Introdução

Estamos prestes a mergulhar no fascinante mundo dos "bióticos". Poderá estar a pensar: "Mas o que são «bióticos»?" Bem, tudo remonta à antiga palavra grega "bíos", que significa simplesmente "vida". Esta palavra de raiz dá-nos termos como probióticos, prebióticos, pós-bióticos e simbióticos. Não são apenas nomes científicos extravagantes: são como as diversas partes que compõem um bairro animado, desempenhando cada uma delas um papel único para manter tudo a funcionar corretamente.

Imagine que é o novo morador desse bairro e que um vizinho simpático se oferece para lhe mostrar as redondezas, apresentando-lhe todas as pessoas e locais mais importantes, que fazem com que a comunidade funcione bem. É isso que queremos fazer: levá-lo numa visita guiada ao bairro dos "bióticos" no interior do seu corpo.

Na nossa cidade da saúde, os probióticos são como os bons amigos que nos visitam: microrganismos vivos que se instalam dentro de nós e contribuem para o nosso bem-estar. Na definição da Organização Mundial de Saúde (OMS) e da Associação Científica Internacional de Probióticos e Prebióticos (ACIPP), os probióticos são "microrganismos vivos que, quando administrados nas quantidades adequadas, conferem um benefício para a saúde do hospedeiro." ¹

Em termos mais simples, são micróbios benéficos, como as bactérias e as leveduras, entre outros, que contribuem para o nosso bem-estar geral. Os probióticos contribuem para a nossa saúde de várias formas, nomeadamente:

• Promovem um microbioma equilibrado ²
• Inibem o crescimento de patógenos no interior do corpo humano ³
• Melhoram as funções de proteção e metabolismo dos órgãos visados ^{4, 5, 6}
• Apoiam a função imunitária ⁷
• E modulam a sinalização diversa e as vias metabólicas ⁸

Um equívoco comum é assumir que todos os alimentos fermentados, como o iogurte, o kefir ou a kombucha são inerentemente probióticos. ⁹ Embora a fermentação possa introduzir bactérias benéficas, nem todos os produtos fermentados contêm estirpes probióticas vivas que cumprem os critérios estabelecidos pelas autoridades de saúde. ¹⁰ No entanto, alguns alimentos são fermentados com recurso a um micróbio que é comprovadamente probiótico, ou suplementados com probióticos em quantidades suficientes para que possam beneficiar a nossa saúde.

É fundamental que leia cuidadosamente os rótulos e que consulte fontes fidedignas para garantir que está a consumir produtos com culturas de probióticos com validação científica e clínica. Além disso, por vezes assume-se que os probióticos são uma solução única para todas as pessoas. Na verdade, as diferentes estirpes podem ter efeitos variáveis em função das pessoas e das condições de saúde. ^{1, 11} Consultar profissionais de saúde e seguir diretrizes com base científica são passos essenciais para otimizar os benefícios dos probióticos de acordo com as suas necessidades e circunstâncias únicas.

Se quiser saber mais sobre probióticos, pode ler a nossa secção dedicada aqui:

A definição de prebiótico é "um substrato que é utilizado seletivamente pelos microrganismos do hospedeiro, conferindo um benefício para a saúde."  ^{12, 13} Ao contrário dos probióticos, os prebióticos não são micróbios vivos. São antes o combustível para as bactérias benéficas que existem no nosso microbioma. Uma simplificação algo excessiva, mas recorrente, é descrever os prebióticos como "alimento para os probióticos."

Embora os prebióticos promovam o crescimento dos probióticos, os seus efeitos benéficos resultam da atividade da microbiota intestinal residente, que metaboliza estes compostos e confere indiretamente vantagens fisiológicas ao hospedeiro: nós! Além disso, nem todas as fibras alimentares são prebióticos, e nem todos os prebióticos são fibras. ¹⁴ Esta distinção é muitas vezes ignorada, originando equívocos sobre as suas definições e funções.

Imagine que os prebióticos são os restaurantes favoritos das suas bactérias úteis. Alimentos como a banana, a cebola e o alho são ricos em substâncias como a inulina e os galacto-oligossacáridos (GOS), que assumem a função de prebióticos. Quando as bactérias benéficas consomem estes alimentos, podem aumentar a produção de moléculas, isto é, metabolitos como os ácidos gordos voláteis (AGV) , acetato, propionato e butirato que, por sua vez, podem melhorar a sua saúde. ¹⁵

Além de promoverem a saúde intestinal, os prebióticos foram associados ao reequilíbrio da microbiota para melhorar as defesas contra os patógenos, ¹⁶ ao controlo do peso, ¹⁷ à melhor absorção de minerais, ¹⁸ etc. Os seus benefícios vão além do intestino. ¹⁹

Também elaborámos uma secção dedicada aos prebióticos e aos seus benefícios para a saúde aqui:

Quando concluem a visita à cidade, os probióticos deixam prendas conhecidas como pós-bióticos. É como se fossem os produtos e serviços que as empresas de uma cidade fornecem depois de receberem as matérias-primas. Os pós-bióticos incluem substâncias benéficas como as vitaminas e os ácidos gordos voláteis (sidenote: Ácidos Gordos de Cadeia Curta (AGCC) Os Ácidos Gordos de Cadeia Curta são uma fonte de energia (carburante) das células do indivíduo, interagem com o sistema imunitário e estão envolvidos na comunicação entre o intestino e o cérebro. Silva YP, Bernardi A, Frozza RL. The Role of Short-Chain Fatty Acids From Gut Microbiota in Gut-Brain Communication. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:25. ) . São as recompensas que o seu corpo recebe pelo trabalho árduo feito pelos probióticos.

Esta definição foi revista várias vezes e a Comunidade Científica chegou agora a um consenso: "pós-biótico é uma preparação de microrganismos inanimados e/ou dos seus componentes que confere um benefício para a saúde do hospedeiro". . Isto significa que os pós-bióticos não são apenas os resíduos "reorientados" dos probióticos (ou os seus produtos finais): são também os próprios probióticos "mortos" e os seus componentes fragmentados! ²⁰

Tal como os probióticos, os pós-bióticos demonstraram que conseguem reforçar a função de proteção, reduzir a inflamação e manter uma atividade antimicrobiana contra os patógenos, promovendo assim a saúde geral. ²¹ As suas propriedades benéficas vão também além do intestino: têm benefícios para a saúde da pele e da vagina e, potencialmente, podem ajudar no tratamento das doenças destes órgãos. ^{22, 23}

Talvez já tenha ouvido outros nomes, como Parabióticos, Paraprobióticos ou Proteobióticos. Com efeito, alguns investigadores tentaram definir melhor os diferentes elementos ou partes do corpo do componente pós-biótico, isto é, as células mortas, os componentes das células e os metabolitos produzidos por essas células microbianas.

• Embora Parabióticos e Paraprobióticos sejam sinónimos, estes termos servem para descrever as células microbianas inativadas, tanto intactas como quebradas. Deve pensar nelas como os "fantasmas" dos micróbios úteis que ainda conseguem dar uma ajuda. ²⁴
• Por sua vez, os Proteobióticos são metabolitos naturais produzidos pelo probiótico durante a fermentação. ^{25, 26}

No entanto, não há um consenso sobre estas possíveis definições, e todas elas se enquadram na definição de Pós-biótico da ACIPP. ²⁰

Os simbióticos são como os projetos comunitários que reúnem toda a gente em torno de um objetivo comum. ²⁷ Combinam probióticos e prebióticos num único produto,  garantindo que as bactérias boas têm não só um lugar onde viver, com também muito do seu alimento favorito desde o início. Esta combinação pode ser encontrada nalguns iogurtes e suplementos alimentares, e foi concebida para um trabalho conjunto de modo a assegurar um benefício ainda maior para a saúde.

Por sua vez, os Psicobióticos são uma categoria inteiramente nova de probióticos e prebióticos que podem melhorar efetivamente a sua saúde mental se forem consumidos da forma certa ²⁸ Funcionam através do chamado eixo intestino-cérebro. Basicamente, o intestino e o cérebro estão fisicamente ligados e em constante comunicação. Os micróbios que vivem nos seus intestinos podem enviar sinais para o seu cérebro que afetam o seu humor, a sua cognição e até os seus comportamentos.

 Os investigadores revelam um grande entusiasmo em relação ao potencial dos psicobióticos. Os estudos preliminares demonstram que os psicobióticos podem ajudar a prevenir ou melhorar doenças neurodegenerativas como a Doença de Alzheimer ou a Doença de Parkinson. Algumas provas sugerem mesmo que os psicobióticos podem desempenhar um papel terapêutico no tratamento de distúrbios psiquiátricos como a depressão ou a ansiedade. ²⁹

Pode saber mais sobre a interação entre o intestino e o cérebro aqui.

E os antibióticos?

Finalmente, é importante diferenciar os antibióticos dos restantes "bióticos". Embora os antibióticos sejam medicamentos fundamentais para salvar vidas no tratamento de infeções bacterianas, a sua utilização indiscriminada ou excessiva pode perturbar gravemente o delicado equilíbrio do microbioma, podendo originar consequências não intencionais e de grande impacto. ^{30, 31} Estes medicamentos potentes não distinguem entre bactérias nocivas e benéficas, o que significa que podem dizimar as populações vitais de micróbios que promovem a saúde e a imunidade.

Manter um microbioma saudável e diversificado com recurso a probióticos, prebióticos e outros "bióticos" pode ajudar a contrariar alguns dos danos colaterais causados pelos antibióticos e promover o bem-estar geral.

Pode consultar aqui uma secção dedicada aos efeitos dos antibióticos na microbiota e na sua saúde:

Os parasitas intestinais podem ser genericamente classificados em protozoários (organismos unicelulares) e helmintos (multicelulares, conhecidos por vermes). ³⁹ A nível mundial, estimase que existam 895 milhões de pessoas infetadas com helmintos transmitidos pelo solo (STH). Os protozoários intestinais (PI) têm uma taxa de prevalência globalmente mais baixa, mas, ainda assim, acredita-se que mais de 350 milhões de pessoas estejam infetadas com 3 dos parasitas protozoários mais frequentes⁴⁰. As infeções por protozoários são vulgares em países de baixos e médios rendimentos (LMICs). A globalização da cadeia alimentar, as viagens internacionais e as migrações estão a provocar um aumento das infeções por protozoários nos países de elevados rendimentos, onde são mais frequentes do que as infeções por helmintos intestinais.³⁹ 

DIARREIAS CAUSADAS POR PROTOZOÁRIOS PARASITAS

Os protozoários parasitas intestinais mais correntes são a Giardia intestinalis (Giardia duodenalis ou Giardia lamblia), a Entamoeba histolytica, a Cyclospora cayetanensis e o Cryptosporidium spp. As doenças diarreicas causadas por estes agentes patogénicos são conhecidas, respetivamente, como giardíase, amebíase, ciclosporíase e criptosporidiose.⁴¹

DIARREIAS CAUSADAS POR HELMINTOS TRANSMITIDOS PELO SOLO

A nível mundial, os principais helmintos transmitidos pelo solo são a lombriga (Ascaris lumbricoides), o tricocéfalo (Trichuris trichiura) e os ancilóstomos (Necator americanus e Ancylostoma duodenale). Os sintomas que se manifestam após uma infeção por helmintos estão relacionados com o número de vermes albergados: as pessoas com infeções de intensidade ligeira (poucos vermes) não costumam sentir desconforto, ao passo que as infeções mais graves podem causar uma série de sintomas, incluindo alguns que se manifestam no intestino (diarreia e dores abdominais), malnutrição, mal estar geral e fraqueza, e dificuldades de crescimento e desenvolvimento físico. Os helmintos transmitidos pelo solo contribuem para o impacto da doença ao prejudicarem o estado nutricional das pessoas que infetam através de diversas formas: alimentam-se dos tecidos do hospedeiro, causam perda de sangue intestinal e dificultam a absorção de nutrientes.⁴²

• O Ascaris lumbricoides é o nemátodo intestinal mais comum que infecta os seres humanos, estimandose que 807 a 1.221 milhões de pessoas sejam infetadas todos os anos. 43 A infeção é habitualmente assintomática. A forma sintomática é caracterizada por uma fase pulmonar inicial seguida de uma fase intestinal posterior, que se manifesta por diarreia, dores abdominais ligeiras, anorexia, náuseas e vómitos.⁴¹
   
• Calcula-se que 604 a 795 milhões de pessoas no mundo estejam infetadas com Trichuris trichiura. As pessoas com infeções graves podem ter evacuações dolorosas e frequentes contendo uma mistura de muco, água e sangue.⁴⁴
   
• Pensa-se que há 576 a 740 milhões de pessoas em todo o mundo infetadas com ancilóstomos, normalmente sem sintomas. Poucas delas, em especial as infetadas pela primeira vez, enfrentam sintomas gastrointestinais. Os efeitos mais frequentes e graves da ancilostomose são a perda de sangue intestinal que provoca anemia, para além da perda de proteínas.4.⁴⁵

MICROBIOTA: UM PAPEL NA ACENTUADA VARIABILIDADE CLÍNICA DA DIARREIA PARASITÁRIA?

As infeções parasitárias por protozoários são caracterizadas por uma grande variabilidade na sua apresentação clínica: podem ser assintomáticas ou causar diarreia, dor abdominal, perda de peso, etc. Estudos recentes destacaram a potencial contribuição da microbiota intestinal para esta variabilidade clínica: por exemplo, uma abundância de Prevotella copri na microbiota intestinal previu diarreia no contexto de infeção por Entamoeba histolytica⁴⁶; uma reduzida abundância de Megasphaera antes e na altura da deteção de Cryptosporidium foi associada a diarreia parasitária em bebés no Bangladesh, indicando que a microbiota intestinal pode desempenhar um papel na determinação da gravidade de uma infeção por Cryptosporidium⁴⁷. Por sua vez, a infeção por protozoários parasitas altera a microbiota intestinal.^48,49

Relativamente aos helmintos, as complexas interações entre os vermes e a microbiota ("dois velhos amigos dos humanos"⁵⁰) estão atualmente a ser estudadas⁵⁰ (Figura 7). Os autores concordam quanto à existência de uma interação complexa e dinâmica entre o(s) parasita(s), a microbiota do hospedeiro e a imunidade do mesmo, capaz de determinar os resultados clínicos das infeções parasitárias.^46,48

Rotavírus, norovírus, sapovírus, astrovírus e adenovírus: existem cinco tipos de vírus que são atualmente reconhecidos como as principais causas de diarreia viral.²¹

Dos mais de 2 mil milhões de episódios de doença diarreica que ocorrem anualmente em todo o mundo, segundo as estimativas do estudo Global Burden of Disease (GBD) de 2016,² quase 900 milhões dos episódios moderados a graves foram atribuídos a apenas três destes vírus: rotavírus, norovírus e adenovírus.²².

ROTAVÍRUS, PRINCIPAL CAUSA DE MORTE POR DIARREIA NAS CRIANÇAS

Apesar do desenvolvimento e da disponibilização de vacinas contra o rotavírus desde 2006,²² este vírus, que causa sintomas mais graves do que a maioria dos outros agentes patogénicos entéricos,²² foi ainda responsável por mais de 228.000 mortes em todo o mundo em 2016, das quais mais de 128 000 ocorreram em crianças com idade inferior a 5 anos² – fazendo do rotavírus a principal causa de mortalidade relacionada com a diarreia neste segmento da população (Figura 4).

DIARREIA AQUOSA

Qualquer que seja o vírus que desencadeia um episódio de diarreia, o processo de infeção é basicamente o mesmo: o vírus infecta as células epiteliais do intestino delgado e causa danos que dificultam a absorção de fluidos.²¹ A diarreia viral manifesta-se geralmente sob a forma de uma diarreia aquosa (sem sangue). Pode ser acompanhada de outros sintomas, nomeadamente náuseas, cólicas abdominais, vómitos e febre²², dando origem ao que se designa por gastroenterite viral.

REIDRATAÇÃO... E PROBIÓTICOS

Tal como para as outras etiologias da diarreia infeciosa (bacterianas ou parasitárias), o tratamento da diarreia viral baseia-se na terapia de reidratação oral ou intravenosa, dependendo do grau de desidratação.²¹ Além disso, de acordo com as conclusões mais recentes do comité ESPGHAN (2023),²⁰ os profissionais de saúde podem recomendar algumas estirpes probióticas (L. rhamnosus, S. boulardii e L. reuteri) para o tratamento da gastroenterite aguda em crianças, uma vez que existe alguma evidência (certeza da evidência: baixa; grau de recomendação: fraco) de redução da duração da diarreia, do tempo de hospitalização ou do débito fecal.

MELHORAR A EFICÁCIA DA VACINA CONTRA O ROTAVÍRUS, UM DESAFIO AINDA POR SUPERAR

No que diz respeito à prevenção, são aplicáveis as medidas preventivas habituais (assegurar água potável, higiene adequada e lavagem frequente das mãos, limitar o contacto com pessoas infetadas, etc.). Dado o impacto considerável da doença diarreica por rotavírus, as vacinas contra o rotavírus são outra medida preventiva importante. ^22,23

Estima-se que estas vacinas tenham evitado 139 000 mortes por rotavírus em menores de cinco anos durante o período de 2006 a 2019 e que tenham evitado 15% das mortes por rotavírus em menores de cinco anos em 2019.²⁴ No entanto, a eficácia da vacina é específica de cada região e apresenta uma seroconversão fraca nos países de baixo e médio nível de vida. Dados de ensaios clínicos em seres humanos apontam para uma possível ligação entre a microbiota intestinal e a resposta do sistema imunitário entérico à vacina contra o rotavírus²⁵ (Figura 5).

MICROBIOTA: ALIADO OU INIMIGO NO INÍCIO DA DIARREIA VIRAL?

Nos casos de diarreia viral, tal como nas diarreias infeciosas em geral, o resultado do confronto entre o agente patogénico e o hospedeiro depende de equilíbrios complexos que envolvem, em grande parte, a microbiota.

A microbiota intestinal apresenta interações bidirecionais com as infeções por rotavírus e norovírus:¹⁴ tanto pode proteger como predispor o hospedeiro à infeção; por sua vez, uma infeção pode alterar a microbiota intestinal. Algumas bactérias parecem ser capazes de inibir a infeção viral. Por exemplo, há um estudo que mostra que as bactérias filamentosas segmentadas previnem e curam a infeção por rotavírus em colónias de ratos³⁵ (Figura 6). Por outro lado, estudos in vitro e in vivo indicam o envolvimento da microbiota intestinal na facilitação da infeção viral: certos micróbios intestinais (por exemplo, Enterobacter cloacae) estimulam a capacidade do norovírus humano para infetar linfócitos B humanos in vitro; a eliminação da microbiota através dos antibióticos atrasa a infeção, reduz a infecciosidade e/ou o título viral do norovírus e do rotavírus em ratos.^8,36

Por conseguinte, quaisquer agentes patogénicos invasivos podem ter efeitos diferentes consoante o estado da microbiota intestinal.³ O perfil ideal da microbiota e as melhores estratégias orientadas para a microbiota que possam reduzir o risco de infeção e a diarreia viral que se segue continuam por caraterizar.³⁷

Quanto ao efeito da infeção viral na composição da microbiota intestinal, numerosos estudos documentaram perfis específicos de disbiose em doentes que sofrem de diarreia viral em comparação com controlos saudáveis^25,38. É frequentemente relatada uma redução da diversidade (alfa) da microbiota, mas os aumentos ou diminuições de taxa específicos variam muito entre os estudos.¹⁴ E permanece uma interrogação: a disbiose observada durante a diarreia viral reflete uma predisposição que pode ter facilitado a infeção, é um estado causado pelo vírus, ou é uma combinação de ambos?

Os antibióticos são um instrumento poderoso na luta contra as infeções bacterianas, mas também perturbam a microbiota intestinal protetora, o que pode ter consequências indesejadas, incluindo diarreia associada a antibióticos (DAA) em 35% dos doentes.^17,18,19 A incidência de DAA depende de vários fatores: ^17,18,19 idade (nas crianças, esta percentagem pode atingir os 80%) ¹⁵, ambiente, tipo de antibiótico, etc. A maior parte das vezes, a DAA é causada por uma disbiose induzida por antibióticos, é de intensidade ligeira e é autolimitada, durando entre 1 e 5 dias.

Embora as etiologias para DAA sejam diversas, aproximadamente um terço dos casos de DAA são atribuídos a C. difficile. Em determinadas situações, o C. difficile desencadeia uma resposta inflamatória que conduz a uma série de quadros clínicos, desde diarreia ligeira a colite pseudomembranosa, megacólon tóxico ou mismo a morte.¹⁷

Sublinhando o quão letal uma diarreia bacteriana pode ser, estas 8 bactérias foram responsáveis por mais de um terço das mais de 1,65 milhões de mortes por diarreia infeciosa registadas em todo o mundo em 2016.²

DA INFEÇÃO À DIARREIA

Os mecanismos que conduzem à diarreia bacteriana dependem das bactérias envolvidas. Transmitida através de àgua ou alimentos contaminados, ou por contacto entre pessoas, a Shigella infesta o trato gastrointestinal, produz uma enterotoxina e uma toxina do serotipo 1, destruindo o epitélio intestinal e provocando diarreia grave com sangue e muco^3,5
As variantes patogénicas do Vibrio cholerae produzem uma toxina da cólera que ativa a secreção de aniões, inibe a absorção de NaCl eletroneutro e aniquila a função de barreira intestinal, induzindo assim a secreção maciça de fluidos no lúmen do intestino delgado e a perda de grandes quantidades de água, sódio, cloreto, bicarbonato e potássio^3,5,13

Diferentes estirpes patogénicas de E. coli, classificadas em diferentes patotipos (Quadro 1), causam diarreia ligeira a grave, normalmente acompanhada de febre. A E. coli adere às células epiteliais intestinais através das fímbrias de adesão, produz toxinas e exerce os seus efeitos patogénicos^3,5

EFEITOS NA MICROBIOTA DOS AGENTES PATOGÉNICOS E DA DIARREIA

As diarreias bacterianas são acompanhadas de disbiose, geralmente com excessiva abundância de anaeróbios facultativos (Escherichia, Streptococcus, Enterococcus, etc.) na diarreia disentérica, e uma redução de bactérias com efeitos imunomoduladores conhecidos (Lactobacillus ruminis, Bifidobacterium pseudocatenulatum)⁷ (Figura 3).

Por exemplo, na cólera, a microbiota intestinal é substancialmente modificada durante e após a infeção, em consequência da supressão da camada de muco juntamente com a comunidade microbiana intestinal residente e da produção da toxina pelo V. cholerae.¹³ Durante o recobro, a microbiota intestinal dos doentes com cólera repovoa-se lentamente através de um padrão de acumulação semelhante ao da maturação da microbiota intestinal observada nas crianças.³
Da mesma forma, as crianças infetadas com E. coli diarreica (DEC) apresentam uma composição microbiana intestinal distinta, com uma fração elevada de Bacteroidetes e Proteobactérias e uma abundância reduzida de Firmicutes. ¹³ O aumento das Proteobactérias pode ser parcialmente explicado por um aumento das espécies de Escherichia/Shigella (como causa de diarreia) e de outros membros das Enterobacteriaceae, como Citrobacter e Enterobacter (relacionados com a produção de histamina induzida por ambientes pró-inflamatórios e associados à aderência de E. coli).¹⁴ A utilização frequente de antimicrobianos pode também explicar parcialmente a disbiose observada⁷

A MICROBIOTA INTESTINAL OFERECE PROTEÇÃO CONTRA INFEÇÕES

Analogamente, a microbiota intestinal exerce efeitos sobre a infeção bacteriana. Em animais axénicos (germ-free), a falta de uma microbiota intestinal e a ausência de competição ecológica resulta num sistema imunitário imaturo que os torna altamente suscetíveis a agentes patogénicos diarreicos: 10 unidades formadoras de colónias (UFC) de Salmonella são suficientes para causar uma infeção letal, ao passo que para matar 50% dos ratos com uma microbiota intestinal intacta são necessárias 10³ a 10⁹ UFC.⁸

Nos seres humanos, foi demonstrado que Prevotella, Bifidobacterium e Blautia reduzem a colonização de V. cholerae. Inversamente, acredita-se que o Paracoccus promove o crescimento do agente patogénico.¹³ Esta é a razão pela qual a promoção de um microbioma intestinal "saudável" tem sido considerada uma abordagem útil na intervenção e prevenção da cólera.¹³

BACTÉRIAS E LEVEDURAS PROBIÓTICAS, PREBIÓTICOS E TMF

A gravidade de várias infeções bacterianas pode ser reduzida pelos probióticos: por exemplo, a E. coli probiótica inibe a formação de biofilme de outras estirpes de E. coli e também das estirpes patogénicas Staphylococcus aureus e S. epidermidis.³ No que diz respeito à disenteria, uma combinação de estirpes de Lactobacillus e Bifidobacterium e de uma estirpe de Streptococcus reduz tanto a duração da diarreia sanguinolenta como o tempo de hospitalização.³
Inúmeros mecanismos poderão explicar por que razão os probióticos aliviam a diarreia:³ produção de substâncias antimicrobianas, exclusão competitiva, competição pelos locais de ligação celular, produção de ácidos e metabolitos que reduzem o pH circundante, reforço da barreira da mucosa intestinal, modulação da imunidade da mucosa intestinal e diversidade da microbiota intestinal. Por exemplo, a levedura probiótica Saccharomyces boulardii pode estimular o restabelecimento da microbiota intestinal em crianças com diarreia aguda.¹⁵

Os prebióticos também podem ter um impacto positivo na diarreia: ao aumentarem a produção bacteriana de ácidos gordos de cadeia curta (AGCC), como o butirato, que contribuem para a integridade da barreira intestinal; e ao antagonizarem a aderência dos agentes patogénicos às células epiteliais, inibindo assim a colonização e promovendo a eliminação dos agentes patogénicos do intestino.³

O transplante de microbiota fecal (TMF), que tem como objetivo restaurar uma microbiota intestinal saudável, provou ser eficaz e está apenas indicado no tratamento da infeção recorrente por C. difficile, tanto em adultos como em crianças.¹⁴

DIARREIA INFECIOSA, UMA DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTALIDADE INFANTIL NO MUNDO 

Aevacuação de 3 ou mais fezes soltas ou líquidas por dia corresponde à definição comum de diarreia estabelecida pela OMS.¹ São necessários ambos os critérios (frequência e consistência): a evacuação frequente de fezes formadas não é diarreia, nem a evacuação de fezes soltas por bebés sujeitos a amamentação (Figura 1). Foram atribuídas à diarreia 1,6 milhões de mortes em 2016.² As crianças encontram-se particularmente em risco: a doença diarreica é a 3.ª principal causa de morte em crianças com menos de 5 anos de idade. Uma grande parte da mortalidade costumava ser atribuída à desidratação grave associada à perda de fluidos, mas atualmente as infeções bacterianas sépticas são responsáveis por uma fatia cada vez maior de todas as mortes associadas à diarreia.¹ As crianças subnutridas ou imunocomprometidas são as que correm maior risco de sofrer de diarreia potencialmente fatal, bem como as pessoas que vivem com o VIH.¹

SÍNDROMAS FISIOPATOLÓGICOS DA DIARREIA 

Do ponto de vista clínico, os agentes patogénicos diarreicos podem causar 2 síndromas fisiopatológicos:⁴

• Diarreia não inflamatória (DNI): os doentes apresentam náuseas, vómitos, fezes aquosas e volumosas e cólicas abdominais resultantes da secreção intestinal (a mucosa intestinal permanece intacta). Esta doença mais moderada é geralmente viral (Rotavírus, Norovírus...) mas também pode ser bacteriana (Escherichia coli enterotoxigénica, Clostridium perfringens...) ou parasitária (Giardia, ...);
• Diarreia inflamatória (DI): os pacientes apresentam febre, dor abdominal, tenesmo e fezes sanguinolentas de menor volume do que na DNI. Este quadro grave da doença é geralmente causado por estirpes bacterianas invasivas ou produtoras de toxinas (Shigella, espécies de Salmonella...) que levam à rutura da barreira mucosa e à destruição dos tecidos.

NOS BASTIDORES DA DIARREIA: A MICROBIOTA

CÍRCULO VICIOSO: QUANDO A DIARREIA LEVA À DISBIOSE INTESTINAL

A diarreia infeciosa é considerada como um evento disbiótico importante resultante de:

• aumento dos movimentos intestinais e interrupção da integridade da mucosa, ³
• aumento da presença de água na matéria fecal e redução do tempo de trânsito, o que contribui para a escassez taxonómica, ³
• e eventual reidratação oral, suplementos de zinco, probióticos e até mesmo antimicrobianos (no caso da disenteria ou de infeções bacterianas) que também contribuem para um desequilíbrio da microbiota intestinal.⁷

Dependendo do tipo de infeção, as diarreias infeciosas são geralmente acompanhadas por estados disbióticos:⁷ A diarreia induzida por bactérias está normalmente associada a um aumento de Escherichia, Streptococcus e bactérias orais; as infeções virais geram uma redução menos pronunciada dos anaeróbios comensais no intestino (maior abundância de Bifidobacterium); a diarreia induzida por giardia está associada a uma diminuição de Gammaproteobacteria e a um enriquecimento em Prevotella.

CÍRCULO VIRTUOSO: QUANDO A MICROBIOTA INTESTINAL OFERECE PROTEÇÃO

Os mecanismos através dos quais a microbiota intestinal proporciona resistência à colonização podem ser tanto diretos como indiretos. A microbiota inibe diretamente os agentes patogénicos diarreicos, principalmente através da competição por nutrientes, mas também limitando de várias formas o crescimento dos agentes patogénicos diarreicos: segregando bacteriocinas (péptidos antimicrobianos), estruturas inibitórias dependentes do contacto celular (sistema de secreção tipo VI), produzindo moléculas que reduzem a virulência dos agentes patogénicos, etc.

A microbiota também inibe indiretamente os agentes patogénicos da diarreia através dos seus efeitos no hospedeiro: promovendo a manutenção da barreira intestinal e estimulando tanto o sistema imunitário inato como o adaptativo.⁸

COMO TRATAR A DIARREIA INFECIOSA?

A maioria das infeções intestinais é autolimitada nos indivíduos imunocompetentes. No entanto, alguns doentes (com desidratação grave, doença de maior gravidade, febre persistente, fezes com sangue, imunossupressão, etc.) requerem uma investigação diagnóstica específica. Isto pode incluir uma contagem sanguínea completa, uma avaliação da creatinina e dos eletrólitos, verificação da presença de leucócitos e lactoferrina nas fezes, coprocultura, bem como testes de C. difficile, PCR, pesquisa de parasitas e ovos, endoscopia e imagiologia abdominal¹¹. A diretriz do American College of Gastroenterology (ACG)¹² fornece recomendações para o diagnóstico e tratamento de doentes adultos que apresentem diarreia aguda de provável etiologia infeciosa (Figura 2). A investigação clínica em crianças baseia-se nos mesmos princípios^.23 Em 2023, as Diretrizes Globais da Organização Mundial de Gastroenterologia (WGO) incluíam probióticos na prevenção e tratamento de algumas diarreias infeciosas.⁵⁷.

Um novo estudo identificou um clado específico da bactéria Fusobacterium nucleatum (sidenote: Fusobacterium nucleatum Fusobacterium nucleatum é uma bactéria Gram-negativa, anaeróbia, vulgarmente encontrada na cavidade oral humana. Desempenha um papel importante nas doenças periodontais e tem sido associada a várias infeções e doenças inflamatórias. A Fusobacterium nucleatum destaca-se pela sua capacidade de aderir aos tecidos do hospedeiro e de os invadir, facilitando as interações com outros microrganismos e células do hospedeiro. ) (Fn) que domina o nicho do cancro colorretal (sidenote: Cancro colorretal O cancro colorretal é um tipo de cancro que começa no cólon (intestino grosso) ou no reto. Tipicamente, começa como pequenos aglomerados de células benignas, denominados pólipos, que se formam no revestimento interno do cólon ou do reto. Com o tempo, alguns destes pólipos podem tornar-se cancerosos. ) (CCR), revelando conhecimentos significativos sobre o papel da bactéria na progressão do cancro. ¹ Este estudo inovador, liderado por investigadores do Fred Hutchinson Cancer Center, revela distinções genéticas e funcionais nas estirpes de Fn associadas ao CCR, destacando potenciais alvos para intervenções terapêuticas.

Identificar o culpado

A equipa de investigação recolheu e sequenciou genomas de 135 estirpes de Fn, incluindo 80 provenientes de cavidades orais saudáveis e 55 provenientes de tumores de CCR. Utilizando técnicas genómicas avançadas, realizou uma análise pangenómica, que identificou 483 fatores genéticos enriquecidos em estirpes associadas ao CCR. Os resultados revelaram que a subespécie Fn animalis (Fna), anteriormente considerada uma única subespécie, é na realidade composta por dois clados distintos: Fna C1 e Fna C2. Destes dois, verificou-se que apenas o Fna C2 dominava o nicho tumoral do CCR, o que sugere que tem um papel único no desenvolvimento do cancro.

Perspetivas genéticas e funcionais

Uma análise mais aprofundada demonstrou que o Fna C2 possui 195 fatores genéticos associados a um maior potencial metabólico e à colonização gastrointestinal, o que o distingue do Fna C1. Este repertório genético específico do clado inclui genes que aumentam a capacidade que a bactéria tem de invadir os tecidos do hospedeiro e de escapar às respostas imunitárias. O estudo demonstrou também que os ratinhos tratados com o Fna C2 desenvolveram significativamente mais adenomas intestinais do que os tratados com o Fna C1 ou os grupos de controlo. Isto sugere que o Fna C2 não só coloniza os tumores de CCR como também promove ativamente o crescimento do tumor.

Implicações terapêuticas

Estes resultados têm implicações profundas para a compreensão do papel do microbioma no CCR e para o desenvolvimento de terapêuticas direcionadas. O estudo realça o potencial da focalização no Fna C2 para intervenções terapêuticas. Por exemplo, a identificação e a orientação das vias metabólicas específicas e dos fatores de virulência exclusivos do Fna C2 poderão conduzir a novas estratégias de prevenção ou tratamento do CCR. Além disso, a investigação sublinha a importância de considerar os clados bacterianos em vez de apenas as espécies nos estudos do microbioma, uma vez que podem existir diferenças significativas dentro das subespécies.