O que é, exatamente, a microbiota intestinal humana?

Já provavelmente ouviu falar em “flora intestinal”. Pois bem, ela designa-se cientificamente “microbiota intestinal”. Consiste em triliões¹ de microrganismos (sidenote: Microrganismos Organismos vivos que são demasiado pequenos para serem vistos a olho nu. Incluem as bactérias, os vírus, os fungos, as arqueias, os protozoários, etc., e são vulgarmente designados "micróbios". What is microbiology? Microbiology Society. ) que habitam o nosso intestino, nomeadamente bactérias, vírus, fungos (incluindo leveduras) e até parasitas.

A propósito, microbiota e microbioma são duas palavras usadas frequentemente como sinónimas, mas que têm significado diferente: enquanto microbiota se utiliza para falar sobre os microrganismos e responder à pergunta “Quem está lá?”, basicamente ao nível dos “indivíduos”, microbioma aplica-se ao respetivo genoma, “ao que está dentro deles”² para responder à pergunta “o que é que eles fazem”, referindo-se à sua função.

Cada um de nós tem uma microbiota única, como uma impressão digital.¹ Quando nascemos, os microrganismos fecais e vaginais transmitidos pela nossa mãe durante o parto vaginal, ou os microrganismos ambientais no caso do parto por cesariana,³ induzem o início de colonização da nossa microbiota intestinal.⁴ Demora cerca de três anos até que a microbiota intestinal se constitua, diversifique e estabilize.⁵ Durante a idade adulta,⁶ a composição da mesma é relativamente estável até à velhice, altura em que atravessa de novo mutações profundas, tornando-se ligeiramente mais empobrecida.⁷

Por que é que a microbiota intestinal é importante para a nossa saúde?

A microbiota intestinal pode ser considerada um órgão funcional do corpo humano. Porque é que devemos cuidar da nossa microbiota? Trabalha em estreita colaboração com os nossos intestinos e tem 4 papéis importantes:

O que é que afeta a nossa microbiota intestinal?

A composição da microbiota intestinal é caraterizada pela sua elevada diversidade (quantidade de espécies diferentes existentes num indivíduo) e pela sua abundância (número total de microrganismos presentes). Quando a composição é alterada, o equilíbrio é rompido e surge uma disbiose,¹³ que pode estar associada a várias doenças.

Numerosos fatores podem ter impacto na diversidade e composição da microbiota intestinal. De entre esses fatores, destacam-se os seguintes:

Fatores relacionados com o próprio indivíduo, como:

• Idade ⁶
• Genética ¹³ 
• Determinadas doenças e lesões ¹³ 

Outros fatores associados ao contexto individual:

• Uso de medicamentos: antibióticos, anti-inflamatórios, etc. ⁸ 
• Infeções (gastroenterite viral...) ¹³
• Estilo de vida: dieta desequilibrada (alimentação rica em gorduras, por exemplo) ou alterações na mesma, stress, tabagismo, excesso de álcool, etc. ¹³

Quais são as doenças que podem estar ligadas à microbiota intestinal?

A disbiose, causa ou consequência destas doenças? A questão ainda não foi respondida com certeza por estudos científicos.

Mas o papel da microbiota intestinal humana não se esgota no intestino: estudos recentes indicam que a microbiota intestinal pode ter um papel a desempenhar muito para além do trato gastrointestinal. De facto, a microbiota intestinal tem sido associada a várias doenças externas ao trato intestinal, por exemplo: acne,²³ alergias²⁴, obesidade,²⁵, perturbações de ansiedade,²⁶ perturbações do espectro autístico,²⁶ etc., e ainda não é tudo. Parece que a microbiota intestinal poderá também estar associada a alterações neurodegenerativas, como as doenças de Alzheimer,²⁷ ou de Parkinson.²⁸ Efetivamente, existe comunicação bidirecional entre o intestino e o cérebro, o chamado “eixo intestino-cérebro”, e a microbiota intestinal poderá influenciar estas interações. É por isso que há por vezes quem chame ao intestino o nosso segundo cérebro.

Como cuidar da nossa microbiota?

Agora já conhece o papel fulcral da microbiota intestinal na saúde humana. Então, como poderá cuidar da sua microbiota intestinal? Como reforçar a nossa microbiota intestinal? Muitos estudos científicos suscitaram a questão de se saber como evitar qualquer perturbação na sua composição e mantê-la o mais equilibrada possível.²⁹ A resposta é mais difícil do que introduzir simplesmente as bactérias ou leveduras boas para preencher ou enriquecer a microbiota existente, ou substituir as más. De facto, a ideia será influenciar a microbiota para ajudá-la a funcionar sem problemas, melhorando assim a saúde do hospedeiro.³⁰

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Como é que os antibióticos desequilibram a flora intestinal?

Os antibióticos, embora eliminem os agentes patogénicos (sidenote: Agente patogénico Um agente patogénico é um microrganismo que provoca ou pode provocar uma doença. Pirofski LA, Casadevall A. Q and A: What is a pathogen? A question that begs the point. BMC Biol. 2012 Jan 31;10:6. ) responsáveis por determinada infeção, também podem destruir algumas bactérias benéficas da microbiota, causando sistematicamente um desequilíbrio mais ou menos importante dentro deste ecossistema. Este fenómeno, conhecido por disbiose (sidenote: Disbiose A "disbiose" não é um fenómeno homogéneo – varia em função do estado de saúde de cada indivíduo. É geralmente definida como uma alteração da composição e do funcionamento da microbiota, causada por um conjunto de fatores ambientais e relacionados com o indivíduo que perturbam o ecossistema microbiano. Levy M, Kolodziejczyk AA, Thaiss CA, et al. Dysbiosis and the immune system. Nat Rev Immunol. 2017;17(4):219-232. ) , será a causa da diarreia associada a antibióticos, uma vez que a microbiota intestinal fica com menos capacidade para cumprir as suas funções de proteção. A referida situação pode afetar até 35% dos pacientes,^1-3 percentagem que nas crianças pode mesmo atingir os 80%.¹

Além disso, a microbiota intestinal, apesar de possuir um certo nível de resiliência (ou seja, a sua composição regressar a uma composição próxima da que tinha antes do desequilíbrio induzido pelos antibióticos), pode, por vezes, não recuperar inteiramente.^4,5 Um estudo recente demonstrou que os antibióticos podem alterar a diversidade e a abundância de bactérias, e que esse desequilíbrio pode ser prolongado (geralmente de 8 a 12 semanas após a cessação do tratamento).^1,6

Na maioria dos casos, trata-se de uma diarreia sem outros sintomas 

A principal consequência a curto prazo de um tratamento com antibióticos é uma alteração do trânsito intestinal em alguns pacientes, que na maioria das vezes resulta em diarreia. Esta define-se pela emissão, pelo menos três vezes, de fezes muito moles a líquidas, nas 24 horas seguintes ao início de um  tratamento com antibióticos, ou até 2 meses após a sua cessação.^7-9 A incidência da diarreia associada aos antibióticos depende de vários fatores (idade, contexto, tipo de antibiótico, etc.). Na grande maioria dos casos, a diarreia é de origem funcional, ou seja, encontra-se associada a um desequilíbrio da microbiota intestinal, sendo geralmente de intensidade ligeira a moderada.¹ Os antibióticos com atividade antimicrobiana de mais largo espectro (ou seja, que atuam sobre um maior número de bactérias) estão associados a taxas mais elevadas de ocorrência de diarreia.³ 

No entanto, em 10 a 20% dos casos, a diarreia resulta de uma infeção por Clostridioides difficile (C. difficile): uma bactéria que se pode tornar patogénica sob a influência de certos fatores, como a toma de antibióticos, por exemplo, mas também a idade acima dos 65 anos ou mesmo certas patologias associadas³... A colonização da microbiota intestinal por esta bactéria desencadeia uma reação inflamatória, com consequências clínicas que vão desde diarreia moderada até sintomas muito mais graves e mesmo à morte³.

A suspensão da toma de antibióticos é o tratamento mais eficaz?

O tratamento da diarreia associada a antibióticos depende dos sintomas e do agente patogénico (C. difficile, por exemplo).¹⁰ Em casos de diarreia leve a moderada, o tratamento baseia-se na interrupção da toma do antibiótico em questão (ou na sua substituição por outro antibiótico com menor probabilidade de causar diarreia), para permitir que a microbiota se restabeleça e que o paciente se reidrate.¹⁰

Múltiplos estudos demonstraram já o valor dos probióticos quanto a permitirem a reconstituição da microbiota intestinal: alguns probióticos demonstraram ser eficazes na prevenção e no tratamento da diarreia associada aos antibióticos.^13-15 Comprovou-se que há outros probióticos cuja toma durante o tratamento com antibióticos reduz o risco de uma primeira infeção por C. difficile, bem como de infeções recorrentes.^6,11,12 Para terminar, o transplante de microbiota fecal, que consiste em implantar por via natural uma microbiota sã na pessoa doente para restaurar o seu ecossistema microbiano, está por enquanto restrito aos casos mais graves de infeções: apenas está indicado para o tratamento de recidivas de infeções pela bactéria patogénica C. difficile. ^16,17

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O que é a gastroenterite infeciosa? Qual a sua relação com a microbiota intestinal?

A gastroenterite é uma doença diarreica, com sintomas geralmente impressionantes e que desaparecem rapidamente na maioria dos casos.⁴ Observa-se um desequilíbrio da microbiota intestinal nos pacientes afetados.⁵ Este pode persistir após a resolução da infeção, e estar associado a um risco agravado de desenvolvimento de patologias crónicas.⁶

Geralmente benigna nos países ocidentais, a gastroenterite infeciosa é uma das principais causas de óbito nos países em desenvolvimento, principalmente entre as crianças menores de 5 anos,⁴ constituindo um grave problema de saúde pública, uma vez representa 10% das causas de morte infantil.¹ A mais elevada taxa de mortalidade situa-se nos países em vias de desenvolvimento,⁸ onde a hospitalização está frequentemente⁹ ligada aos casos graves de desidratação por ela ocasionados. Qual a sua causa? A ingestão de um microrganismo patogénico (sidenote: Agente patogénico Um agente patogénico é um microrganismo que provoca ou pode provocar uma doença. Pirofski LA, Casadevall A. Q and A: What is a pathogen? A question that begs the point. BMC Biol. 2012 Jan 31;10:6. ) : um vírus – este é o caso mais frequente – tratando-se então de uma gastroenterite viral.

O rotavírus é, aliás, um dos principais vírus responsáveis por gastroenterites virais em todo o mundo e por diarreias fatais nas crianças dos países em vias de desenvolvimento, apesar da existência de uma vacina disponível.¹⁰ Claro que há outros vírus que também podem ser responsáveis (norovírus, adenovírus, etc.).⁴ Mas a gastroenterite também pode ser causada por bactérias (gastroenterite bacteriana) ou por parasitas, especialmente quando se viaja.⁷ No entanto, verifica-se que o agente patogénico raramente é confirmado.¹¹

O contágio ocorre através de alimentos ou água contaminados, ou diretamente mediante o contacto físico de uma pessoa com outra, agravado por medidas de higiene inadequadas.⁶ Os dados que confirmam a associação entre a microbiota intestinal e a gastroenterite ainda são muito limitados. Contudo, verifica-se um desequilíbrio intestinal (disbiose (sidenote: Disbiose A "disbiose" não é um fenómeno homogéneo – varia em função do estado de saúde de cada indivíduo. É geralmente definida como uma alteração da composição e do funcionamento da microbiota, causada por um conjunto de fatores ambientais e relacionados com o indivíduo que perturbam o ecossistema microbiano. Levy M, Kolodziejczyk AA, Thaiss CA, et al. Dysbiosis and the immune system. Nat Rev Immunol. 2017;17(4):219-232. ) ) nos pacientes durante a infeção, independentemente da causa da mesma.^5,12,13 Há estudos que asseveram que as crianças afetadas por gastroenterite viral grave e complicada, e em particular as infetadas por rotavírus, apresentam diversidade reduzida no seio da sua microbiota intestinal em comparação com as crianças saudáveis.¹⁴ Por outro lado, outros estudos sugerem que as alterações na microbiota intestinal podem persistir a longo prazo e ter consequências perniciosas para a saúde, nomeadamente mediante a promoção do desenvolvimento da síndrome do intestino irritável.¹⁵ Contudo, os dados atuais sobre a contribuição da microbiota intestinal para o aparecimento, as complicações e a evolução da doença necessitam de investigação mais aprofundada.

Sintomas que às vezes são impressionantes, mas que não duram muito

Além de diarreias (que se definem como a emissão, pelo menos 3 vezes, de fezes moles ou líquidas num dia)⁶, outros sintomas podem surgir, como  náuseas, vómitos, cólicas abdominais, febre ou ainda anorexia.¹⁶ Os sintomas de gastroenterite viral duram normalmente menos de uma semana, apresentando melhoras, regra geral, passados 1 a 3 dias.⁴ Deve ser prestada especial atenção às crianças, aos idosos e às pessoas imunodeprimidas, que apresentam maior risco de desidratação.⁴ Em alguns casos, o médico pode ter de prescrever exames complementares (análises às fezes, análises ao sangue, etc.) para excluir a possibilidade de outras patologias.⁴

Os antibióticos são muitas vezes inúteis ou mesmo contraproducentes 

Independentemente da causa da gastroenterite infeciosa, a terapêutica é sintomática.⁴ A reidratação constitui o principal tratamento para a diarreia.⁶ Longe de ser indispensável, o tratamento por antibióticos só se justifica se for confirmada a origem bacteriana da diarreia.¹¹ Se a causa for essencialmente viral, os antibióticos podem até ser contraproducentes.¹¹ Pelo contrário, a toma de probióticos com o objetivo de restaurar a microbiota intestinal pode limitar a extensão e a duração dos sintomas^7,17.

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Várias doenças podem resultar do seu desequilíbrio. 

• A microbiota oral junta mais de 700 espécies bacterianas, que contribuem para a saúde oral (dentes, gengivas, língua, etc.) e, de uma forma geral, para a saúde como um todo. Uma alteração neste equilíbrio (disbiose), resultado de uma má higiene oral, de um défice imunitário ou de origem genética pode levar a infeções locais (cáries, periodontites, etc.) que podem evoluir ou causar doenças mais graves, como doenças cardiovasculares. Higiene e cuidados dentários continuam a ser o método mais efetivo de prevenção.
• No canal auditivo, a composição da microbiota auricular é muito aproximada à da pele. Trabalhos recentes mostraram a presença inofensiva de Alloiococcus otitis e Corynebacterium otitidis, duas espécies bacterianas que até hoje só tinham sido associadas a infeções do ouvido médio.  Esta descoberta sugere que o canal auditivo funciona como um reservatório de infeções para o ouvido médio.
• Ainda que próxima da microbiota oral, a microbiota nasofaríngea, que cobre a vias áreas e a faringe, é composta por germes muito diferentes.

Analisar a microbiota ORL pode levar a diagnósticos precoces de várias doenças que surgem por causa da disbiose (sidenote: Disbiose A "disbiose" não é um fenómeno homogéneo – varia em função do estado de saúde de cada indivíduo. É geralmente definida como uma alteração da composição e do funcionamento da microbiota, causada por um conjunto de fatores ambientais e relacionados com o indivíduo que perturbam o ecossistema microbiano. Levy M, Kolodziejczyk AA, Thaiss CA, et al. Dysbiosis and the immune system. Nat Rev Immunol. 2017;17(4):219-232. ) e pode ainda contribuir para o desenvolvimento da medicina personalizada com base em probióticos. 

O que é a microbiota pulmonar?

Ao contrário da sua irmã microbiota intestinal, a microbiota pulmonar só foi estudada muito recentemente. Este atraso é explicado, em parte, pela dificuldade em obter amostras e em aceder ao órgão, duas operações que exigem, muitas vezes, um método invasivo³. Além disso, o risco de contaminação das vias respiratórias superiores pelas bactérias constitui um desafio real⁴. A primeira identificação de uma flora pulmonar remonta a 2010⁵ e, desde então, foram feitos poucos estudos para decifrar o papel das comunidades de microrganismos aí existentes³.  

No entanto, podemos resumir os conhecimentos sobre a composição da microbiota pulmonar em três pontos:

• Uma baixa densidade de bactérias⁵. 
• Uma forte biodiversidade. Em indivíduos saudáveis, as bactérias dominantes ao nível dos pulmões pertencem aos géneros Prevotella, Veillonella, Streptococcus, Neisseria, Fusobacterium e Haemophilus⁵. O seu equilíbrio está assente no ritmo entre as inspirações e as expirações⁶.
• Uma grande abundância de bactérias consideradas "anaeróbias", ou seja, que se desenvolvem na ausência de oxigénio⁷. Trata-se de espécies bacterianas que pertencem aos géneros Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella e Veillonella⁷.

Além disso, as bactérias não são os únicos microrganismos (sidenote: Microrganismos Organismos vivos que são demasiado pequenos para serem vistos a olho nu. Incluem as bactérias, os vírus, os fungos, as arqueias, os protozoários, etc., e são vulgarmente designados "micróbios". What is microbiology? Microbiology Society. ) que se desenvolvem ao nível da microbiota pulmonar de indivíduos saudáveis! Aí também existem fungos (espécies pertencentes aos géneros Eremothecium, Systenostrema e Malassezia e à família Davidiellaceae), bem como vírus (espécies pertencentes à família Anelloviridae, além de um número elevado de bacteriófagos (sidenote: Bacteriófago Vírus que infeta as bactérias Scitable by Nature education_2014. Bacteriophage definition ) )². Descobertas mais recentes detetaram a presença de arqueia (sidenote: Arqueia Tipo de microrganismos (diferentes das bactérias), que se encontram em todos os ambientes e também em meios extremos Archaea. Microbiology Society ) ao nível pulmonar. Por último, embora estes microrganismos façam parte da microbiota pulmonar⁸, atualmente está disponível um conjunto limitado de dados.

Porque é que a microbiota pulmonar tem um papel importante para a saúde?

A microbiota pulmonar tem um papel crucial para a preservação do equilíbrio da função pulmonar. São-lhe atribuídas 4 grandes funções:

• Funciona como uma barreira contra os agentes patogénicos e ajuda a resistir às infeções respiratórias⁹, exatamente como a microbiota intestinal
• Tem um papel defensivo ao participar ativamente na estimulação da imunidade inata e adaptativa (sidenote: Imunidade inata e adaptativa O corpo humano garante a sua proteção graças a 2 tipos de mecanismos de defesa: a imunidade inata e a imunidade adaptativa. A imunidade inata é a primeira linha de defesa contra os agentes infeciosos, sendo uma reação imediata. Por sua vez, a imunidade adaptativa intervém mais tarde, mas visa uma proteção duradoura Janeway CA Jr, Travers P, Walport M, et al. Immunobiology: The Immune System in Health and Disease. 5th edition. New York: Garland Science; 2001. Principles of innate and adaptive immunity. ) em caso de infeções^10,11
• Intervém no amadurecimento do sistema imunitário pulmonar a fim de permitir, entre outros, uma tolerância aos alergénios¹²
• Influencia a morfologia dos pulmões, concretamente o número de alvéolos pulmonares, de acordo com estudos realizados em ratinhos¹³

Quais são as doenças associadas a um desequilíbrio da microbiota pulmonar?

Quando a composição da microbiota pulmonar está desequilibrada, surge uma disbiose, que pode estar associada a diferentes doenças. Até agora, os estudos científicos nem sempre permitiram determinar se a disbiose é a causa ou a consequência destas doenças.

Analisemos melhor determinadas perturbações associadas a uma disbiose pulmonar:

• as infeções respiratórias de inverno, como a constipação, a gripe (mais frequentemente de origem viral) em que se verifica um desequilíbrio da imunidade pulmonar, bem como uma disbiose pulmonar e intestinal¹⁵
• a asma¹⁶: uma doença crónica do sistema respiratório que afeta mais de 260 milhões de pessoas em todo o mundo¹⁷. Um desequilíbrio da microbiota pulmonar¹⁶, mas também intestinal¹⁸ e nasal¹⁹ está associado a esta patologia
• a mucoviscidose, uma doença hereditária rara que afeta principalmente as vias respiratórias e o sistema digestivo²⁰
• a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), caracterizada por um estreitamento progressivo e uma obstrução permanente das vias respiratórias e dos pulmões, provocando um desconforto respiratório¹⁶

Como pode cuidar da sua microbiota pulmonar?

Agora já conhece o papel importante desempenhado pela microbiota pulmonar e o eixo intestinos-pulmões na sua saúde. Os investigadores compreenderam-no bem e atualmente trabalham no estudo de estratégias que visam evitar ou curar as infeções pulmonares^23,24.

Em relação à prevenção das infeções respiratórias de inverno, a associação de probióticos com prebióticos apresentou resultados encorajadores²⁵. No bebé, determinados probióticos permitem evitar as infeções de inverno desde os primeiros meses de vida²⁶. Por último, alguns estudos realizados em estudantes revelaram o interesse dos probióticos em tratamento, para diminuir significativamente a duração dos sintomas^27,28.
 

O que é a diarreia do viajante?

Ao contrário da crença popular, a diarreia do viajante não está relacionada com alimentos exóticos mal digeridos por estômagos que não estão habituados. Trata-se de uma verdadeira infeção, que pode ser causada por uma bactéria (Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter), caso que é o mais frequente.² Por vezes pode dever-se a um parasita (Giardia, Cryptosporidium, etc.), ou a um vírus (norovírus, rotavírus).² O agente patogénico responsável pela diarreia só é encontrado em 40 a 60% dos viajantes sintomáticos.⁴ Os principais vetores dos germes em causa são os alimentos contaminados (em especial vegetais crus, carne ou peixe mal cozinhado, frutas com casca, etc.), bem como água contaminada.⁵ Pode também ser transmitida a outras pessoas através do contacto, quando não se cumprem as regras mínimas de higiene.⁵

E a microbiota no meio disto tudo? 

Um dos papeis da microbiota intestinal é prevenir e limitar as invasões de agentes patogénicos intestinais.⁶ Embora a "doença do turista" seja frequente, não deixa por isso de ter consequências. De facto, a diarreia (qualquer que seja o agente patogénico) perturba, pelo menos temporariamente, o equilíbrio da microbiota intestinal, causando a disbiose (sidenote: Disbiose A "disbiose" não é um fenómeno homogéneo – varia em função do estado de saúde de cada indivíduo. É geralmente definida como uma alteração da composição e do funcionamento da microbiota, causada por um conjunto de fatores ambientais e relacionados com o indivíduo que perturbam o ecossistema microbiano. Levy M, Kolodziejczyk AA, Thaiss CA, et al. Dysbiosis and the immune system. Nat Rev Immunol. 2017;17(4):219-232. ) .¹ Este desequilíbrio pode ter consequências a longo prazo, aumentando nomeadamente o risco de se vir a sofrer de síndrome do cólon irritável pós-infeciosa,⁷ a qual poderá manifestar-se em 3% a 17% dos pacientes.² Muito recentemente, uma equipa de investigação demonstrou que viajantes suecos eram mais propensos a contrair uma infeção bacteriana por Campylobacter durante as suas viagens sempre que a sua microbiota intestinal era menos rica em microrganismos em comparação com as pessoas que não se infetavam nessas mesmas viagens.⁸ Outra equipa comprovou que a ocorrência de diarreia durante a viagem estava associada com uma maior proporção de uma bactéria específica (Prevotella copri) nos seus intestinos, antes e depois do regresso da viagem.⁹ Será que a composição da microbiota intestinal dos viajantes permitirá avaliar o risco de surgir diarreia durante a viagem? Como há ainda poucos estudos, isso está ainda por confirmar!

Quais são os sintomas da diarreia do viajante?

Os sintomas e a duração variam de acordo com a causa⁴ (bactéria, vírus ou parasita) e permanecem, em média, entre 4 e 5 dias sem tratamento². Às defecações abundantes, pouco consistentes ou líquidas, (pelo menos 3 por dia),⁵ soma-se pelo menos um dos seguintes sintomas: febre, náuseas, vómitos, cólicas abdominais e uma necessidade premente se ir à casa de banho.² O principal risco é o de desidratação provocada pelas fezes líquidas frequentes. As pessoas de risco são as mais suscetíveis de necessitarem de hospitalização (crianças, idosos ou doentes crónicos com o sistema imunitário enfraquecido).²

Ilustração diarreia do viajante:¹⁰

Como prevenir e tratar a diarreia do viajante?

A prevenção da diarreia do viajante baseia-se sobretudo na higiene: lavagem frequente das mãos e precauções alimentares.⁵ Não hesite em aconselhar-se com o seu médico ou farmacêutico antes de viajar. A reidratação é fundamental no tratamento da diarreia do viajante:⁵ água limpa (água engarrafada ou potável), tisanas e chás de ervas, para beber frequentemente e em pequenas quantidades. Recomenda-se a ingestão de alimentos ligeiramente doces e/ou salgados (os alimentos sólidos não são contraindicados).⁴ Em alguns casos, podem ser receitados antidiarreicos.¹⁰ Estes permitem reduzir o risco de desidratação. Também podem ser necessários antibióticos em alguns casos. No entanto, estes podem causar uma redução da diversidade da microbiota intestinal, a qual perde assim a sua força de barreira contra as espécies patogénicas (sidenote: Agente patogénico Um agente patogénico é um microrganismo que provoca ou pode provocar uma doença. Pirofski LA, Casadevall A. Q and A: What is a pathogen? A question that begs the point. BMC Biol. 2012 Jan 31;10:6. ) , e provoca a seleção de bactérias resistentes aos antibióticos.¹¹ É por isso que eles só são recomendados nos casos de diarreia grave e em alguns casos de diarreia moderada,¹⁰ sob a supervisão de um médico. Os probióticos poderão ser úteis numa perspetiva preventiva,¹² e para limitar  a extensão e a duração dos sintomas.^13,14

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O que é a candidíase vaginal?

A candidíase vaginal é uma infeção da vulva e da vagina, provocada por um fungo do tipo levedura – Candida albicans na maioria dos casos³. Esta infeção é considerada a segunda mais vulgar entre as doenças infeciosas vaginais, a seguir à vaginose bacteriana¹. É importante consultar um médico para confirmar o diagnóstico, porque os seus sintomas não são muito específicos; a maioria das manifestações clínicas mais vulgares desta infeção são os corrimentos vaginais anormais (leucorreia), o prurido genital e a sensação de queimadura acompanhada de dores ou irritações vaginais, que podem conduzir a dispareunia (sidenote: Dispareunia Dor genital recorrente ou persistente que se manifesta durante as relações sexuais. ) ou a disúria (sidenote: Disúria Termo utilizado para descrever uma micção (ação de urinar) dolorosa, muitas vezes descrita pelo doente como uma sensação de queimadura, formigueiro ou prurido ) 1.

A microbiota vaginal está implicada?

A microbiota vaginal de cada mulher, que é única e diferente das outras microbiotas, apresenta reduzida diversidade quando bem equilibrada⁴: as espécies do género Lactobacillus (sidenote: Lactobacilos Bactérias em forma de bastonete cuja característica principal é a de produzirem ácido láctico. É por essa razão que se fala em “bactérias do ácido láctico”. 
Estas bactérias estão presentes no ser humano ao nível das microbiotas oral, vaginal e intestinal, mas também nas plantas ou nos animais. Podem ser consumidas nos produtos fermentados: em produtos lácteos, como o iogurte e alguns queijos, e também em outros tipos de alimentos fermentados – picles, chucrute, etc..
Os lactobacilos são também consumidos em produtos que contêm probióticos, com algumas espécies a serem conhecidas pelas suas propriedades benéficas.   W. H. Holzapfel et B. J. Wood, The Genera of Lactic Acid Bacteria, 2, Springer-Verlag, 1st ed. 1995 (2012), 411 p. « The genus Lactobacillus par W. P. Hammes, R. F. Vogel Tannock GW. A special fondness for lactobacilli. Appl Environ Microbiol. 2004 Jun;70(6):3189-94. Smith TJ, Rigassio-Radler D, Denmark R, et al. Effect of Lactobacillus rhamnosus LGG® and Bifidobacterium animalis ssp. lactis BB-12® on health-related quality of life in college students affected by upper respiratory infections. Br J Nutr. 2013 Jun;109(11):1999-2007. ) são predominantes, mas também há leveduras (Candida albicans) em quantidades mais reduzidas.⁵ 

Ao longo dos vários episódios da vida de uma mulher, o ecossistema vaginal evolui⁶. Esse desenvolvimento é normal e é influenciado pelo ciclo menstrual, a puberdade e a menopausa, e pela atividade sexual, a contraceção, a higiene íntima e as gravidezes.^7,8,9

Quando o ecossistema vaginal é desequilibrado (por um tratamento com antibióticos, irrigações vaginais, stress, tabagismo, etc. )^2,6, acontece o que se designa por disbiose (sidenote: Disbiose A "disbiose" não é um fenómeno homogéneo – varia em função do estado de saúde de cada indivíduo. É geralmente definida como uma alteração da composição e do funcionamento da microbiota, causada por um conjunto de fatores ambientais e relacionados com o indivíduo que perturbam o ecossistema microbiano. Levy M, Kolodziejczyk AA, Thaiss CA, et al. Dysbiosis and the immune system. Nat Rev Immunol. 2017;17(4):219-232. ) : os Lactobacillus deixam de ser predominantes, e algumas espécies oportunistas (sidenote: Infeção oportunista Infeção causada por um microrganismo normalmente não patogénico, mas que o pode tornar-se quando o seu anfitrião se encontra em desequilíbrio (há múltiplos fatores que podem causar esse desequilíbrio: enfraquecimento do sistema imunitário, doença, idade, certas drogas, etc.). ) têm a possibilidade de proliferar. É o que sucede no caso da candidíase: as Candida – que são leveduras normalmente presentes na vagina e nos intestinos⁵ – aumentam de forma anormal e tornam-se agentes patogénicos em determinadas condições. Por exemplo, estima-se que após um tratamento com antibióticos, 10 a 30% das mulheres sofram de candidíase vulvovaginal¹⁰.

Existem outros fatores de risco que podem aumentar o risco de se desencadear uma infeção¹: a toma de  corticosteroides, a gravidez, as doenças que implicam diminuição da resposta imunitária, a diabetes mal controlada, mas também os contracetivos orais, a utilização de dispositivo intrauterino, etc.. Há muitos fatores que têm sido identificados, sem que os respetivos mecanismos estejam inteiramente compreendidos¹¹. 

Antifúngicos e probióticos

O tratamento tradicional da candidíase vaginal é uma terapêutica antifúngica, mediante administração local ou por via oral¹¹. No entanto, podem ocorrer recidivas, e há novas abordagens terapêuticas a serem avaliadas¹¹. Trabalhos recentes sugerem que probióticos tomados por via oral ou de aplicação tópica (cápsulas ou óvulos) poderão reequilibrar a microflora vaginal e reduzir a frequência da recorrência das infeções por Candida.^12,13

Para se reduzir o risco de infeção, é recomendado que se cumpram algumas práticas de higiene pessoal. São gestos a adotar diariamente para cuidar da sua microbiota vaginal.

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O que é a vaginose bacteriana?

A vaginose bacteriana é uma doença perniciosa e difícil de detetar. Já sabia? 50% das mulheres são  assintomáticas, outras sofrem de irritações locais ou de corrimento vaginal com odor fétido1 .

Na prática, os médicos usam a classificação de Amsel2 para diagnosticar a vaginose bacteriana. Este método baseia-se na presença de pelo menos três dos seguintes critérios:

• Corrimento vaginal fino e homogéneo
• pH vaginal superior a 4,5
• Odor de amina (que, de facto, corresponde ao cheiro a peixe) após análise específica realizada em esfregaço vaginal
• Corrimento vaginal identificado na sequência de exame microscópico: presença de células de tecido vaginal às quais aderem múltiplas bactérias

Há muitos fatores de risco associados a esta doença: a idade, o ciclo menstrual, a gravidez, o historial sexual, e também as irrigações vaginais e o tabagismo1 . A disbiose vaginal induzida por tratamentos com antibióticos pode também contribuir para o desenvolvimento posterior de vaginose bacteriana, no que constitui um verdadeiro círculo vicioso, uma vez que esses mesmos antibióticos podem ser utilizados para tratar infeção1 .

Por fim, as mulheres com vaginose bacteriana têm uma maior probabilidade de virem a contrair infeções sexualmente transmissíveis (ISTs): herpes, papilomas humanos (HPV) ou SIDA, e também infeções bacterianas3 4 .

• a b c
  Coudray MS, Madhivanan P. Bacterial vaginosis-A brief synopsis of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 Dec 24;245:143-148
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• 4Torcia MG. Interplay among Vaginal Microbiome, Immune Response and Sexually Transmitted Viral Infections. Int J Mol Sci. 2019;20(2):266.

Existe alguma relação com a microbiota vaginal?

A vaginose bacteriana é associada a um desequilíbrio da microbiota vaginal1 , que é o que designamos de disbiose (sidenote: Disbiose A "disbiose" não é um fenómeno homogéneo – varia em função do estado de saúde de cada indivíduo. É geralmente definida como uma alteração da composição e do funcionamento da microbiota, causada por um conjunto de fatores ambientais e relacionados com o indivíduo que perturbam o ecossistema microbiano. Levy M, Kolodziejczyk AA, Thaiss CA, et al. Dysbiosis and the immune system. Nat Rev Immunol. 2017;17(4):219-232. ) . Mas regressemos ao básico: a microbiota vaginal é dominada por várias espécies de bactérias, os Lactobacillus (sidenote: Lactobacilos Bactérias em forma de bastonete cuja característica principal é a de produzirem ácido láctico. É por essa razão que se fala em “bactérias do ácido láctico”. 
Estas bactérias estão presentes no ser humano ao nível das microbiotas oral, vaginal e intestinal, mas também nas plantas ou nos animais. Podem ser consumidas nos produtos fermentados: em produtos lácteos, como o iogurte e alguns queijos, e também em outros tipos de alimentos fermentados – picles, chucrute, etc..
Os lactobacilos são também consumidos em produtos que contêm probióticos, com algumas espécies a serem conhecidas pelas suas propriedades benéficas.   W. H. Holzapfel et B. J. Wood, The Genera of Lactic Acid Bacteria, 2, Springer-Verlag, 1st ed. 1995 (2012), 411 p. « The genus Lactobacillus par W. P. Hammes, R. F. Vogel Tannock GW. A special fondness for lactobacilli. Appl Environ Microbiol. 2004 Jun;70(6):3189-94. Smith TJ, Rigassio-Radler D, Denmark R, et al. Effect of Lactobacillus rhamnosus LGG® and Bifidobacterium animalis ssp. lactis BB-12® on health-related quality of life in college students affected by upper respiratory infections. Br J Nutr. 2013 Jun;109(11):1999-2007. ) . Essas bactérias permitem que se mantenha um pH ácido no seio da microbiota vaginal, o que previne a proliferação de bactérias patogénicas2 . Estão também presentes leveduras (Candida albicans), porém em menor quantidade3 . 

Quando há vaginose bacteriana, esta flora microbiana é substituída por uma flora  polimicrobiana que integra múltiplas bactérias (Gardnerella, Atopobium, Prevotella, Mobiluncus, etc.)1 . Isto provoca o aumento do pH da microbiota vaginal (que normalmente é muito ácido),  atribuído principalmente à diminuição da flora predominante de Lactobacillus4 . Mas isso não é assim tão simples! A mera presença de certas espécies dessa flora polimicrobiana não parece causar infeções, ou seja, uma mulher não vai necessariamente apresentar sintomas se tiver na vagina espécies como Atopobium, ou Prevotella... De facto, a espécie Gardnerella vaginalis está presente em 90% das pacientes sintomáticas e em 45% das mulheres saudáveis5 . Esta bactéria foi por muito tempo considerada como o principal agente patogénico da vaginose bacteriana, antes de novas linhas de investigação terem revelado que a vagina pode ser colonizada por ela sem que surja infeção6 . A investigação continua, no sentido de identificar mais precisamente as causas desta infeção, que continuam ainda por determinar7 .

• a b
  Chen X, Lu Y, Chen T, et al. The Female Vaginal Microbiome in Health and Bacterial Vaginosis. Front Cell Infect Microbiol. 2021 Apr 7;11:631972.
• 2Greenbaum S, Greenbaum G, Moran-Gilad J, et al. Ecological dynamics of the vaginal microbiome in relation to health and disease. Am J Obstet Gynecol. 2019 Apr;220(4):324-335.
• 3d'Enfert C, Kaune AK, Alaban LR, et al. The impact of the Fungus-Host-Microbiota interplay upon Candida albicans infections: current knowledge and new perspectives. FEMS Microbiol Rev. 2020 Nov 24:fuaa060.
• 4Aldunate M, Srbinovski D, Hearps AC, et al. Antimicrobial and immune modulatory effects of lactic acid and short chain fatty acids produced by vaginal microbiota associated with eubiosis and bacterial vaginosis. Front Physiol. 2015 Jun 2;6:164.
• 5Onderdonk AB, Delaney ML, Fichorova RN. The Human Microbiome during Bacterial Vaginosis. Clin Microbiol Rev. 2016 Apr;29(2):223-38.
• 6Muzny CA, Taylor CM, Swords WE, et al. An Updated Conceptual Model on the Pathogenesis of Bacterial Vaginosis. J Infect Dis. 2019 Sep 26;220(9):1399-1405.
• 7Coudray MS, Madhivanan P. Bacterial vaginosis-A brief synopsis of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 Dec 24;245:143-148

Vaginose bacteriana: como evitá-la?

O tratamento é exclusivamente aconselhado às mulheres com sintomas. As mais recentes recomendações médicas estabelecem que sejam receitados antibióticos por via oral ou vaginal1 .  No entanto, embora estes possam ajudar a aliviar os sintomas, é infelizmente muito vulgar as pacientes terem recaídas2 .

Contudo, existem várias formas de reduzir as suas hipóteses de sofrer de vaginose! Evite determinados fatores de risco, como as irrigações vaginais, o tabagismo3 , etc.. E, para restaurar o equilíbrio da microbiota vaginal, a administração de probióticos por via vaginal ou oral4 5 , pode ser recomendada para o tratamento ou a prevenção de recaídas da doença.

• 1Chen X, Lu Y, Chen T, et al. The Female Vaginal Microbiome in Health and Bacterial Vaginosis. Front Cell Infect Microbiol. 2021 Apr 7;11:631972.
• 2Bradshaw CS, Brotman RM. Making inroads into improving treatment of bacterial vaginosis - striving for long-term cure. BMC Infect Dis. 2015 Jul 29;15:292.
• 3Coudray MS, Madhivanan P. Bacterial vaginosis-A brief synopsis of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 Dec 24;245:143-148
• 4López-Moreno A, Aguilera M. Vaginal Probiotics for Reproductive Health and Related Dysbiosis: Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2021 Apr 2;10(7):1461.
• 5Koirala R, Gargari G, Arioli S, et al. Effect of oral consumption of capsules containing Lactobacillus paracasei LPC-S01 on the vaginal microbiota of healthy adult women: a randomized, placebo-controlled, double-blind crossover study. FEMS Microbiol Ecol. 2020 Jun 1;96(6):fiaa084.

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O que é a cólica infantil?

A cólica infantil caracteriza-se por choro excessivo e de causa desconhecida em crianças geralmente saudáveis. As possíveis causas dessas cólicas poderão ser indagadas entre as perturbações gastrointestinais² (imaturidade do trato gastrointestinal, alergia ou intolerância ao leite de vaca, refluxo dos bebés³), mas há outras causas não relacionadas com o sistema gastrointestinal³ que também são estudadas, como o stress parental⁴ ou o tabagismo materno.2

As cólicas são vulgares nos bebés, mas os seus sintomas, a começar pelo choro contínuo da criança, podem ser uma fonte de preocupação para os pais.

Quais são os sintomas da cólica infantil?

A criança chora muito, mantém-se inconsolável, faz caretas e pode apresentar o rosto avermelhado. Mantém os punhos cerrados e pode ter gases.⁵ Para diagnosticar a cólica infantil, os pediatras usaram durante muito tempo a "regra dos 3", introduzida em 1954.⁶ Esses critérios foram ajustados posteriormente, e uma associação internacional estabeleceu uma nova definição com os seguintes critérios: “períodos prolongados e recorrentes de agitação, irritabilidade ou choro infantil, comunicados pelos pais, que ocorrem sem causas óbvias e não podem ser evitados ou solucionados pelos profissionais de saúde, sem atrasos no crescimento do lactente, febre ou problemas de saúde".⁷

E a microbiota intestinal do lactente no meio disto tudo?

Foi recentemente confirmada uma relação entre a cólica infantil e a microbiota intestinal – que também é designada flora intestinal.⁸ Estudos científicos revelaram, efetivamente, que a microbiota intestinal das crianças em causa diferia da dos outros bebés:⁹

• A sua microbiota é menos rica em bactérias benéficas (bifidobactérias (sidenote: Bifidobactérias Bactérias em forma de bastonete, em Y. A maioria das espécies são benéficas para os seres humanos. Encontram-se no intestino humano, e também em alguns iogurtes.  Estas bactérias:
  - Protegem a barreira intestinal 
  - Participam no desenvolvimento do sistema imunológico e ajudam a lutar contra a inflamação 
  - Promovem a digestão e aliviam os sintomas gastrointestinais Sung V, D'Amico F, Cabana MD, et al. Lactobacillus reuteri to Treat Infant Colic: A Meta-analysis. Pediatrics. 2018 Jan;141(1):e20171811.  O'Callaghan A, van Sinderen D. Bifidobacteria and Their Role as Members of the Human Gut Microbiota. Front Microbiol. 2016 Jun 15;7:925. Ruiz L, Delgado S, Ruas-Madiedo P, et al. Bifidobacteria and Their Molecular Communication with the Immune System. Front Microbiol. 2017 Dec 4;8:2345. ) e lactobacilos (sidenote: Lactobacilos Bactérias em forma de bastonete cuja característica principal é a de produzirem ácido láctico. É por essa razão que se fala em “bactérias do ácido láctico”. 
  Estas bactérias estão presentes no ser humano ao nível das microbiotas oral, vaginal e intestinal, mas também nas plantas ou nos animais. Podem ser consumidas nos produtos fermentados: em produtos lácteos, como o iogurte e alguns queijos, e também em outros tipos de alimentos fermentados – picles, chucrute, etc..
  Os lactobacilos são também consumidos em produtos que contêm probióticos, com algumas espécies a serem conhecidas pelas suas propriedades benéficas.   W. H. Holzapfel et B. J. Wood, The Genera of Lactic Acid Bacteria, 2, Springer-Verlag, 1st ed. 1995 (2012), 411 p. « The genus Lactobacillus par W. P. Hammes, R. F. Vogel Tannock GW. A special fondness for lactobacilli. Appl Environ Microbiol. 2004 Jun;70(6):3189-94. Smith TJ, Rigassio-Radler D, Denmark R, et al. Effect of Lactobacillus rhamnosus LGG® and Bifidobacterium animalis ssp. lactis BB-12® on health-related quality of life in college students affected by upper respiratory infections. Br J Nutr. 2013 Jun;109(11):1999-2007. ) em especial:⁸ estas bactérias podem modular a resposta imunitária para proporcionarem proteção contra as cólicas)⁵.
• Em vez disso, essa microbiota parece ter sido colonizada por outras espécies (Escherichia coli,⁵ Klebsiella ou outras potencialmente patogénicas)⁵ .

Este desequilíbrio da microbiota intestinal, a que se chama "disbiose (sidenote: Disbiose A "disbiose" não é um fenómeno homogéneo – varia em função do estado de saúde de cada indivíduo. É geralmente definida como uma alteração da composição e do funcionamento da microbiota, causada por um conjunto de fatores ambientais e relacionados com o indivíduo que perturbam o ecossistema microbiano. Levy M, Kolodziejczyk AA, Thaiss CA, et al. Dysbiosis and the immune system. Nat Rev Immunol. 2017;17(4):219-232. ) ", parece estar fortemente associado com as cólicas: uma das hipóteses é que a alteração da composição da microbiota intestinal poderá modificar a motilidade intestinal (a forma como os alimentos se deslocam no aparelho digestivo), o que gerará um excesso de produção de gases.⁵  

Aliviar os bebés... e os pais?

Consultar o seu médico continua a ser o principal meio de diagnosticar a cólica infantil e tranquilizar os pais. Não existe um tratamento propriamente dito¹⁰ contra as cólicas, apenas práticas quotidianas simples que podem ajudar a aliviar os sintomas.  Entre estas, destacam-se a amamentação, o colo ou o reequilíbrio da microbiota intestinal da criança, em particular através de probióticos.⁵ Esta pista também parece promissora, uma vez que a ingestão de bactérias "boas" pode reduzir a inflamação intestinal⁶ e ajudar a reduzir os períodos diários de choro após alguns meses de utilização.¹¹ Os probióticos também podem ser usados como prevenção para manterem um bom equilíbrio intestinal.⁵

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