A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa que afeta mais de 1 % das pessoas com mais de 60 anos em todo o mundo. O seu tratamento produz resultados muito heterogéneos em termos de eficácia e de efeitos secundários, dependendo dos doentes. Com base num estudo publicado na revista Science, a microbiota intestinal pode ser a causa subjacente a esta variabilidade.

Tratamento com efeitos heterogéneos

O tratamento atual baseia-se num medicamento, a levodopa (L-dopa), que, quando metabolizado no cérebro, substitui a dopamina que as células neurais já não produzem. Problema: uma parte significativa da L-dopa é transformada em dopamina nos intestinos; contudo, a dopamina produzida a nível periférico não pode atravessar a barreira hematoencefálica e não pode alcançar o cérebro, o que não só reduz a eficácia do tratamento como pode gerar efeitos secundários graves (perturbações gastrointestinais e arritmias cardíacas). Por conseguinte, uma outra molécula, a carbidopa, é administrada concomitantemente para bloquear este processo de metabolização: apesar disso, até 56 % da L-dopa não chega ao cérebro.

Interferência da microbiota intestinal

Embora já se suspeitasse da interferência da microbiota intestinal na eficácia do tratamento, o seu mecanismo de ação não era claro até à realização deste estudo. A exploração do metagenoma bacteriano ajudou primeiramente a identificar uma espécie - Enterococcus faecalis - com atividade da tirosina descarboxilase que degrada a L-dopa em dopamina. Os investigadores revelaram a conversão de dopamina em m-tiramina sob a ação de outra enzima - uma desidroxilase dependente do molibdénio - presente em Eggerthella lenta. As diferenças nestas atividades microbianas podem contribuir potencialmente para respostas heterogéneas à L-dopa observadas nos doentes, explicando assim a sua reduzida eficácia e os efeitos secundários observados em alguns deles.

Bloqueio da degradação intestinal da L-dopa

Os investigadores tentaram então compreender porque é que a L-dopa se revelou pouco eficaz para impedir a metabolização intestinal da L-dopa. A sua conclusão foi que, embora esta molécula seja efetivamente capaz de inibir a descarboxilase humana envolvida na metabolização da L-dopa, acabou por não ter qualquer efeito sobre a descarboxilase presente na E. faecalis in vivo. Identificaram então um inibidor (AFMT1) capaz de bloquear a enzima bacteriana. A última fase dos seus trabalhos demonstrou que a administração do tratamento padrão (L-dopa + carbidopa), combinado com AFMT, a ratos gnotobióticos2 colonizados por E. faecalis, aumenta a concentração sérica de L-dopa, demonstrando assim in vivo a inibição da degradação da L-dopa pela microbiota intestinal. Esta é uma descoberta promissora3 que poderá abrir caminho para novas terapias que visem melhorar a nossa microbiota.

1. (S)-α-fluorometiltirosina
2. Refere-se a animais de laboratório nos quais apenas estão presentes certas estirpes de microrganismos conhecidas
3. O Professor E. Balskus recebeu o Prémio Internacional 2019 da Fundação Biocodex Microbiota por estes trabalhos e como apoio a projetos futuros sobre este tema.

Os tecidos linfoides e epiteliais do tubo digestivo são danificados na sequência da infeção primária pelo VIH-1 (vírus da imunodeficiência humana-1). Estas alterações levam à inflamação crónica sistémica e local, entre outras, bem como à desregulação imunitária, que são fatores de desenvolvimento precoce de doenças relacionadas com a idade (diabetes tipo 2, doenças cardiovasculares, síndrome da fragilidade...). Para estudar o impacto da contaminação ao longo do tempo, uma equipa de investigadores espanhois monitorizou durante 9 a 18 meses, utilizando o método de sequenciação shotgun*, a composição bacteriana e viral intestinal de 49 indivíduos de Moçambique recentemente infetados com HIV-1, bem como 54 indivíduos controlo. Os resultados foram então comparados com os de 98 doentes em fase de doença crónica, que receberam ou não um tratamento antirretroviral (27) (71).

Aumento da excreção fecal do adenovírus

Foi observado um aumento rápido da excreção fecal de adenovírus em doentes infetados recentemente. Esta situação persiste durante a fase crónica e não se resolve em doentes em tratamento antirretroviral. Estes vírus raramente são excretados em indivíduos controlo. Além disso, observou-se um aumento da excreção fecal do citomegalovírus e do enterovírus em doentes crónicos não tratados, o que sugere que esta é atribuível a uma desregulamentação imunitária prolongada e a diminuição dos níveis de bactérias anti-inflamatórias.

A composição bacteriana intestinal também sofre alterações ao longo do tempo. Embora a diminuição temporária da quantidade e da diversidade, observada após a infeção, não seja específica da contaminação pelo VIH-1, foi observado um padrão característico na fase crónica: diminuição nos níveis de Akkermansia, Anaerovibrio, Bifidobacterium e Clostridium. Esta disbiose está, de acordo com a literatura científica, associada à inflamação crónica, à anergia às células T CD4+ e a perturbações metabólicas, que são suscetíveis de agravar o estado do doente. Os investigadores recomendam a realização de estudos longitudinais sobre o efeito da terapia antirretroviral para prevenir ou para corrigir alterações da microbiota intestinal, que são prejudiciais para as pessoas que vivem com o VIH-1.

^{*O método de sequenciação shotgun é mais preciso do que o método de sequenciação do ARNr 16S.}

Com quase 25 milhões de episódios por ano, o AVC isquémico agudo é um grande desafio de saúde a nível mundial. O prognóstico é atualmente muito difícil de estabelecer e poderá beneficiar com a identificação de um fator de risco para a progressão grave. Esta observação levou uma equipa chinesa a desenvolver o Stroke Dysbiosis Index (SDI), um índice que correlaciona acidentes vasculares cerebrais e disbiose intestinal. O seu objetivo é confirmar o acidente vascular cerebral e avaliar a gravidade das lesões cerebrais, bem como o risco de complicações precoces.

A disbiose como fator discriminatório para o resultado de um acidente vascular cerebral

A SDI foi concebida com base na análise de populações de bactérias intestinais de 104 indivíduos que sofreram um AVC isquémico agudo, em comparação com 90 indivíduos controlo. A fórmula tem em conta as alterações nos níveis de 18 géneros bacterianos. Entre outros, um aumento nas Enterobacteriaceae e nas Parabacteroides associado a uma diminuição nas Faecalibacterium, nas Clostridiaceae e nas Lachnospira foi observado em doentes com AVC cuja pontuação de SDI foi significativamente mais elevada do que a de indivíduos saudáveis. O poder discriminatório deste modelo foi validado com uma segunda coorte de 83 doentes com AVC e 70 indivíduos de controlo. Um método estatístico também demonstrou que o SDI é um indicador preditivo tanto da gravidade das lesões cerebrais, como o risco de complicações precoces.

Microbiota equilibrada = recuperação otimizada?

A segunda parte do estudo foi realizada em ratos, a fim de esclarecer in vivo a relação entre a microbiota intestinal e as sequelas de AVC isquémicos agudos. As oclusões da artéria cerebral média foram induzidas em animais que receberam transplantes de microbiota fecal de doentes humanos com um SDI baixo ou alto. Resultado: o dano cerebral piorou e os níveis de IL-17 (citoquinas pró-inflamatórias) - que produzem células T g-δ - aumentaram nos animais colonizados pelas bactérias típicas do padrão de SDI elevado, em comparação com os ratos que receberam transplantes de doentes com SDI baixo. Isto prova que a disbiose intestinal tem um efeito negativo no prognóstico pós-AVC. Segundo a equipa, a microbiota e a sua modulação através de prebióticos ou probióticos, são uma abordagem terapêutica que deverá ser mais explorada de forma a maximizar as hipóteses de recuperação dos doentes pós-acidente vascular cerebral.

A capacidade da microbiota intestinal de comunicar remotamente com órgãos como o cérebro, o fígado ou os pulmões tem sido frequentemente relatada na literatura científica, bem como as associações entre disbiose e algumas doenças. Neste contexto, uma equipa de investigadores chineses concentrou-se nas especificidades da microbiota intestinal de doentes com tuberculose (TB) causada por Mycobacterium tuberculosis. Para as descrever, os investigadores compararam a microbiota de 46 doentes com TB com a de 31 indivíduos controlo, utilizando a sequenciação shotgun*.

Microbiota intestinal menos diversificada

Primeira conclusão: a microbiota dos doentes com TB mostrou uma quantidade e uma diversidade bacteriana significativamente menor (índice de Shannon). Caracterizou-se também por uma diminuição ou aumento da presença de algumas espécies, em comparação com o grupo controlo. No total, 23 espécies eram menos abundantes na microbiota de doentes com TB, enquanto 2 eram mais abundantes (Coprobacillus e Clostridum bolteae não classificados).

Diminuição do metabolismo do AGCC

Outra descoberta notável: entre as 23 espécies bacterianas diminuídas em doentes com TB, 9 produzem ácidos gordos de cadeia curta (AGCC), componentes que estão largamente envolvidos em respostas inflamatórias e imunitárias. Em especial, foram encontradas cinco espécies produtoras de butirato (Roseburia inulinivorans, R. hominis, R. intestinalis, Eubacterium rectale e Coprococcus), duas espécies produtoras de lactato e de acetato (Bifidobacterium adolescentis e B. longum) e duas espécies produtoras de acetato e de propionato (Ruminococcus obeum e Akkermansia muciniphila) em quantidades reduzidas. Em consonância com estas alterações na composição bacteriana, a fermentação do AGCC foi significativamente mais baixa em doentes com tuberculose.

Identificar doentes com tuberculose com base na sua microbiota?

Finalmente, com base em estudos de modelação, os investigadores caracterizaram 3 espécies bacterianas (Haemophilus parainfluenzae, R. inulinivorans e R. hominis) cuja presença poderia fazer a distinção entre doentes saudáveis e tuberculosos. Os estados saudáveis e doentes podem também ser distinguidos por algumas variações genéticas (SNP, Single Nucleotide Polymorphism) na espécie B. vulgaris. Quanto a várias doenças que afetam as populações tais como diabetes tipo 2, autismo, etc., a tuberculose parece estar associada a uma disbiose da microbiota intestinal. No entanto, ainda não é possível determinar se é uma causa ou uma consequência da doença, uma vez que os dados dos mecanismos de ação atualmente disponíveis em estudos com animais são compatíveis com ambas as hipóteses.


*O método de sequenciação shotgun é mais preciso do que o de sequenciação do ARNr 16S.

Apesar do papel da microbiota pulmonar na patogénese do cancro de pulmão (CP) já ter sido analisado, não existem publicações sobre o papel da microbiota intestinal. A microbiota intestinal de 30 doentes com CP e de 30 indivíduos saudáveis foi analisada através de sequenciamento de alto desempenho do RNAr 16S.

Diferenças significativas na composição

Não se verificou uma diminuição significativa na diversidade microbiana (índice de Shannon) em doentes com CP relativamente aos indivíduos saudáveis. Contudo, a composição da microbiota (diversidade beta) demonstrou ser muito diferente entre os dois grupos: os indivíduos controlo tinham uma quantidade consideravelmente superior de bactérias dos géneros Actinobacteria phylum (7,74 % vs. 3,14 % para doentes com CP) e de Bifidobacterium (4,70 % vs. 1,51 %). Além disso, os doentes com CP tinham níveis particularmente elevados de bactérias do género Enterococcus (4,26 % vs. 0,23 %).

Microbiota desregulada

Os investigadores também verificaram o funcionamento da microbiota intestinal nos dois grupos através da determinação do espetro de quantidade funcional. Esta representação dos níveis de expressão das proteínas funcionais e da capacidade metabólica específica da microbiota revelou uma diminuição significativa de 24 vias metabólicas nos doentes com CP comparados com os indivíduos controlo. De entre as vias alteradas: diminuição de expressão das proteínas envolvidas na estrutura e na dinâmica da cromatina e superior a 80 % (principal componente dos cromossomas eucariotas), bem como no processamento e na modificação do ARN.

Possíveis biomarcadores de cancro de pulmão

Os autores confirmaram a existência de uma microbiota intestinal específica do cancro de pulmão, bem como o envolvimento desta disbiose na progressão da doença. A causa poderia ser: uma diminuição nas bactérias conhecidas pelas suas propriedades anticancerígenas (Actinobacteria) e/ou efeitos probióticos (Bifidobacterium); um aumento de bactérias (Enterococcus) com um papel pro-inflamatório em outros cancros; e uma diminuição no funcionamento global da microbiota intestinal, especialmente com uma incapacidade de reparar o ADN danificado. Os investigadores indicaram que estes resultados estão em linha com os dos últimos dois anos no que respeita ao papel da microbiota intestinal na etiologia de muitos cancros e encorajam os outros a continuar esta linha de investigação. Com que objetivo? Identificar as espécies intestinais (desde o género Bifidobacterium ao Enterococcus, por exemplo) que possam ser usadas como biomarcadores de diagnóstico e de tratamento.

A encefalopatia hepática (EH) é uma complicação resultante da insuficiência hepática e os seus sintomas incluem transtornos cognitivos mais ou menos graves, por vezes irreversíveis. Este transtorno está relacionado com uma desregulação do eixo intestino – fígado – cérebro dado que alguns casos de EH apresentam disbiose intestinal e inflamação sistémica. Os tratamentos atuais, que combinam prebioticos (lactulose) e antibióticos (rifaximina) provaram ser ineficientes em alguns doentes. É por isso que uma equipa Americana está a tentar desenvolver estratégias alternativas.

Enema vs. administração oral

Em 2017, a mesma equipa testou o transplante da microbiota fecal por enema e concluiu que este tinha efeitos benéficos: diminuição no número de episódios de EH, associados a uma melhoria das funções cognitivas e da composição da microbiota intestinal. Num novo ensaio clínico de fase 1, a equipa avaliou a tolerabilidade e os efeitos do transplante da microbiota fecal (TMF) através de uma forma de administração menos invasiva e há muito aguardada, cápsulas. Num ensaio cego, 20 doentes com cirrose e histórico de EH (pelo menos 2 episódios no ano anterior) foram aleatorizados entre o grupo em estudo e o grupo controlo e tomaram 15 cápsulas de TMF (do mesmo dador) ou placebo. Posteriormente, foram monitorizados durante um período de 5 meses.

Tratamento bem tolerado

Quais foram os resultados? As cápsulas de FMT demonstraram ser bem toleradas pelos doentes, sem acontecimentos adversos. O número de episódios de EH, bem como o número de infeções que aconteceram durante o estudo foram os mesmos em ambos os grupos. Contudo, verificou-se uma melhoria no resultado de um teste cognitivo (de dois testes realizados) em doentes no grupo com a terapêutica de FMT.

Microbiota: a caminho do equilíbrio

Um aumento na diversidade da microbiota na mucosa duodenal foi também verificado no grupo TMF, bem como um aumento nas populações de Ruminococcaceae and Bifidobacteriaceae e uma diminuição nas populações de Streptococcaceae e Veillonellaceae. Estas duas famílias estão associadas a cirrose, enquanto as primeiras duas são benéficas. Além disso, esta melhoria da microbiota está relacionada com uma expressão aumentada das proteínas envolvidas na função da barreira intestinal e dos péptidos antimicrobianos, bem como uma diminuição em dois marcadores da inflamação: expressão da IL-6 no duodeno e níveis serológicos do LBP (Lipopolysaccharide Binding Protein). Esta orientação de tratamento potencial necessita ainda de confirmação.

A disbiose do intestino e os distúrbios gastrointestinais são frequentemente observados em crianças com perturbações do espetro do autismo (PEA). É por isso que investigadores Americanos já tinham levado a cabo um protocolo de tratamento baseado no transplante de microbiota fecal (TMF) em 18 crianças autistas entre os 7 e os 17 anos. Num novo estudo, relatam alterações nos sintomas dos participantes dois anos depois do primeiro estudo.

Protocolo intensivo, resultados duradouros

O protocolo, denominado “Tratamento de Transferência Microbiana” (TTM), incluiu um tratamento de duas semanas com vancomicina, um enema, dois dias de TMF, seguido de 7 a 8 semanas de TMF combinado com supressão do ácido gástrico com omeprazole. Depois deste estudo de inicial de 18 semanas, os sintomas gastrointestinais melhoraram 80 % e os sintomas do autismo diminuíram ligeiramente (dificuldades de comunicação, comportamentos repetitivos...). Estes resultados positivos mantiveram-se por dois anos: os sintomas gastrointestinais foram 58 % inferiores comparados com o início do estudo. A gravidade da doença foi medida por um profissional e diminuiu acentuadamente: das 83 % das crianças consideradas “gravemente autistas” no início do estudo, dois anos depois 17 % foram consideradas como grave, 39 % no intervalo ligeiro a moderado, e 44 % dos participantes ficaram abaixo dos níveis de cut-off para PEA.

Implantação de uma microbiota mais saudável

A analise das fezes de 16 dos 18 participantes mostrou também que, na maioria das crianças, a diversidade bacteriana era mais elevada passados dois anos do que no fim das 18 semanas do estudo inicial, demonstrando assim que o protocolo levou ao desenvolvimento de um meio microbiano mais saudável, favorável à melhoria dos sintomas gastrointestinais e comportamentais. Mais precisamente, a quantidade relativa das Bifidobacteria e Prevotella foi multiplicada por 5 e por 84, respetivamente. Esta foi uma descoberta significativa, dado que a Prevotella (frequentemente ausente em pessoas com autismo) é um género de bactérias que produz butirato, um ácido gordo de cadeia curta favorável à mucosa intestinal. Contudo, deve adotar-se uma abordagem cautelosa: os investigadores indicaram que durante o período de acompanhamento de dois anos, 12 das 18 crianças tiveram alterações na sua medicação, na dieta ou nos suplementos alimentares e que o efeito do omeprazole pode explicar por si a melhoria dos sintomas relacionados com a acidez gástrica. É necessário um ensaio aleatorizado duplo-cego com uma coorte superior para validar a esperança que este novo protocolo.

A espondilite anquilosante (EA) e a disbiose do intestino poderão estar relacionadas: mais de 70 % dos doentes com EA apresentam uma inflamação intestinal subclínica e a 10 % deles apresenta uma forma grave que pode progredir para uma doença inflamatória do intestino crónica. Apesar da microbiota intestinal bacteriana destes doentes já ter sido analisada, até à data nenhum estudo se focou na microbiota fúngica (ou micobiota). Foi agora: um estudo Chinês caracterizou a microbiota intestinal bacteriana e fúngica de 22 doentes com EA e de 16 participantes controlo.

Disbiose dupla: microbiota e micobiota

Os resultados demonstram uma quantidade de Proteobacteria três vezes superior e uma diminuição significativa de Bacteroidettes em doentes com EA. Além dos doentes com EA apresentarem um disbiose bacteriana, este estudo revelou uma disbiose superior na micobiota, caracterizada por uma diminuição significativa da diversidade fúngica: os Ascomycota phylum, e principalmente a classe dos Dothidemycetes tornam-se mais predominantes, enquanto que a quantidade de Basidiomycota phylum diminui bastante, principalmente devido ao desaparecimento dos Agaricales.

Impacto dos tratamentos

Os autores identificaram também que um tratamento imunossupressor parece poder exacerbar o desequilíbrio da micobiota: a diversidade fúngica diminuiu mais nos oito doentes tratados com etanercept (inibidores da TNF) do que nos cinco doentes com EA que não estavam em tratamento. Contudo, o tratamento com AINEs não levou a mudanças significativas nos nove doentes com EA que foram tratados com estes. Por último, uma correlação positiva forte foi demonstrada entre os níveis de proteína C reativa (PCR), um biomarcador de surtos inflamatórios e a microbiota fúngica. Uma variação na microbiota fúngica (mas não bacteriana) dos doentes com EA foi também associada ao grau da atividade da doença e à intensidade dos danos dos raios-X, sugerindo assim que o micobioma tem um papel fundamental no desenvolvimento de EA. Doentes com EA, especialmente aqueles sem tratamento, apresentaram uma mudança no número e na intensidade de interações entre fungos e bactérias, que poderão estar envolvidos no processo inflamatório. Estas interações foram incidentalmente afetadas pelos tratamentos com AINEs e com imunossupressores.

Graças à melhoria da imagiologia médica, as lesões provocadas por neoplasias quísticas pancreáticas são detetadas cada vez mais frequentemente. Entre elas, as neoplasias mucinosas papilares intraductais (NMPI) do pâncreas, que podem progredir para cancro do pâncreas, são as mais comuns. A microbiota do pâncreas pode estar envolvida de várias formas no desenvolvimento destas lesões: 1) o tecido pancreático cancerígeno é mais rico em bactérias; 2) as bactérias da espécie Fusobacterium estão associadas a um pior prognóstico; 3) as bactérias intraquísticas poderão metabolizar a gencitabina, reduzindo assim os efeitos terapêuticos deste fármaco anticancerígeno.

Caracterização do microbioma quístico

Um estudo retrospetivo tentou caracterizar o microbioma de diversos quistos, mas não obteve resultados significativos, talvez porque a metodologia utilizada possa ter induzido contaminação (as amostras eram colhidas através da boca e esófago). Para resolver esta incerteza, recentemente foi levado a cabo um estudo prospetivo, com base em amostras do líquido dos quistos e do plasma colhidas durante a ressecção pancreática de 105 doentes do hospital Karokinska na Suécia: 21 quistos não-NMPI, 57 quistos NMPI e 27 quistos NMPI malignos foram posteriormente diagnosticados.

Mais bactérias e inflamação

Os resultados demonstraram que os doentes diagnosticados com uma NMPI (maligna ou não) têm uma maior quantidade de ADN bacteriano e um nível aumentado de IL-1 (interleucina pro-inflamatória) no líquido quístico, comparados com não portadores. Esta correlação não foi encontrada no plasma, sugerindo um processo local limitado ao quisto. Apesar de uma enorme variabilidade individual na composição da microbiota intraquística, o estudo sublinha que os quistos aparecem simultaneamente e apresentam níveis elevados de algumas bactérias orais, tais como Fusobacterium nucleatum e Granulicatella adiacens. Por último, a história clínica indica uma forte presença de ADN bacteriano intraquístico associado, entre outros, a lesões endoscópicas prévias relacionadas com procedimentos invasivos. Contudo, este aumento foi independente da utilização de inibidores da bomba de protões (IBP) e de antibióticos.

Conclusões terapêuticas

Apesar destes resultados ainda necessitarem de trabalho adicional, sugerem que algumas bactérias possam ter um papel no desenvolvimento de quistos que são precursores do cancro do pâncreas. Apesar de ser precoce imaginar um teste preditivo de cancro do pâncreas com base no ADN bacteriano intraquístico, os autores sublinham que o microbioma pancreático poderá eventualmente ser usado para tratar doentes. O interesse da utilização de antibióticos e o impacto de procedimentos invasivos estão entre os caminhos a explorar.

Apesar dos resultados positivos conseguidos com transplantes de microbiota fecal (FMT) como primeira linha de tratamento para infeções recorrentes de Clostridium difficile (rCDI), 8 a 50 % dos doentes tem uma recaída. Estudos recentes demonstraram que os bacteriófagos – vírus que infetam bactérias da microbiota intestinal - podem ter um influencia importante na taxa de sucesso dos transplantes fecais. Uma equipa Canadiana estudou o impacto das populações de bacteriófagos em dadores e em doentes com rCDI tratados com TMF através de colonoscopia.

Impacto do TMF nos bacteriófagos

Não é surpreendente que todos os 19 participantes neste estudo tivessem uma flora intestinal menos diversificada que os 7 dadores. A diversidades dos seus bacteriófagos foi superior à dos dadores e à dos 96 participantes controlo. Isto deve-se principalmente à administração de vancomicina nas 24 horas que antecedem o transplante, que podem desencadear a indução dos fagos. O FMT que foi eficaz à primeira em 12 doentes, levou a uma diminuição desta diversidade aumentada. A diversidade dos bacteriófagos só se reduziu no segundo transplante dos restantes 5 doentes.

A importância do perfil do dador

No que respeita à variedade bacteriana, o perfil do recipiente tornou-se mais semelhante ao do dador depois de um transplante bem-sucedido: aumentaram os níveis de Bacteroidetes e Firmicutes, diminuíram os níveis de Proteobacteria, que eram prevalentes até então (principalmente espécies do género Klebsiella e Escherichia). Ainda assim, não se verificou diferença entre doentes que tiveram uma resposta positiva depois do primeiro transplante e aqueles que não tiveram. Pelo contrário, os bacteriófagos dos dadores devem estar relacionados com o sucesso ou insucesso do transplante: uma maior diversidade bem como uma menor abundância relativa foram associados a um TMF bem-sucedido. Mas, antes de utilizar a composição dos bacteriófagos dos dadores como um fator de prognóstico para o TMF no tratamento de rCDI, os investigadores sugerem que se façam mais estudos de investigação nestas vertentes da flora intestinal que é ainda largamente desconhecida. Acredita-se que estes resultados sejam apenas e ainda “a ponta de um icebergue”.

Explique o transplante fecal aos seus doentes com este conteúdo específico: