Há muitos anos que as investigações forenses nos casos de crimes de agressão sexual se baseiam essencialmente na análise do ADN masculino humano, frequentemente proveniente do esperma, que é encontrado na vítima. Mas isso nem sempre é simples. Obter uma quantidade suficiente de esperma viável pode ser difícil, especialmente se a colheita de amostras ocorrer mais de 48 horas após a agressão. E é neste contexto que a microbiota – a vasta comunidade de micróbios que vivem em nós e sobre nós – surge no cenário forense, oferecendo uma nova possibilidade de deteção e identificação dos agressores na investigação de crimes sexuais.

Este novo estudo ¹ baseia-se em trabalhos anteriores que mostraram que as comunidades microbianas diferem entre locais do corpo e de pessoa para pessoa. Se estas assinaturas microbianas únicas forem transferidas durante as relações sexuais, poderão deixar um rasto que os métodos tradicionais de ADN poderão não ser capazes de detetar? Esta é a questão fulcral, centrando-se especificamente no "sexoma (sidenote: Sexoma O conjunto de assinaturas microbianas trocadas especificamente durante as relações sexuais. ) " – a troca microbiana que ocorre durante as relações sexuais.

O ato sexual e a nossa assinatura bacteriana específica

O investigador recrutou 12 casais de homens e mulheres numa relação consentida para participarem neste estudo de carácter científico. Os participantes recolheram amostras das suas áreas genitais antes e depois de uma relação sexual com penetração. As amostras do "antes" foram colhidas após um período de abstinência (pelo menos 2 a 4 dias). As amostras do “depois” foram recolhidas de 3 a 12 horas após a relação, reproduzindo um cenário de obtenção de amostras forenses. Em seguida, foi utilizada a sequenciação completa do gene 16S rRNA (sidenote: Sequenciação do 16S rRNA Um método que lê um “código de barras” genético bacteriano para identificar e diferenciar espécies. ) para analisar cada amostra. O gene 16S é visto como um código de barras bacteriano que permite uma resolução ao nível das espécies, o que é absolutamente fundamental para aplicações forenses.

Como era de esperar, as amostras de pele do pénis masculino revelaram-se geralmente mais diversificadas do que as amostras vaginais femininas. Os casais revelaram diferentes níveis de semelhança microbiana após o sexo, consoante os seus perfis de base.

Portanto, o facto de pertencerem a um casal tem um impacto significativo na composição global das bactérias encontradas. Verificou-se também uma evidente disrupção das comunidades microbianas nas amostras masculinas e femininas após a relação sexual.

Alguns tipos de bactérias foram transferidos entre os parceiros. As bactérias tipicamente encontradas na pele masculina (como Corynebacterium, Staphylococcus e Finegoldia) aumentaram nas amostras femininas, enquanto as principais bactérias vaginais (espécies de Lactobacillus) aumentaram nas amostras masculinas.

Descobertas surpreendentes com impacto forense

O mais surpreendente é que, mesmo com o uso de preservativos, as bactérias continuam a transmitir-se, sobretudo da mulher para o homem, deixando atrás de si vestígios microbianos. Bactérias exclusivas e específicas das mulheres permaneceram nos parceiros masculinos durante cinco dias, apesar da higiene, prolongando a deteção forense para além da do ADN do esperma. Além disso, podem surgir novos germes do intestino ou da pele nos órgãos genitais após o sexo, proporcionando potencialmente novas pistas do contacto. Este facto pode conferir novas dimensões aos casos de agressão sexual.

Como é que as alterações hormonais da menopausa modificam a composição das microbiotas oral, intestinal e urogenital? Um grupo de investigadores espanhóis analisou mais de 100 estudos sobre o assunto para tentar responder a esta questão.

Essa sua análise, publicada na revista npj Women Health, ¹ demonstra que a diminuição das hormonas sexuais (estrogénio e progesterona) altera significativamente as mucosas e tem múltiplos impactos nas diversas comunidades bacterianas do organismo. E é claro que isso tem consequências para a saúde!

Microbiota oral

A cavidade oral é uma zona do corpo onde as alterações ligadas à redução dos estrogénios são particularmente visíveis. Para além das alterações da mucosa que desestruturam as comunidades microbianas, verifica-se uma redução da quantidade e da qualidade da saliva, que se torna mais ácida.

Estas duas mutações podem favorecer a inflamação e a colonização da flora oral por bactérias patogénicas. A microbiota, desequilibrada e desregulada, acarreta o risco de lesões e de doenças como a candidíase (proliferação de Candida albicans), a gengivoestomatite (inflamação das gengivas) ou a queilite angular o boqueira (inflamação dos cantos da boca).

Microbiota vaginal

A diminuição dos estrogénios tem como consequência a redução do teor de glicogénio das células da parede vaginal, que constitui o alimento preferido dos lactobacilos. Estas bactérias, que ocupam geralmente uma posição dominante na microbiota vaginal, segregam ácido láctico, o qual acidifica a vagina e impede a proliferação de agentes patogénicos.

Quando a sua abundância diminui, a vagina torna-se menos ácida e a diversidade bacteriana aumenta, fenómeno que é conhecido como o “paradoxo da menopausa”. O desequilíbrio da flora vaginal resultante abre a porta a patologias como inflamações ou infeções recorrentes, como a vaginose bacteriana, e pode contribuir para o cancro do endométrio. Pode também provocar uma secura persistente. 

Microbiota intestinal

Até à data, os estudos não permitem saber se a diminuição dos estrogénios afeta o equilíbrio da microbiota intestinal. Contudo, sabe-se que as mulheres pós-menopáusicas apresentam uma menor abundância de Ruminococcus, família de bactérias em que parte das quais produz ácidos gordos de cadeia curta (AGCC (sidenote: Ácidos Gordos de Cadeia Curta (AGCC) Os Ácidos Gordos de Cadeia Curta são uma fonte de energia (carburante) das células do indivíduo, interagem com o sistema imunitário e estão envolvidos na comunicação entre o intestino e o cérebro. Silva YP, Bernardi A, Frozza RL. The Role of Short-Chain Fatty Acids From Gut Microbiota in Gut-Brain Communication. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:25. ) ). benéficos. Têm também mais Prevotella e Sutterella, que são duas bactérias associadas à obesidade.

Este desequilíbrio da flora intestinal pode contribuir para determinadas perturbações metabólicas, digestivas ou imunitárias. Uma flora intestinal equilibrada parece desempenhar um papel primordial na saúde em geral, inclusivamente na regulação hormonal.

Cuidar da sua microbiota

Embora sejam necessários mais estudos para se poder proporcionar às mulheres menopáusicas tratamentos específicos direcionados para os microrganismos do intestino, da vagina e da boca (probióticos adequados a cada flora, modificações alimentares, etc.), nada as impede de cuidar da sua microbiota para limitar os danos. 

Uma dieta variada, rica em fibras e em alimentos fermentados, uma atividade física diária, se possível num ambiente natural, o abandono do tabaco e do álcool e a utilização de antibióticos com a menor frequência possível têm efeitos benéficos comprovados sobre a microbiota.

Um estilo de vida saudável e equilibrado é, portanto, a melhor forma de contribuir para o equilíbrio da flora microbiana durante a menopausa.

A diminuição dos estrogénios associada à menopausa afeta significativamente a microbiota, com repercussões importantes para a saúde da mulher, segundo um estudo realizado por investigadores espanhóis. ¹ Nomeadamente, provoca profundas alterações no epitélio oral (adelgaçamento, ressecamento, etc.), que podem afetar a saúde oral e o ecossistema microbiano que vive na sua superfície.

Esta modificação da microbiota oral é frequentemente acompanhada por uma multiplicidade de sintomas ao nível da boca nas mulheres pós-menopáusicas.

A cavidade oral, um local com mudanças significativas

A saliva torna-se menos abundante e mais ácida, o que não só aumenta o risco de cáries e de doença periodontal, como também destabiliza a microbiota oral. Observa-se ainda uma disbiose (sidenote: Disbiose A "disbiose" não é um fenómeno homogéneo – varia em função do estado de saúde de cada indivíduo. É geralmente definida como uma alteração da composição e do funcionamento da microbiota, causada por um conjunto de fatores ambientais e relacionados com o indivíduo que perturbam o ecossistema microbiano. Levy M, Kolodziejczyk AA, Thaiss CA, et al. Dysbiosis and the immune system. Nat Rev Immunol. 2017;17(4):219-232. ) da microbiota oral, suscetível de propiciar a colonização por bactérias patogénicas e o aparecimento de lesões na mucosa, como a “queilite angular”, que é uma inflamação dos cantos da boca.

Dado que as células das glândulas salivares e das gengivas possuem recetores de estrogénio que intervém na imunidade, a flutuação dos níveis hormonais pode conduzir a uma inflamação das mucosas, a qual pode afetar o equilíbrio dos microrganismos e originar doenças como a candidíase, associada à proliferação de Candida albicans, ou a gengivoestomatite, uma inflamação simultânea das gengivas e da mucosa oral.

Ter em conta estas alterações na flora poderá contribuir para melhorar as estratégias de prevenção da saúde oral das mulheres idosas.

Maior diversidade bacteriana na microbiota vaginal

A nível vaginal, a menopausa faz-se acompanhar de uma diminuição da prevalência dos Lactobacilos – os quais normalmente acidificam a vagina e impedem a proliferação de agentes patogénicos e de um aumento da diversidade bacteriana. É o famoso “paradoxo da menopausa (sidenote: Paradoxo da menopausa O paradoxo da menopausa é a observação simultânea de uma diminuição da dominância microbiana e um aumento da riqueza microbiana no nicho vaginal, podendo aplicar-se a outras microbiotas do corpo. ) .”

Estas alterações aumentam a suscetibilidade à vaginose bacteriana e podem contribuir para doenças como o cancro do endométrio. Além disso, as mulheres pós-menopáusicas que sofrem de sintomas graves de secura vaginal, dispareunia (sidenote: Dispareunia Dor genital recorrente ou persistente que se manifesta durante as relações sexuais. ) (dor durante a relação sexual) e dor vaginal apresentam frequentemente uma maior diversidade bacteriana do que as que não sofrem desses sintomas.

Estrogénios e microbiota: uma relação dinâmica bidirecional

Segundo se crê, determinadas bactérias da microbiota serão capazes de “desconjugar” os estrogénios ligados a proteínas que circulam na corrente sanguínea, tornando desta forma as referidas hormonas biologicamente ativas. É o chamado “estroboloma”. A sua ação poderá influenciar a disponibilidade de estrogénios e, por conseguinte, os processos fisiológicos que lhes estão associados. Mas não só!

Se certas bactérias da microbiota gengival e intestinal podem modificar o efeito dos estrogénios degradando-os, as hormonas podem, por sua vez, influenciar diretamente a atividade bacteriana: efeitos bacteriostáticos ou bactericidas, estimulação do crescimento ou da atividade proteolítica, modulação da formação de biofilme, etc.

Podem permitir, assim, intervenções específicas, como a utilização de probióticos para restabelecer a flora protetora.

O conjunto de todas estas dinâmicas bidirecionais entre as hormonas sexuais e as bactérias pode ser completamente subvertido durante a menopausa, com consequências importantes para a saúde da mulher. Tais interações vêm reiterar a importância de uma abordagem sistémica para a compreensão da microbiota.

Rumo a uma melhor assistência às mulheres pós-menopáusicas

Segundo os investigadores, existem ainda numerosas incógnitas quanto às interações entre as hormonas sexuais e as microbiotas oral, intestinal e urogenital. Mas a ciência continua a avançar e novos estudos deverão em breve fornecer pistas terapêuticas até agora inexploradas (modificações alimentares, probióticos, intervenções personalizadas, etc.).

Objetivo: aliviar os sintomas da menopausa e melhorar a saúde geral das mulheres. A acompanhar!

Nem sempre se sabe, mas todos os órgãos que estabelecem interação com o mundo exterior, incluindo a bexiga (e não, claro que a urina não é estéril!) e a vagina vagina (onde vivem os lactobacilos), possuem uma microbiota residente que contribui para o seu bom funcionamento... ou, em caso de disbiose, para um estado patológico, incluindo a sensação de dor

Para apurarem mais informações, os investigadores examinaram 30 mulheres que sofriam de dor pélvica crónica (sidenote: Dolor pélvico crónico Dolor persistente, sin relación con el ciclo menstrual, en estructuras relacionadas con la pelvis, que dura más de seis meses. En muchos casos no se identifica una causa específica y puede considerarse un síndrome de dolor regional crónico o un síndrome somático funcional. Suele asociarse a otros síndromes de dolor somático funcional (por ejemplo, síndrome del intestino irritable, síndrome de fatiga crónica inespecífico), así como a trastornos mentales (estrés postraumático o depresión). Aprofundar: Speer LM, Mushkbar S, Erbele T. Chronic Pelvic Pain in Women. Am Fam Physician… )  (DPC), metade das quais apresentando hipersensibilização (sidenote: Hipersensibilização pélvica Diminuição dos limiares nociceptivos corticais que provoca desconforto ou dor perante estímulos normalmente indolores, como a repleção da bexiga, a perceção exagerada do funcionamento do sistema digestivo, o ardor vulvar ao contacto e uma dor anormalmente intensa perante estímulos normalmente dolorosos. Aprofundar: CHU Dijon ) , o simples roçar da roupa interior ou a bexiga cheia desencadeavam dores. ¹

Microbiotas em más condições

As mulheres que sofrem de DPC com hipersensibilidade apresentam limiares de perceção da dor muito baixos: uma pressão muito ligeira na bexiga, por exemplo, é suficiente para desencadear dor. Mas isso não é tudo: a dor que sentem não apenas é mais intensa, também é mais prolongada no tempo. Por outras palavras, tudo contribui para aumentar o sofrimento.

Estas mulheres apresentam uma alteração nas suas microbiotas intestinal, urinária (bexiga) e vaginal, geralmente com um declínio dos lactobacilos benéficos: menos Lactobacillus no intestino; uma microbiota vaginal mais diversificada (o que não é bom indício), enriquecida em Streptococcus e Prevotella e abandonada por outros grupos bacterianos; e uma microbiota urinária mais diversificada (o que também não é bom), com Clostridium sensu stricto 1 em destaque.

Um perfil bacteriano específico como marcador de dor

Ainda mais preocupante: algumas dessas bactérias sobre ou sub-representadas nas mulheres hipersensíveis estão diretamente associadas a sintomas clínicos. Por exemplo, menos Akkermansia ou Faecalibacterium no intestino significa mais dor retal. Menos L. jensenii na vagina indica menstruações mais dolorosas e menor capacidade da bexiga. Menos Lactobacillus na bexiga faz com que ela seja menos eficiente.

Reequilibrar a microbiota para reduzir a dor?

No final, os investigadores conseguiram determinar perfis bacterianos marcadores de sensibilidade, a partir de bactérias da flora intestinal, vaginal e urinária.

Serão elas a causa ou uma consequência da dor? Ainda não é possível dizer. Mas o que é possível dizer é que isto revela eventuais caminhos promissores: os probióticos poderão ser, no futuro, uma solução terapêutica para estas mulheres, tal como os prebióticos, os simbióticos ou as abordagens nutricionais. Ao se agir sobre a microbiota, poder-se-á assim aliviar certas formas de dor.

E se reequilibrar essas microbiotas com probióticos permitisse não só aliviar a dor, mas também intervir nas causas subjacentes da doença?

É sabido que a microbiota intestinal, mediante a produção de metabolitos bacterianos, contribui para a hipersensibilidade visceral. Mas e quanto a outros órgãos e outras microbiotas? As microbiotas urinária ou vaginal também poderão contribuir para a sensibilidade à dor da bexiga ou da vagina? Para aprofundarem esta questão, investigadores estudaram 30 pacientes que sofriam de dor pélvica crónica (sidenote: Dolor pélvico crónico Dolor persistente, sin relación con el ciclo menstrual, en estructuras relacionadas con la pelvis, que dura más de seis meses. En muchos casos no se identifica una causa específica y puede considerarse un síndrome de dolor regional crónico o un síndrome somático funcional. Suele asociarse a otros síndromes de dolor somático funcional (por ejemplo, síndrome del intestino irritable, síndrome de fatiga crónica inespecífico), así como a trastornos mentales (estrés postraumático o depresión). Aprofundar: Speer LM, Mushkbar S, Erbele T. Chronic Pelvic Pain in Women. Am Fam Physician… ) (DPC) ou CPP em inglês (Chronic Pelvic Pain), metade das quais apresentando também hipersensibilidade (sidenote: Hipersensibilização pélvica Diminuição dos limiares nociceptivos corticais que provoca desconforto ou dor perante estímulos normalmente indolores, como a repleção da bexiga, a perceção exagerada do funcionamento do sistema digestivo, o ardor vulvar ao contacto e uma dor anormalmente intensa perante estímulos normalmente dolorosos. Aprofundar: CHU Dijon ) de um órgão pélvico.

Microbiotas alteradas em caso de hipersensibilidade

Os limiares de dor por pressão são muito mais baixos nas mulheres com DPC com hipersensibilidade na vagina, reto, bexiga e períneo em comparação com as mulheres com DPC sem hipersensibilidade associada. Após estimulação, essas mulheres sentem dores nos músculos perineais e na bexiga que são não só mais intensas, mas também mais prolongadas.

No que diz respeito à microbiota, as mulheres hipersensíveis apresentam indícios de disbiose, nomeadamente uma diminuição dos lactobacilos benéficos: a microbiota digestiva encontra-se empobrecida em Lactobacillus; a microbiota vaginal é mais diversificada (embora a flora vaginal ideal seja geralmente pouco diversificada), consideravelmente enriquecida em Streptococcus e Prevotella e empobrecida em Lactobacillus jensenii e Gardnerella vaginalis; e a microbiota urinária é também mais diversificada e enriquecida em Clostridium sensu stricto 1.

Disbioses relacionadas com características clínicas

Sobretudo, a abundância relativa de certas bactérias no caso de pessoas hipersensíveis está associada a caraterísticas clínicas e a uma maior sensibilidade dos órgãos:

• a escassa abundância intestinal de Akkermansia, Desulfovibrio, Faecalibacterium e CAG-352 encontra-se associada a um aumento da intensidade da dor rectal;
• a carência de Lactobacillus jensenii vaginal está associada a mais dismenorreia e a uma perda de capacidade vesical; e o aumento da prevalência de duas espécies de Prevotella com o aparecimento de dismenorreia;
• na microbiota urinária, a menor abundância de Lactobacillus é correlacionada com a perda de capacidade da bexiga e com uma pior qualidade de vida.

Um perfil bacteriano específico como marcador de sensibilidade

Ao mesmo tempo, os investigadores identificaram assinaturas bacterianas intestinais, vaginais e urinárias que representam biomarcadores de hipersensibilidade pélvica nas mulheres que sofrem de dor pélvica crónica.

Será que são essas bactérias a causa da doença? Serão necessários modelos pré-clínicos animais para se validar uma possível relação de causa e efeito. Contudo, este trabalho abre igualmente caminho a abordagens nutricionais e, também, terapêuticas: será que os prebióticos, probióticos, e simbióticos que visam as diferentes microbiotas urogenitais podem melhorar a sensibilização nas mulheres com DPC?

Quando se tem doença celíaca (sidenote: Doença celíaca Distúrbio autoimune que afeta principalmente o intestino delgado. É desencadeada pela ingestão de glúten em indivíduos geneticamente predispostos. ) , o tratamento é categórico: cortar o glúten da alimentação (sidenote: Glúten (do latim glue que significa cola): substância azotada viscosa formada após a hidratação da farinha, a partir de certas proteínas (gluteninas e gliadinas) dos cereais, principalmente do trigo. ) . Mas o que acontece realmente nos intestinos dos pacientes após um ano de dieta sem glúten? Que impacto essa dieta exerce na microbiota intestinal? Os sintomas permanecem? Um estudo britânico recente ¹ debruçou-se sobre esta questão.

Antes de adotar uma alimentação sem glúten, os pacientes e os intestinos sofrem

Antes de iniciarem a sua dieta sem glúten, as pessoas que sofrem de doença celíaca já apresentam diferenças notáveis: tristeza, sintomas digestivos, fezes menos hidratadas quando o teor de água no intestino delgado é excessivo e, sobretudo, um trânsito intestinal muito mais lento. A causa? Lesões na parede intestinal que alteram a absorção e a secreção de água, mas provavelmente também uma inflamação crónica e um desequilíbrio de certas hormonas digestivas.

Um ano sem glúten: melhor, mas não perfeito

Uma boa notícia! Após um ano de dieta sem glúten, os pacientes sentiam-se melhor em geral, estavam menos ansiosos e o seu trânsito intestinal havia acelerado ligeiramente. Mas não foi uma revolução: o seu bem-estar continua a ser inferior ao das pessoas sem doença celíaca e alguns dos pacientes continuam a ter sintomas relacionados com a doença.

O facto é que esta dieta sobrecarrega a microbiota, ou seja, todas as bactérias que habitam os nossos intestinos. A evicção do trigo na alimentação - e de todos os seus derivados, desde o pão às bolachas e massas - não elimina somente o glúten, mas também a fibra proveniente deste cereal e, com ela, as bifidobactérias benéficas que gostavam desta fibra. Por outro lado, a dieta parece aumentar as bactérias ligadas à degradação de proteínas que poderíamos ter dispensado, como a E. coli ou a Peptostreptococcus.

Doença celíaca, alergia ao trigo, hipersensibilidade ao glúten: não confunda! ^6,7

O glúten não é "tóxico" para os seres humanos: é bem tolerado pela maioria dos consumidores. No entanto, está envolvido em duas doenças muito diferentes:

• na doença celíaca, uma doença autoimune (o corpo ataca a si próprio) que ocorre durante várias semanas ou anos após a exposição ao glúten e se manifesta como lesões na parede do intestino delgado. O seu diagnóstico é confirmado pela presença de autoanticorpos (sidenote: Anticorpos De acordo com o estudo, os anticorpos são descritos como marcadores biológicos, fundamentais para o diagnóstico e monitorização da doença celíaca. ) no sangue;
• na alergia ao trigo que ocorre minutos ou horas após o contacto com o glúten ou outras proteínas do trigo. Desencadeia uma resposta imunológica no organismo e a libertação de histamina. Dependendo do estudo, a sua prevalência varia de 0,5% a 9% nas crianças e de 0,4% a 1% nos adultos.

E se a dieta não for suficiente?

Outra descoberta importante: 1 em cada 3 pacientes relata sintomas gastrointestinais persistentes ou mesmo agravados, apesar da evicção do glúten. Certos ácidos gordos específicos e a presença de determinadas bactérias na microbiota intestinal poderiam explicar esta persistência dos sintomas.

Quando diagnosticados com doença celíaca (sidenote: Doença celíaca Distúrbio autoimune que afeta principalmente o intestino delgado. É desencadeada pela ingestão de glúten em indivíduos geneticamente predispostos. ) , os pacientes são obrigados a seguir uma dieta sem glúten (sidenote: Glúten (do latim glue que significa cola): substância azotada viscosa formada após a hidratação da farinha, a partir de certas proteínas (gluteninas e gliadinas) dos cereais, principalmente do trigo. )  para o resto da vida. No entanto, pouco se sabe sobre as consequências desta dieta para o funcionamento do intestino e da sua microbiota. O que explica o interesse deste estudo observacional que avaliou a função intestinal e a microbiota de 36 pacientes celíacos antes e depois de um ano de dieta sem glúten, em comparação com 36 participantes saudáveis com uma dieta normal.

Antes da dieta sem glúten

Os pacientes recém-diagnosticados - que ainda não tinham iniciado a sua dieta sem glúten - diferiam dos voluntários saudáveis por terem mais somatização, depressão, ansiedade, sintomas gastrointestinais e menos água nas fezes (-5%). A equipa também relata:

• um teor de água significativamente mais elevado no conteúdo do intestino delgado (+57%), que pode estar relacionado com o efeito combinado de uma absorção deficiente (atrofia das vilosidades), de um aumento das secreções (hiperplasia das criptas) e de uma diminuição da motricidade intestinal;
• e um trânsito mais lento (+83%), o que poderia ser explicado por lesões da mucosa, inflamação que afeta a motilidade, má absorção e um desequilíbrio das hormonas intestinais.

A equipa não conseguiu identificar uma assinatura específica da microbiota intestinal na doença celíaca, mas pôde mostrar diferenças em certos táxons bacterianos, alguns dos quais poderiam ser explicados por uma alteração da função intestinal: a menor abundância da espécie Blautia poderia, por exemplo, estar ligada a um trânsito lento e a volumes cólicos elevados.

Uma dieta que sobrecarrega a microbiota

Após 12 meses de evicção do glúten, o bem-estar dos pacientes parece ter melhorado (menos somatização, menos ansiedade, ligeira melhoria do trânsito intestinal, diminuição dos sintomas etc.), mas isso não lhes permitiu voltar a níveis comparáveis aos dos pacientes sem doença celíaca. Esta constatação sugere que a eliminação do glúten, embora importante, não é um tratamento suficiente por si só.

Um ano de dieta sem trigo, mas também sem as suas fibras (amido resistente e arabinoxilanos), tem um impacto negativo na microbiota e nas vias metabólicas: menor abundância de bifidobactérias e, portanto, de enzimas envolvidas na decomposição do amido e dos arabinoxilanos; maior presença de E. coli, Enterobacter e Peptostreptococcus induzindo um aumento das funções proteolíticas associadas.

Estes desequilíbrios persistem apesar de uma boa adesão à dieta, evidenciada na maioria dos pacientes pela normalização dos anticorpos anti-transglutaminase. Esta observação foi feita apesar do fato de a maioria dos pacientes ter aderido rigorosamente à dieta, o que foi confirmado pela normalização dos anticorpos anti-transglutaminase, sinal de uma resposta imunitária eficaz.

Persistência dos sintomas

Porém, acima de tudo, 1 em cada 3 pacientes relata sintomas gastrointestinais persistentes ou mesmo agravados após a dieta sem glúten.

Os ácidos gordos de cadeia ramificada (sidenote: Ácidos gordos de cadeia ramificada Àcidos gordos geralmente saturados com uma (ou mais) ramificações de metilo na cadeia de carbono. Componentes importantes das membranas bacterianas de muitos géneros e espécies, estes ácidos gordos ramificados são raros nos tecidos humanos internos, mas estão presentes em concentrações elevadas na pele e no vérnix (substância branca cerosa) dos recém-nascidos. Nos Estados Unidos, o regime alimentar, nomeadamente o queijo e os produtos à base de carne bovina, conduziria a uma ingestão de cerca de 500 mg/dia desses ácidos. )  parecem estar correlacionados com os sintomas, e a composição da microbiota (particularmente os géneros Bifidobacterium, Alistipes e Ruminococcus) com a sua persistência.

Embora seja o único tratamento atualmente disponível para a doença celíaca, a dieta sem glúten altera a microbiota e não corrige todos os sintomas. Por conseguinte, os autores consideram a sua combinação com prebióticos e/ou simbióticos específicos para combater os efeitos negativos.

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A dispepsia funcional é uma doença crónica e remitente com origem na região gastroduodenal superior, caracterizada por um ou mais dos seguintes sintomas²:

A dispepsia funcional é um DIIC altamente prevalente com base em critérios rigorosos de Roma IV:

No entanto, as estimativas de prevalência variam consoante os critérios de diagnóstico e as regiões geográficas.

A dispepsia funcional é ligeiramente mais comum nas mulheres do que nos homens e pode afetar indivíduos de todas as idades. A doença é frequentemente subdiagnosticada, uma vez que os sintomas podem sobrepor-se a outras perturbações gastrointestinais, como a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e a síndrome do intestino irritável (SII). Apesar da sua elevada prevalência, a dispepsia funcional continua a ser uma doença difícil de gerir devido à sua fisiopatologia complexa e multifatorial.

Existem dois subtipos de dispepsia funcional:

Síndrome da dor epigástrica (SDE)
Síndrome do desconforto pós-prandial (SDP), que é a forma mais comum

Estes 2 subtipos de dispepsia, por vezes, sobrepõem-se 

Embora os mecanismos fisiopatológicos exactos subjacentes à dispepsia funcional ainda não sejam totalmente compreendidos e a etiologia exacta da doença permaneça indefinida, dados recentes identificaram os seguintes mecanismos fisiopatológicos¹:

• Factores psicológicos: Interação intestino-cérebro alterada: incluindo o stress e a ansiedade, influenciam a função intestinal e podem exacerbar os sintomas
• Hipersensibilidade e dismotilidade do estômago: O aumento da sensibilidade dos neurónios sensoriais gástricos e duodenais leva a um exagero da dor e do desconforto em resposta a estímulos normais; perturbações da motilidade gástrica, como o atraso no esvaziamento gástrico, e uma acomodação fúndica prejudicada 
• Ativação imunitária intestinal: A inflamação de baixo grau, particularmente o aumento dos mastócitos e dos eosinófilos no duodeno, contribui para os sintomas
• Alteração da barreira intestinal: Uma rutura da barreira intestinal permite que os antigénios alimentares e os produtos microbianos penetrem na mucosa, desencadeando potencialmente a ativação imunitária
• Microbiota duodenal alterada: As alterações da microbiota intestinal podem contribuir para a ativação imunitária, a hipersensibilidade visceral e a alteração da motilidade

Estes mecanismos interagem de forma complexa, tornando a dispepsia funcional uma doença multifacetada que requer uma abordagem personalizada do tratamento.

O que dizer ao doente?

O diagnóstico é baseado nos sintomas de acordo com os critérios de Roma²:

• Presença de pelo menos um sintoma suficientemente grave para afetar as atividades habituais nos últimos 3 meses tendo começado 6 meses antes do diagnóstico
• e nenhuma evidência de doença estrutural (incluindo na endoscopia digestiva alta) suscetível de explicar os sintomas.

Recomenda-se efetuar testes de rotina:

• O teste de H. pylori é recomendado como o primeiro a ser efetuado: antigénio das fezes, teste respiratório da ureia
• Avaliação dos sintomas gastrointestinais inferiores, uma vez que a SII se sobrepõe frequentemente à dispepsia funcional; essencial para avaliar a doença celíaca
• Avaliação do histórico de drogas (particularmente sobre opióides e cannabis)
   

Considerar em casos específicos:

• Endoscopia para pacientes cujos sintomas iniciaram recentemente, apresentam perda de peso e têm mais de 55 anos de idade; a biópsia deve ser feita se o status da H. pylori for desconhecido na endoscopia
• Esvaziamento gástrico (preferencialmente cintigrafia) em caso de náuseas/vómitos
   

Não é útil como teste de rotina:

• Análises ao sangue

Gestão geral

O tratamento da dispepsia funcional segue uma abordagem multifacetada que visa o alívio dos sintomas e a melhoria da qualidade de vida^3,6,7

O que dizer ao doente?

Perguntas mais frequentes sobre a dispepsia funcional:

A abordagem de acompanhamento depende da resposta ao tratamento (muitos não respondem)

2-3 meses é um bom intervalo para o acompanhamento, com intervalos maiores em caso de resposta ao tratamento

BMI-24.61

A microbiota vaginal é essencial para a saúde ginecológica. Com uma particularidade: embora um grande número de microbiotas seja considerado saudável quando elas são diversificadas, uma grande predominância de Lactobacilos é (por enquanto) considerada o “padrão de ouro” da flora vaginal saudável. 

Contudo, como salientam várias sumidades internacionais num artigo de opinião sobre a saúde vaginal, a atual classificação em 5 CST (sidenote: 5 CST, tipos de estado da comunidade - CST I dominada por Lactobacillus crispatus, 
- CST II por L. gasseri,
- CST III por L. iners 
- CST V por L. jensenii
- e CST IV, mais diversificado, que não é dominado por Lactobacillus, mas por um conjunto de bactérias anaeróbias, como Gardnerella, Atopobium, Prevotella e Finegoldia.  ) apresenta limitações: ela não reflete a biologia e a funcionalidade completas da microbiota vaginal. Os autores citam o estudo belga Isala, no qual 10,4% das participantes apresentavam codominância de L. crispatus (CST I) e L. iners (CST III), o que revela a possibilidade de coexistência de CST em determinadas mulheres. Outra limitação é o facto de o papel dos fungos, eucariotas, archaea e vírus estar amplamente subexplorado.Dados principalmente oriundos de países ricos

Dados principalmente oriundos de países ricos

Para ilustrarem o seu raciocínio, os autores debruçam-se novamente sobre a vaginose bacteriana, diagnosticada através da pontuação de Nugent (sidenote: Escore de Nugent Sistema de pontuação diagnóstico utilizado para avaliar vaginoses bacterianas com base na presença e nas proporções de certas bactérias numa amostra vaginal com coloração de Gram. )  ou dos critérios de Amsel (sidenote: Critérios de Amsel Diagnóstico clínico baseado em quatro indicadores: pH das secreções vaginais superior a 4,5, teste de odor positivo (odor a peixe após adição de hidróxido de potássio (KOH) a 10%), presença de células “indicadoras” (grandes células epiteliais revestidas de bactérias) e corrimento vaginal anormal. Pelo menos três destes indicadores têm de estar presentes para que a VB seja diagnosticada. ) , Este diagnóstico é afetado por uma série de preconceitos, especialmente geográficos.

A menor presença de lactobacilos e a maior frequência de vaginose entre as mulheres negras e latino-americanas (em comparação com as mulheres de origem asiática ou europeia) que vivem nos Estados Unidos é real ou deve-se a limitações metodológicas? Poderão as desigualdades socioeconómicas entre as populações explicar algumas das diferenças? E quanto a comportamentos diferentes, como a lavagem vaginal, um fator de risco reconhecido para a disbiose vaginal? E o que dizer das muitas mulheres americanas catalogadas como afro-americanas, apesar de (mais de) metade dos seus antepassados serem europeus caucasianos?

Afinal, o que é que realmente sabemos sobre a composição da microbiota vaginal “saudável” e equilibrada de mulheres de diferentes origens geográficas e étnicas? 

Projetos em todos os continentes

Os autores salientam a falta de estudos em países de rendimentos médios e reduzidos, apesar de um número crescente de iniciativas que tentam colmatar esta lacuna:

• O Vaginal Human Microbiome Project (VaHMP) mapeia dados sobre a flora vaginal de mulheres de diferentes origens étnicas residentes nos Estados Unidos;
• A base de dados VIRGO complementa os dados dos EUA com dados oriundos de seis países de vários continentes;
• A Vaginal Microbial Genome Collection (VMGC) contém os dados de 14 países; 
• O Vaginal Microbiome Research Consortium comporta uma parte específica para a África e o Bangladesh.

Outra abordagem é a ciência cidadã (contributo dos cidadãos para a investigação relativa à microbiota vaginal em todo o mundo, numa abordagem ascendente e local), à semelhança do projeto Isala dos mesmos autores sobre a flora vaginal. Na sequência do seu sucesso na Bélgica (mais de 6000 candidaturas para 200 mulheres pretendidas), a iniciativa foi alargada a uma rede mundial de parceiros em vários continentes (América, África, Ásia e Europa), incentivando a colaboração entre equipas.

Todas estas são iniciativas que os autores consideram serem necessárias para uma compreensão mais exaustiva de uma microbiota vaginal “saudável”.

Estes avanços poderão também permitir uma melhor compreensão das condições que propiciam o equilíbrio desta microbiota, nomeadamente através da investigação do papel protetor de certas espécies, como o Lactobacillus crispatus, e da avaliação rigorosa da importância dos probióticos nesta dinâmica.

Os refrigerantes e outras bebidas açucaradas são o grande vilão das políticas de saúde pública. Entre os efeitos deletérios associados ao seu consumo excessivo: a diabetes (sidenote: Diabetes Doença crónica que ocorre quando o pâncreas não produz insulina suficiente ou quando o organismo é incapaz de utilizar eficazmente a insulina que produz. Com o tempo, a diabetes pode causar danos vasculares no coração, olhos, rins e nervos. ) , e mais especificamente a type 2 diabetes. Como? Presumivelmente via um aumento de peso, o estabelecimento de uma resistência à insulina (sidenote: Resistência à insulina Uma resposta alterada das células à acção da insulina (uma hormona que ajuda o corpo a utilizar o açúcar para fins energéticos), a resistência à insulina resulta numa má regulação dos níveis de açúcar no sangue. Fontes:
Inserm. La résistance à l’insuline, une histoire de communication. 2018. 
Centers for disease control and prevention. Diabetes - Resources and Publications -Glossary  )  inflamações e dislipidemia. Mas as investigações efetuadas em latinos e hispano-americanos mostram que a nossa microbiota intestinal também desempenha um papel importante.

Mais refrigerantes, mais bactérias ruins

A preferência por bebidas açucaradas (especialmente se o consumo for superior a 2 copos por dia) pode ter consequências graves para a microbiota intestinal. De facto, o consumo regular destes alimentos parece reduzir o número de diferentes bactérias consideradas benéficas, pois produzem ácidos gordos de cadeia curta (sidenote: Ácidos Gordos de Cadeia Curta (AGCC) Os Ácidos Gordos de Cadeia Curta são uma fonte de energia (carburante) das células do indivíduo, interagem com o sistema imunitário e estão envolvidos na comunicação entre o intestino e o cérebro. Silva YP, Bernardi A, Frozza RL. The Role of Short-Chain Fatty Acids From Gut Microbiota in Gut-Brain Communication. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:25. ) (AGCC) conhecidos pelos seus efeitos protetores.

Por exemplo, as Bacteroides pectinophilus, que se alimentam de pectina, mas não sabem o que fazer com os açúcares dos refrigerantes, diminuem quando os refrigerantes são consumidos. A desgraça de uns é a sorte de outros, e as bactérias que gostam de frutose e glucose, dois açúcares encontrados em doses elevadas nas bebidas açucaradas, alastram-se como um rastro de pólvora.

Metabolitos bacterianos pró-diabetes 

Como consequência direta desta perturbação bacteriana, a nossa microbiota modificada já não produz os mesmos metabolitos (sidenote: Metabolitos Pequenas moléculas produzidas durante o metabolismo celular ou bacteriano. Os ácidos gordos de cadeia curta são, por exemplo, metabólitos produzidos pela microbiota intestinal durante a fermentação de açúcares complexos não digestivos (fibras...). Silva YP, Bernardi A, Frozza RL. The Role of Short-Chain Fatty Acids From Gut Microbiota in Gut-Brain Communication. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:25.  Lamichhane S, Sen P, Dickens AM, et al An overview of metabolomics data analysis: current tools and future perspectives. Comprehensive analytical chemistry. 2018 ; 82: 387-413 )  e, consequentemente, não atua da mesma forma na nossa saúde. Com os refrigerantes, deixamos de receber os AGCC benéficos que cuidam do nosso corpo! Pelo contrário, as moléculas produzidas pela flora intestinal dos viciados em bebidas açucaradas estão implicadas nas perturbações da glicémia (nível de açúcar no sangue) e no risco de diabetes. E quanto maior for o consumo de refrigerantes e bebidas açucaradas, maior será a presença destas moléculas nocivas no sangue, levando a um aumento do risco de desenvolver diabetes.

Nota: o excesso de peso pode exercer um papel importante nesta história. Parte da ligação entre bebidas açucaradas, os metabolitos e a diabetes parece ser os quilos a mais.

Diminuir o consumo de refrigerantes

Estes resultados sugerem um papel potencial da microbiota intestinal e dos metabolitos bacterianos na ligação entre o consumo de bebidas açucaradas e o aumento do risco de diabetes. Naturalmente, são ainda necessários mais estudos noutras populações para compreender melhor esta ligação. Mas, enquanto aguardamos, este estudo deve ser visto como mais uma razão para não beber refrigerantes! Em vez disso, que tal um copo de horchata, que fortalece as bactérias benéficas?