada de “cistos de chocolate” por conterem sangue alterado em seu interior. Esses cistos aparecem nos ovários.
- Ou pode-se classificar a doença como profunda. A endometriose profunda é uma forma mais fibrótica e nodular, que frequentemente envolve o intestino ou a bexiga.
Sintomas e condições associadas
A endometriose pode causar uma grande variedade de sintomas diferentes. Provavelmente, os mais conhecidos são os sintomas dolorosos.
- Menstruações dolorosas costumam ser muito intensas e debilitantes.
- Dor fora do período menstrual.
- Dor durante as relações sexuais.
- Dor durante a menstruação.
- Dor ao evacuar.
Mas ela também pode causar uma série de outros sintomas, como diarreia e constipação, outros sintomas urinários, fadiga e depressão; além disso, cerca de um terço das pessoas que sofrem de endometriose enfrentam infertilidade e dificuldade para engravidar
Ela também está associada a outras condições ginecológicas, como adenomiose e miomas. Está associada a outras condições de dor crônica, outras condições inflamatórias e, na idade mais avançada, pode aumentar o risco de doenças como doenças cardiovasculares e também de certos tipos de câncer.
Abordagens diagnósticas
A endometriose é diagnosticada por meio de diversas abordagens; a anamnese e o exame físico são importantes. Os exames de imagem são importantes. E a laparoscopia, ou cirurgia minimamente invasiva, costuma ser necessária. Esse procedimento é realizado sob anestesia geral para tentar visualizar a doença e, frequentemente, realizar uma biópsia do tecido afetado.
Além disso, há uma série de novos exames que prometem substituir a natureza invasiva da laparoscopia. Tanto a saliva quanto o sangue, em particular, têm sido estudados.
Limites do diagnóstico atual
Mas um dos problemas do diagnóstico da endometriose é que nenhuma dessas abordagens é particularmente eficaz.
Assim, por exemplo:
- A história clínica e o exame físico não são capazes de diferenciar os três subtipos de endometriose que você pode ver aqui.
- Os exames de imagem são eficazes apenas para a doença ovariana e profunda, não sendo eficazes para detectar a doença peritoneal superficial.
- A cirurgia, é claro, depende do acesso.
- Muitas vezes, há longos tempos de espera para que as pacientes sejam operadas.
- Mesmo com uma laparoscopia, às vezes a doença pode passar despercebida ou uma lesão microscópica pode ser difícil de detectar.
A biópsia também nem sempre é útil. Ela pode ser prejudicada por artefatos, e cerca de 50% das biópsias realizadas para endometriose não confirmam a doença.
Sei que, embora tenha havido muitos estudos sobre diferentes biomarcadores, infelizmente nenhum deles foi validado de forma a poder ser incorporado à prática clínica no momento.
A jornada diagnóstica
Assim, as pacientes com endometriose costumam passar por essa jornada diagnóstica terrível e prolongada, estimada em cerca de oito anos na maioria dos países do mundo
Assim, elas podem:
- Consultar diversos profissionais de saúde na atenção primária
- Talvez recorrer a serviços de emergência e pronto-socorro
- Antes de, de fato, consultarem um especialista, um ginecologista.
E mesmo quando consultam um ginecologista, podem ter que se submeter a vários exames de imagem. Podem consultar outras especialidades antes de receberem um diagnóstico definitivo. E, o mais importante, antes de receberem o tratamento adequado para a doença.
Abordagens terapêuticas
Então, como a endometriose é diagnosticada? Bem, ela pode ser diagnosticada de forma específica para a doença, se preferir. E isso pode ser feito por meio de cirurgia — que é laparoscópica, ou seja, uma cirurgia minimamente invasiva — para remover as lesões. Ou pode ser tratada com uma variedade de tratamentos hormonais diferentes.
E a justificativa para o uso de hormônios é a seguinte: sabemos que a endometriose é uma condição dependente de estrogênio. E, se forem administrados hormônios que suprimam a produção de estrogênio pelos ovários, está comprovado que isso ajuda a aliviar os sintomas dolorosos associados à condição.
Além disso, frequentemente oferecemos estratégias para o controle da dor, como medicamentos anti-inflamatórios não esteroides e neuromoduladores, como a nortriptilina e a pregabalina, e também terapias complementares, se preferir, como fisioterapia e tratamentos psicológicos. E as próprias pacientes costumam usar recursos como aparelhos de tensoterapia, compressas quentes e frias e mudanças na alimentação, sobre as quais falarei em um instante.
Cirurgia
Então, vamos analisar, em primeiro lugar, a cirurgia para a endometriose.
Bem, a cirurgia, embora seja realizada por via laparoscópica, pode ser feita por excisão ou ablação, por exemplo, com laser, eletrocoagulação ou calor. E há um grande debate, principalmente na internet, sobre qual dessas abordagens é melhor. Felizmente, no momento, não temos evidências que indiquem que uma seja superior à outra.
O outro problema da cirurgia é, obviamente, que ela acarreta riscos.
- É preciso receber anestesia geral.
- Além disso, há o risco de complicações durante a cirurgia.
- A cirurgia em si pode até mesmo colocar as pacientes em risco de desenvolver dor pós-cirúrgica crônica.
O outro problema é que a cirurgia não é uma cura para a endometriose; cerca de 30% das pacientes não obtêm nenhum benefício. E há altas taxas de recorrência, de até 50%, em um período de cinco anos.
Tratamentos hormonais
E quanto aos tratamentos hormonais para a endometriose?
Bem, há uma variedade de tratamentos hormonais diferentes que podem ser utilizados. Entre eles estão os anticoncepcionais combinados, a progestina e os agonistas e antagonistas do GnRH. E eles podem ser administrados por meio de diversas abordagens.
Mas:
- Não há um hormônio específico que seja considerado mais eficaz do que os outros.
- Eles só são eficazes quando estão sendo tomados.
- Todos apresentam uma variedade de efeitos colaterais diferentes.
- Todos têm efeito anticoncepcional.
E, muitas vezes, trata-se de uma população de mulheres jovens que talvez queiram constituir família e não desejam tomar algo que não preserve a fertilidade.
Realizamos uma pesquisa com pacientes em todo o Reino Unido; pouco mais de 1.500 pacientes responderam a essa pesquisa, na qual lhes perguntamos sobre esses tratamentos hormonais. E esta é a nuvem de palavras gerada a partir da pergunta que fizemos a elas: qual hormônio ou medicamento ajudou mais. E dá para ver que, embora haja um grande número de tratamentos diferentes, não há um tratamento que se destaque. E, de fato, as evidências sugerem que o tratamento hormonal atual deixa cerca de 50% das pacientes com dor persistente ou recorrente.
Autogestão e alimentação
Portanto, talvez não seja surpreendente que as pacientes recorram a outras estratégias de tratamento, como as de autogestão, por exemplo, mudando sua alimentação.
Realizamos outra pesquisa há apenas três anos com pouco menos de 3.000 pessoas com endometriose em todo o mundo. E dá para ver que elas adotam diversas abordagens, como eliminar certos itens da alimentação — o que talvez não seja surpreendente —, como álcool, cafeína, açúcar refinado e alimentos ultraprocessados.
E dá para ver que essas abordagens parecem ter tido um impacto na redução de alguns dos sintomas dolorosos.
Pesquisa sobre o microbioma intestinal
E assim, talvez sem surpresa, tem havido um movimento para investigar a relação entre as bactérias intestinais do microbioma e a endometriose.
Portanto, se analisarmos os estudos realizados até o momento, em primeiro lugar, com foco em estudos com animais, a maioria desses estudos utilizou modelos de endometriose induzida. E isso se deve, em grande parte, ao fato de que camundongos, por exemplo — o animal mais comumente estudado —, na verdade não desenvolvem endometriose espontaneamente, já que não menstruam. Portanto, é preciso desenvolver um modelo de menstruação em camundongos e, a partir desse modelo, induzir a endometriose.
O outro problema com esses estudos é:
- Eles se concentram principalmente no desenvolvimento da doença e não no alívio dos sintomas.
- Além disso, utilizam uma ampla variedade de abordagens diferentes.
- Portanto, há pouca consistência.
- Embora tenham sido sugeridos alguns tratamentos promissores, os estudos que os sustentam não incluíram medidas de bem-estar ou comportamento.
Se analisarmos os estudos em humanos que abordam o microbioma intestinal, vemos que, até o momento, houve apenas um pequeno número de estudos, e a maioria deles envolveu apenas um número reduzido de pacientes. Portanto, é difícil generalizar os resultados.
E, novamente, assim como nos estudos com animais, foram utilizadas diversas abordagens diferentes. E, embora estejam surgindo estudos de maior porte, ainda não temos um padrão consistente — se assim podemos dizer — do microbioma na endometriose.
Estudo ENDO 1000
Mas acho que as coisas estão mudando. E um dos estudos que estamos liderando, em Edimburgo, espera abordar essa questão. Trata-se do estudo ENDO 1000. Você pode escanear os códigos QR aqui se quiser saber um pouco mais sobre ele e acompanhar o estudo nas redes sociais.
Com esse estudo, nossa meta é recrutar mil pessoas com sintomas associados à endometriose. Lançamos o estudo em janeiro deste ano e, a partir de agora, vamos trabalhar em estreita colaboração com elas por um período de dois anos.
Elas registrarão:
- Seus sintomas
- Quaisquer tratamentos que estejam fazendo
- Quaisquer mudanças em sua saúde no nosso aplicativo Endo1000
E, ao mesmo tempo, coletaremos amostras biológicas:
- Saliva para analisar sua genética
Sangue para analisar seu perfil inflamatório
Urina, fezes e um swab vaginal para analisar seu microbioma e seu metaboloma.
A ideia é que vamos reunir todas as informações coletadas pelo aplicativo e pela análise dessas amostras biológicas com os dados que também coletaremos por meio de um smartwatch — analisando seus padrões de atividade e sono —, formando um grande banco de dados que poderemos consultar para identificar padrões que possam ajudar a desenvolver outro teste de diagnóstico não invasivo para a endometriose.
Mas acho que, acima de tudo, isso nos ajudará a identificar padrões capazes de prever as melhores estratégias médicas, cirúrgicas e de autogestão para a doença.
