¿Qué se sabe ya sobre este tema?

La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno psiquiátrico muy frecuente en la adolescencia, con una alta mortalidad. Se caracteriza por dismorfofobia, ingesta calórica reducida y desnutrición. Si bien se desconoce la fisiopatología de la AN, el microbioma intestinal (MI) desempeña un papel importante. El MI interviene en el eje intestino-cerebro, tanto con desnutrición como con sobrepeso, y se ve modificado por la alimentación.

El objetivo de este trabajo era estudiar las variaciones del MI a lo largo del tiempo en pacientes con AN. El estudio se llevó a cabo durante un año, durante la hospitalización de los pacientes y hasta el regreso al domicilio, con una evaluación de los parámetros clínicos asociados al MI en la AN.

¿Cuáles son los principales resultados aportados por este estudio?

• Se trata del primer estudio longitudinal sobre las modificaciones de la microbiota intestinal en pacientes con AN, realizado durante un período tan prolongado (un año). Se incluyeron 56 pacientes de 12 a 20 años con AN y 34 testigos. Se recogieron muestras de heces desde el momento del ingreso y hasta el alta hospitalaria (T0-T7) y un año después del ingreso (T8). Ocho pacientes volvieron a ser hospitalizados en el transcurso del estudio; se separó a los pacientes que se habían recuperado (IMC ≥ 15o p) y los que seguían teniendo un peso reducido (IMC < 15o p).

La composición del MI era significativamente diferente en el momento del ingreso durante la fase aguda de desnutrición, sin diferencia en términos de diversidad alfa (figura 1). Las diferencias del MI entre los pacientes con AN y los testigos, aunque eran mínimas, se mantuvieron a lo largo de todo el estudio. En los adolescentes con un IMC < 15o p al año, la diversidad alfa (índice Chao1) se redujo significativamente durante la hospitalización en comparación con el ingreso, la salida y el seguimiento al año. Se observó una tendencia similar en los casos con AN que recuperaron un IMC ≥ 15 respecto de los testigos. En el momento del ingreso, el análisis PERMANOVA mostró una reducción significativa de los géneros Legionella, Dialister, Ruminococcaceae UCG-003 y Limnobacter en comparación con los testigos. Durante el tratamiento en el hospital, las diferencias entre AN y testigos se redujeron, y se mantuvieron solo para las variantes de secuencias amplificadas (ASV). Al año, había diferencias significativas entre los casos de AN con un IMC < 15o p y los testigos en cuanto a los filos, clases y órdenes (p = 0,001 a < 0,001), mientras que eran menores entre los casos de AN con un IMC ≥ 15o py los testigos (p = 0,063 a nivel de ASV) (figura 2).

Entre el ingreso y el seguimiento al año, los casos de AN con un IMC <15o p presentaron una reducción significativa de la abundancia relativa de los géneros Anaerostipes, Clostridium sensu stricto 1 y Romboustia (p = 0,02), mientras que, sorprendentemente, el MI de los casos AN que recuperaron un IMC ≥ 15o p se mantuvo más similar durante el seguimiento. Lo mismo ocurrió con los cambios en el MI entre el alta hospitalaria y el seguimiento al año: una abundancia cuatro veces superior del género Escherichia-Shigella (p = 0,04) y dos veces superior en el caso de Alistipes (p = 0,03) en los casos de AN con un IMC <15o p.

El análisis del MI en el momento del ingreso demostró una asociación significativa entre la duración de la enfermedad (a nivel de filo a familia, p = 0,011 a 0,022) y la cantidad de pérdida de peso (nivel de clase a género, p = 0,030 a 0,047). El análisis longitudinal PERMANOVA, con corrección por la toma de laxantes, mostró una asociación significativa entre el MI y la ingesta calórica (p = 0,003,R2 = 0,009), el IMC-SDS (p = 0,006, R2= 0,008) y la leptina medida al ingreso, al alta hospitalaria y al año (p = 0,02, R2 = 0,02). Los géneros Ruminiclostridium 5 (p = 0,006) e Intestinibacter (p = 0,03) se asociaron con el riesgo de rehospitalización. Un modelo de análisis lineal, corregido por la toma de laxantes, la duración de la enfermedad, la pérdida de peso y el IMC-SDS al ingreso, mostró que había 4 géneros en el momento del ingreso asociados con el IMC-SDS en el seguimiento al año: Sutterella, Parasutturella, Lachnospiraceae FCS020 group y Clostridium stricto sensu (p = 0,008 a 0,04) (figura 3).

¿Cuáles son las consecuencias en la práctica?

Existe una disbiosis en la fase aguda de la AN que mejora en parte gracias al abordaje. La composición del MI en el momento del ingreso puede ayudar a predecir el riesgo de recaída durante el primer año y de mejora del IMC al año. Por ello, es posible que el análisis del MI en el momento del ingreso pueda ayudar a identificar los géneros y taxones Parasutturella, Lachnospiraceae FCS020 group, Clostridium stricto sensu y Alistipes no cultivadas como factores de mal pronóstico. Como una mayor abundancia de Sutterella fue un indicador de evolución favorable, podría ser un objetivo como probiótico.

¿Qué se sabe ya sobre el tema?

La COVID-19 ha causado estragos a escala mundial, con millones de casos confirmados y víctimas mortales hasta marzo de 2023. Las complicaciones de la COVID-19 a largo plazo son frecuentes, y afectan incluso a personas con casos leves o asintomáticos. Entre las respuestas fisiopatológicas desencadenadas por la infección por Sars-CoV-2, numerosos estudios han relacionado los síntomas gastrointestinales y la microbiota intestinal alterada con la COVID-19, durante y después de la infección. Sobre la infección por SARS-CoV-2, cada vez hay más pruebas que respaldan que la función de la microbiota intestinal influye en la gravedad de la COVID-19 y en los efectos posteriores [2].

La disbiosis, un desequilibrio en la composición de la microbiota intestinal, es un factor decisivo en la aparición de numerosas enfermedades. Los casos graves de COVID-19 se han asociado a una alteración de la microbiota intestinal que puede continuar hasta un año después de la infección inicial [3, 4]. Sin embargo, hasta ahora se sabía que la COVID-19 puede alterar la composición de la microbiota intestinal, pero se desconocían los efectos causales que la microbiota pos-COVID-19 podía tener en la fisiología del anfitrión.

¿Cuáles son los principales resultados aportados por este estudio?

El análisis de la microbiota de 72 personas con antecedentes de COVID-19 (grupo pos-COVID-19) y 59 testigos sanos, no demostró diferencias significativas entre la diversidad de la microbiota intestinal (diversidad α y β) entre los grupos, mientras que los casos pos-COVID-19 presentaban una mayor prevalencia de cepas Enterobacteriaceae con fenotipos resistentes a los medicamentos. Hubo más pacientes pos-COVID-19 que notificaron el consumo de antibióticos, probablemente debido al tratamiento para la COVID-19. Hay que señalar que las cepas de Klebsiella, asociadas a la resistencia a los antimicrobianos (RAM), eran notablemente más abundantes en la microbiota intestinal pos-COVID-19 (figure 1).

Para entender la contribución directa de la microbiota pos-COVID-19 al anfitrión, se realizó un trasplante de microbiota fecal (TMF) en ratones axénicos utilizando muestras de donantes de casos pos-COVID-19 y testigos sanos. En los ratones pos-COVID-19 se observó inflamación pulmonar (figure 2A).

También eran más susceptibles a la infección por Klebsiella pneumoniae multirresistente, y presentaban una patología pulmonar más grave e infiltración de células inflamatorias, pero eran menos eficaces en la eliminación de las bacterias. El aumento de los niveles de Enterobacteriaceae en la sangre en los ratones pos-COVID-19 sugirió una translocación sistémica. Además, se observaron niveles séricos de acetato más bajos en ratones pos-COVID-19 infectados por Klebsiella pneumoniae (figure 2A).

En los ratones pos-COVID-19 se observó un deterioro de la memoria en las pruebas cognitivas y conductuales, junto con un aumento de la expresión de TNF y una disminución de los factores neuroprotectores en el hipocampo (figura 2B). La administración de una cepa probiótica a los ratones infectados con un coronavirus murino previno el deterioro de la memoria, redujo la pérdida de peso y la inflamación del tejido pulmonar.

¿Cuáles son las consecuencias en la práctica?

Este estudio advierte sobre la relación entre la COVID-19 y la carga mundial de la resistencia a los antimicrobianos. Además, destaca por primera vez los efectos causales de la microbiota pos-COVID-19 en las alteraciones pulmonares y del sistema nervioso.

Motilidad gastrointestinal y trastornos funcionales

Uno de los aspectos más destacados del evento de este año son las numerosas sesiones dedicadas a la motilidad gastrointestinal (GI), con especial atención a las enfermedades funcionales. En la ceremonia de apertura, el profesor Somchai Leelakusolvong, presidente del Comité Organizador Local, presentó una actualización sobre la esofagitis por reflujo gastroesofágico (ERGE) resistente. El profesor Somchai hizo hincapié en la importancia de la versión 2.0 del Consenso de Lyon, que ha ampliado los criterios de los hallazgos endoscópicos para incluir la clasificación de Los Ángeles de la esofagitis por reflujo de grado B, lo cual resulta más práctico en países asiáticos. Además, en el acto se presentaron numerosos datos actualizados sobre la optimización del tratamiento de la ERGE resistente basado en diversos mecanismos. Asimismo, se señalaron los avances en las estrategias de tratamiento, como el uso de fármacos dirigidos a la presión del esfínter esofágico inferior (EEI), las contracciones esofágicas, las intervenciones endoscópicas y la estimulación eléctrica. Las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior se consideraron como uno de los mecanismos clave de la ERGE. Esta enfermedad puede mejorar con baclofeno, que aumenta la presión del EEI en reposo, de modo que reduce los episodios de reflujo. Los datos preliminares de una pequeña cohorte de pacientes sugieren que la estimulación eléctrica podría mejorar la presión del EEI; sin embargo, aún se está debatiendo la aplicación práctica de esta intervención en el futuro.

En el evento también se prestó especial atención a la comparación entre los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los inhibidores de la secreción ácida por competición con el potasio (ISACP) en distintos estudios cuya población objetivo eran pacientes con esofagitis erosiva. Las pruebas actuales demuestran una mayor eficacia de los ISACP en comparación con los IBP en el tratamiento de la esofagitis erosiva grave con efectos adversos aceptables.

Una de las sesiones más interesantes fue “All about GERD” (Todo sobre la ERGE), presidida por el Prof. Somchai Leelakusolvong y el Prof. Kwang-Jae Lee, el 8 de diciembre. Esta sesión se centró principalmente en las actualizaciones del consenso moderno de Lyon, el manejo del reflujo no ácido y la optimización del tratamiento de la pirosis funcional.

El Dr. Ping-Huei Tseng, de Taiwán, presentó los cambios detallados del Consenso de Lyon 2.0 con una aclaración sobre los criterios ampliados en los hallazgos endoscópicos para la clasificación de Los Ángeles de la esofagitis de grado B. Por otro lado, se explicó el papel de la manometría de alta resolución para excluir trastornos esofágicos mímicos e identificar factores de riesgo de la ERGE, como la presión baja del EEI, la hernia de hiato o la contracción esofágica débil, con ejemplos de casos para mayor claridad. Siguen siendo objeto de debate algunas métricas prometedoras sobre la impedancia del pH de 24 horas, como la impedancia basal nocturna media (IBNM) y el índice de peristaltismo provocado por la deglución posterior al reflujo (PPDPR), y requieren más datos clínicos.

Para el abordaje del reflujo no ácido, el profesor Justin Wu, de Hong Kong, destacó las diferencias entre la definición de la ERGE resistente y los síntomas de la ERGE resistente, ya que estos últimos pueden estar provocados por diversas enfermedades. Las funciones de la manometría de alta resolución (MAR), la endoscopia y la impedancia de pH de 24 horas en el diagnóstico y tratamiento de estas afecciones se explican detalladamente en las recomendaciones ESNM/ASNM. La decisión de realizar una impedanciometría de pH de 24 horas con o sin IBP depende del objetivo diagnóstico, bien para confirmar la ERGE en pacientes sin diagnóstico previo o bien para confirmar la ERGE resistente. Será útil disponer de una estrategia escalonada para los pacientes con ERGE resistente, que permitiera determinar el momento óptimo para las intervenciones endoscópicas o la cirugía. El abordaje del reflujo no ácido debe estudiarse minuciosamente en cuanto a los posibles mecanismos, incluidas las características de los episodios de reflujo, los patrones de motilidad esofágica y los síntomas superpuestos. Además, el profesor Wu insistió en la necesidad de fijar un valor de corte para el tiempo de exposición al ácido (TEA) en el diagnóstico de la ERGE entre la población asiática, que puede ser un punto de debate si se compara con el Consenso de Lyon.

La pirosis funcional también es una enfermedad complicada, por distintos factores: concomitancia con otros trastornos gastrointestinales funcionales, la aparición con trastornos mentales (ansiedad, depresión, estrés) en el ámbito del mecanismo “vía intestino-cerebro” y la necesidad de pruebas de exploración para su descarte. Según datos recientes, el 70% de los pacientes con síntomas funcionales presentaban hallazgos endoscópicos normales. Dentro de este grupo, el 50% presentaba resultados normales de impedancia de pH de 24 horas, y el 60% no se correlacionaba con la aparición de síntomas, lo que significa que solo el 21% se pudo clasificar como pirosis funcional. Por este motivo, además de los IBP, los neuromoduladores desempeñan una función crucial. Los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores selectivos de la captación de serotonina (ISRS) han demostrado su eficacia en el tratamiento de la pirosis funcional. Sin embargo, hay que tener muy presentes los posibles efectos secundarios. Para su prevención, se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis baja y hacer un seguimiento durante el tratamiento.

Inteligencia artificial en endoscopia: ASPDE - estacados del Simposio WEO

La inteligencia artificial (IA) también es un tema candente, con numerosos ponentes invitados. El último día de la APDW, el 9 de diciembre, la ASPDE organizó una sesión conjunta con WEO titulada “Simposio clínico internacional ASPDE-WEO sobre inteligencia artificial en endoscopia: Aplicación en Asia-Pacífico y en el mundo”. La sesión estuvo moderada por el Prof. Hisao Tajiri, el Prof. Yuichi Mori y el Prof. Asociado Nonthalee Pausawasdi. El profesor Yuichi Mori hizo la primera presentación para presentar al comité de IA del WEO los dos proyectos en curso. Uno de los proyectos es un estudio internacional para evaluar las percepciones de endoscopistas y pacientes sobre el uso de la IA en endoscopia. El otro es un estudio longitudinal sobre la función de la IA en entornos reales. El comité de la IA del WEO se centra en la aplicación de la IA en la práctica clínica, teniendo en cuenta distintos aspectos como la precisión, la relación coste/eficacia, las interacciones médico-máquina, los programas de formación y las cuestiones éticas.

Los profesores Han-Mo Chiu, Rungsun Rerknimitr y Kherk-Yu (Lawrence) Ho expusieron distintas cuestiones relacionadas con el desarrollo y el uso eficaz de la IA en diversos campos, como la detección del cáncer colorrectal, del cáncer gástrico y la endoscopia biliar. Las presentaciones mostraron gran cantidad de datos actualizados, que sirvieron para invitar a médicos y endoscopistas a plantearse la aplicación de la IA en un futuro cercano.

La profesora asociada Dao Viet Hang presentó otro aspecto de la utilización de la IA en la formación en endoscopia, en concreto, en entornos con recursos limitados. Señaló que las métricas convencionales en la formación en endoscopia, basadas en el número mínimo de casos o la duración de las prácticas, no reflejan ni las habilidades ni el desarrollo personal a lo largo del tiempo, que requiere un enfoque más interactivo. Los programas de formación a distancia e-learning y las actividades integradas de simulación han arrojado resultados prometedores para la mejora de los conocimientos y las habilidades de detección de lesiones de los endoscopistas noveles. Hasta el momento, la IA ha mostrado datos prometedores para la mejora de la detección de lesiones con cada vez más datos en la práctica clínica; sin embargo, todavía falta integrarla en la formación en endoscopia. Algunos aspectos clave que hay que tener en cuenta para aplicar la IA en la formación en endoscopia son la viabilidad económica, la seguridad y la responsabilidad, los aspectos técnicos y la validación, así como la función de los médicos en la digitalización. El planteamiento sugiere que la adopción de la IA en la formación en endoscopia debería equilibrar los factores relacionados con los usuarios, los factores tecnológicos, los factores sociales y los factores contextuales (entorno educativo y normas). Habría que evaluar los requerimientos para definir las necesidades educativas y establecer objetivos educativos claros que sirvan de base para la selección de la tecnología de IA. La IA debe integrarse en la formación, a partir de las mejores evidencias y enmarcada en un plan de estudios que incorpore la formación de los usuarios tanto para alumnos como para formadores, con el fin de fomentar su asimilación.

Todas las ponencias de esta sesión suscitaron comentarios y preguntas interesantes, lo que refleja el enorme interés por la futura aplicación de la IA en la endoscopia.

La microbiota intestinal como predictor de la gravedad de la pancreatitis aguda

^{Ammer-Herrmenau C, Antweiler KL, Asendorf T, et al. Gut microbiota predicts severity and reveals novel metabolic signatures in acute pancreatitis. Gut 2023 : gutjnl-2023-330987.}

Los pacientes con pancreatitis aguda grave (PA) presentan un alto riesgo de mortalidad, por lo que sería muy importante poder evaluar la evolución de la enfermedad durante las primeras horas. Los complejos sistemas de puntuación actuales no pueden predecir la gravedad de la PA con la suficiente antelación, por lo que se necesitan marcadores nuevos. Aunque parece ser que existe una relación bilateral entre la PA y el microbioma intestinal, faltan estudios clínicos prospectivos más amplios. Este artículo presenta los resultados del microbioma orointestinal de 450 pacientes con PA de 15 centros europeos. Las muestras se secuenciaron por ARNr 16S de secuencia completa y secuenciación metagenómica con Oxford Nanopore. La clasificación de Atlanta revisada (RAC) redefine la gravedad de la PA en tres categorías: leve, moderada y grave (RAC I a III, respectivamente). Este estudio descubrió que la distancia de Bray-Curtis de los microbiomas rectales era diferente en RAC III en comparación con RAC I y RAC II. Además, varias especies bacterianas presentaban una abundancia diferente en función de la categoría de RAC. Las distancias Bray-Curtis también eran diferentes entre pacientes vivos y fallecidos en los microbiomas rectales, pero no en los bucales. Además de la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria se asoció con alteraciones tempranas del microbioma rectal. Al final, los autores descubrieron que había 16 especies bacterianas más abundantes en los casos de PA grave que en los casos menos graves. En la regresión Ridge, estas especies, junto con el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, podrían predecir fielmente la gravedad de la enfermedad. Curiosamente, todas estas especies son productoras de ácidos grasos de cadena corta (AGCC). Por consiguiente, la expresión de las vías funcionales de producción de AGCC era mayor en la PA grave. Aunque el hallazgo es interesante, aún se desconoce si las bacterias que producen AGCC son causa o consecuencia de la PA grave

Conexiones entre el microbioma intestinal y la diabetes de tipo 2 en los Emiratos Árabes Unidos

^{Dash NR, Al Bataineh MT, Alili R, et al. Functional alterations and predictive capacity of gut microbiome in type 2 diabetes. Sci Rep 2023; 13: 22386.}

La incidencia de diabetes de tipo 2 (DT2) está aumentando drásticamente en los países de Oriente Medio. Existen varios estudios occidentales que han demostrado la contribución del microbioma intestinal a la resistencia a la insulina y la inflamación de baja intensidad de la DT2, pero los estudios en las poblaciones de Oriente Medio son escasos. Además, los estudios existentes arrojan resultados poco concluyentes sobre cómo la composición y las funciones de la comunidad microbiana contribuyen a la patogénesis de la DT2 Para profundizar en el tema, los autores analizaron muestras de heces de 84 personas de los Emiratos Árabes Unidos con o sin T2D mediante secuenciación metagenómica con nanoporos. A diferencia de muchos estudios occidentales anteriores, en este estudio no se observaron diferencias en la diversidad alfa de la microbiota intestinal entre los testigos sanos y los casos de DT2. Además, tras corregir las comparaciones múltiples, los autores no hallaron diferencias en la abundancia de ninguna especie microbiana ni en las características de ortología KEGG (OK) entre los grupos. Sin embargo, un análisis de enriquecimiento de conjuntos de genes reveló 8 funciones con mayor abundancia en el grupo de referencia y 5 en el grupo de DT2. Estos módulos diferencialmente abundantes están asociados a la degradación de aminoácidos, como la arginina, la degradación de la urea y la homoacetogénesis. Parece ser que estas funciones tienen efectos proinflamatorios y, por lo tanto, pueden contribuir a la inflamación de baja intensidad, una característica distintiva de la DT2. Por último, los autores utilizaron el análisis de predicción para identificar 3 posibles biomarcadores de la DT2. Entre ellos se encontraba una reducción de Enterococcus faecium y Blautia, así como un enriquecimiento de Absiella spp o Eubacterium limosum en el grupo DT2. Curiosamente, se demostró que E. faecium tiene efectos hipolipemiantes y contra la obesidad, por lo que podría contribuir en parte al fenotipo patogénico de la DT2. En conclusión, este estudio ha conseguido identificar biomarcadores microbianos específicos, como funciones y taxones que pueden ayudar a predecir la aparición de enfermedades específicas asociadas a la DT2.

El butirato microbiano inhibe los factores inmunosupresores en el cáncer de estómago

^{Lee SY, Jhun J, Woo JS, et al. Gut microbiome-derived butyrate inhibits the immunosuppressive factors PD-L1 and IL-10 in tumor-associated macrophages in gastric cancer. Gut Microbes 2024; 16: 2300846.}

El cáncer de estómago (CE) es una de las principales causas de muerte por cáncer en todo el mundo. La detección temprana es importante para el tratamiento exitoso del CE. Se encuentra una elevada expresión del ligando 1 de muerte programada (PD-L1), un objetivo de la inmunoterapia oncológica, en los macrófagos asociados a tumores que se pueden regular mediante el microbioma intestinal. Una posible vía mediante la cual el microbioma podría tener efectos anticancerígenos es la producción de ácidos grasos de cadena corta, como el butirato. En este estudio, los pacientes con CE avanzado presentaban una mayor expresión de marcadores inmunosupresores, concretamente PD-L1 e interleucina (IL)-10, en macrófagos, células dendríticas y mucosa cancerosa que los pacientes con CE temprano. La microbiota intestinal de los pacientes con CE se caracterizaba por una menor diversidad y disbiosis. En cuanto al género, se detectó una menor abundancia de bacterias productoras de butirato, como Faecalibacterium y Bifidobacterium, en los pacientes con CE. Curiosamente, la administración de butirato y Faecalibacterium en células mononucleares de sangre periférica de pacientes con CE redujo el número de macrófagos que expresan PD-L1- e IL-10. Además, el butirato suprimió el crecimiento en cultivos de células de CE. Sin embargo, no quedó claro qué cepa de Faecalibacterium se utilizó en el experimento in vitro. Por último, se inyectaron células de CE y células mononucleares de sangre periférica procedentes de testigos sanos o de pacientes con CE —con o sin butirato—, en un modelo murino de tumor humanizado. El experimento demostró que el butirato disminuía significativamente el tamaño del tumor y los marcadores inmunosupresores PD-L1 e IL-10. Es posible que el butirato tenga potencial terapéutico mediante la supresión del crecimiento de células cancerosas en el CE.

Predicción del riesgo de parto prematuro mediante la microbiota vaginal

^{Liao J, Shenhav L, Urban JA, et al. Microdiversity of the vaginal microbiome is associated with preterm birth. Nat Commun 2023; 14: 4997.}

Complicaciones respiratorias, gastrointestinales y del desarrollo neurológico: el parto prematuro es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal. La microbiota vaginal parece estar implicada, pero los mecanismos subyacentes siguen siendo poco conocidos. Un equipo de investigadores estadounidenses rastreó el genoma de la microbiota vaginal de 175 mujeres norteamericanas durante el embarazo (de las cuales 40 tuvieron partos prematuros y 135 dieron a luz a término). El estudio demuestra que los dos tipos de embarazo difieren en cuando a la composición de la microbiota vaginal: algunas especies bacterianas del género Lactobacillus, como L. helveticus, L. crispatus, L. gasseri y L. jensenii, se asocian con embarazos a término, mientras que Megasphaera genomosp, Gardnerella spp. y Atopobium vaginae se relacionan con partos prematuros. Otro hallazgo indica que la diversidad genética de la microbiota vaginal es mayor en la primera mitad de los embarazos que acaban prematuramente, debido a las especies de Gardnerella. Más concretamente, la diversidad de nucleótidos de Gardnerella spp. aumenta al inicio de los embarazos que terminan prematuramente, mientras que se mantiene estable en los embarazos que llegan a término. Quizás la diversidad genética de Gardnerella spp. podría utilizarse como un biomarcador para el diagnóstico precoz del parto prematuro. ¿Pero cómo se puede explicar este pico en la diversidad de nucleótidos de Gardnerella? En comparación con otras bacterias, se observa una tasa de crecimiento de Gardnerella 1,5 veces superior al principio de la gestación, una recombinación genética más frecuente y una mayor selección de mutaciones que benefician a esta bacteria (y una mayor eliminación de mutaciones nocivas). Se cree que los antibióticos y otros xenobióticos pueden estar implicados. De hecho, parece que la reserva de genes de G. swidsinskii corresponde a una adaptación a los fármacos, lo que confirma un efecto sugerido anteriormente de los xenobióticos en el entorno vaginal; y la microbiota vaginal asociada a partos prematuros presenta un mayor potencial de resistencia a los antibióticos. Por lo tanto, se cree que la variación genómica de las bacterias vaginales afecta a los fenotipos de la anfitriona (como el desenlace del embarazo). Sin embargo, los autores no descartan otra explicación, aunque la consideran poco probable: las asociaciones entre la diversidad genética microbiana y los desenlaces del embarazo también podrían deberse a factores de confusión no medidos (fármacos, compuestos químicos, etc.), que podrían actuar sobre ambas variables.

¿Podría comentar las propuestas del autor del vídeo desde un punto de vista clínico?

El efecto de este medicamento se relaciona con el aumento de GLP-1, una hormona que producen principalmente las células endocrinas intestinales (o células enteroendocrinas), y que favorece la secreción de insulina (el llamado efecto incretina), ralentiza el vaciado gástrico y estimula la saciedad, lo que reduce la sensación de hambre.

¿Qué ocurre con la ingesta de fibra y la toma del probiótico?

Es de sobra conocido que la fibra alimentaria, especialmente la soluble, puede ralentizar el vaciado gástrico, lo que nos hace tener una mayor sensación de saciedad y permite controlar el apetito. Además, puede ayudar a estabilizar los niveles de azúcar en sangre al ralentizar la absorción de los carbohidratos, algo que puede ser beneficioso en los casos de diabetes. Además, los alimentos ricos en fibra suelen tener una menor densidad energética, lo que puede ayudar a reducir la ingesta total de calorías y posiblemente, a favorecer la pérdida de peso cuando se consumen en el marco de una alimentación equilibrada. En cuanto a la microbiota intestinal, estoy de acuerdo con la postura del Dr. DeDecker, porque se sabe que la mayoría de las fibras tienen un efecto prebiótico, ya que alimentan a ciertas bacterias intestinales capaces de producir ácidos grasos de cadena corta (AGCC) por fermentación, lo que a su vez puede aumentar los niveles del GLP-1.

Sin embargo, me gustaría matizar las afirmaciones sobre Akkermansia muciniphila, la famosa bacteria de la que habla y a la que se atribuyen numerosos beneficios en la regulación del metabolismo energético y la sensibilidad a la insulina en particular, y sobre la que algunos estudios sugieren un papel indirecto en la regulación de la secreción de péptidos intestinales como el GLP-1. Sin embargo, estamos hablando de datos preclínicos y la relación es bastante indirecta, y en gran medida es insuficiente para afirmar que la suplementación con esta bacteria serviría para aumentar la secreción de GLP-1 y provocar así una pérdida de peso.

¿Por qué piensa que este vídeo ha despertado tanto interés?

Creo que este vídeo ha suscitado tanto revuelo porque habla de la pérdida de peso, y en nuestras poblaciones occidentales, con un alto índice de sobrepeso y obesidad (el 50-60 % de la población), muchas personas sueñan con perder peso sin hacer cambios en su estilo de vida, en concreto en cuanto a la alimentación. Así que si existe un método natural que pueda ayudarnos a perder el 20 % del peso corporal sin tomar ningún medicamento, es fácil entender por qué ha suscitado tanto entusiasmo.

¿Daría esta información a sus pacientes? ¿Qué riesgos o dificultades podría haber? 

No es más que mi opinión personal, pero creo que los comentarios del Dr. DeDecker caen un poco en la publicidad engañosa, porque ni el hecho de tomar algún tipo de probiótico ni el de aumentar la fibra dietética ha demostrado tener beneficio alguno en términos de pérdida de peso, y mucho menos del 20 %. A pesar de todo, creo que su discurso es interesante porque podría tener efectos positivos al reducir el uso indebido del fármaco antidiabético, sensibilizar a la población sobre el impacto de la microbiota intestinal en nuestra salud y, sobre todo, animar a la gente a ingerir más fibra. El consumo actual de fibra en los países occidentales (menos de 20 g/día) está muy por debajo de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (25-30 g/día), y solo el 5% de los estadounidenses consume suficiente fibra.

Es una de las especificidades de la microbiota vaginal: está equilibrada cuando se ve ampliamente dominada por Lactobacillus crispatus. En cambio, su colonización por bacterias anaerobias como Gardnerella vaginalis y Mobiluncus mulieris se asocia a un riesgo mayor de ITS, vaginosis bacteriana y nacimiento prematuro. Sin embargo, los mecanismos que entran en juego son confusos, aunque las publicaciones hablan de la posible producción de vesículas extracelulares por parte de algunas bacterias. ¿Este mecanismo actuaría en el aparato reproductor? Esta es la hipótesis ¹ emitida y validada por el equipo del profesor Michal A. Elovitz de la Icahn School of Medicine de Mount Sinai ² de Nueva York, que ha estudiado, in vitro, las vesículas extracelulares producidas por el beneficioso L. crispatus y las dañinas G. vaginalis y M. mulieris. 

Vesículas ricas en proteínas de interés

Después de observar, por microscopía electrónica, la presencia efectiva de vesículas de 90 a 420 nm de diámetro en medios de cultivo, el equipo analizó su contenido. Las vesículas producidas por G. vaginalis, M. mulieris y L. crispatus contenían respectivamente 491, 336 y 247 proteínas bacterianas. Varias de ellas presentaban un interés funcional: la carga de G. vaginalis era rica en vaginolisina, una toxina capaz de producir lisis celulares en las células epiteliales cervicovaginales y muy presente en caso de vaginosis bacteriana; la de M. mulieris contenía proteínas capaces de estimular la respuesta inmunitaria, mientras que varias proteínas de las vesículas de L. crispatus protegen la barrera epitelial.

Una respuesta inmunitaria multicitocina

La exposición de células epiteliales cervicales y vaginales al contenido de las vesículas bacterianas de G. vaginalis y M. mulieris producía una respuesta inmunitaria dependiente de la dosis. La respuesta de las células endocervicales era más pronunciada que la de las células ectocervicales. En cambio, L. crispatus no producía ninguna sobreexpresión significativa de citocina. 

Por lo tanto, las células epiteliales cervicales y vaginales producen una respuesta multicitocinas cuando se exponen a las vesículas de G. vaginalis y M. mulieris, pero no de L. crispatus. Esta respuesta inmunitaria está mediada por las vías de señalización activadas por el receptor TLR2 (sidenote: Receptor TLR2 Receptor de la membrana celular de tipo Toll (reconocimiento de motivos moleculares), codificado por el gen TLR2 y que interviene en el reconocimiento de diferentes patógenos, en especial las bacterias, los virus, los hongos y los parásitos. Fuente: Oliveira-Nascimento L, Massari P, Wetzler LM. The Role of TLR2 in Infection and Immunity. Front Immunol. 2012 Apr 18;3:79.  ) .

Este podría ser el enésimo número «Especial primavera» de una de esas revistas femeninas que alaban los méritos de la última dieta de moda… Pero, en este caso, se trata de resultados procedentes de un estudio especialmente riguroso publicado en la revista Nature Metabolism, ¹ que suscita interés y presenta los potenciales beneficios del almidón resistente para el peso. Al modular la estructura de la microbiota intestinal, esta fibra alimentaria presente en las legumbres, los cereales o el plátano verde podría ayudarnos a eliminar los kilos de más y a mejorar la salud. Analizamos los resultados en detalle.

Sin dieta y con varios kilos menos

Los investigadores reclutaron a 22 hombres y 15 mujeres con sobrepeso (IMC (sidenote: Indice de Masa Corporal (IMC) El Indice de Masa Corporal (IMC) evalúa la constitución de una persona al estimar la masa grasa corporal calculada por una relación entre el peso (kg) y la altura (m). https://www.nhlbi.nih.gov/health/educational/lose_wt/BMI/bmicalc.htm https://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/nutrition/a-healthy-lifestyle/body-mass-index-bmi )  > 24) y con una alimentación equilibrada normal (no hipocalórica), que recibieron suplementos, o bien de almidón resistente, o bien de almidón «normal» placebo (véase el cuadro). Evaluaron la evolución de su IMC, de su microbiota intestinal y de diversos parámetros metabólicos.

Los resultados indican de entrada que la toma diaria de 40 g de almidón durante 2 meses se asocia a una pérdida de peso de 2,8 kg de media, en especial con:

• una disminución de la grasa visceral, la peor en términos de riesgo cardiovascular;
• una mejora de la sensibilidad a la insulina y de la tolerancia a la glucosa, factores protectores contra la diabetes.

Ninguno de estos efectos se observó con el almidón placebo.

Todo pasa por la microbiota intestinal

Los análisis indican que el almidón resistente produjo una auténtica remodelación de la estructura de la microbiota intestinal de los voluntarios, con un aumento de varias cepas bacterianas, sobre todo de Bifidobacterium adolescentis. Los cálculos de los investigadores demuestran que la cantidad de esta última está estrechamente relacionada con la disminución del IMC y de la grasa visceral.

Al transferir a ratones la microbiota fecal de voluntarios que habían consumido almidón resistente (TMF) (sidenote: Trasplante de microbiota fecal (TFM) Procedimiento terapéutico para restablecer la microbiota intestinal mediante la transferencia de bacterias fecales de un donante sano a un receptor. Profundizar https://www.science.org/doi/10.1126/scitranslmed.abo2750 ) , los investigadores observaron el mismo tipo de efectos sobre el peso y la sensibilidad a la insulina. Además, se obtuvieron los mismos efectos complementando a los ratones con la bacteria beneficiosa identificada, B. adolescentis. 

Esto refuerza la hipótesis según la cual los cambios producidos por el almidón resistente en la microbiota intestinal son responsables de sus efectos beneficiosos.

Varias vías metabólicas en juego

Las modificaciones de la microbiota intestinal permitieron, en especial:

• influir sobre el metabolismo de los ácidos biliares, lo que aumentó la producción de ciertos ácidos grasos llamados «secundarios», capaces de actuar sobre receptores celulares implicados en la regulación de la glucosa y los lípidos;
• reducir la inflamación, gracias al restablecimiento de la barrera intestinal (se sabe que la inflamación de bajo grado está implicada en la obesidad y la resistencia a la insulina);
• inhibir la absorción de los lípidos alimentarios.

Estos resultados deben confirmarse mediante un estudio de mayor amplitud. No obstante, sugieren que aumentar el contenido de almidón resistente de la alimentación es una estrategia a la vez simple y poderosa para perder peso… o para evitar recuperarlo después de una dieta.

Dispepsia funcional: un nombre rebuscado para una enfermedad bien conocida que afecta prácticamente a 1 persona de cada 10, sobre todo a mujeres, fumadores y consumidores de antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, ketoprofeno). De hecho, la dispepsia funcional designa un trastorno digestivo frecuente, caracterizado por dolor o molestias crónicas en la región del estómago.

Los síntomas se describen, en general, como la sensación desagradable de tener el estómago demasiado lleno después de una comida (aunque no sea pantagruélica), la sensación de saciedad apenas comenzar a comer, o la presencia de dolor o ardor en el estómago, todo ello durante semanas.

De la disbiosis a la dispepsia

Aunque las causas –múltiples– y los mecanismos de la dispepsia funcional aún no se conocen perfectamente, se culpa a la microbiota intestinal, empezando por la bacteria Helicobacter pylori que a veces se instala en el estómago y parece contribuir ampliamente al desarrollo y la progresión de la dispepsia funcional, probablemente mediante una inflamación de la mucosa gastrointestinal y alteraciones de la motilidad intestinal.

De forma más general, toda la microbiota intestinal podría estar implicada, tanto directamente (un desequilibrio en la composición y abundancia podría producir una disfunción) como indirectamente a través de los metabolitos producidos por las bacterias que pueden ejercer efectos protectores (por ejemplo, los ácidos grasos de cadena corta (sidenote: Ácidos Grasos de Cadena Corta (AGCC) Los Ácidos Grasos de Cadena Corta (AGCC) son una fuente de energía (carburante) de las células de la persona que interactúan con el sistema inmunitario y están implicadas en la comunicación entre el intestino y el cerebro. Silva YP, Bernardi A, Frozza RL. The Role of Short-Chain Fatty Acids From Gut Microbiota in Gut-Brain Communication. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:25. )  producidos por Firmicutes) o dañinos (esfingolípidos proinflamatorios producidos por Bacteroidetes y Prevotellacae) sobre el huésped. 

Curar a través de la microbiota

La consecuencia directa de la implicación de la microbiota gastrointestinal en la dispepsia funcional es la búsqueda de soluciones para restaurar esta microbiota y, con ello, la salud del huésped (el paciente). Varios ensayos clínicos ¹ realizados en pacientes parecen demostrar que los probióticos son capaces de mejorar en gran medida los síntomas al reequilibrar la microbiota intestinal.

Otro enfoque, un poco más agresivo, consiste en administrar antibióticos de amplio espectro que eliminan las bacterias indeseables. Este manguerazo resulta muy eficaz, sobre todo en las mujeres, pero produce muchos efectos colaterales dañinos sobre las bacterias beneficiosas. Esto explica por qué continúan las investigaciones para comprender mejor los mecanismos implicados y proponer métodos diagnósticos y tratamientos específicos y eficaces.

Sensación de pesadez gástrica después de comer, saciedad prematura durante las comidas y pirosis son algunos de los síntomas invalidantes de la dispepsia funcional (DF), un trastorno frecuente del aparato digestivo que da lugar a numerosas consultas médicas. De hecho, su prevalencia es muy elevada ya que se estima en un 7,2% en el mundo. Las mujeres, los fumadores y los pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos están especialmente expuestos. La microbiota intestinal podría estar implicada.

De la disbiosis a la dispepsia

El tracto gastrointestinal alberga una microbiota cuya abundancia va en aumento desde el estómago (no estéril) hasta el colon: en las personas sanas, Proteobacteria, Firmicutes, Actinobacteria y Bacteroidetes representan más del 98% de la microbiota intestinal. Esta comunidad microbiana cumple funciones importantes en la salud digestiva tales como la preservación de la integridad de la barrera intestinal, la modulación del sistema inmunitario de la mucosa, etc.

A veces, se altera el equilibrio de esta comunidad provocando una disbiosis; la presencia de Helicobacter pylori en el estómago parece contribuir al desarrollo y la progresión de la DF; existe una correlación aparente entre la DF y la disbiosis duodenal (aumento de Streptococcus, Firmicutes, Bacteroides, Proteobacteria; disminución de Prevotella, Veillonella, Leptotrichia, Actinomyces, Neisseria, Porphyromonas).

La microbiota intestinal podría desempeñar un papel doble: una acción directa (un desequilibrio en la composición y abundancia podría producir una disfunción intestinal) y una acción indirecta a través de los metabolitos bacterianos producidos que pueden ejercer efectos beneficiosos (por ejemplo, los ácidos grasos de cadena corta producidos por Firmicutes) o nocivos (esfingolípidos proinflamatorios producidos por Bacteroidetes y Prevotellaceae) sobre el huésped. 

Curar a través de la microbiota intestinal

Por todos estos motivos, la modulación de la microbiota intestinal representa un enfoque terapéutico cada vez mejor aceptado. Varios ensayos clínicos destacan su potencial: una combinación de cepas probióticas pertenecientes a ciertas especies de Bacillus (Bacillus coagulans, Bacillus clausii y Bacillus subtilis) mejora algunos síntomas (eructos, reflujo, hinchazón); lo mismo ocurre con un probiótico que combina Bacillus coagulans MY01 y Bacillus subtilis. Un yogur enriquecido con probióticos (Lactobacillus gasseri) no modifica los síntomas notificados por los pacientes, pero reduce su frecuencia (17,3% frente a 35,2% en el grupo placebo).