Este nombre no le suena familiar al público general. Sin embargo, la dispepsia funcional (DF) es un trastorno gastrointestinal muy frecuente que, a la fecha, todavía no se entiende muy bien y está infradiagnosticado. La DF genera por sí sola del 3 al 5% de las consultas al médico en América del Norte ¹ !

Los síntomas de la DF son muy variados y se asocian siempre a la sensación de digerir mal ²:

• saciedad precoz cuando falta mucho para terminar la comida, 
   
• sensación de haber comido demasiado (estómago que parece pesado y distendido), a pesar de una comida perfectamente razonable
• dolor o ardor en la parte alta del estómago
• falta de apetito
• eructos o hipo
• náuseas e incluso vómitos

¿Lo sabía? 

La dispepsia se llama “funcional” porque no se acompaña de ninguna anomalía estructural de los órganos y tejidos digestivos. Los síntomas experimentados no pueden explicarse por la presencia de una lesión gástrica (ausencia de úlcera), ni por ninguna otra anomalía orgánica o estructural, y todos los exámenes realizados (gastroenteroscopia, ecografía, tomografía computarizada…) producen resultados negativos.

¿A cuántas personas afecta esta enfermedad? ¿Cuáles son las personas de alto riesgo?

Según los estudios, se estima que la DF afecta a entre el 10 y el 30% de los adultos y entre el 3 y el 27% de los niños en el mundo ². Las mujeres, los fumadores y las personas que toman antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, ketoprofeno) están expuestos a un mayor riesgo ³.

Las consecuencias para los pacientes no son ni mucho menos despreciables: dos de cada tres personas afectadas por la DF padecen síntomas persistentes e irregulares que pueden mermar su calidad de vida y su bienestar ¹.

La alimentación

Se reconoce cada vez más que la alimentación desempeña un papel en el desencadenamiento de los síntomas de dispepsia funcional. ¿Los culpables? Ante todo, los alimentos grasos. Pero no son los únicos. Otros alimentos, como los que contienen glúcidos, la leche y los productos lácteos, los cítricos, los alimentos muy condimentados, el café y el alcoholtambién están implicados ⁵. Sin embargo, hay un problema: los resultados son poco coherentes.

La mente también podría intervenir en la ecuación, ya que el recuerdo de una mala experiencia puede conducir a los pacientes a anticipar síntomas y a sentirlos en exceso en caso de reexposición. La experiencia demuestra que basta con distraer a un paciente con una tarea cognitiva para que olvide los síntomas; a la inversa, mentir sobre el porcentaje de grasa de un yogur (anunciando un porcentaje superior a la realidad) aumenta las náuseas que siente el paciente.

El estrés y la ansiedad

Los pacientes con DF a menudo están estresados y ansiosos: un estudio a gran escala demostró que la ansiedad estaba claramente relacionada con la enfermedad, en concreto con el distrés posprandial; otro estudio en el que participaron 18 000 japoneses mostró que los pacientes con síntomas de DF se sienten más estresados en la vida cotidiana, señalan con mayor frecuencia que no duermen lo suficiente y se quejan más de dificultades para conciliar el sueño ⁵.

La falta de actividad física

Los pacientes con DF suelen tener menos actividad física. Y es una lástima porque parece ser que el deporte puede reducir los síntomas y mejorar el tránsito y la evacuación de los gases en las personas que padecen hinchazón ⁵.

El tabaco

Un estudio realizado con 2560 sujetos suecos reveló que los fumadores están más expuestos al síndrome de distrés posprandial: fumar 10 a 19 cigarrillos al día aumenta un 42% el riesgo, mientras que si se fuma más de una cajetilla al día. este riesgo aumenta a más del doble ⁷.

La obesidad

La obesidad se asocia a numerosos síntomas gastrointestinales, incluida la DF. Se han formulado varias hipótesis: por ejemplo, en las personas obesas, los receptores orales e intestinales encargados de alertar al organismo de la presencia de grasas podrían estar alterados, lo que amplificaría los efectos gastrointestinales en estos pacientes y los haría más sensibles a las grasas alimentarias ⁵.

Por otra parte, algunos especialistas hablan de una relación recíproca entre la DF y el síndrome metabólico (sidenote: Síndrome metabólico El síndrome metabólico, también llamado síndrome X, se caracteriza por la combinación de varios trastornos metabólicos en un mismo sujeto, entre ellos un perímetro de cintura elevado (debido a un exceso de tejido adiposo abdominal), hipertensión, glucemia en ayunas anormal o resistencia a la insulina y dislipidemia.  ) , de modo que uno favorecería al otro y viceversa, generando un círculo vicioso ¹.

La bacteria Helicobacter pylori

Desde la década de 1980 se sabe que el estómago, a pesar de su alto grado de acidez, no es estéril sino que alberga una comunidad de microorganismos que incluye la bacteria H. pylori. La infección por H. pylori parece causar la aparición y la progresión de la DF: los pacientes que tienen antecedentes de infección por H. pylori presentan un riesgo más elevado de desarrollar DF ².

Disbiosis generalizada a todo lo largo del aparato digestivo

El tubo digestivo alberga cerca de 100 000 millones de microorganismos, que pertenecen a más de 1000 especies: la microbiota gastrointestinal.

Proteobacterias, Firmicutes, actinobacterias y Bacteroidetes dominan ampliamente esta comunidad ya que representan más del 98% de la microbiota intestinal, con un predominio de Firmicutes, seguidos de actinobacterias y Bacteroidetes ². Esto al menos en las personas sanas. En cambio, no existe este equilibrio en las personas que padecen ciertas enfermedades como la DF: se observa una disbiosis en todo el aparato digestivo, desde la boca hasta el ano ².

Por ejemplo, en estudios realizados en pacientes con DF se hicieron las siguientes observaciones:

• mayor abundancia de Firmicutes, estreptococos (asociados a síntomas en la parte alta del estómago), Bifidobacterium y Clostridium
• menor abundancia de Prevotella (asociada a más síntomas de malestar después de comer)

Papel de los metabolitos microbianos

El papel de la microbiota en la DF no se limita ni mucho menos a las bacterias presentes. De hecho, cada una de estas bacterias segrega diversas moléculas activas, beneficiosas o nocivas, estrechamente relacionadas con la salud del huésped y con la aparición y progresión de numerosas enfermedades ^2,3. Por ejemplo: 

• ciertos metabolitos bacterianos ejercen efectos beneficiosos (por ejemplo, los ácidos grasos de cadena corta (sidenote: Ácidos Grasos de Cadena Corta (AGCC) Los Ácidos Grasos de Cadena Corta (AGCC) son una fuente de energía (carburante) de las células de la persona que interactúan con el sistema inmunitario y están implicadas en la comunicación entre el intestino y el cerebro. Silva YP, Bernardi A, Frozza RL. The Role of Short-Chain Fatty Acids From Gut Microbiota in Gut-Brain Communication. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:25. )  producidos por Firmicutes)
• otros ejercen efectos perjudiciales para el huésped (esfingolípidos proinflamatorios producidos por Bacteroidetes y Prevotellaceae) ³

Los investigadores, que por el momento solo tienen conocimientos parciales, consideran que los mecanismos que conducen a la DF probablemente son multifactoriales y variables de un paciente a otro ⁸. Varios mecanismos están implicados en la DF:

Alteración de la barrera intestinal

Normalmente, los alimentos que transitan por el aparato digestivo permanecen aislados del organismo por una barrera: la mucosa intestinal. Esta barrera es semipermeable ya que permite la absorción de nutrientes pero impide el paso a sustancias nocivas y patógenos diversos y variados que se ingieren al mismo tiempo que la comida ². 

En los pacientes con DF, la integridad de esta mucosa está alterada, de manera que no desempeña a la perfección su función de filtro.

Alteración de la inmunidad intestinal

En los pacientes con DF, se observa aparentemente una sobreactivación de la respuesta inmunitaria: el 40% de los pacientes presentan infiltrados de células inflamatorias en el duodeno y se observa a menudo una proliferación de bacterias (en especial bacterias orales)  ⁹ en el intestino delgado, lo que podría activar esta​​​​​​​ respuesta inmunitaria.Por otra parte, algunos investigadores piensan que conviene centrarse en la microbiota del​​​​​​​ intestino delgado (sidenote: Intestino delgado Pparte del aparato digestivo situada entre el estómago y el intestino grueso (o colon), esencial para la digestión y la absorción de nutrientes. Tiene una longitud de 6,5 a 7 m, siendo la porción más larga del tubo digestivo, y comprende el duodeno, el yeyuno y, por último, el íleon. ) para comprender mejor la patogenia de la DF​​​​​​​ ⁹.

Desregulación del eje intestino-cerebro

Existen interacciones complejas entre la microbiota intestinal, el aparato digestivo y el sistema nervioso central. Este eje microbiota-intestino-cerebro explica que el estrés pueda producir dolor de barriga o que las modificaciones de la microbiota intestinal puedan alterar la motilidad intestinal e «informar» al cerebro, que a su vez puede regular el intestino. Ahora bien, la DF está estrechamente relacionada con trastornos de la motilidad gastrointestinal (puesto que esta depende del control cerebral) y con la hipersensibilidad gastrointestinal, que a su vez están vinculados con la microbiota gastrointestinal ². De ahí a pensar que todo está relacionado no hay más que un paso…

Respuesta anormal a la ingesta de alimentos

La presencia de nutrientes en la luz del tubo digestivo genera señales que adaptan la digestión: por ejemplo, una comida rica en grasas se queda más tiempo en el estómago, provocando un retraso del vaciado gástrico. En los pacientes con DF, la ingesta de alimentos podría asociarse a señales exageradas procedentes del tracto gastrointestinal. Esto produciría una serie de síntomas sin relación con la realidad: sensación de saciedad cuando la comida acaba de empezar, hipersensibilidad a la distensión gástrica, etc. ⁵

Alimentación

Dado que se sospecha que la alimentación participa en la DF, su adaptación podría, lógicamente, mejorar los síntomas. Sin embargo, faltan estudios que demuestren los efectos de dietas específicas. Aun así, los expertos consideran que una gran parte de los pacientes deberían beneficiarse de una dieta menos rica en grasas y de una alimentación fraccionada (comidas más pequeñas y más frecuentes). De hecho, en la práctica es lo que ya sucede: los pacientes con DF tienen un aporte de grasas alimentarias ligeramente reducido y tienden a tomar comidas más pequeñas con mayor frecuencia ⁵.

Otros pacientes podrían beneficiarse de eliminar de su dieta los alimentos condimentados o ácidos (tomate, cítricos, etc.) o los alimentos ricos en fibras o FODMAP, que producen hinchazón. Sin embargo, estos cambios deben introducirse con prudencia para no desequilibrar la dieta ².

Inhibidores de la bomba de protones

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son medicamentos utilizados para reducir la secreción de ácido gástrico. Los médicos los prescriben para el tratamiento del reflujo gastroesofágico y la úlcera gastroduodenal.

A corto plazo, los inhibidores de la bomba de protones (IBP) pueden mejorar los síntomas de la DF, pero su uso prolongado parece asociarse a un aumento de estreptococos y, por lo tanto, a una disbiosis perjudicial ¹³.

Antibióticos para erradicar H. pylori

Según el American College of Gastroenterology y la Asociación Canadiense de Gastroenterología, los pacientes con DF menores de 60 años deberían someterse primero a una prueba de detección de H. pylori. Si dan positivo, se les debe proponer antibiótico para erradicar la bacteria.

Sin embargo, esta estrategia tiene limitaciones; solo 1 de cada 10 pacientes experimenta una mejoría de los síntomas, mientras que estos empeoran en los demás sujetos ¹⁴.

Probióticos

Dado que la disbiosis gastrointestinal está estrechamente relacionada con la aparición y la progresión de la DF, resulta lógico considerar la regulación de la microbiota gastrointestinal como un tratamiento potencial ². El papel de los probióticos podría ser multifactorial ¹⁵ :

• restauración de la microbiota comensal eliminada por los patógenos
• restauración de la permeabilidad de la barrera intestinal
• reducción de la hipersensibilidad visceral
• efectos antiinflamatorios locales y sistémicos
• regulación de la motilidad intestinal

Todos estos efectos beneficiosos podrían atenuar los síntomas de DF ¹⁵.

Terapias alternativas

Ciertas terapias alternativas se reconocen como tratamientos seguros y eficaces para la DF:

• la terapia cognitiva comportamental, a menudo utilizada en caso de estrés y ansiedad, ayuda al paciente a identificar los pensamientos o comportamientos que producen o exacerban la expresión de síntomas
• la hipnoterapia, durante la cual el paciente, en estado de hipnosis, es más receptivo a las sugerencias terapéuticas
• También se está estudiando el potencial de la realidad virtual ¹⁴.

Introducción

Estamos a punto de sumergirnos en el fascinante mundo de los «bióticos». Puede que se esté preguntando qué diablos son. Todo comenzó en la antigua Grecia con la palabra bíos, que significaba «vida». A partir de esa raíz, se han creado términos como probióticos, prebióticos, posbióticos o simbióticos. No se trata solo de complicados nombres científicos; son como las diferentes partes que componen un animado vecindario, en el que cada una desempeña su propio papel para que todo funcione bien.

Imagine que acaba de mudarse a un bloque de pisos y que un amable vecino le ofrece enseñarle en barrio, señalando a todas las personas y los lugares clave que hacen que la comunidad funcione. En ello estamos: dándonos una vuelta por el barrio de «bióticos» de nuestro cuerpo.

En nuestra ciudad de salud, los probióticos son como unos amigos beneficiosos que nos visitan: microorganismos vivos que se mudan a nuestro cuerpo y contribuyen a nuestro bienestar. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Asociación Científica Internacional para Probióticos y Prebióticos (ISAPP, por sus siglas en inglés) definen los probióticos como «microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del anfitrión» ¹

Para simplificar, se trata de microorganismos beneficiosos, como bacterias o levaduras, que sustentan nuestro bienestar general. Los probióticos contribuyen a nuestra salud de varias formas, a saber:

• favoreciendo un microbioma equilibrado ²
• inhibiendo la proliferación de microorganismos patógenos dentro del cuerpo humano ³
• mejorando las funciones de barrera y metabólica de los órganos objetivo ^{4, 5, 6}
• proporcionando apoyo a la función inmunitaria ⁷
• y modulando diversas vías de señalización y metabólicas ⁸

Un error muy extendido es que todos los alimentos fermentados, como el yogur, el kéfir o la kombucha, son inherentemente probióticos. ⁹ Aunque la fermentación puede introducir bacterias beneficiosas, no todos los productos fermentados contienen cepas probióticas vivas que cumplan los criterios establecidos por las autoridades sanitarias. ¹⁰ No obstante, algunos alimentos fermentados se fermentan con microorganismos que han demostrado ser probióticos o se suplementan con una cantidad suficiente de probióticos para ofrecer beneficios para la salud.

Es indispensable leer atentamente el etiquetado y contar con fuentes fiables para asegurarnos de que consumimos productos con cultivos de probióticos validados científica y clínicamente. Además, hay quien da por hecho que los probióticos son una solución universal, pero la realidad es que distintas cepas pueden tener diferentes efectos en cada persona y su estado de salud. ^{1, 11} Es fundamental consultar a los profesionales sanitarios y cumplir con las guías clínicas para optimizar los beneficios de los probióticos según nuestras necesidades y circunstancias particulares.

Si quiere obtener más información sobre los probióticos, puede consultar esta sección que les hemos dedicado

Los prebióticos se definen como «un sustrato que utilizan selectivamente los microorganismos del anfitrión y aportan un beneficio para la salud» ^{12, 13} Al contrario que los probióticos, los prebióticos no son microorganismos vivos, sino más bien un tipo de combustible para las bacterias beneficiosas que viven en nuestro microbioma. Si lo simplificamos al máximo, podemos describir los prebióticos como «alimento para los probióticos»

Aunque es cierto que los prebióticos promueven la proliferación de los probióticos, sus efectos beneficiosos provienen de la actividad de la microbiota que ya está en el intestino, , la cual metaboliza estos compuestos que, indirectamente, confieren ventajas fisiológicas al anfitrión, es decir, a nosotros. Además, no toda la fibra vegetal son prebióticos, ni todos los prebióticos son fibra. ¹⁴ Esta distinción a veces se pasa por alto, lo que lleva a equivocaciones sobre sus definiciones y funciones.

Imagine a los prebióticos como los restaurantes favoritos de sus bacterias beneficiosas. Alimentos como los plátanos, la cebolla y el ajo son ricos en sustancias como la inulina y los galactooligosacáridos (GOS), que actúan como prebióticos.  Cuando las bacterias beneficiosas se alimentan de estos, pueden aumentar la producción de moléculas, es decir, metabolitos, como los ácidos grasos de cadena corta (AGCCs) (sidenote: Ácidos Grasos de Cadena Corta (AGCC) Los Ácidos Grasos de Cadena Corta (AGCC) son una fuente de energía (carburante) de las células de la persona que interactúan con el sistema inmunitario y están implicadas en la comunicación entre el intestino y el cerebro. Silva YP, Bernardi A, Frozza RL. The Role of Short-Chain Fatty Acids From Gut Microbiota in Gut-Brain Communication. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:25. ) acetato, propionato y butirato que, a su vez, pueden mejorar nuestra salud. ¹⁵

Además de promover la salud del intestino, los prebióticos se han relacionado con la recuperación del equilibrio de la microbiota para defendernos mejor contra los microorganismos patógenos, ¹⁶ controlar el peso, ¹⁷ absorber mejor los minerales, ¹⁸ etc. Sus beneficios no se quedan solo en el intestino. ¹⁹

También les hemos dedicado una sección a los prebióticos y sus beneficios para la salud:

Una vez que los probióticos han finalizado su visita a la ciudad, se van y dejan unos regalos que conocemos como posbióticos. Son como los productos y servicios que proporcionan los negocios de una ciudad a partir de las materias primas. Entre los posbióticos se encuentran sustancias beneficiosas como vitaminas y ácidos grasos de cadena corta (sidenote: Ácidos Grasos de Cadena Corta (AGCC) Los Ácidos Grasos de Cadena Corta (AGCC) son una fuente de energía (carburante) de las células de la persona que interactúan con el sistema inmunitario y están implicadas en la comunicación entre el intestino y el cerebro. Silva YP, Bernardi A, Frozza RL. The Role of Short-Chain Fatty Acids From Gut Microbiota in Gut-Brain Communication. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:25. ) . Son las recompensas que recibe nuestro organismo del arduo trabajo de los probióticos.

Esta definición se ha revisado en múltiples ocasiones, y la comunidad científica finalmente se ha puesto de acuerdo en que «los posbióticos son una preparación de microorganismos inanimados o sus componentes que aportan un beneficio para la salud del anfitrión» . Esto significa que los posbióticos nos son solo los desechos «reutilizados» de los probióticos (o sus productos finales), sino que también son los propios probióticos «muertos» y fragmentos de estos. ²⁰

Al igual que los probióticos, se ha demostrado que los posbióticos refuerzan la función de barrera, reducen la inflamación y presentan actividad antimicrobiana contra microorganismos patógenos, por lo que favorecen la salud general. ²¹ Sus propiedades beneficiosas van más allá del intestino, ya que son buenas para la salud vaginal y de la piel, y podrían servir como tratamiento para afecciones de estas partes del cuerpo. ^{22, 23}

Puede que también haya escuchado otros nombres como parabióticos, paraprobióticos o proteobióticos, ya que algunos investigadores han intentado definir con más precisión el elemento o la parte del cuerpo del componente posbiótico, es decir, las células muertas, los componentes de las células y los metabolitos producidos por esas células microbianas.

• Por un lado, los parabióticos y los paraprobióticos son sinónimos que se utilizan para describir las células microbianas inactivadas, ya sea intactas o rotas; algo así como los «fantasmas» de esos microorganismos beneficiosos que todavía pueden echar una mano. ²⁴
• Por el otro, los proteobióticos son metabolitos naturales producidos por los probióticos durante la fermentación. ^{25, 26}

No obstante, no hay consenso sobre estas posibles definiciones, y todas se engloban en la definición de posbiótico de la ISAPP. ²⁰

Los simbióticos son como proyectos comunitarios que reúnen a todo el mundo en pos de un objetivo común. ²⁷ Combinan probióticos y prebióticos en un solo producto, y garantiza así que las bacterias buenas no solo tengan un lugar en el que vivir, sino también abundantes cantidades de su comida favorita desde el principio. Esta combinación, que se encuentra en algunos yogures y suplementos alimenticios, está diseñada para trabajar conjuntamente y proporcionar un beneficio aún mayor para la salud.

Por otro lado, los psicobióticos son una categoría totalmente nueva de probióticos y prebióticos que, de hecho, puede ser beneficiosa para nuestra salud mental cuando se consume adecuadamente. ²⁸ Actúa en lo que se conoce como el eje intestino-cerebro. En resumen, el intestino y el cerebro están conectados físicamente y en constante comunicación. Los microorganismos que viven en nuestro intestino envían señales al cerebro que afectan al estado de ánimo, a la capacidad cognitiva e incluso al comportamiento.

Los investigadores están entusiasmados con el potencial de los psicobióticos. En estudios iniciales , se ha observado que pueden ayudar a evitar o mejorar enfermedades neurodegenerativas, como, por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer o la enfermedad de Parkinson. Algunas pruebas incluso indican que los psicobióticos podrían desempeñar un papel terapéutico en el tratamiento de trastornos psiquiátricos como la depresión o la ansiedad. ²⁹

Puede encontrar más información sobre la interacción entre el intestino y el cerebro aquí:

¿Y los antibióticos?

Por último, es fundamental diferenciar los antibióticos del resto de «bióticos». Aunque los antibióticos son medicamentos indispensables para tratar infecciones bacterianas y salvar vidas, su uso indiscriminado o excesivo puede alterar gravemente el delicado equilibrio del microbioma, lo que puede tener importantes e imprevistas consecuencias. ^{30, 31} Estos potentes fármacos no discriminan entre bacterias dañinas y beneficiosas; esto significa que pueden diezmar las poblaciones microbianas vitales que favorecen la salud y refuerzan el sistema inmunitario.

Mantener un microbioma sano y diverso mediante probióticos, prebióticos y otros «bióticos» puede ayudar a contrarrestar parte de los daños colaterales causados por los antibióticos y a sustentar el bienestar general.

Aquí encontrará una sección específica sobre los efectos de los antibióticos en la microbiota y en su salud:

Los parásitos intestinales pueden clasificarse a grandes rasgos en protozoarios (organismos unicelulares) y helmintos (organismos multicelulares, también conocidos como gusanos).³⁹ Se calcula que en todo el mundo hay 895 millones de personas infectadas por helmintos transmitidos por el suelo. Los protozoarios intestinales (PI) tienen una tasa de prevalencia total más baja, pero aun así, se cree que más de 350 millones de personas están infectadas por al menos uno de los tres parásitos protozoarios más frecuentes⁴⁰. Las infecciones protozoarias son frecuentes en los países de ingresos bajos y medianos. La globalización de la cadena alimentaria, los viajes internacionales y las migraciones provocan un aumento de las infecciones protozoarias en los países de ingresos altos, donde son más frecuentes que las infecciones por helmintos intestinales.³⁹.

LAS DIARREAS CAUSADAS POR PARÁSITOS PROTOZOARIOS

Los parásitos protozoarios intestinales más frecuentes son Giardia intestinalis (Giardia duodenalis o Giardia lamblia), Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanensis y Cryptosporidium spp. Las enfermedades diarreicas causadas por estos patógenos se conocen respectivamente como giardiasis, amebiasis, ciclosporiasis y criptosporidiosis.⁴¹

LAS DIARREAS CAUSADAS POR HELMINTOS TRANSMITIDOS POR EL SUELO 

A nivel mundial, los principales helmintos transmitidos por el suelo son la ascáride (Ascaris lumbricoides), el tricocéfalo (Trichuris trichiura) y los anquilostomas (Necator americanus y Ancylostoma duodenale). Los síntomas de la infección por helmintos dependen del número de gusanos albergados: las personas con infecciones de intensidad leve (pocos gusanos) no suelen experimentar molestias, mientras que las infecciones más graves pueden causar una serie de síntomas, entre ellos síntomas intestinales (diarrea y dolor abdominal), malnutrición, malestar general y debilidad, así como alteraciones del crecimiento y el desarrollo físico. Los helmintos transmitidos por el suelo contribuyen a la morbilidad al deteriorar de diversas maneras el estado nutricional de las personas a las que infectan: se alimentan de los tejidos del huésped, provocan pérdidas de sangre intestinal y dificultan la absorción de nutrientes⁴².

• Ascaris lumbricoides es el nematodo intestinal más frecuente capaz de infectar al hombre, con una estimación de 807 a 1 221 millones de personas infectadas cada año.⁴³ La infección suele ser asintomática. La forma sintomática se caracteriza por una fase pulmonar inicial seguida de una fase intestinal que cursa con diarrea, dolor abdominal leve, anorexia, náuseas y vómitos.⁴¹
• Se calcula que entre 604 y 795 millones de personas en el mundo están infectadas por Trichuris trichiura. Las personas con infecciones graves pueden experimentar deposiciones frecuentes y dolorosas que contienen una mezcla de moco, agua y sangre.⁴⁴
• Se calcula que entre 576 y 740 millones de personas en el mundo están infectadas por anquilostomas, generalmente de forma asintomática. Pocas personas, especialmente las infectadas por primera vez, experimentan síntomas gastrointestinales. Los efectos más frecuentes y graves de la infección por anquilostomas son la pérdida de sangre intestinal que puede provocar anemia, además de la pérdida de proteínas.⁴⁵

¿DESEMPEÑA LA MICROBIOTA UN PAPEL EN LA MARCADA VARIABILIDAD CLÍNICA DE LA DIARREA PARASITARIA?

Las infecciones parasitarias protozoarias se caracterizan por una marcada variabilidad del cuadro clínico: pueden ser asintomáticas o causar diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso, etc. Estudios recientes han puesto de relieve la posible contribución de la microbiota intestinal a esta variabilidad clínica: por ejemplo, la abundancia de Prevotella copri en la microbiota intestinal permitió predecir la diarrea en el contexto de la infección por Entamoeba histolytica⁴⁶; la baja abundancia de Megasphaera antes y en el momento de la detección de Cryptosporidium mostró una correlación con la diarrea parasitaria en lactantes de Bangladesh, lo que indica que la microbiota intestinal podría ser un factor determinante de la severidad de la criptosporiosis⁴⁷. A su vez, la infección por parásitos protozoarios altera la microbiota intestinal.^48,49

En cuanto a los helmintos, actualmente se están estudiando las complejas interacciones entre los gusanos y la microbiota («dos viejos amigos del ser humano»⁵⁰) (Figura 7). Los autores coinciden en que existe una interacción compleja y dinámica entre el parásito o los parásitos, la microbiota del huésped y su inmunidad, capaz de determinar los resultados clínicos de las infecciones parasitarias.^46,48

Rotavirus, norovirus, sapovirus, astrovirus y adenovirus: actualmente se reconocen cinco tipos de virus como las principales causas de diarrea viral.²¹

De los más de 2 000 millones de episodios de enfermedad diarreica que se producen en todo el mundo cada año, según las estimaciones del estudio Global Burden of Disease (GBD) de 2016,² cerca de 900 millones de episodios moderados a severos se atribuyeron a solo tres de estos virus: rotavirus, norovirus y adenovirus.²²

EL ROTAVIRUS, PRIMERA CAUSA DE MORTALIDAD INFANTIL POR DIARREA

A pesar del desarrollo y la disponibilidad de vacunas contra el rotavirus desde 2006,²² este virus, que provoca síntomas más severos que la mayoría de los demás patógenos entéricos,²² aún era responsable de más de 228 000 fallecimientos en el mundo en 2016, de los cuales más de 128 000 se produjeron en niños menores de 5 años², lo que convierte al rotavirus en la primera causa de mortalidad relacionada con la diarrea en este segmento de la población (Figura 4).

LA DIARREA ACUOSA 

Sea cual sea el virus que desencadena un episodio de diarrea, el proceso de infección es, a grandes rasgos, el mismo: el virus infecta las células epiteliales del intestino delgado y provoca lesiones que dificultan la absorción de líquidos.²¹ La diarrea viral suele manifestarse en forma de diarrea acuosa (sin sangre). Puede ir acompañada de otros síntomas, como náuseas, cólicos abdominales, vómitos y fiebre,²² dando lugar a un síndrome que se conoce como gastroenteritis viral.

REHIDRATACIÓN... Y PROBIÓTICOS 

Al igual que para la diarrea infecciosa de origen bacteriano o parasitario, el tratamiento de la diarrea viral se basa en la rehidratación oral o intravenosa, en función del grado de deshidratación²¹. Además, según las últimas conclusiones del comité de la ESPGHAN (2023)²⁰, los profesionales sanitarios pueden recomendar determinadas cepas probióticas (L. rhamnosus, S. boulardii y L. reuteri) para el tratamiento de la gastroenteritis aguda en niños, ya que existen pruebas de una reducción de la duración de la diarrea o de la hospitalización, o de una reducción de la producción de heces (certeza de la evidencia: baja; grado de recomendación: débil)

MEJORAR LA EFICACIA DE LA VACUNA CONTRA EL ROTAVIRUS: UN RETO QUE QUEDA POR SUPERAR 

En cuanto a la prevención, se aplican las medidas profilácticas habituales (garantizar el acceso al agua potable, tener una higiene adecuada y lavarse las manos con frecuencia, limitar el contacto con personas infectadas, etc.). Dada la considerable morbilidad de la enfermedad diarreica causada por el rotavirus, las vacunas anti-rotavirus constituyen otra medida preventiva importante.^22,23

Se calcula que estas vacunas han permitido evitar 139 000 fallecimientos por rotavirus entre menores de cinco años durante el periodo de 2006 a 2019, y que han permitido evitar el 15% de los fallecimientos por rotavirus entre menores de cinco años en 2019.²⁴ Sin embargo, la eficacia de la vacuna es inherente a cada región y se observa una escasa tasa de seroconversión en los países de ingresos bajos y medianos. Los datos de ensayos clínicos indican una posible relación entre la microbiota intestinal y la respuesta del sistema inmunitario entérico a la vacuna contra el rotavirus²⁵ (Figura 5).

LA MICROBIOTA: ¿ALIADA O ENEMIGA EN LA APARICIÓN DE LA DIARREA VIRAL?

En los casos de diarrea viral, al igual que en la diarrea infecciosa en general, el resultado del enfrentamiento entre el patógeno y el huésped depende de complejos equilibrios en los que interviene en gran medida la microbiota.

La microbiota intestinal presenta interacciones bidireccionales con las infecciones por rotavirus y norovirus:¹⁴ puede proteger de la infección o predisponer al huésped a la infección; a su vez, una infección puede alterar la microbiota intestinal. Algunas bacterias parecen capaces de inhibir la infección viral. Por ejemplo, un estudio muestra que las bacterias filamentosas segmentadas son capaces de prevenir y curar la infección por rotavirus en colonias de ratones³⁵ (Figura 6). Por otra parte, varios estudios in vitro e in vivo indican que la microbiota intestinal está implicada como facilitadora de la infección viral: ciertos microbios intestinales (por ejemplo, Enterobacter cloacae) estimulan la capacidad del norovirus humano para infectar los linfocitos B humanos in vitro; la eliminación de la microbiota con antibióticos retrasa la infección y reduce la infectividad o el título de norovirus y rotavirus en ratones.^8,36

Por lo tanto, los patógenos invasivos podrían ejercer efectos diferentes en función del estado de la microbiota intestinal.³ Queda por caracterizar el perfil óptimo de la microbiota y las mejores estrategias dirigidas a la microbiota capaces de reducir el riesgo de infección y la diarrea viral posterior.³⁷

En cuanto al efecto de la infección viral sobre la composición de la microbiota intestinal, numerosos estudios han documentado patrones específicos de disbiosis en pacientes que padecen diarrea viral en comparación con controles sanos^25,38. Se ha notificado a menudo una reducción de la diversidad (alfa) de la microbiota, aunque los aumentos o disminuciones de taxones específicos tienden a variar mucho según los estudios.¹⁴ Y queda una pregunta sin respuesta: ¿la disbiosis observada durante la diarrea viral refleja una disposición previa que podría haber facilitado la infección, es un estado causado por el virus o se debe a una combinación de ambos factores?

Si bien los antibióticos representan una poderosa herramienta en la lucha contra las infecciones bacterianas, también alteran la microbiota intestinal protectora, lo que puede tener consecuencias adversas, como la diarrea asociada a antibióticos (DAA) que puede afectar hasta al 35% de los pacientes^17,18,19. La incidencia de la DAA depende de varios factores:^17,18,19 la edad (entre los niños este porcentaje puede alcanzar el 80%)¹⁵, el contexto, el tipo de antibiótico, etc..Generalmente, la DAA se debe a una disbiosis inducida por antibióticos, es de intensidad leve y autolimitada, con una duración de 1 a 5 días.

Aunque las causas de la DAA son diversas, aproximadamente una tercera parte de los casos de DAA se atribuyen a C. difficile. En determinadas condiciones, C. difficile desencadena una respuesta inflamatoria que da lugar a diversos cuadros clínicos, desde la diarrea leve hasta la colitis pseudomembranosa, el megacolon tóxico o incluso la muerte.¹⁷

Las siguientes 8 bacterias fueron responsables de más de una tercera parte de los más de 1 650 000 fallecimientos por diarrea infecciosa registrados en el mundo en 2016, lo que pone de relieve el poder letal de la diarrea bacteriana.²

DE LA INFECCIÓN A LA DIARREA 

Los mecanismos que conducen a la diarrea bacteriana dependen de la bacteria implicada. Shigella, transmitida a través de alimentos o agua contaminados, o por contacto de persona a persona, infesta el aparato gastrointestinal, produce una enterotoxina y la toxina Shiga 1, y destruye el epitelio intestinal provocando una diarrea severa con sangre y moco.^3,5

Las variantes patógenas de Vibrio cholerae producen la toxina del cólera que activa la secreción de aniones, inhibe la absorción de NaCl electroneutro y destruye la función de barrera del intestino, provocando así la secreción masiva de líquido en la luz del intestino delgado y la pérdida de grandes cantidades de agua, sodio, cloruro, bicarbonato y potasio.^3,5,13

Diferentes cepas patógenas de E. coli, clasificadas en distintos patotipos (Tabla 1), causan diarrea leve a severa, generalmente acompañada de fiebre. E. coli se adhiere a las células epiteliales intestinales gracias a fimbrias de adhesión, produce toxinas y ejerce sus efectos patógenos.^3,5

EFECTO DE LOS PATÓGENOS Y LA DIARREA SOBRE LA MICROBIOTA 

Las diarreas bacterianas van acompañadas de disbiosis, generalmente con una mayor abundancia de anaerobios facultativos (Escherichia, Streptococcus, Enterococcus, etc.) en la diarrea disentérica, y una disminución de bacterias conocidas por sus efectos inmunomoduladores (Lactobacillus ruminis, Bifidobacterium pseudocatenulatum)⁷ (Figura 3).

Por ejemplo, en el cólera, la microbiota intestinal sufre cambios importantes durante y después de la infección como consecuencia de la eliminación de la capa de moco junto con la comunidad microbiana intestinal residente y la emisión de toxinas por parte de V. cholerae.¹³ Durante el proceso de recuperación, la microbiota intestinal de los pacientes con cólera se reconstituye lentamente conforme a un modelo de acumulación similar al de la maduración de la microbiota intestinal que se observa en los niños.³

Del mismo modo, los niños infectados por E. coli diarreogénico (DEC) muestran una composición microbiana intestinal singular, con una elevada fracción de Bacteroidetes y Proteobacterias y una menor abundancia de Firmicutes.¹³ El aumento de Proteobacterias puede explicarse en parte por una mayor abundancia de especies de Escherichia y Shigella (causantes de la diarrea) y otros miembros de la familia de las Enterobacterias como Citrobacter y Enterobacter (relacionados con la producción de histamina inducida por entornos proinflamatorios y asociada a la adherencia de E. coli).¹⁴ El uso frecuente de antimicrobianos también puede explicar en parte la disbiosis observada.⁷

LA MICROBIOTA INTESTINAL OFRECE PROTECCIÓN CONTRA LAS INFECCIONES

A la inversa, se ha demostrado que la microbiota intestinal ejerce efectos sobre la infección bacteriana. En animales axénicos, la ausencia de microbiota intestinal y competencia ecológica da lugar a un sistema inmunitario inmaduro que los hace muy vulnerables a los patógenos diarreicos: Bastan 10 unidades formadoras de colonias (UFC) de Salmonella para causar una infección mortal, mientras que para matar al 50% de los ratones con una microbiota intestinal intacta se necesitan entre 10³ y 10⁹ UFC.⁸

En el hombre, se ha demostrado que Prevotella, Bifidobacterium y Blautia reducen la colonización por V. cholerae. Por el contrario, se cree que Paracoccus favorece el crecimiento de este patógeno.¹³ Este es el motivo por el cual se considera que la promoción de una microbiota intestinal «sana» constituye una valiosa estrategia para el tratamiento y la prevención del cólera.¹³

BACTERIAS Y LEVADURAS PROBIÓTICAS, PREBIÓTICOS Y TMF

Los probióticos podrían reducir la severidad de distintas infecciones bacterianas: por ejemplo, el probiótico E. coli inhibe la formación de biopelículas de otras cepas de E. coli, así como de los patógenos Staphylococcus aureus y S. epidermidis.³ En cuanto a la disentería, una combinación de cepas de Lactobacillus y Bifidobacterium y una cepa de Streptococcus reduce tanto la duración de la diarrea hemorrágica como el tiempo de hospitalización.³ Numerosos mecanismos podrían explicar por qué los probióticos alivian la diarrea:³ producción de sustancias antimicrobianas, exclusión competitiva, competencia con los sitios de unión celular, producción de ácidos y metabolitos que reducen el pH circundante, refuerzo de la barrera de la mucosa intestinal, modulación de la inmunidad de la mucosa intestinal y diversidad de la microbiota intestinal. Por ejemplo, la levadura probiótica Saccharomyces boulardii puede facilitar la restauración de la microbiota intestinal en niños con diarrea aguda.¹⁵

Los prebióticos también pueden tener un impacto positivo en la diarrea al aumentar la producción bacteriana de ácidos grasos de cadena corta (AGCC) como el butirato, que contribuyen a la integridad de la barrera intestinal y al oponerse a la adherencia de patógenos a las células epiteliales, inhibiendo así la colonización y promoviendo la eliminación de patógenos intestinales.³

El trasplante de microbiota fecal (TMF), cuyo objetivo es restablecer una microbiota intestinal sana, ha demostrado su eficacia, pero está indicado exclusivamente para el tratamiento de la infección recurrente por C. difficile en adultos y en niños.¹⁴

LA DIARREA INFECCIOSA, UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD INFANTIL EN EL MUNDO

La OMS define la diarrea como tres o más evacuaciones intestinales blandas o líquidas en 24 horas.¹ Ambos criterios (frecuencia y consistencia) son necesarios: la evacuación frecuente de heces formadas no es diarrea, como tampoco lo es la evacuación de heces blandas por bebés amamantados (Figura 1). En 2016 se atribuyeron 1,6 millones de fallecimientos a la diarrea.² Los niños están especialmente en riesgo puesto que la enfermedad diarreica constituye la tercera causa de mortalidad en niños menores de 5 años. Una gran parte de la mortalidad solía atribuirse en el pasado a la deshidratación severa causada por la pérdida de líquidos, pero en la actualidad, las infecciones bacterianas sépticas representan una proporción cada vez mayor de la mortalidad total asociada a la diarrea.¹ Los niños desnutridos o inmunodeficientes son los que corren mayor riesgo de padecer diarrea potencialmente mortal, así como las personas infectadas por el VIH.¹

SÍNDROMES FISIOPATOLÓGICOS 

Desde el punto de vista clínico, los patógenos diarreicos pueden causar dos síndromes fisiopatológicos:⁴

• La diarrea no inflamatoria (DNI): los pacientes presentan náuseas, vómitos, heces acuosas y abundantes, y cólicos abdominales causados por la secreción intestinal (la mucosa intestinal permanece intacta). Si bien este cuadro benigno suele ser viral (Rotavirus, Norovirus...), también puede ser de origen bacteriano (Escherichia coli enterotoxigénico, Clostridium perfringens...) o parasitario (Giardia, ...).
• La diarrea inflamatoria (DI): los pacientes presentan fiebre, dolor abdominal, tenesmo y heces sanguinolentas menos abundantes que en la DNI. Este cuadro severo suele ser causado por cepas bacterianas invasivas o productoras de toxinas (Shigella, especies de Salmonella...) que provocan la alteración de la barrera mucosa y la destrucción de los tejidos.

LA DIARREA ENTRE BASTIDORES: LA MICROBIOTA 

UN CÍRCULO VICIOSO: CUANDO LA DIARREA PROVOCA UNA DISBIOSIS INTESTINAL 

La diarrea infecciosa se interpreta como un episodio de disbiosis grave que resulta de:

• el aumento de las deposiciones y la alteración de la integridad de la mucosa,³
• el aumento de la proporción de agua en la materia fecal y la disminución del tiempo de tránsito, lo que contribuye a la escasez taxonómica,³
• y la posible rehidratación oral y administración de suplementos de zinc, probióticos e incluso antimicrobianos (en caso de disentería o infecciones bacterianas) que también contribuyen a desequilibrar la microbiota intestinal.⁷

Según el tipo de infección, las diarreas infecciosas suelen ir acompañadas de estados disbióticos:⁷ la diarrea bacteriana suele estar relacionada con un aumento de Escherichia, Streptococcus y bacterias orales; las infecciones virales provocan una reducción menos pronunciada de los comensales anaerobios del intestino (mayor abundancia de Bifidobacterium); la diarrea causada por Giardia se asocia con una disminución de las Gammaproteobacterias y una mayor abundancia de Prevotella.

UN CÍRCULO VIRTUOSO: CUANDO LA MICROBIOTA INTESTINAL OFRECE PROTECCIÓN 

Los mecanismos por los que la microbiota intestinal ofrece resistencia a la colonización pueden ser tanto directos como indirectos. La microbiota inhibe directamente a los patógenos diarreicos no solo a través de la competencia por los nutrientes, sino también limitando de diversas formas el crecimiento de los patógenos diarreicos: secreción de bacteriocinas (péptidos antimicrobianos), estructuras inhibidoras dependientes del contacto celular (sistema de secreción de tipo VI), producción de moléculas que reducen la virulencia de los patógenos, etc.

La microbiota también inhibe indirectamente a los patógenos diarreicos gracias a sus efectos sobre el huésped: promoción del mantenimiento de la barrera intestinal y estimulación del sistema inmunitario innato y adaptativo.⁸

TRATAMIENTO DE LA DIARREA INFECCIOSA 

La mayoría de las infecciones intestinales son procesos autolimitados en las personas inmunocompetentes. No obstante, algunos pacientes (con deshidratación severa, enfermedad grave, fiebre persistente, heces sanguinolentas, inmunodepresión...) requieren exámenes diagnósticos específicos, que pueden incluir un hemograma completo, una valoración de la creatinina y los electrolitos, la verificación de la presencia de leucocitos y lactoferrina en las heces, un coprocultivo, junto con pruebas de detección de C. difficile, una PCR, una prueba de huevos y parásitos, una endoscopia y un estudio de imagen abdominal¹¹. El American College of Gastroenterology (ACG)¹² emite recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de pacientes adultos con diarrea aguda de etiología presuntamente infecciosa (Figura 2). La investigación clínica en niños se basa en los mismos principios.²³ En 2023, la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO) incluyó en sus recomendaciones el uso de probióticos para la prevención y el tratamiento de algunas diarreas infecciosas⁵⁷.

En un nuevo estudio, se ha identificado un subtipo específico de la bacteria Fusobacterium nucleatum (sidenote: Fusobacterium nucleatum Bacteria anaerobia gramnegativa que suele encontrarse en la cavidad bucal humana. Desempeña un papel en las enfermedades periodontales y se ha asociado a diversas infecciones y afecciones inflamatorias. Fusobacterium nucleatum destaca por su capacidad para adherirse a los tejidos del huésped e invadirlos, lo que facilita las interacciones con otros microorganismos y células del huésped. ) (Fn) que predomina en el nicho tumoral del cáncer colorrectal (sidenote: Cáncer colorrectal Tipo de cáncer que empieza en el colon (intestino grueso) o en el recto. Suele comenzar como pequeños grupos de células benignos, denominados pólipos, que se forman en la mucosa del colon o del recto. Con el tiempo, algunos de estos pólipos pueden volverse cancerosos. ) (CCR), lo que revela datos significativos sobre el papel de la bacteria en la progresión del cáncer. ¹ En este innovador estudio, dirigido por investigadores del Fred Hutchinson Cancer Center, se revelan distinciones genéticas y funcionales de las cepas de Fn asociadas al CCR, por lo que surgen posibles objetivos para intervenciones terapéuticas.

Identificar al culpable

El equipo de investigación recogió y secuenció genomas de 135 cepas de Fn, a saber, 80 de cavidades bucales sanas y 55 de tumores de CCR. Mediante técnicas genómicas avanzadas, realizaron un análisis pangenómico en el que se identificaron 483 factores genéticos enriquecidos en cepas asociadas al CCR. Los hallazgos revelaron que la subespecie animalis de Fn (Fna), antes considerada una única subespecie, se compone en realidad de dos subtipos distintos: Fna C1 y Fna C2. De estos, se halló que solo Fna C2 predominaba en el nicho tumoral del CCR, lo que apunta a un papel exclusivo en el desarrollo del cáncer.

Conocimientos genéticos y funcionales

Otros análisis demostraron que Fna C2 posee 195 factores genéticos asociados a un mayor potencial metabólico y a una mayor colonización gastrointestinal, lo que distingue este subtipo del Fna C1. Este repertorio genético específico del subtipo incluye genes que mejoran la capacidad de la bacteria para invadir los tejidos del huésped y evadir las respuestas inmunitarias. En el estudio también se demostró que los ratones tratados con Fna C2 desarrollaron un número significativamente mayor de adenomas intestinales en comparación con los tratados con Fna C1 o con los grupos de referencia. Esto indica que Fna C2 no solo coloniza los tumores de CCR, sino que también estimula activamente el crecimiento tumoral.

Implicaciones para el tratamiento

Estos hallazgos tienen profundas implicaciones para comprender el papel del microbioma en el CCR y desarrollar tratamientos dirigidos. En el estudio se destaca el potencial de centrarse en Fna C2 para las intervenciones terapéuticas. Por ejemplo, identificar y atacar las vías metabólicas específicas y los factores de virulencia exclusivos de Fna C2 podría conducir a nuevas estrategias para prevenir o tratar el CCR. Además, en la investigación se subraya la importancia de tener en cuenta los subtipos bacterianos en lugar de las especies por sí solas en los estudios del microbioma, ya que pueden existir diferencias significativas dentro de las subespecies.