Estimular un sistema inmunitario y movilizarlo para que sea capaz de reconocer y eliminar las células cancerosas, este es el principio de la inmunoterapia que revoluciona, desde la década de 2010, el tratamiento del cáncer. Sin embargo, tiene una limitación: en algunos pacientes, es poco eficaz.

Los estudios parecen demostrar que la microbiota intestinal podría condicionar el resultado de este tratamiento, ya que algunas bacterias que viven en el tubo digestivo podrían segregar moléculas capaces de potenciar el el sistema inmunitario para luchar contra la proliferación de células cancerosas. Por ello, un equipo de investigadores intentó, antes de iniciar la inmunoterapia, modificar la microbiota intestinal de sus pacientes para que potenciara el tratamiento. Uno de los medios utilizados para hacerlo es el trasplante de microbiota fecal.

Mejor la microbiota de un adulto mayor

Si tuviera que recibir un poco de microbiota fecal de otra persona (sí, esto forma parte en la actualidad de las soluciones terapéuticas reconocidas o en estudio para numerosas enfermedades), tendría tendencia a elegir a un donante joven y sano. También es lo que hacen los investigadores. ¡Pero quizá tendrán que revisar su postura y preferir las heces de un donante que haya soplado más de 80 velas y siga en forma!

De hecho, un estudio reciente ¹ demostró que los mayores de 60 años respondían mejor a la inmunoterapia y que, cuantos más años pasaban, su supervivencia desafiaba más los pronósticos. ¿Por qué?

Porque, con la edad, su microbiota intestinal parece evolucionar en provecho de un conjunto de bacterias más favorables a los resultados de la inmunoterapia. Hasta tal punto que, si se trasplantan estas bacterias típicas de los adultos mayores a ratones con cáncer antes de administrarles una inmunoterapia, se reduce más el crecimiento del tumor que sin trasplante fecal.

¿Cómo explicar estos resultados? A priori, porque estas bacterias «de viejos» dan un empujón «juvenil» a un sistema inmunitario que tiene tendencia a agotarse con los años. Sobre este punto, parece que, para una microbiota sana, el valor sabe esperar el paso de los años.

La incontinencia urinaria de esfuerzo, un tema a menudo considerado tabú, afecta a 1 mujer de cada 5 e incluso a 1 mujer de cada 3 según los estudios. La maternidad y el paso de los años aumentan el riesgo de estas pérdidas incontroladas en el momento de levantar la bolsa de la compra, toser, saltar, estornudar e incluso reír. Tradicionalmente, se considera que dos mecanismos están implicados: un debilitamiento del periné («hamaca» muscular que retiene los órganos urogenitales), sobre todo durante el embarazo, y una debilidad del esfínter urinario, músculo en forma de anillo que abre o cierra la uretra por la que se vacía la vejiga. Pero la microbiota vaginal también podría estar implicada, a juzgar por un estudio chino publicado en 2024. ¹

Quien dice incontinencia dice disbiosis vaginal

El estudio demuestra que un desequilibrio de la microbiota vaginal afecta al 84,5% de las madres jóvenes que padecen incontinencia urinaria frente al 42,1% de las madres que no sufren estas pérdidas. La gran mayoría de las jóvenes madres con incontinencia presentan, en lugar de una microbiota vaginal sana en la que predomina Lactobacillus, una microbiota vaginal en la que Gardnerella, Streptococcus, Prevotella, Dialister y Veillonella ocupan más terreno.

Pero algunas lectoras atentas se preguntarán: ¿qué relación existe entre la microbiota vaginal (por lo tanto, de la vagina) y pérdida urinaria (por lo tanto, del aparato urinario)? Simplemente la proximidad anatómica entre el orificio de la uretra y el de la vagina. ¡Unos milímetros que facilitan el establecimiento de estrechas relaciones entre la microbiota de estas dos partes del cuerpo! Por otra parte, estudios anteriores demostraron en varias ocasiones la existencia de relaciones entre las enfermedades urogenitales, por lo tanto, del aparato urinario o vaginal, y las bacterias vaginales.

¿Una microbiota vaginal demasiado interconectada?

Pero a lo que íbamos, las bacterias de las mujeres que padecen pérdidas urinarias después del parto. Su microbiota se caracteriza también por una hiperconexión entre los microorganismos que viven en la vagina. En otras palabras, una red de relaciones de lo más desarrollada entre los diferentes microorganismos. No es buena señal: en general, las microbiotas que presentan un grado elevado de interconexión se consideran menos estables y, por lo tanto, más propensas al desequilibrio y la disbiosis.

Los medicamentos, el estilo de vida y los cambios hormonales que ocurren durante el embarazo son factores que pueden alterar la temperatura, la humedad, el pH y la barrera protectora del entorno vaginal. Ahora bien, estos cambios pueden facilitar el desarrollo de bacterias patógenas y amenazar el sano predominio de Lactobacillus en la microbiota vaginal. Con la posibilidad de potenciales enfermedades no solo genitales sino también urológicas, debido a la proximidad anatómica de la uretra y la vagina que facilita el establecimiento de estrechas relaciones entre sus microbiotas respectivas.

La incontinencia a menudo va acompañada de disbiosis

¿Forma parte la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) de esta lista cada vez más larga de enfermedades? La respuesta es afirmativa, a juzgar por los resultados de un estudio realizado en 32 mujeres posparto de un hospital de la provincia de Hunan (China), con IUE (n = 13) o sin IUE (n = 19). En términos de microbiota vaginal, aunque el 42,1% de las mujeres sin IUE presentaban una disbiosis vaginal (desequilibrio de la microbiota vaginal), esta cifra se elevaba al 84,6% en las mujeres con IUE. En otras palabras, la disbiosis vaginal es dos veces más frecuente —e incluso casi sistemática— en las madres con IUE. Su microbiota presentaba una mayor abundancia relativa de Gardnerella, Streptococcus, Prevotella, Dialister y Veillonella. 

¿Una microbiota demasiado interconectada?

Para desentrañar las relaciones entre los diferentes microorganismos vaginales potencialmente implicados en la IUE, los investigadores realizaron lo que se llama un análisis de la red de co-ocurrencia de la microbiota de las pacientes. Dicho de otra manera, cartografiaron las potenciales relaciones entre las diferentes bacterias. La conclusión es que la microbiota vaginal de las pacientes con IUE muestra una interconexión y una complejidad mucho más elevadas: al cartografíar las relaciones entre las bacterias: la red del grupo sin IUE muestra 96 nodos y 133 aristas, frente a 200 nodos y 409 aristas en la de las pacientes con IUE. En general, las comunidades microbianas que muestran un grado elevado de interconexión se consideran menos estables y, por lo tanto, más propensas a un desequilibrio.

La microbiota, formada por billones de microorganismos (bacterias, virus, hongos, etc.) vive en el intestino, la piel, la boca, la nariz y los pulmones. Estos organismos desempeñan un papel crucial en nuestro bienestar, ya que facilitan la digestión, estimulan el sistema inmunitario y nos protegen contra las enfermedades infecciosas. Pero, además de estas funciones, la microbiota también influye en el estado de ánimo, en el metabolismo e incluso en la longevidad. Las alteraciones de este delicado equilibrio, a menudo debidas a factores como la dieta, el estilo de vida o los medicamentos, pueden provocar graves problemas de salud, desde enfermedades gastrointestinales hasta trastornos cardiovasculares y depresión. Por lo tanto, mantener una microbiota sana en todas estas zonas del cuerpo es esencial para la salud y el bienestar general.

A propósito de Biocodex Microbiota Institute

El Biocodex Microbiota Institute es un centro internacional de conocimientos dedicado a las microbiotas humanas. El Instituto, disponible en 7 idiomas, se dirige tanto a los profesionales sanitarios como al público en general con el fin de concienciar sobre el papel vital que desempeña este órgano en nuestra salud. La misión principal del Biocodex Microbiota Institute es educativa: promover la importancia de la microbiota para todo el mundo.

La relación entre microbiota y diarrea

La diarrea puede implicar a numerosos mecanismos (cuadro 1), la mayoría de los cuales están relacionados con la función de la microbiota:

• Protección del equilibrio microbiano. Este estado, conocido como eubiosis, es fundamental para la salud del cuerpo humano, porque previene y ralentiza la expansión de patógenos. La alteración del equilibrio entre las principales cepas microbianas, conocida como disbiosis, puede aumentar la susceptibilidad a las infecciones y contribuir a la diarrea. En general, las publicaciones indican que la diarrea representa una disbiosis importante, y que el grado de disbiosis está relacionado con la etiología y la fase de la diarrea [6]. Tras una diarrea aguda, la taxonomía de la microbiota cambia considerablemente. En las fases tempranas de la diarrea, los anaerobios facultativos de crecimiento rápido como Proteobacterias (principalmente Enterobacteriaceae/ Escherichia coli) y Streptococcus (principalmente Streptococcus salivarius y Streptococcus gallolyticus) dominan y favorecen la desaparición drástica de los comensales anaerobios estrictos del intestino (Blautia, Prevotella, Faecalibacterium, Lachnospiraceae, Ruminococcaceae, etc.) [2, 3]. La consecuencia es que los ácidos grasos de cadena corta (AGCC) también disminuyen, y la integridad de la barrera intestinal empieza a verse amenazada, lo que es posible que produzca permeabilidad intestinal. En la etapa de recuperación después de la diarrea, un modelo propuesto muestra que en la fase intermedia hay una abundancia de Bacteroides (el 7o día desde la aparición de la enfermedad). Al mismo tiempo, en la fase tardía, dominan Prevotella y Firmicutes, productores de AGCC [4, 5]
   
• Protección contra invasores patógenos. La comunidad microbiana de la microbiota intestinal compite por recursos, produce sustancias antimicrobianas y actúa como una barrera contra los enteropatógenos Se ha demostrado que bacterias beneficiosas, como ciertas cepas de Bifidobacteria y Lactobacilli, tienen efectos beneficiosos en la diarrea infecciosa causada por rotavirus en niños pequeños. Sin embargo, no se han realizado ensayos clínicos que lo demuestren [6].
   
• Regulación del sistema inmunitario. La microbiota intestinal ayuda a educar y a modular las respuestas inmunitarias, al promover la tolerancia a sustancias inocuas y la defensa frente a patógenos. La desregulación de la respuesta inmunitaria debida a desequilibrios de la microbiota puede contribuir a la inflamación y a la diarrea. Después de tomar antibióticos frente a una diarrea provocada por Clostridioides difficile, como la vancomicina, se observa una menor abundancia relativa de Bacteroidetes y Firmicutes, mientras que hay un aumento de Proteobacteria y Fusobacterisa, lo que conduce a una disminución del propionato de los AGCC. Esto crea las condiciones para la inflamación [7].
   
• Mantenimiento de la función y el metabolismo intestinales. Las bacterias beneficiosas fermentan las fibras alimentarias para producir ácidos grasos de cadena corta (AGCC) como acetato, propionato y butirato. Los AGCC ayudan a mantener una mucosa intestinal sana, promueven la absorción de agua y ofrecen una fuente de energía a los colonocitos. Los desequilibrios entre cepas bacterianas pueden afectar a estas funciones y provocar una diarrea funcional causada por la disminución de la producción de AGCC. Una mayor producción favorece la absorción del líquido colónico [8].

Enfermedades diarreicas y abordaje de la microbiota

Diarrea infecciosa

Las infecciones intestinales bacterianas, víricas o parasitarias provocan diarrea aguda y suelen propagarse a través del agua contaminada. En la mayoría de casos la diarrea mejora en unos pocos días, pero una diarrea intensa puede causar una deshidratación grave y llegar a ser letal [9].

El rotavirus sigue siendo la principal causa de muerte asociada a la diarrea en niños [11], y el tratamiento de esta enfermedad vírica suele consistir en hidratación oral o intravenosa, según la gravedad de la deshidratación [12]. Además, basándose en las últimas conclusiones del comité de la ESPGHAN (2023) [13], los profesionales sanitarios podrían sugerir ciertas cepas probióticas para los episodios gastroentéricos agudos en niños, reconociendo su potencial (nivel de la evidencia: baja; grado de recomendación: débil) para disminuir la duración de la diarrea, y/o la estancia hospitalaria, y/o el volumen de descarga fecal. Sin embargo, un ensayo aleatorizado, controlado y con doble ciego, de niños bolivianos con diarrea aguda por rotavirus, demostró una disminución de la duración de la diarrea mediante el uso de una solución de rehidratación oral más una mezcla de probióticos en comparación con una solución de hidratación simple [11].

Diarrea del turista

Más del 60 % de los adultos de países desarrollados que viajan a países en desarrollo padecen diarrea aguda, también conocida como diarrea del turista (DT). Los patógenos identificados con mayor frecuencia en episodios de diarrea del turista son Escherichia coli, Campylobacter jejuni, y Salmonella spp y Shigella spp. Por lo tanto, las estrategias de tratamiento recomendadas incluyen el tratamiento antibiótico con azitromicina o fluoroquinolonas para los casos moderados a graves [14]. Sin embargo, los antibióticos no están recomendados para evitar la DT, debido a la insuficiencia de pruebas de su eficacia profiláctica y, en parte, al riesgo de resistencia a los antibióticos [15].

Existen datos contradictorios sobre la eficacia de los probióticos en la prevención de la diarrea del turista [16]. Una revisión sistemática y un metanálisis compararon la eficacia de la rifaximina y los probióticos en la prevención de la DT [15].

Diarrea asociada a antibióticos

Los antibióticos son uno de los medicamentos más recetados, y son un tratamiento eficaz para numerosas patologías infecciosas [17]. Una de las complicaciones asociadas con la terapia antibiótica es la diarrea asociada a antibióticos (DAA), que se produce en el 5 %-35 % de los pacientes que reciben tratamiento con antibióticos [18]. La DAA se puede definir como tres o más deposiciones acuosas o blandas al día durante al menos dos días consecutivos, que estén relacionadas estrictamente con la toma de antibióticos y no tengan ninguna otra causa [16]. El riesgo más alto se atribuye a las aminopenicilinas, las cefalosporinas y la clindamicina, que atacan principalmente a los anaerobios [19].

La falta de un agente infeccioso identificado en la DAA puede explicarse por el efecto tóxico directo de los antibióticos en la mucosa intestinal, que puede causar diarrea. Debido a sus propiedades beneficiosas, se están investigando y utilizando probióticos tanto para el tratamiento como para la profilaxis de la DAA [16, 18].

Diarrea asociada a Clostridioides difficile

La infección por Clostridioides difficile (CD) es la causa más frecuente de diarrea nosocomial asociada a antibióticos en adultos. Los factores de riesgo son una edad superior a los 65 años, una hospitalización prolongada en cuidados intensivos y la administración de antibióticos (fluoroquinolonas, clindamicina, cefalosporinas y betalactámicos en particular) o de inhibidores de la bomba de protones.

Durante el tratamiento con antibióticos, los anaerobios que producen AGCC pueden desaparecer debido a las alteraciones de la microbiota intestinal provocadas por los antibióticos, que además pueden perturbar el metabolismo de los hidratos de carbono y la bilis y provocar un desequilibrio osmótico. Tras la toma de antibióticos, las tres barreras intestinales se ven afectadas: las células intestinales epiteliales, la capa de mucosidad y péptidos antimicrobianos, y la capa inmunoprotectora compuesta por distintas células inmunitarias y diferentes biomoléculas (figura 1). Este evento puede interferir con la producción de mucinas, citocinas y péptidos antimicrobianos, desestabilizando la función intestinal y dando lugar a otras infecciones o incluso causando episodios recurrentes de infecciones. La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) recomienda con reservas probióticos específicos para prevenir la infección por CD en pacientes que toman antibióticos, y señala que la calidad de los datos probatorios es baja [20].

Nuevos descubrimientos y el futuro del abordaje de la diarrea

Avances recientes en la investigación de la microbiota, como el análisis metagenómico y el trasplante microbiano están revolucionando nuestro enfoque del abordaje de la diarrea (figura 2).

Hay pocos datos sobre los prebióticos y las fibras para el tratamiento de la diarrea (cuadro 2). Parece ser que los prebióticos son más indicados para prevenir y tratar las diarreas recidivantes. Al mismo tiempo, las fibras, principalmente las viscosas, están más indicadas durante los episodios agudos, debido a su capacidad de retención de agua. Otras opciones terapéuticas implican, en algunos casos, la toma de probióticos y (cuadro 3), en casos graves, el uso del trasplante de microbiota fecal (TMF).

La fascinante trayectoria del descubrimiento del TMF se remonta a la antigua China, donde Ge Hong trataba a los pacientes con diarrea grave con una “sopa amarilla” que consistía en una suspensión de heces. Más recientemente, el Dr. Ben Eiseman utilizó enemas fecales de personas sanas para tratar enterocolitis pseudomembranosa en 1958. En la actualidad, existe un creciente interés por el trasplante de microbiota fecal (TMF) como tratamiento para la infección recidivante por Clostridioides difficile (CDI), lo que pone de manifiesto su utilidad [22]. Se está investigando su eficacia en enfermedades inflamatorias intestinales, diabetes, cáncer, cirrosis hepática y enfermedades cerebrales como el Parkinson [23]. Los beneficios de usar el TMF en pacientes con diarrea se basan en la idea de que la flora microbiana sana introducida mediante el TMF tiene la capacidad de superar a los patógenos y de restablecer la composición de un microbioma intestinal sano (figura 3).

¿Qué se sabe ya sobre este tema?

Casi la mitad de los pacientes con melanoma avanzado que reciben monoterapia de anti-PD-1 presentan resistencia primaria, lo que pone de relieve la necesidad de desarrollar nuevas estrategias terapéuticas para mejorar la respuesta a los inhibidores del punto de control inmunitario (IPC). Aunque la combinación de anti-PD-1 y de anti-CTLA4 (cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4) aumenta la tasa de respuesta, este tratamiento está limitado por una alta tasa de reacciones adversas relacionadas la inmunidad (RA-Ri). El microbioma intestinal se ha revelado como un regulador fundamental de las respuestas inmunitarias locales y sistémicas. Varios estudios en pacientes con cáncer tratados con IPC han demostrado que hay bacterias intestinales específicas asociadas a la vez a la respuesta y a las reacciones adversas relacionadas con el sistema inmunitario [1]. Más concretamente, la presencia de ciertos géneros comensales como Ruminococcus, Faecalibacterium y Eubacterium, se ha asociado a resultados favorables en pacientes con melanoma [2]. El potencial terapéutico del microbioma intestinal se ha demostrado por primera vez en modelos de ratones mediante una combinación de IPC con TMF, utilizando materia fecal procedente de pacientes que no respondieron (NR) al tratamiento y que se asociaron a la resistencia a los IPC [1]. Dos estudios han demostrado que el TMF de pacientes que respondieron a largo plazo a un tratamiento con IPC elude la resistencia al anti-PD-1 en hasta el 30 % de los pacientes con melanoma refractario al IPC [3, 4]. En estos estudios, la microbiota de los pacientes cambió tras el TMF, y en los pacientes que respondieron bien (R) al tratamiento se observó un aumento de Ruminococcaceae y de Bifidobacteriaceae, además de la reprogramación del microentorno tumoral con un aumento de la infiltración de los linfocitos T CD8+ y de la señalización del interferón γ. Estos resultados clínicos confirman el potencial de las intervenciones basadas en los microbiomas para superar la resistencia a los IPC en el melanoma.

¿Cuáles son los principales resultados aportados por este estudio?

• Los autores presentan aquí los resultados clínicos y traslacionales de un ensayo de fase I (NCT03772899) que combina el TMF con materia fecal de donantes sanos y anti-PD-1 en pacientes con melanoma avanzado y que no habían recibido tratamiento previo (figura 1).La toxicidad observada (un 85 % de RA-Ri, incluido un 25 % de toxicidad de grado 3 y ninguna toxicidad de grado 4 o 5) fue similar a la observada en los ensayos de fase III con anti-PD-1. La eficacia clínica observada (con una respuesta objetiva del 65 %) fue superior a la de la monoterapia con nivolumab o pembrolizumab en los ensayos de fase III (con una respuesta objetiva del 42-45 %) y en los datos de la vida real (con una respuesta objetiva del 17,2-51,6 %). Sin embargo, la ausencia de un grupo de control y el reducido tamaño del estudio limitan la interpretación de estos resultados.

Contrariamente a los estudios anteriores [3, 4], los pacientes estaban recibiendo la primera línea de tratamiento; se realizó un único TMF por cápsula oral, los donantes eran personas sanas (en lugar de pacientes que habían respondido al tratamiento por ICI) y, por último, la preparación se realizó únicamente mediante GEP (sin antibióticos). Durante el análisis de la microbiota de donantes y receptores, los autores observaron que la de los pacientes que respondieron al tratamiento presentaba abundancia de Ruminococcus SGB15234 y SGB15229, Alistipes communis, Eubacterium ramuleus y Faecalibacterium SGB15346, mientras que la abundancia de Enterocloster aldensis y Enterocloster clostridioformis se reducía. El aumento de Faecalibacterium también se asociaba a la respuesta al IPC en los estudios anteriores [3, 4].

A continuación, los autores hicieron experimentos en ratones colonizados con microbiota humana y reprodujeron la eficacia del trasplante fecal de personas sanas en este contexto, con un efecto asociado a un aumento de la infiltración de linfocitos T CD8+ de memoria en el microentorno tumoral.

¿Cuáles son las consecuencias en la práctica?

A pesar de sus limitaciones, este estudio sugiere que la modulación de la microbiota mediante el TMF podría aumentar la eficacia de los IPC si se administra como tratamiento de primera línea para el melanoma metastásico. Aunque el uso a gran escala del TMF parece difícil de plantear en la práctica actual, la modulación de la microbiota, en concreto mediante probióticos de nueva generación, podría convertirse en un futuro en un tratamiento estándar en combinación con los IPC.

¿Qué se sabe ya sobre este tema?

La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno psiquiátrico muy frecuente en la adolescencia, con una alta mortalidad. Se caracteriza por dismorfofobia, ingesta calórica reducida y desnutrición. Si bien se desconoce la fisiopatología de la AN, el microbioma intestinal (MI) desempeña un papel importante. El MI interviene en el eje intestino-cerebro, tanto con desnutrición como con sobrepeso, y se ve modificado por la alimentación.

El objetivo de este trabajo era estudiar las variaciones del MI a lo largo del tiempo en pacientes con AN. El estudio se llevó a cabo durante un año, durante la hospitalización de los pacientes y hasta el regreso al domicilio, con una evaluación de los parámetros clínicos asociados al MI en la AN.

¿Cuáles son los principales resultados aportados por este estudio?

• Se trata del primer estudio longitudinal sobre las modificaciones de la microbiota intestinal en pacientes con AN, realizado durante un período tan prolongado (un año). Se incluyeron 56 pacientes de 12 a 20 años con AN y 34 testigos. Se recogieron muestras de heces desde el momento del ingreso y hasta el alta hospitalaria (T0-T7) y un año después del ingreso (T8). Ocho pacientes volvieron a ser hospitalizados en el transcurso del estudio; se separó a los pacientes que se habían recuperado (IMC ≥ 15o p) y los que seguían teniendo un peso reducido (IMC < 15o p).

La composición del MI era significativamente diferente en el momento del ingreso durante la fase aguda de desnutrición, sin diferencia en términos de diversidad alfa (figura 1). Las diferencias del MI entre los pacientes con AN y los testigos, aunque eran mínimas, se mantuvieron a lo largo de todo el estudio. En los adolescentes con un IMC < 15o p al año, la diversidad alfa (índice Chao1) se redujo significativamente durante la hospitalización en comparación con el ingreso, la salida y el seguimiento al año. Se observó una tendencia similar en los casos con AN que recuperaron un IMC ≥ 15 respecto de los testigos. En el momento del ingreso, el análisis PERMANOVA mostró una reducción significativa de los géneros Legionella, Dialister, Ruminococcaceae UCG-003 y Limnobacter en comparación con los testigos. Durante el tratamiento en el hospital, las diferencias entre AN y testigos se redujeron, y se mantuvieron solo para las variantes de secuencias amplificadas (ASV). Al año, había diferencias significativas entre los casos de AN con un IMC < 15o p y los testigos en cuanto a los filos, clases y órdenes (p = 0,001 a < 0,001), mientras que eran menores entre los casos de AN con un IMC ≥ 15o py los testigos (p = 0,063 a nivel de ASV) (figura 2).

Entre el ingreso y el seguimiento al año, los casos de AN con un IMC <15o p presentaron una reducción significativa de la abundancia relativa de los géneros Anaerostipes, Clostridium sensu stricto 1 y Romboustia (p = 0,02), mientras que, sorprendentemente, el MI de los casos AN que recuperaron un IMC ≥ 15o p se mantuvo más similar durante el seguimiento. Lo mismo ocurrió con los cambios en el MI entre el alta hospitalaria y el seguimiento al año: una abundancia cuatro veces superior del género Escherichia-Shigella (p = 0,04) y dos veces superior en el caso de Alistipes (p = 0,03) en los casos de AN con un IMC <15o p.

El análisis del MI en el momento del ingreso demostró una asociación significativa entre la duración de la enfermedad (a nivel de filo a familia, p = 0,011 a 0,022) y la cantidad de pérdida de peso (nivel de clase a género, p = 0,030 a 0,047). El análisis longitudinal PERMANOVA, con corrección por la toma de laxantes, mostró una asociación significativa entre el MI y la ingesta calórica (p = 0,003,R2 = 0,009), el IMC-SDS (p = 0,006, R2= 0,008) y la leptina medida al ingreso, al alta hospitalaria y al año (p = 0,02, R2 = 0,02). Los géneros Ruminiclostridium 5 (p = 0,006) e Intestinibacter (p = 0,03) se asociaron con el riesgo de rehospitalización. Un modelo de análisis lineal, corregido por la toma de laxantes, la duración de la enfermedad, la pérdida de peso y el IMC-SDS al ingreso, mostró que había 4 géneros en el momento del ingreso asociados con el IMC-SDS en el seguimiento al año: Sutterella, Parasutturella, Lachnospiraceae FCS020 group y Clostridium stricto sensu (p = 0,008 a 0,04) (figura 3).

¿Cuáles son las consecuencias en la práctica?

Existe una disbiosis en la fase aguda de la AN que mejora en parte gracias al abordaje. La composición del MI en el momento del ingreso puede ayudar a predecir el riesgo de recaída durante el primer año y de mejora del IMC al año. Por ello, es posible que el análisis del MI en el momento del ingreso pueda ayudar a identificar los géneros y taxones Parasutturella, Lachnospiraceae FCS020 group, Clostridium stricto sensu y Alistipes no cultivadas como factores de mal pronóstico. Como una mayor abundancia de Sutterella fue un indicador de evolución favorable, podría ser un objetivo como probiótico.

¿Qué se sabe ya sobre el tema?

La COVID-19 ha causado estragos a escala mundial, con millones de casos confirmados y víctimas mortales hasta marzo de 2023. Las complicaciones de la COVID-19 a largo plazo son frecuentes, y afectan incluso a personas con casos leves o asintomáticos. Entre las respuestas fisiopatológicas desencadenadas por la infección por Sars-CoV-2, numerosos estudios han relacionado los síntomas gastrointestinales y la microbiota intestinal alterada con la COVID-19, durante y después de la infección. Sobre la infección por SARS-CoV-2, cada vez hay más pruebas que respaldan que la función de la microbiota intestinal influye en la gravedad de la COVID-19 y en los efectos posteriores [2].

La disbiosis, un desequilibrio en la composición de la microbiota intestinal, es un factor decisivo en la aparición de numerosas enfermedades. Los casos graves de COVID-19 se han asociado a una alteración de la microbiota intestinal que puede continuar hasta un año después de la infección inicial [3, 4]. Sin embargo, hasta ahora se sabía que la COVID-19 puede alterar la composición de la microbiota intestinal, pero se desconocían los efectos causales que la microbiota pos-COVID-19 podía tener en la fisiología del anfitrión.

¿Cuáles son los principales resultados aportados por este estudio?

El análisis de la microbiota de 72 personas con antecedentes de COVID-19 (grupo pos-COVID-19) y 59 testigos sanos, no demostró diferencias significativas entre la diversidad de la microbiota intestinal (diversidad α y β) entre los grupos, mientras que los casos pos-COVID-19 presentaban una mayor prevalencia de cepas Enterobacteriaceae con fenotipos resistentes a los medicamentos. Hubo más pacientes pos-COVID-19 que notificaron el consumo de antibióticos, probablemente debido al tratamiento para la COVID-19. Hay que señalar que las cepas de Klebsiella, asociadas a la resistencia a los antimicrobianos (RAM), eran notablemente más abundantes en la microbiota intestinal pos-COVID-19 (figure 1).

Para entender la contribución directa de la microbiota pos-COVID-19 al anfitrión, se realizó un trasplante de microbiota fecal (TMF) en ratones axénicos utilizando muestras de donantes de casos pos-COVID-19 y testigos sanos. En los ratones pos-COVID-19 se observó inflamación pulmonar (figure 2A).

También eran más susceptibles a la infección por Klebsiella pneumoniae multirresistente, y presentaban una patología pulmonar más grave e infiltración de células inflamatorias, pero eran menos eficaces en la eliminación de las bacterias. El aumento de los niveles de Enterobacteriaceae en la sangre en los ratones pos-COVID-19 sugirió una translocación sistémica. Además, se observaron niveles séricos de acetato más bajos en ratones pos-COVID-19 infectados por Klebsiella pneumoniae (figure 2A).

En los ratones pos-COVID-19 se observó un deterioro de la memoria en las pruebas cognitivas y conductuales, junto con un aumento de la expresión de TNF y una disminución de los factores neuroprotectores en el hipocampo (figura 2B). La administración de una cepa probiótica a los ratones infectados con un coronavirus murino previno el deterioro de la memoria, redujo la pérdida de peso y la inflamación del tejido pulmonar.

¿Cuáles son las consecuencias en la práctica?

Este estudio advierte sobre la relación entre la COVID-19 y la carga mundial de la resistencia a los antimicrobianos. Además, destaca por primera vez los efectos causales de la microbiota pos-COVID-19 en las alteraciones pulmonares y del sistema nervioso.

Motilidad gastrointestinal y trastornos funcionales

Uno de los aspectos más destacados del evento de este año son las numerosas sesiones dedicadas a la motilidad gastrointestinal (GI), con especial atención a las enfermedades funcionales. En la ceremonia de apertura, el profesor Somchai Leelakusolvong, presidente del Comité Organizador Local, presentó una actualización sobre la esofagitis por reflujo gastroesofágico (ERGE) resistente. El profesor Somchai hizo hincapié en la importancia de la versión 2.0 del Consenso de Lyon, que ha ampliado los criterios de los hallazgos endoscópicos para incluir la clasificación de Los Ángeles de la esofagitis por reflujo de grado B, lo cual resulta más práctico en países asiáticos. Además, en el acto se presentaron numerosos datos actualizados sobre la optimización del tratamiento de la ERGE resistente basado en diversos mecanismos. Asimismo, se señalaron los avances en las estrategias de tratamiento, como el uso de fármacos dirigidos a la presión del esfínter esofágico inferior (EEI), las contracciones esofágicas, las intervenciones endoscópicas y la estimulación eléctrica. Las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior se consideraron como uno de los mecanismos clave de la ERGE. Esta enfermedad puede mejorar con baclofeno, que aumenta la presión del EEI en reposo, de modo que reduce los episodios de reflujo. Los datos preliminares de una pequeña cohorte de pacientes sugieren que la estimulación eléctrica podría mejorar la presión del EEI; sin embargo, aún se está debatiendo la aplicación práctica de esta intervención en el futuro.

En el evento también se prestó especial atención a la comparación entre los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los inhibidores de la secreción ácida por competición con el potasio (ISACP) en distintos estudios cuya población objetivo eran pacientes con esofagitis erosiva. Las pruebas actuales demuestran una mayor eficacia de los ISACP en comparación con los IBP en el tratamiento de la esofagitis erosiva grave con efectos adversos aceptables.

Una de las sesiones más interesantes fue “All about GERD” (Todo sobre la ERGE), presidida por el Prof. Somchai Leelakusolvong y el Prof. Kwang-Jae Lee, el 8 de diciembre. Esta sesión se centró principalmente en las actualizaciones del consenso moderno de Lyon, el manejo del reflujo no ácido y la optimización del tratamiento de la pirosis funcional.

El Dr. Ping-Huei Tseng, de Taiwán, presentó los cambios detallados del Consenso de Lyon 2.0 con una aclaración sobre los criterios ampliados en los hallazgos endoscópicos para la clasificación de Los Ángeles de la esofagitis de grado B. Por otro lado, se explicó el papel de la manometría de alta resolución para excluir trastornos esofágicos mímicos e identificar factores de riesgo de la ERGE, como la presión baja del EEI, la hernia de hiato o la contracción esofágica débil, con ejemplos de casos para mayor claridad. Siguen siendo objeto de debate algunas métricas prometedoras sobre la impedancia del pH de 24 horas, como la impedancia basal nocturna media (IBNM) y el índice de peristaltismo provocado por la deglución posterior al reflujo (PPDPR), y requieren más datos clínicos.

Para el abordaje del reflujo no ácido, el profesor Justin Wu, de Hong Kong, destacó las diferencias entre la definición de la ERGE resistente y los síntomas de la ERGE resistente, ya que estos últimos pueden estar provocados por diversas enfermedades. Las funciones de la manometría de alta resolución (MAR), la endoscopia y la impedancia de pH de 24 horas en el diagnóstico y tratamiento de estas afecciones se explican detalladamente en las recomendaciones ESNM/ASNM. La decisión de realizar una impedanciometría de pH de 24 horas con o sin IBP depende del objetivo diagnóstico, bien para confirmar la ERGE en pacientes sin diagnóstico previo o bien para confirmar la ERGE resistente. Será útil disponer de una estrategia escalonada para los pacientes con ERGE resistente, que permitiera determinar el momento óptimo para las intervenciones endoscópicas o la cirugía. El abordaje del reflujo no ácido debe estudiarse minuciosamente en cuanto a los posibles mecanismos, incluidas las características de los episodios de reflujo, los patrones de motilidad esofágica y los síntomas superpuestos. Además, el profesor Wu insistió en la necesidad de fijar un valor de corte para el tiempo de exposición al ácido (TEA) en el diagnóstico de la ERGE entre la población asiática, que puede ser un punto de debate si se compara con el Consenso de Lyon.

La pirosis funcional también es una enfermedad complicada, por distintos factores: concomitancia con otros trastornos gastrointestinales funcionales, la aparición con trastornos mentales (ansiedad, depresión, estrés) en el ámbito del mecanismo “vía intestino-cerebro” y la necesidad de pruebas de exploración para su descarte. Según datos recientes, el 70% de los pacientes con síntomas funcionales presentaban hallazgos endoscópicos normales. Dentro de este grupo, el 50% presentaba resultados normales de impedancia de pH de 24 horas, y el 60% no se correlacionaba con la aparición de síntomas, lo que significa que solo el 21% se pudo clasificar como pirosis funcional. Por este motivo, además de los IBP, los neuromoduladores desempeñan una función crucial. Los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores selectivos de la captación de serotonina (ISRS) han demostrado su eficacia en el tratamiento de la pirosis funcional. Sin embargo, hay que tener muy presentes los posibles efectos secundarios. Para su prevención, se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis baja y hacer un seguimiento durante el tratamiento.

Inteligencia artificial en endoscopia: ASPDE - estacados del Simposio WEO

La inteligencia artificial (IA) también es un tema candente, con numerosos ponentes invitados. El último día de la APDW, el 9 de diciembre, la ASPDE organizó una sesión conjunta con WEO titulada “Simposio clínico internacional ASPDE-WEO sobre inteligencia artificial en endoscopia: Aplicación en Asia-Pacífico y en el mundo”. La sesión estuvo moderada por el Prof. Hisao Tajiri, el Prof. Yuichi Mori y el Prof. Asociado Nonthalee Pausawasdi. El profesor Yuichi Mori hizo la primera presentación para presentar al comité de IA del WEO los dos proyectos en curso. Uno de los proyectos es un estudio internacional para evaluar las percepciones de endoscopistas y pacientes sobre el uso de la IA en endoscopia. El otro es un estudio longitudinal sobre la función de la IA en entornos reales. El comité de la IA del WEO se centra en la aplicación de la IA en la práctica clínica, teniendo en cuenta distintos aspectos como la precisión, la relación coste/eficacia, las interacciones médico-máquina, los programas de formación y las cuestiones éticas.

Los profesores Han-Mo Chiu, Rungsun Rerknimitr y Kherk-Yu (Lawrence) Ho expusieron distintas cuestiones relacionadas con el desarrollo y el uso eficaz de la IA en diversos campos, como la detección del cáncer colorrectal, del cáncer gástrico y la endoscopia biliar. Las presentaciones mostraron gran cantidad de datos actualizados, que sirvieron para invitar a médicos y endoscopistas a plantearse la aplicación de la IA en un futuro cercano.

La profesora asociada Dao Viet Hang presentó otro aspecto de la utilización de la IA en la formación en endoscopia, en concreto, en entornos con recursos limitados. Señaló que las métricas convencionales en la formación en endoscopia, basadas en el número mínimo de casos o la duración de las prácticas, no reflejan ni las habilidades ni el desarrollo personal a lo largo del tiempo, que requiere un enfoque más interactivo. Los programas de formación a distancia e-learning y las actividades integradas de simulación han arrojado resultados prometedores para la mejora de los conocimientos y las habilidades de detección de lesiones de los endoscopistas noveles. Hasta el momento, la IA ha mostrado datos prometedores para la mejora de la detección de lesiones con cada vez más datos en la práctica clínica; sin embargo, todavía falta integrarla en la formación en endoscopia. Algunos aspectos clave que hay que tener en cuenta para aplicar la IA en la formación en endoscopia son la viabilidad económica, la seguridad y la responsabilidad, los aspectos técnicos y la validación, así como la función de los médicos en la digitalización. El planteamiento sugiere que la adopción de la IA en la formación en endoscopia debería equilibrar los factores relacionados con los usuarios, los factores tecnológicos, los factores sociales y los factores contextuales (entorno educativo y normas). Habría que evaluar los requerimientos para definir las necesidades educativas y establecer objetivos educativos claros que sirvan de base para la selección de la tecnología de IA. La IA debe integrarse en la formación, a partir de las mejores evidencias y enmarcada en un plan de estudios que incorpore la formación de los usuarios tanto para alumnos como para formadores, con el fin de fomentar su asimilación.

Todas las ponencias de esta sesión suscitaron comentarios y preguntas interesantes, lo que refleja el enorme interés por la futura aplicación de la IA en la endoscopia.