La microbiota intestinal como predictor de la gravedad de la pancreatitis aguda

^{Ammer-Herrmenau C, Antweiler KL, Asendorf T, et al. Gut microbiota predicts severity and reveals novel metabolic signatures in acute pancreatitis. Gut 2023 : gutjnl-2023-330987.}

Los pacientes con pancreatitis aguda grave (PA) presentan un alto riesgo de mortalidad, por lo que sería muy importante poder evaluar la evolución de la enfermedad durante las primeras horas. Los complejos sistemas de puntuación actuales no pueden predecir la gravedad de la PA con la suficiente antelación, por lo que se necesitan marcadores nuevos. Aunque parece ser que existe una relación bilateral entre la PA y el microbioma intestinal, faltan estudios clínicos prospectivos más amplios. Este artículo presenta los resultados del microbioma orointestinal de 450 pacientes con PA de 15 centros europeos. Las muestras se secuenciaron por ARNr 16S de secuencia completa y secuenciación metagenómica con Oxford Nanopore. La clasificación de Atlanta revisada (RAC) redefine la gravedad de la PA en tres categorías: leve, moderada y grave (RAC I a III, respectivamente). Este estudio descubrió que la distancia de Bray-Curtis de los microbiomas rectales era diferente en RAC III en comparación con RAC I y RAC II. Además, varias especies bacterianas presentaban una abundancia diferente en función de la categoría de RAC. Las distancias Bray-Curtis también eran diferentes entre pacientes vivos y fallecidos en los microbiomas rectales, pero no en los bucales. Además de la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria se asoció con alteraciones tempranas del microbioma rectal. Al final, los autores descubrieron que había 16 especies bacterianas más abundantes en los casos de PA grave que en los casos menos graves. En la regresión Ridge, estas especies, junto con el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, podrían predecir fielmente la gravedad de la enfermedad. Curiosamente, todas estas especies son productoras de ácidos grasos de cadena corta (AGCC). Por consiguiente, la expresión de las vías funcionales de producción de AGCC era mayor en la PA grave. Aunque el hallazgo es interesante, aún se desconoce si las bacterias que producen AGCC son causa o consecuencia de la PA grave

Conexiones entre el microbioma intestinal y la diabetes de tipo 2 en los Emiratos Árabes Unidos

^{Dash NR, Al Bataineh MT, Alili R, et al. Functional alterations and predictive capacity of gut microbiome in type 2 diabetes. Sci Rep 2023; 13: 22386.}

La incidencia de diabetes de tipo 2 (DT2) está aumentando drásticamente en los países de Oriente Medio. Existen varios estudios occidentales que han demostrado la contribución del microbioma intestinal a la resistencia a la insulina y la inflamación de baja intensidad de la DT2, pero los estudios en las poblaciones de Oriente Medio son escasos. Además, los estudios existentes arrojan resultados poco concluyentes sobre cómo la composición y las funciones de la comunidad microbiana contribuyen a la patogénesis de la DT2 Para profundizar en el tema, los autores analizaron muestras de heces de 84 personas de los Emiratos Árabes Unidos con o sin T2D mediante secuenciación metagenómica con nanoporos. A diferencia de muchos estudios occidentales anteriores, en este estudio no se observaron diferencias en la diversidad alfa de la microbiota intestinal entre los testigos sanos y los casos de DT2. Además, tras corregir las comparaciones múltiples, los autores no hallaron diferencias en la abundancia de ninguna especie microbiana ni en las características de ortología KEGG (OK) entre los grupos. Sin embargo, un análisis de enriquecimiento de conjuntos de genes reveló 8 funciones con mayor abundancia en el grupo de referencia y 5 en el grupo de DT2. Estos módulos diferencialmente abundantes están asociados a la degradación de aminoácidos, como la arginina, la degradación de la urea y la homoacetogénesis. Parece ser que estas funciones tienen efectos proinflamatorios y, por lo tanto, pueden contribuir a la inflamación de baja intensidad, una característica distintiva de la DT2. Por último, los autores utilizaron el análisis de predicción para identificar 3 posibles biomarcadores de la DT2. Entre ellos se encontraba una reducción de Enterococcus faecium y Blautia, así como un enriquecimiento de Absiella spp o Eubacterium limosum en el grupo DT2. Curiosamente, se demostró que E. faecium tiene efectos hipolipemiantes y contra la obesidad, por lo que podría contribuir en parte al fenotipo patogénico de la DT2. En conclusión, este estudio ha conseguido identificar biomarcadores microbianos específicos, como funciones y taxones que pueden ayudar a predecir la aparición de enfermedades específicas asociadas a la DT2.

El butirato microbiano inhibe los factores inmunosupresores en el cáncer de estómago

^{Lee SY, Jhun J, Woo JS, et al. Gut microbiome-derived butyrate inhibits the immunosuppressive factors PD-L1 and IL-10 in tumor-associated macrophages in gastric cancer. Gut Microbes 2024; 16: 2300846.}

El cáncer de estómago (CE) es una de las principales causas de muerte por cáncer en todo el mundo. La detección temprana es importante para el tratamiento exitoso del CE. Se encuentra una elevada expresión del ligando 1 de muerte programada (PD-L1), un objetivo de la inmunoterapia oncológica, en los macrófagos asociados a tumores que se pueden regular mediante el microbioma intestinal. Una posible vía mediante la cual el microbioma podría tener efectos anticancerígenos es la producción de ácidos grasos de cadena corta, como el butirato. En este estudio, los pacientes con CE avanzado presentaban una mayor expresión de marcadores inmunosupresores, concretamente PD-L1 e interleucina (IL)-10, en macrófagos, células dendríticas y mucosa cancerosa que los pacientes con CE temprano. La microbiota intestinal de los pacientes con CE se caracterizaba por una menor diversidad y disbiosis. En cuanto al género, se detectó una menor abundancia de bacterias productoras de butirato, como Faecalibacterium y Bifidobacterium, en los pacientes con CE. Curiosamente, la administración de butirato y Faecalibacterium en células mononucleares de sangre periférica de pacientes con CE redujo el número de macrófagos que expresan PD-L1- e IL-10. Además, el butirato suprimió el crecimiento en cultivos de células de CE. Sin embargo, no quedó claro qué cepa de Faecalibacterium se utilizó en el experimento in vitro. Por último, se inyectaron células de CE y células mononucleares de sangre periférica procedentes de testigos sanos o de pacientes con CE —con o sin butirato—, en un modelo murino de tumor humanizado. El experimento demostró que el butirato disminuía significativamente el tamaño del tumor y los marcadores inmunosupresores PD-L1 e IL-10. Es posible que el butirato tenga potencial terapéutico mediante la supresión del crecimiento de células cancerosas en el CE.

Predicción del riesgo de parto prematuro mediante la microbiota vaginal

^{Liao J, Shenhav L, Urban JA, et al. Microdiversity of the vaginal microbiome is associated with preterm birth. Nat Commun 2023; 14: 4997.}

Complicaciones respiratorias, gastrointestinales y del desarrollo neurológico: el parto prematuro es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal. La microbiota vaginal parece estar implicada, pero los mecanismos subyacentes siguen siendo poco conocidos. Un equipo de investigadores estadounidenses rastreó el genoma de la microbiota vaginal de 175 mujeres norteamericanas durante el embarazo (de las cuales 40 tuvieron partos prematuros y 135 dieron a luz a término). El estudio demuestra que los dos tipos de embarazo difieren en cuando a la composición de la microbiota vaginal: algunas especies bacterianas del género Lactobacillus, como L. helveticus, L. crispatus, L. gasseri y L. jensenii, se asocian con embarazos a término, mientras que Megasphaera genomosp, Gardnerella spp. y Atopobium vaginae se relacionan con partos prematuros. Otro hallazgo indica que la diversidad genética de la microbiota vaginal es mayor en la primera mitad de los embarazos que acaban prematuramente, debido a las especies de Gardnerella. Más concretamente, la diversidad de nucleótidos de Gardnerella spp. aumenta al inicio de los embarazos que terminan prematuramente, mientras que se mantiene estable en los embarazos que llegan a término. Quizás la diversidad genética de Gardnerella spp. podría utilizarse como un biomarcador para el diagnóstico precoz del parto prematuro. ¿Pero cómo se puede explicar este pico en la diversidad de nucleótidos de Gardnerella? En comparación con otras bacterias, se observa una tasa de crecimiento de Gardnerella 1,5 veces superior al principio de la gestación, una recombinación genética más frecuente y una mayor selección de mutaciones que benefician a esta bacteria (y una mayor eliminación de mutaciones nocivas). Se cree que los antibióticos y otros xenobióticos pueden estar implicados. De hecho, parece que la reserva de genes de G. swidsinskii corresponde a una adaptación a los fármacos, lo que confirma un efecto sugerido anteriormente de los xenobióticos en el entorno vaginal; y la microbiota vaginal asociada a partos prematuros presenta un mayor potencial de resistencia a los antibióticos. Por lo tanto, se cree que la variación genómica de las bacterias vaginales afecta a los fenotipos de la anfitriona (como el desenlace del embarazo). Sin embargo, los autores no descartan otra explicación, aunque la consideran poco probable: las asociaciones entre la diversidad genética microbiana y los desenlaces del embarazo también podrían deberse a factores de confusión no medidos (fármacos, compuestos químicos, etc.), que podrían actuar sobre ambas variables.

¿Podría comentar las propuestas del autor del vídeo desde un punto de vista clínico?

El efecto de este medicamento se relaciona con el aumento de GLP-1, una hormona que producen principalmente las células endocrinas intestinales (o células enteroendocrinas), y que favorece la secreción de insulina (el llamado efecto incretina), ralentiza el vaciado gástrico y estimula la saciedad, lo que reduce la sensación de hambre.

¿Qué ocurre con la ingesta de fibra y la toma del probiótico?

Es de sobra conocido que la fibra alimentaria, especialmente la soluble, puede ralentizar el vaciado gástrico, lo que nos hace tener una mayor sensación de saciedad y permite controlar el apetito. Además, puede ayudar a estabilizar los niveles de azúcar en sangre al ralentizar la absorción de los carbohidratos, algo que puede ser beneficioso en los casos de diabetes. Además, los alimentos ricos en fibra suelen tener una menor densidad energética, lo que puede ayudar a reducir la ingesta total de calorías y posiblemente, a favorecer la pérdida de peso cuando se consumen en el marco de una alimentación equilibrada. En cuanto a la microbiota intestinal, estoy de acuerdo con la postura del Dr. DeDecker, porque se sabe que la mayoría de las fibras tienen un efecto prebiótico, ya que alimentan a ciertas bacterias intestinales capaces de producir ácidos grasos de cadena corta (AGCC) por fermentación, lo que a su vez puede aumentar los niveles del GLP-1.

Sin embargo, me gustaría matizar las afirmaciones sobre Akkermansia muciniphila, la famosa bacteria de la que habla y a la que se atribuyen numerosos beneficios en la regulación del metabolismo energético y la sensibilidad a la insulina en particular, y sobre la que algunos estudios sugieren un papel indirecto en la regulación de la secreción de péptidos intestinales como el GLP-1. Sin embargo, estamos hablando de datos preclínicos y la relación es bastante indirecta, y en gran medida es insuficiente para afirmar que la suplementación con esta bacteria serviría para aumentar la secreción de GLP-1 y provocar así una pérdida de peso.

¿Por qué piensa que este vídeo ha despertado tanto interés?

Creo que este vídeo ha suscitado tanto revuelo porque habla de la pérdida de peso, y en nuestras poblaciones occidentales, con un alto índice de sobrepeso y obesidad (el 50-60 % de la población), muchas personas sueñan con perder peso sin hacer cambios en su estilo de vida, en concreto en cuanto a la alimentación. Así que si existe un método natural que pueda ayudarnos a perder el 20 % del peso corporal sin tomar ningún medicamento, es fácil entender por qué ha suscitado tanto entusiasmo.

¿Daría esta información a sus pacientes? ¿Qué riesgos o dificultades podría haber? 

No es más que mi opinión personal, pero creo que los comentarios del Dr. DeDecker caen un poco en la publicidad engañosa, porque ni el hecho de tomar algún tipo de probiótico ni el de aumentar la fibra dietética ha demostrado tener beneficio alguno en términos de pérdida de peso, y mucho menos del 20 %. A pesar de todo, creo que su discurso es interesante porque podría tener efectos positivos al reducir el uso indebido del fármaco antidiabético, sensibilizar a la población sobre el impacto de la microbiota intestinal en nuestra salud y, sobre todo, animar a la gente a ingerir más fibra. El consumo actual de fibra en los países occidentales (menos de 20 g/día) está muy por debajo de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (25-30 g/día), y solo el 5% de los estadounidenses consume suficiente fibra.

Es una de las especificidades de la microbiota vaginal: está equilibrada cuando se ve ampliamente dominada por Lactobacillus crispatus. En cambio, su colonización por bacterias anaerobias como Gardnerella vaginalis y Mobiluncus mulieris se asocia a un riesgo mayor de ITS, vaginosis bacteriana y nacimiento prematuro. Sin embargo, los mecanismos que entran en juego son confusos, aunque las publicaciones hablan de la posible producción de vesículas extracelulares por parte de algunas bacterias. ¿Este mecanismo actuaría en el aparato reproductor? Esta es la hipótesis ¹ emitida y validada por el equipo del profesor Michal A. Elovitz de la Icahn School of Medicine de Mount Sinai ² de Nueva York, que ha estudiado, in vitro, las vesículas extracelulares producidas por el beneficioso L. crispatus y las dañinas G. vaginalis y M. mulieris. 

Vesículas ricas en proteínas de interés

Después de observar, por microscopía electrónica, la presencia efectiva de vesículas de 90 a 420 nm de diámetro en medios de cultivo, el equipo analizó su contenido. Las vesículas producidas por G. vaginalis, M. mulieris y L. crispatus contenían respectivamente 491, 336 y 247 proteínas bacterianas. Varias de ellas presentaban un interés funcional: la carga de G. vaginalis era rica en vaginolisina, una toxina capaz de producir lisis celulares en las células epiteliales cervicovaginales y muy presente en caso de vaginosis bacteriana; la de M. mulieris contenía proteínas capaces de estimular la respuesta inmunitaria, mientras que varias proteínas de las vesículas de L. crispatus protegen la barrera epitelial.

Una respuesta inmunitaria multicitocina

La exposición de células epiteliales cervicales y vaginales al contenido de las vesículas bacterianas de G. vaginalis y M. mulieris producía una respuesta inmunitaria dependiente de la dosis. La respuesta de las células endocervicales era más pronunciada que la de las células ectocervicales. En cambio, L. crispatus no producía ninguna sobreexpresión significativa de citocina. 

Por lo tanto, las células epiteliales cervicales y vaginales producen una respuesta multicitocinas cuando se exponen a las vesículas de G. vaginalis y M. mulieris, pero no de L. crispatus. Esta respuesta inmunitaria está mediada por las vías de señalización activadas por el receptor TLR2 (sidenote: Receptor TLR2 Receptor de la membrana celular de tipo Toll (reconocimiento de motivos moleculares), codificado por el gen TLR2 y que interviene en el reconocimiento de diferentes patógenos, en especial las bacterias, los virus, los hongos y los parásitos. Fuente: Oliveira-Nascimento L, Massari P, Wetzler LM. The Role of TLR2 in Infection and Immunity. Front Immunol. 2012 Apr 18;3:79.  ) .

Este podría ser el enésimo número «Especial primavera» de una de esas revistas femeninas que alaban los méritos de la última dieta de moda… Pero, en este caso, se trata de resultados procedentes de un estudio especialmente riguroso publicado en la revista Nature Metabolism, ¹ que suscita interés y presenta los potenciales beneficios del almidón resistente para el peso. Al modular la estructura de la microbiota intestinal, esta fibra alimentaria presente en las legumbres, los cereales o el plátano verde podría ayudarnos a eliminar los kilos de más y a mejorar la salud. Analizamos los resultados en detalle.

Sin dieta y con varios kilos menos

Los investigadores reclutaron a 22 hombres y 15 mujeres con sobrepeso (IMC (sidenote: Indice de Masa Corporal (IMC) El Indice de Masa Corporal (IMC) evalúa la constitución de una persona al estimar la masa grasa corporal calculada por una relación entre el peso (kg) y la altura (m). https://www.nhlbi.nih.gov/health/educational/lose_wt/BMI/bmicalc.htm https://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/nutrition/a-healthy-lifestyle/body-mass-index-bmi )  > 24) y con una alimentación equilibrada normal (no hipocalórica), que recibieron suplementos, o bien de almidón resistente, o bien de almidón «normal» placebo (véase el cuadro). Evaluaron la evolución de su IMC, de su microbiota intestinal y de diversos parámetros metabólicos.

Los resultados indican de entrada que la toma diaria de 40 g de almidón durante 2 meses se asocia a una pérdida de peso de 2,8 kg de media, en especial con:

• una disminución de la grasa visceral, la peor en términos de riesgo cardiovascular;
• una mejora de la sensibilidad a la insulina y de la tolerancia a la glucosa, factores protectores contra la diabetes.

Ninguno de estos efectos se observó con el almidón placebo.

Todo pasa por la microbiota intestinal

Los análisis indican que el almidón resistente produjo una auténtica remodelación de la estructura de la microbiota intestinal de los voluntarios, con un aumento de varias cepas bacterianas, sobre todo de Bifidobacterium adolescentis. Los cálculos de los investigadores demuestran que la cantidad de esta última está estrechamente relacionada con la disminución del IMC y de la grasa visceral.

Al transferir a ratones la microbiota fecal de voluntarios que habían consumido almidón resistente (TMF) (sidenote: Trasplante de microbiota fecal (TFM) Procedimiento terapéutico para restablecer la microbiota intestinal mediante la transferencia de bacterias fecales de un donante sano a un receptor. Profundizar https://www.science.org/doi/10.1126/scitranslmed.abo2750 ) , los investigadores observaron el mismo tipo de efectos sobre el peso y la sensibilidad a la insulina. Además, se obtuvieron los mismos efectos complementando a los ratones con la bacteria beneficiosa identificada, B. adolescentis. 

Esto refuerza la hipótesis según la cual los cambios producidos por el almidón resistente en la microbiota intestinal son responsables de sus efectos beneficiosos.

Varias vías metabólicas en juego

Las modificaciones de la microbiota intestinal permitieron, en especial:

• influir sobre el metabolismo de los ácidos biliares, lo que aumentó la producción de ciertos ácidos grasos llamados «secundarios», capaces de actuar sobre receptores celulares implicados en la regulación de la glucosa y los lípidos;
• reducir la inflamación, gracias al restablecimiento de la barrera intestinal (se sabe que la inflamación de bajo grado está implicada en la obesidad y la resistencia a la insulina);
• inhibir la absorción de los lípidos alimentarios.

Estos resultados deben confirmarse mediante un estudio de mayor amplitud. No obstante, sugieren que aumentar el contenido de almidón resistente de la alimentación es una estrategia a la vez simple y poderosa para perder peso… o para evitar recuperarlo después de una dieta.

Dispepsia funcional: un nombre rebuscado para una enfermedad bien conocida que afecta prácticamente a 1 persona de cada 10, sobre todo a mujeres, fumadores y consumidores de antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, ketoprofeno). De hecho, la dispepsia funcional designa un trastorno digestivo frecuente, caracterizado por dolor o molestias crónicas en la región del estómago.

Los síntomas se describen, en general, como la sensación desagradable de tener el estómago demasiado lleno después de una comida (aunque no sea pantagruélica), la sensación de saciedad apenas comenzar a comer, o la presencia de dolor o ardor en el estómago, todo ello durante semanas.

De la disbiosis a la dispepsia

Aunque las causas –múltiples– y los mecanismos de la dispepsia funcional aún no se conocen perfectamente, se culpa a la microbiota intestinal, empezando por la bacteria Helicobacter pylori que a veces se instala en el estómago y parece contribuir ampliamente al desarrollo y la progresión de la dispepsia funcional, probablemente mediante una inflamación de la mucosa gastrointestinal y alteraciones de la motilidad intestinal.

De forma más general, toda la microbiota intestinal podría estar implicada, tanto directamente (un desequilibrio en la composición y abundancia podría producir una disfunción) como indirectamente a través de los metabolitos producidos por las bacterias que pueden ejercer efectos protectores (por ejemplo, los ácidos grasos de cadena corta (sidenote: Ácidos Grasos de Cadena Corta (AGCC) Los Ácidos Grasos de Cadena Corta (AGCC) son una fuente de energía (carburante) de las células de la persona que interactúan con el sistema inmunitario y están implicadas en la comunicación entre el intestino y el cerebro. Silva YP, Bernardi A, Frozza RL. The Role of Short-Chain Fatty Acids From Gut Microbiota in Gut-Brain Communication. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:25. )  producidos por Firmicutes) o dañinos (esfingolípidos proinflamatorios producidos por Bacteroidetes y Prevotellacae) sobre el huésped. 

Curar a través de la microbiota

La consecuencia directa de la implicación de la microbiota gastrointestinal en la dispepsia funcional es la búsqueda de soluciones para restaurar esta microbiota y, con ello, la salud del huésped (el paciente). Varios ensayos clínicos ¹ realizados en pacientes parecen demostrar que los probióticos son capaces de mejorar en gran medida los síntomas al reequilibrar la microbiota intestinal.

Otro enfoque, un poco más agresivo, consiste en administrar antibióticos de amplio espectro que eliminan las bacterias indeseables. Este manguerazo resulta muy eficaz, sobre todo en las mujeres, pero produce muchos efectos colaterales dañinos sobre las bacterias beneficiosas. Esto explica por qué continúan las investigaciones para comprender mejor los mecanismos implicados y proponer métodos diagnósticos y tratamientos específicos y eficaces.

Sensación de pesadez gástrica después de comer, saciedad prematura durante las comidas y pirosis son algunos de los síntomas invalidantes de la dispepsia funcional (DF), un trastorno frecuente del aparato digestivo que da lugar a numerosas consultas médicas. De hecho, su prevalencia es muy elevada ya que se estima en un 7,2% en el mundo. Las mujeres, los fumadores y los pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos están especialmente expuestos. La microbiota intestinal podría estar implicada.

De la disbiosis a la dispepsia

El tracto gastrointestinal alberga una microbiota cuya abundancia va en aumento desde el estómago (no estéril) hasta el colon: en las personas sanas, Proteobacteria, Firmicutes, Actinobacteria y Bacteroidetes representan más del 98% de la microbiota intestinal. Esta comunidad microbiana cumple funciones importantes en la salud digestiva tales como la preservación de la integridad de la barrera intestinal, la modulación del sistema inmunitario de la mucosa, etc.

A veces, se altera el equilibrio de esta comunidad provocando una disbiosis; la presencia de Helicobacter pylori en el estómago parece contribuir al desarrollo y la progresión de la DF; existe una correlación aparente entre la DF y la disbiosis duodenal (aumento de Streptococcus, Firmicutes, Bacteroides, Proteobacteria; disminución de Prevotella, Veillonella, Leptotrichia, Actinomyces, Neisseria, Porphyromonas).

La microbiota intestinal podría desempeñar un papel doble: una acción directa (un desequilibrio en la composición y abundancia podría producir una disfunción intestinal) y una acción indirecta a través de los metabolitos bacterianos producidos que pueden ejercer efectos beneficiosos (por ejemplo, los ácidos grasos de cadena corta producidos por Firmicutes) o nocivos (esfingolípidos proinflamatorios producidos por Bacteroidetes y Prevotellaceae) sobre el huésped. 

Curar a través de la microbiota intestinal

Por todos estos motivos, la modulación de la microbiota intestinal representa un enfoque terapéutico cada vez mejor aceptado. Varios ensayos clínicos destacan su potencial: una combinación de cepas probióticas pertenecientes a ciertas especies de Bacillus (Bacillus coagulans, Bacillus clausii y Bacillus subtilis) mejora algunos síntomas (eructos, reflujo, hinchazón); lo mismo ocurre con un probiótico que combina Bacillus coagulans MY01 y Bacillus subtilis. Un yogur enriquecido con probióticos (Lactobacillus gasseri) no modifica los síntomas notificados por los pacientes, pero reduce su frecuencia (17,3% frente a 35,2% en el grupo placebo).

Al menos tres deposiciones sueltas o líquidas al día: esa es la definición de la diarrea admitida actualmente, según la OMS. Teniendo en cuenta que se necesita la presencia conjunta de 2 criterios (frecuencia y consistencia), la deposición frecuente de heces formes (es decir, de consistencia normal) no es diarrea, ni tampoco la deposición de heces de consistencia suelta con una frecuencia normal, como en el caso de los bebés amamantados.

Aunque sea «frecuente» en sus formas benignas, la diarrea no es en absoluto un asunto trivial: fue responsable de 1,6 millones de muertes en 2016, principalmente de niños malnutridos o inmunodeprimidos, así como de personas con VIH. ¹ La causa principal de estas muertes fue la grave deshidratación ligada a la pérdida de líquido en las reiteradas deposiciones.

La mayoría de los casos de diarrea aguda se deben a infecciones causadas por microorganismos patógenos, que pueden ser virus, bacterias o parásitos. ^1-3

¿Qué conocemos como diarrea parasitaria?

Hablamos de diarrea cuando se producen al menos tres deposiciones sueltas o líquidas al día, y de diarrea infecciosa cuando esta diarrea proviene de una infección provocada por un agente patógeno (virus, bacteria o parásito). ^1-3 Si el microorganismo patógeno es un parásito, la diarrea se conoce como «parasitaria».

¿Qué parásitos son los responsables?

Los parásitos intestinales pueden clasificarse en dos grandes categorías : ^6-8

• los protozoarios, organismos constituidos por una única célula y que miden menos de un mm, entre los que destacan Giardia intestinalis (responsable de la giardiasis), Entamoeba histolytica (que desencadena la temida amebiasis), Cyclospora cayetanensis (ciclosporosis) y Cryptosporidium spp. (criptosporidiosis);
• y los helmintos, organismos constituidos por varias células, más conocidos como gusanos, entre los cuales el más famoso es sin duda el Ascaris lumbricoides.

Las infecciones causadas por estos dos tipos de parásitos son habituales: 350 millones de personas estarían infectadas con los 3 protozoarios más habituales y 895 millones con helmintos transmitidos por el suelo. La globalización de la alimentación, los viajes internacionales y las oleadas migratorias han hecho que las infecciones por protozoarios sean más frecuentes en Occidente que las infecciones por gusanos. ⁶

¿Cómo puede un parásito desencadenar una diarrea parasitaria aguda?

En la diarrea parasitaria, al igual que en la diarrea infecciosa en general, todo empieza con un enfrentamiento entre un microorganismo patógeno (en este caso, un parásito), transmitido generalmente por un alimento contaminado o agua sucia, y el anfitrión (nuestro organismo). Pero la infección parasitaria no conlleva obligatoriamente síntomas como la diarrea: las infecciones con el protozoario Entamoeba histolytica suelen ser asintomáticas, pero pueden provocar una enfermedad invasiva del intestino grueso en los pacientes inmunodeprimidos.⁷ Y lo mismo ocurre en el caso de los gusanos: una pequeña infestación a menudo pasa desapercibida, mientras que una gran cantidad de gusanos puede provocar toda una serie de síntomas, incluidos trastornos del crecimiento y del desarrollo físico, ya que los gusanos se alimentan del tejido del anfitrión, lo que provoca pérdidas de sangre en el intestino y obstaculiza la absorción de los nutrientes.  ^8,9 

Cada parásito tiene sus costumbres: ⁷

• entre los protozoarios, Giardia intestinalis infecta la parte superior del intestino delgado y puede provocar, entre 6 y 15 días después de la infección, una diarrea aguda muy líquida, mientras que Entamoeba histolytica arremete contra el intestino grueso y puede causar una diarrea con sangre y mucosidad;
• el gusano Ascaris lumbricoides nos contamina mediante la ingesta de sus huevos, que pueden estar en alimentos (frutas y verduras) mal lavados o en agua contaminada; estos huevos liberan larvas en el tubo digestivo; las larvas atraviesan la pared digestiva y llegan a los pulmones por vía sanguínea, donde pueden causar los primeros síntomas (fase pulmonar temprana). Pero la historia no termina ahí: las larvas trepan por la tráquea hasta el esófago y se deslizan por este y el tubo digestivo, donde se transformarán en gusanos adultos (fase intestinal tardía, con diarreas, leves dolores abdominales, anorexia, náuseas y vómitos) que pondrán huevos, los cuales se eliminarán en las heces.

¿Cómo evitar la diarrea parasitaria?

La prevención consiste sobre todo en seguir los consejos de higiene válidos para todas las diarreas infecciosas (véase el recuadro).

Otro método está inspirado en una observación: no todos somos iguales frente a los parásitos; mientras que algunos no manifiestan el menor síntoma, otros sufrirán una diarrea aguda. La microbiota intestinal podría explicar esta variabilidad clínica: por ejemplo, en Bangladesh, la escasa abundancia de la bacteria Megasphaera antes y en el momento de detectarse el parásito Cryptosporidium se ha asociado a una diarrea parasitaria en lactantes, lo que sugiere que la microbiota intestinal puede desempeñar un papel en la gravedad de la criptosporidiosis. ¹⁰

En lo que respecta a los helmintos, la relación entre estos gusanos y la microbiota intestinal ha sido también objeto de numerosos estudios: efectivamente, existirían interacciones complejas entre ambos, pero también con la inmunidad del anfitrión. Además, los gusanos intestinales no deben evitarse obligatoriamente: en pequeñas dosis, podrían tener efectos beneficiosos para la salud, como la resistencia a otros microorganismos patógenos del sistema digestivo o incluso la prevención de enfermedades alérgicas.

How to treat parasitic diarrhea?

Al igual que cualquier diarrea, la parasitaria expone sobre todo al riesgo de deshidratación a los más jóvenes, a las personas de edad avanzada y a pacientes con defensas inmunitarias debilitadas. El tratamiento consiste, en primer lugar, en ocuparse de los síntomas, es decir, una lucha contra la pérdida de agua y electrolitos (iones de sodio, potasio y cloruro):

• por vía oral (con soluciones de rehidratación oral, los famosos sueros);
• o por vía venosa en los casos más graves.

Cuando un profesional sanitario sospecha que una infección parasitaria podría ser la causa de esta diarrea (por ejemplo, en el caso de haber vuelto de un viaje a los trópicos), suele solicitar un análisis de heces para identificar a un posible parásito. Pero no es todo tan sencillo: el parásito no tiene por qué estar forzosamente presente en todas las heces (por lo que habría que tomar varias muestras), y la presencia de una pequeña cantidad de parásito no significa obligatoriamente que se haya encontrado al culpable. Al final, las infecciones parasitarias como la giardiasis pueden ser difíciles de diagnosticar, y la decisión terapéutica también se basa en los antecedentes y los síntomas de los pacientes. ¹²

¿Qué debemos recordar con respecto a la diarrea infecciosa parasitaria?>

• Hablamos de diarrea cuando se producen al menos tres deposiciones sueltas o líquidas al día, y de diarrea infecciosa cuando esta diarrea proviene de una infección provocada por un agente patógeno (virus, bacteria o parásito). La diarrea, por la deshidratación que causa, fue responsable de 1,6 millones de muertes en 2016, principalmente de niños malnutridos o inmunodeprimidos, así como de personas con VIH. ^1-3
• En caso de infección por un parásito, la diarrea se llama «parasitaria». Los parásitos intestinales son de dos tipos: los protozoarios, que miden menos de un mm, entre los que destacan Giardia intestinalis, responsable de la giardiasis, y Entamoeba histolytica, que desencadena la temida amebiasis; y los helmintos, más conocidos como gusanos, entre los cuales el más famoso es sin duda el áscaris. ^6-8
• En la gran mayoría de los casos, la presencia de parásitos digestivos es asintomática y no reviste gravedad, y puede ser incluso beneficiosa (inmunidad). En ocasiones, desencadena una diarrea cuyas características (presencia de sangre o flemas, muy líquida…) dependen del parásito ⁷.
• La prevención de las diarreas parasitarias consiste sobre todo en seguir las reglas de higiene (lavar y cocinar los alimentos, lavarse las manos) y en la mejora del acceso a agua potable. La microbiota también ha sido objeto de numerosos estudios, ya que podría explicar la variabilidad de los síntomas y de la gravedad entre distintas personas. ¹⁰
• El tratamiento de las diarreas parasitarias consiste en la lucha contra la deshidratación. Si se identifica el parásito, se puede considerar recetar medicamentos ⁹ También se proponen campañas de desparasitación sistemática. ⁸

Como consecuencia del potencial de la microbiota en el campo de la salud, que la investigación sacó a la luz estos últimos años, está floreciendo el mercado de las pruebas de autodiagnóstico prometiendo el oro y el moro. Un grupo de investigadores y médicos estadounidenses se subleva contra estas alegaciones y analiza, en una tribuna publicada en la revista Science, los servicios y promesas online de 31 empresas, 17 de ellas basadas en los Estados Unidos, cuya oferta se centra principalmente en la microbiota intestinal y, en menor medida, en la microbiota vaginal o cutánea.

Similares a las pruebas genéticas

En la práctica, estas pruebas recuerdan a su equivalente genético: adquisición de un kit, toma de una muestra que se manda al laboratorio y secuenciación para determinar la composición taxonómica de la microbiota. El cliente recibe un análisis a menudo gráfico y un veredicto (microbiota sana o disbiosis) obtenido por comparación con bases de datos cuya representatividad es cuestionable. En caso de disbiosis, se ofrecen recomendaciones y complementos alimenticios, vendidos por el 45% de las empresas que comercializan estas pruebas. Por supuesto, se aconseja efectuar pruebas regulares como seguimiento de la mejoría.

Pruebas sin validez ni utilidad

Según los autores de la tribuna, estas pruebas de autodiagnóstico no cumplen los tres criterios que garantizan la exactitud y utilidad de un ensayo:

• la validez analítica (porcentaje de falsos positivos y negativos) no se puede garantizar: la microbiota bacteriana todavía no se ha descifrado por completo, la prueba no busca todas las bacterias y los resultados varían de un laboratorio a otro e incluso en un mismo laboratorio (falta de estandarización de los métodos, bases de datos variables, etc.);
• la validez clínica (¿microbiota sana o disbiótica?) no tiene mucho sentido sin una definición normalizada de lo que es una «microbiota sana»;
• la utilidad clínica es dudosa: la información obtenida no permite emitir ninguna recomendación ni proponer ningún tratamiento.

Es cierto que numerosas empresas se tomaron la molestia de precisar que su prueba carece de valor «diagnóstico». Sin embargo, sus alegaciones comerciales hacen pensar lo contrario, puesto que los resultados parecen científicos.