Existen numerosos ejemplos de asociaciones entre enfermedades digestivas y cutáneas: úlceras cutáneas o psoriasis en pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas del intestino; dermatitis y psoriasis en los que padecen una enfermedad celíaca; disbiosis intestinal e infección por H. pylori en las personas con rosácea, etc.²²

Se han propuesto varios escenarios para explicar este eje intestino-piel aún mal conocido.

La microbiota intestinal podría influir en la composición de la microbiota cutánea.²³ Los ácidos grasos de cadena corta (AGCC: acetato, propionato...), productos de la fermentación de las fibras por la microbiota intestinal, estarían implicados: modificarían el predominio de ciertos microorganismos o perfiles microbianos en la piel. Por ejemplo, la bacteria intestinal (véase tabla) Propionibacterium produce principalmente acetato y propionato. Ahora bien, el ácido propiónico posee un efecto antimicrobiano contra ciertos patógenos cutáneos, sobre todo Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.²³ A la inversa, las bacterias cutáneas comensales S. epidermidis y Cutibacterium acnes toleran mucho más las variaciones de los AGCC.²³

Los niños con dermatitis atópica también parecen padecer una disbiosis intestinal. Cuando la barrera intestinal está lesionada, aumenta la penetración de antígenos alimentarios, toxinas bacterianas o patógenos.¹⁴ Por ejemplo, las bacterias intestinales, sobre todo Clostridiales difficile pueden producir fenol libre y p-cresol, capaces de desequilibrar la barrera cutánea y reducir la producción de queratina.^14,22,23 Por último, la vitamina D, cuya baja concentración se ha asociado con la dermatitis atópica y la psoriasis, podría ser regulada por la microbiota intestinal y participar en un mecanismo de señalización entre la microbiota y el huésped.¹⁴

En el caso del acné, los metabolitos microbianos regulan diversas funciones de la piel (proliferación celular, metabolismo de los lípidos, etc.) por otras vías metabólicas¹⁴ Por ejemplo, una carga glucémica elevada, típica de las comidas de los adolescentes de países desarrollados, influye en el metabolismo de la insulina y desencadena la hiperproliferación de las glándulas sebáceas, la lipogénesis y la hiperplasia de los queratinocitos, contribuyendo así al desarrollo del acné.^14,23 Esta influencia podría ser bidireccional: la vía metabólica implicada afectaría a su vez a la composición de la microbiota intestinal a través de la barrera intestinal. De ahí un posible círculo vicioso mediante un retrocontrol positivo de la inflamación.²³

Los mecanismos por los que la microbiota intestinal actúa en la microbiota cutánea también incluyen el efecto modulador de los microorganismos intestinales sobre la inmunidad sistémica.²² Algunos microbios y metabolitos intestinales facilitan las respuestas antiinflamatorias²⁴. Por ejemplo, los AGCC ejercen efectos antiinflamatorios locales y a distancia, sobre todo en la piel.²² A la inversa, otros metabolitos participan en el bucle inflamatorio y en la aparición de enfermedades cutáneas; por ejemplo, algunas bacterias filamentosas favorecen la acumulación de células proinflamatorias Th17 y Th1.²³

En el caso de la rosácea, algunos autores sugieren una relación con Helicobacter pylori: la bacteria podría ejercer efectos proinflamatorios por medio de péptidos.^11,22

Se han propuesto otros mecanismos en la psoriasis, que implican una disminución de especies beneficiosas como Faecalibacterium prausnitzii¹³ o Akkermansia muciniphila, una especie que protege la integridad del epitelio intestinal frente a las enfermedades inflamatorias.¹¹ En estos pacientes cuya sangre contiene ADN bacteriano, se observan niveles mucho más elevados de marcadores de respuesta inflamatoria sistémica (IL-1β, IL-6, IL-12, factor de necrosis tumoral, interferón γ).¹¹

MOLESTIAS, IRRITACIÓN Y DERMATITIS DEL PAÑAL

La piel sensible se describe como la que sufre «tirantez», picor y quemazón, en respuesta a estímulos que normalmente no deberían provocar estas sensaciones; se observa a la vez en personas de piel normal y en otras que presentan una alteración de la barrera cutánea.¹⁹ Podrían estar implicadas la hiperreactividad del sistema nervioso cutáneo, la barrera cutánea y la microbiota cutánea.¹⁹ La alteración de la capa córnea en las personas sensibles podría contribuir a la penetración de agentes químicos, ambientales y microbianos asociados a una mayor sensibilidad de la piel.¹⁹

La dermatitis del pañal, por su parte, afecta únicamente a la piel expuesta al roce de los pañales, una hidratación excesiva, un pH variable y un contacto constante con la orina y las heces. Los responsables podrían ser Candida albicans y Staphylococcus aureus.²⁰

CICATRIZACIÓN DE HERIDAS

En respuesta a la ruptura física del tejido cutáneo, el proceso de cicatrización de una herida se inicia por una inflamación, que resulta de una cooperación estrecha entre las células inmunitarias y las bacterias implicadas en este proceso.²¹ Las bacterias comensales como Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas y Corynebacterium ejercen a la vez efectos beneficiosos y negativos para la cicatrización: estimulan el sistema inmunitario del huésped y reducen la invasión de otros microbios patógenos, pero esta pérdida de diversidad microbiana a menudo se asocia a una inflamación prolongada, con riesgo de retrasar la cicatrización.²¹ Esta relación estrecha entre el huésped y su microbiota cutánea en los procesos de cicatrización podría abrir el camino a nuevos enfoques terapéuticos, como cremas ricas en péptidos antimicrobianos, en probióticos destructores de biopelículas o en bacterias antiinflamatorias.^12,21

OLORES CORPORALES

Los olores corporales humanos resultan de la metabolización, por las bacterias, de los componentes del sudor (aminoácidos, ácidos grasos y gliceroles), que conduce a la producción de moléculas malolientes: olor a azufre o «agrio» del ácido acético producido por Staphylococcus spp. en niños y adolescentes, olor «agrio» de los tioalcoholes producidos por Corynebacterium y Staphylococcus spp. en adultos, etc.⁷ La utilización repetida de desodorantes y antitranspirantes modifica la diversidad bacteriana axilar y favorece a los estafilococos en detrimento de Corynebacterium, lo cual sería contraproducente en los adolescentes.⁷

Si bien resulta difícil definir una microbiota cutánea «sana», generalmente se considera que corresponde a una microbiota diversificada y a la presencia de bacterias comensales.² Esta microbiota equilibrada participa en la protección contra las infecciones al limitar con su presencia la colonización por patógenos. Por ejemplo, C. acnes, que vive en las glándulas sebáceas, libera ácidos grasos a partir del sebo y contribuye con ello a la acidez de la piel, que inhibe la proliferación de patógenos.⁸

Otras bacterias secretan bacteriocinas y otros factores antimicrobianos: S. epidermidis libera una proteasa que destruye las biopelículas de S. aureus; la bacteria nasal Staphylococcus lugdunensis produce un péptido antibiótico activo contra numerosos patógenos, como S. aureus, Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa.²

Por último, Corynebacterium striatum modifica el programa transcripcional de S. aureus, al reprimir los genes relacionados con la virulencia y estimular aquellos asociados al comensalismo.^6,8 Así pues, la microbiota cutánea mantiene su equilibrio no solamente por exclusión competitiva, sino también mediante sutiles interacciones entre microorganismos.⁶

La microbiota cutánea también desempeña un papel clave en el desarrollo y la regulación de los sistemas inmunitarios innato y adquirido.² Modula la expresión de factores de la inmunidad innata (interleucina IL1a, péptidos antimicrobianos...) producidos por parte de los queratinocitos y los sebocitos,⁶ e incluso produce algunos de estos factores.

Por ejemplo, S. epidermidis puede, según los casos, estimular o reducir la inflamación: inhibe la liberación de citocinas inflamatorias por los queratinocitos y las respuestas inmunitarias de las células lesionadas de la piel; refuerza los mecanismos de defensa de la piel contra la infección a través del aumento de la expresión de los genes que codifican péptidos antimicrobianos; modula la expresión de los linfocitos T de la piel.² S. epidermidis favorece la tolerancia hacia la microbiota comensal, a la vez que ajusta las respuestas inmunitarias frente a los patógenos o durante la cicatrización.⁸ Roseomonas mucosa, Malassezia spp. o Corynebacterium accolens también pueden modular las respuestas inmunitarias de los queratinocitos y del huésped.⁸

Por último, también interviene el perfil genético de las bacterias: las cepas de Cutibacterium acnes procedentes de la piel acneica poseen genes que codifican factores de virulencia que podrían explicar una actividad proinflamatoria más elevada. A la inversa, las cepas procedentes de la piel sana, que carece de estos factores, favorecen la producción de citocinas antiinflamatorias.⁸

EFECTOS DEBIDOS AL HUÉSPED

La composición de la microbiota cutánea depende estrechamente del huésped y específicamente de la edad, el sexo, la genética, el estado inmunitario, las enfermedades presentes (dermatológicas o no), la zona cutánea, las interacciones entre microorganismos, la alimentación y el estrés.²

La colonización inicial de la piel del recién nacido depende del tipo de parto^4,7: los niños nacidos por vía vaginal adquieren bacterias vaginales (Lactobacillus, C. albicans); los nacidos por cesárea, microorganismos cutáneos (Staphylococcus, Streptococcus). Unas horas después del nacimiento, la secreción de sebo aumenta intensamente durante unos días, antes de decrecer.² El sistema inmunitario, inmaduro, permite una colonización fácil, en ausencia de respuesta inflamatoria.⁴

En la pubertad, la microbiota cutánea se reestructura profundamente, bajo la influencia de variaciones hormonales que estimulan las secreciones sebáceas: se vuelve más rica en microorganismos lipófilos (Cutibacterium, Malassezia), cuando estaba dominada hasta el momento por Firmicutes, Bacteroidetes y Proteobacteria, y presentaba una comunidad fúngica variada.⁴

EFECTOS DEL ENTORNO

También son múltiples los factores extrínsecos que influyen sobre la composición de la microbiota cutánea²: estilo de vida, higiene doméstica y personal, cohabitación, lugar geográfico de vida, irradiación solar, profesión (y la indumentaria que impone), etc. Por ejemplo, los contactos con los demás seres humanos, pero también los animales domésticos y los objetos (teléfono, teclado, aula escolar, etc.), modifican la microbiota cutánea y explican las similitudes observadas entre los microorganismos de los miembros de un mismo hogar o grupo.³

Además, las diferentes zonas de la piel no están sometidas a las mismas condiciones de un entorno determinado: algunas entran más a menudo en contacto (mano), otras se ven menos expuestas a los ultravioletas, etc.^3,4 No obstante, la microbiota cutánea se mantiene relativamente estable en la edad adulta, lo cual explica por qué existen interacciones beneficiosas recíprocas entre los microorganismos y el huésped.⁶

BACTERIAS, HONGOS, VIRUS Y PARÁSITOS

Aunque es de fácil acceso, la microbiota cutánea todavía se conoce mal. Su densidad podría ser baja en comparación con el intestino grueso y comparable a la del intestino delgado, es decir, del orden de 10¹¹ bacterias.¹ La microbiota cutánea es el cuarto elemento por el número de microorganismos, justo después del tracto digestivo, la cavidad bucal y la vagina.²

Alberga varios filos bacterianos (Actinobacteria, Firmicutes, Proteobacteria y Bacteroidetes), arqueas y especies de hongos, en su mayoría pertenecientes al género Malassezia.^2,3 Entre las especies bacterianas identificadas, figuran en especial Cutibacterium acnes y Staphylococcus epidermidis, aunque con cepas diferentes según los individuos, el estado de la piel (patológica o no) y la zona cutánea de toma de la muestra.^3,6

Por último, aunque han sido objeto de escasas descripciones,² se han identificado diversos virus (papilomavirus, adenovirus...) en la piel de individuos sanos, así como fagos dirigidos contra C. acnes y S. epidermidis, lo cual sugiere la existencia de un viroma complejo. Los parásitos (ácaros como Demodex...), poco abundantes, se describen con una frecuencia aún menor.³

En general, cabe distinguir tres grandes zonas respecto a propiedades como el pH, la temperatura, la humedad, el grado de transpiración y el contenido en lípidos:^1,3,4

• las zonas sebáceas (cara, pecho, espalda), que segregan un sebo rico en lípidos;
• las zonas secas (antebrazo, palma de la mano);
• las zonas húmedas (axilas, pliegue del codo, nariz, parte posterior de la rodilla e ingle), donde las numerosas glándulas sudoríparas participan en la termorregulación (sudor), acidifican la piel y secretan péptidos antibacterianos.

Otros autores distinguen una cuarta zona, en el pie (espacio interdigital, uñas y talón)⁴ (véase tabla).

Estas zonas representan nichos ecológicos que favorecen el crecimiento de una comunidad única de microorganismos: las zonas más expuestas y secas, como las manos, son las más diversas; la microbiota cutánea de la axila, húmeda y rica en sudor, está dominada por las especies Corynebacterium y Staphylococcus, mientras que las zonas de la piel ricas en lípidos, como la cara, tienen una microbiota mucho menos diversificada (bacterias Cutibacterium, hongos del género Malassezia y el ácaro Demodex folliculorum).³

Las microbiotas también son más o menos densas de una zona a otra: de 10² bacterias por cm2 en la punta de los dedos o en la espalda a 10⁶ bacterias por cm2 en la frente o las axilas.²

En la superficie, cuanto más grueso sea el estrato córneo, menos microorganismos están presentes.¹

Después, desde la superficie hacia las regiones subcutáneas, la microbiota evoluciona y pierde progresivamente sus especificidades individuales.^4,5

En la dermis y el tejido adiposo subcutáneo, el filo Proteobacteria es más abundante, mientras que Actinobacteria y Firmicutes están menos representados que en la epidermis.²

El cáncer de pulmón es la primera causa de fallecimiento por cáncer en el mundo. Si bien el tabaquismo activo constituye el principal factor de riesgo, el 25% de los casos se declaran en no fumadores. Un porcentaje elevado que no puede explicarse totalmente por los principales riesgos identificados: tabaquismo pasivo, contaminación, antecedentes familiares... Además del papel de la microbiota intestinal en la aparición de ciertos tipos de cáncer gastrointestinal, otros ecosistemas microbianos se han asociado también a un riesgo de cáncer. En este estudio, los autores se interesaron por la microbiota oral, cuya composición y capacidad de colonizar las vías respiratorias podrían participar en la aparición de un carcinoma bronquial.

Cuánto más pobre la microbiota, mayor el riesgo

Su estudio prospectivo se basó en el seguimiento prolongado de más de 136 000 habitantes de Shanghái que nunca habían fumado (61 500 hombres y 75 000 mujeres), con visitas de control cada 2 a 3 años. Se analizó una muestra de saliva, obtenida en el momento de la admisión en el estudio, en todos los pacientes que declaraban un cáncer de pulmón y en un número idéntico de controles que reunían las mismas características de sexo, edad, fecha y hora de toma de la muestra, tratamiento antibiótico previo... Al final, la comparación realizada después de la secuenciación metagenómica se efectuó en 114 pacientes y otros tantos controles. Dicha comparación reveló un riesgo tanto más importante de desarrollar un cáncer de pulmón cuanto que la microbiota oral carecía de diversidad bacteriana.

Cuando la abundancia (de Firmicutes) arruina…

La composición intrínseca de la microbiota oral también parece desempeñar un papel preponderante. En esta población de no fumadores, un aumento de la cantidad relativa de Spirochaetes y/o Bacteroidetes tiende a indicar un riesgo menor. En cambio, la abundancia de bacterias pertenecientes al filo Firmicutes y, en particular, de Lactobacillales, se asocia a una mayor probabilidad de desarrollar un cáncer pulmonar. Los autores precisan que estos resultados coinciden con los de anteriores estudios, que demostraron una relación entre Firmicutes y enfermedades respiratorias (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], carcinoma escamoso de cabeza y cuello, cáncer pulmonar…).

Investigaciones complementarias para precisar el ámbito de acción de la microbiota ORL

Esta caracterización a gran escala de la microbiota oral ofrece un nuevo enfoque sobre la etiología del cáncer de pulmón en los no fumadores. La homogeneidad geográfica del estudio refuerza la pertinencia de los hallazgos, pero limita su alcance. Se requieren trabajos complementarios, realizados en otras poblaciones y en otros lugares, para precisar el papel de la microbiota ORL en el desarrollo del carcinoma bronquial y otras enfermedades respiratorias.

Se llaman enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, pertenecen a la familia de las EII crónicas y comparten una característica: la inflamación descontrolada de la pared de una parte del tubo digestivo que causa diferentes síntomas durante los brotes inflamatorios. Aunque por el momento estas enfermedades no tienen cura, existen tratamientos para reducir la inflamación, como el infliximab (sidenote: Infliximab Una bioterapia anti-TNF-α (proteína responsable de la inflamación de los tejidos). ) (IFX). El problema es que un tercio de los pacientes no responden a este tratamiento y no se conoce ningún biomarcador (sidenote: Biomarcador Característica biológica medida de forma objetiva que permite evaluar la respuesta a un tratamiento. Esta respuesta puede ser completa o parcial. )  capaz de predecir la respuesta al tratamiento. Los investigadores de este estudio quizá encontraron la solución en la microbiota intestinal.

Una microbiota intestinal diferente antes del tratamiento…

Varios estudios demostraron una asociación entre la composición de la microbiota intestinal (bacterias y, más recientemente, hongos) y las EII crónicas. Con objeto de identificar marcadores de respuesta favorable al tratamiento con IFX, los investigadores evaluaron el impacto del tratamiento sobre la composición de la microbiota intestinal de 72 pacientes (sidenote: 25 pacientes con la enfermedad de Crohn (EC) y 47 con colitis ulcerosa (CU). )  con una EII crónica y tratados con IFX. El análisis de la microbiota intestinal (diversidad de las bacterias y hongos) se realizó en muestras de heces recogidas antes del tratamiento y hasta 1 año después del inicio de este. Los pacientes se clasificaron en tres grupos según la respuesta al tratamiento. El estudio muestra que, antes del inicio del tratamiento, la composición bacteriana y fúngica de la microbiota de los pacientes con una EII crónicas era significativamente diferente entre los tres grupos de pacientes, que respondían de forma distinta al tratamiento.

…que permite predecir la respuesta al tratamiento

Después del inicio del tratamiento, también se observaron diferencias significativas entre los tres grupos de pacientes: los pacientes que no respondían presentaban cantidades reducidas de bacterias con propiedades antiinflamatorias y una mayor abundancia de hongos (Candida) y bacterias proinflamatorias. Por lo tanto, estos resultados sugieren que la microbiota intestinal desempeña un papel importante en la respuesta al tratamiento.

Sobre la base de este descubrimiento, los investigadores identificaron algunas bacterias y hongos presentes antes del inicio del tratamiento en el intestino de los pacientes, que podrían servir de indicadores para evaluar la respuesta al tratamiento con IFX. La identificación temprana de los pacientes que no responden permitiría modificar rápidamente el tratamiento, con la consecuencia de limitar los efectos secundarios y reducir los costos generados. ¡Una estrategia 100% ganadora!

¿Lo sabía? Theobroma cacao, el nombre botánico que designa el árbol del cacao, se compone de cacao y theobroma, que significa en griego “alimento de los dioses”. El chocolate, un alimento antaño reservado para los reyes y sacerdotes, afortunadamente para nosotros se ha democratizado y hoy se consume y se valora en el mundo entero por su delicioso sabor y sus beneficios para el organismo. Con un contenido de cacao superior al 80%, el chocolate negro es, sin ninguna duda, el más beneficioso para la salud. ¿Sus virtudes? Compuestos específicos que podrían atenuar las complicaciones en los pacientes que padecen enfermedades renales crónicas (ERC).

Chocolate negro y microbiota intestinal: ¿una combinación ganadora?

Los pacientes con ERC muestran una reducción de la capacidad funcional de los riñones, que ya no filtran correctamente la sangre del organismo. Esta insuficiencia produce una acumulación de moléculas en la sangre, como las toxinas urémicas (sidenote: En total, más de 80 moléculas se consideran toxinas urémicas: hormonas, péptidos o incluso compuestos orgánicos. ) . Los pacientes afectados presentan una microbiota intestinal desequilibrada (disbiosis) que puede contribuir a la producción de estas toxinas. Comer cacao puede modular la microbiota intestinal, favoreciendo la colonización del intestino por bacterias conocidas por sus efectos beneficiosos (Lactobacillus y Bifidobacterium). Una serie de estudios indica también que la ingesta de chocolate, a través de la modulación de la microbiota intestinal, mejora la integridad de la barrera intestinal, disminuye la inflamación y reduce las toxinas urémicas.

El chocolate negro, aliado del sistema cardiovascular

Los pacientes con ERC están expuestos a un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular y mortalidad prematura. Varios estudios demostraron que el consumo regular de chocolate negro ejerce un efecto cardioprotector en sujetos sanos. ¿Cómo? Mejorando la circulación sanguínea (mejora de la función de los vasos sanguíneos y reducción de la presión arterial). Esta mejoría conduciría también a una reducción del riesgo de accidente vascular cerebral (AVC).

El chocolate, la solución «antidepresión»

No hay que olvidar que una enfermedad crónica a menudo tiene un impacto psicológico en el paciente. Más allá del simple placer gustativo, el consumo regular de chocolate negro puede aportar un consuelo psicológico al estimular la producción de serotonina (neurotransmisor implicado en la regulación del comportamiento) que genera efectos antidepresivos. Aunque el consumo de chocolate negro (con un 80% o más de cacao) parece una alternativa terapéutica interesante para los pacientes con ERC, todavía no se han analizado los efectos potenciales de su consumo regular sobre la inflamación, el riesgo cardiovascular y la microbiota intestinal en el marco de un estudio clínico prospectivo sobre las ERC. ¡Pero que eso no le impida derretirse por una barra de chocolate!

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