En los últimos años, la idea de utilizar la microbiota intestinal como herramienta de diagnóstico ha estimulado la imaginación de la comunidad médica. Sin embargo, a pesar del creciente interés que suscitan los tests de microbiota, aún no se ha podido demostrar que producen beneficios clínicos.

Un informe de consenso internacional ¹ publicado recientemente arroja luz sobre esta apremiante cuestión. El objetivo de esta iniciativa, encabezada por 69 expertos procedentes de 18 países, consiste en definir un marco claro, basado en datos probatorios, para orientar a los médicos y laboratorios que desean adoptar prácticas estandarizadas de análisis de la microbiota.

El panel idóneo

El panel, compuesto por médicos, microbiólogos, ecólogos microbianos, biólogos computacionales y bioinformáticos, utilizó el método Delphi (sidenote: Método Delphi proceso estructurado que permite a un panel de expertos llegar a un consenso mediante múltiples rondas de encuestas anónimas y retroalimentación. )  ara emitir un conjunto de recomendaciones. Los expertos fueron repartidos en cinco grupos especializados que se dedicaron respectivamente a los principios generales, los procedimientos previos a los tests, el análisis de la microbiota, las normas de presentación de los resultados y la relevancia clínica. Cada recomendación se sometió a un riguroso escrutinio y se valoró con la escala de Likert, aplicando un umbral de acuerdo del 80% para asegurarse de que sólo las recomendaciones fiables fueran seleccionadas.

Lo que debe saber sobre el consenso

Las cuatro recomendaciones siguientes son IMPRESCINDIBLES para todos los médicos que pretendan utilizar la microbiota en su práctica clínica.

• Prohibir el acceso directo de los consumidores a los tests: el panel de expertos desaconseja encarecidamente a los pacientes que soliciten por sí mismos tests de microbiota. Ante el riesgo de interpretaciones erróneas e intervenciones inadecuadas, lo ideal es que los tests se realicen por iniciativa de un médico o profesional sanitario autorizado que se apoye en una justificación clínica clara.
• Olvidar el índice F/B: los expertos recomiendan olvidarse del índice Firmicutes/Bacteroidetes (sidenote: Índice Firmicutes/Bacteroidetes parámetro antaño popular, pero ahora cuestionado, que compara dos grandes filos bacterianos intestinales, a menudo asociados (equivocadamente) con la salud o la enfermedad. )  ya que no existen pruebas suficientes de su utilidad. Los indicadores de disbiosis de uso común tampoco han sido validados. Es preferible establecer perfiles taxonómicos (sidenote: Establecimiento del perfil taxonómico análisis de una comunidad microbiana mediante la identificación y clasificación de sus miembros en distintos niveles taxonómicos, como el género o la especie. )   exhaustivos mediante secuenciación del ARNr 16S o del metagenoma completo.
• El contexto clínico es fundamental: los informes deben incluir metadatos clínicos (sidenote: Metadatos clínicos datos básicos del paciente (por ej., edad, dieta, medicación) que acompañan a una muestra y ayudan a interpretar los resultados del test de microbiota en un contexto médico. )  detallados (edad, IMC, dieta, medicación) para facilitar la interpretación de los resultados. También resulta esencial realizar comparaciones con controles sanos emparejados. Por muy sorprendente que parezca, los proveedores de tests de microbiota no deberían ofrecer asesoramiento terapéutico posterior, ya que esto sigue siendo competencia exclusiva del médico que solicitó el test.
• Calidad y transparencia: es esencial contar con laboratorios acreditados de alta calidad que utilicen programas informáticos validados. Para garantizar la transparencia se debe elaborar un informe detallado que incluya el protocolo completo desde la toma de muestras hasta el análisis.

¿Cree que el agua que sale del grifo del fregadero de la cocina es la misma que la de la ducha y que la del vecino? ¿Y cree que, en general, el agua es segura? ¡Nada más lejos de la verdad! 

Tienen microbiotas muy diferentes –porque el agua también contiene diversos grupos de microorganismos– y estas poblaciones suponen riesgos para la salud. Pero esto no es todo: según un nuevo estudio ¹ publicado en la revista Nature, también comparten mecanismos de resistencia a los antibióticos.

Existen pocos estudios sobre la calidad del agua del grifo

Normalmente, la gran mayoría de los microorganismos presentes en el agua potable no son perjudiciales para el ser humano. Como parte integrante de nuestro exposoma, pueden incluso contribuir al equilibrio de nuestra microbiota intestinal. Sin embargo, el agua potable también es un medio que puede contener genes de resistencia a los antimicrobianos (lo que se conoce como el «resistoma» del agua) y microorganismos patógenos.

Mientras que la calidad del agua potable en las redes de distribución de las ciudades es objeto de una estrecha vigilancia, poco se sabe sobre la calidad del agua que sale de los grifos de las viviendas. Sin embargo, algunas características específicas (menor diámetro de las tuberías, temperaturas más elevadas, estancamiento nocturno, tipo de calentador de agua, etc.) pueden influir en las comunidades bacterianas que viven en el agua.

Para averiguar más sobre estas características, los investigadores reclutaron a residentes de 11 hogares de la ciudad de San Luis, Misuri (EE.UU.), pidiéndoles que tomaran muestras del agua que salía de los grifos de la cocina y la ducha durante una semana, con el fin de estudiar las variaciones diarias de la microbiota y el resistoma.

Descubrimientos de capital importancia 

Sorprendentemente, los resultados de los análisis indican que el agua de cada hogar presenta un perfil microbiano específico, diferente al del resto de hogares. Además, la microbiota del agua de la cocina es diferente a la del agua de la ducha.

Los investigadores también identificaron varios microorganismos patógenos, sobre todo en el agua de la ducha. Por ejemplo, Mycobacterium chelonae, una bacteria responsable de infecciones cutáneas, estaba presente en el 50% de las viviendas. 

Pero lo que realmente llamó la atención de los investigadores fue la presencia de genes de resistencia a los antimicrobianos, esta vez con un perfil similar entre los distintos hogares. De hecho, encontraron 162 genes de este tipo, algunos de los cuales son capaces de conferir resistencia al aztreonam y al meropenem, dos antibióticos de primera importancia que se utilizan para tratar infecciones resistentes.

La infertilidad, que afecta a alrededor del 15 % de las parejas en edad de procrear, parece fuertemente relacionada con la disbiosis de la microbiota vaginal.

Ahora bien, hasta el momento, pocos estudios se habían centrado en las diferencias de la microbiota vaginal entre las mujeres que presentan una infertilidad primaria (incapacidad de quedarse embarazada después de 12 meses de intentos) y secundaria (dificultad de volver a quedarse embarazada después de un primer embarazo).

De ahí los recientes trabajos ¹ con el objetivo de caracterizar la microbiota vaginal disbiótica y su relación con la infertilidad en 136 mexicanas diagnosticadas de infertilidad primaria (58 mujeres) o secundaria (78).

El efecto de la edad

El análisis de las muestras vaginales revela que la edad es el primer factor que explica la tipología de la flora vaginal de las mujeres del estudio.

Ahora bien, como recuerdan los investigadores, la microbiota vaginal evoluciona a lo largo de la vida, sobre todo con un retroceso de los Lactobacillus protectores y una mayor sensibilidad a las disbiosis. Por ello, los investigadores emiten la hipótesis (que está por validar) de que la evolución de la microbiota podría explicar las dificultades de concepción, natural o asistida, y, por lo tanto, la mayor prevalencia de la infertilidad primaria en las mujeres de mayor edad.

Dos tipos de infertilidad, dos microbiotas

Por otra parte, el análisis de la microbiota vaginal muestra un menor predominio de lactobacilos en las mujeres que presentan una infertilidad, en comparación con la flora de las mujeres fértiles. 

Pero, sobre todo, pone en evidencia las diferencias que existen entre las mujeres que padecen infertilidad primaria y secundaria.

• En las mujeres que padecen una infertilidad primaria, los beneficiosos Lactobacillus crispatus y Lactobacillus gasseri dominan, pero los investigadores observan también una proporción elevada de Gardnerella vaginalis y Fannyhessea vagina, bacterias coimplicadas en la vaginosis. Y la presencia de G. vaginalis se asocia fuertemente a la del VPH.
• En caso de infertilidad secundaria, la presencia de G. vaginalis se asocia a la del virus de Epstein-Barr e incluso al Haemophilus influenzae. También están más presentes ciertas bacterias de transmisión sexual, algunas ya asociadas a la infertilidad: Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis y Chlamydia trachomatis.

Dos vías de investigación

Estos resultados sugieren que la composición de la microbiota vaginal podría desempeñar un papel en la infertilidad y abrir la vía a unos tratamientos personalizados basados en las modificaciones de la microbiota vaginal.

Por otra parte, las coinfecciones bacterianas y víricas parecen exacerbar la disbiosis y contribuir acumulativamente a la infertilidad. De ahí el interés de realizar estudios que no solo incluyan evaluaciones bacterianas, sino también víricas y fúngicas, para comprender por completo el papel de la microbiota en la infertilidad.

La conciencia sobre la importancia de la microbiota para la salud está empezando a aumentar, pero aún queda un largo camino por recorrer. Los profesionales sanitarios tienen una función clave en la educación y en la información

Por segundo año consecutivo, el Biocodex Microbiota Institute encargó a Ipsos una gran encuesta internacional sobre la microbiota: el Observatorio Internacional de la Microbiota. Ipsos realizó la encuesta entre 7500 personas de 11 países (Francia, España, Portugal, Polonia, Finlandia, Marruecos, Estados Unidos, Brasil, México, China y Vietnam). En cada país, la muestra es representativa de la población del país mayor de 18 años, en términos de sexo, edad, profesión y región. La encuesta se realizó por internet entre el 26 de enero y el 26 de febrero de 2024. Estos son los principales hallazgos.

El conocimiento sobre la microbiota y su función está avanzando en todo el mundo, pero sigue siendo una parte del cuerpo a menudo mal comprendida

• Este año, solo 1 de cada 5 personas ha afirmado saber exactamente lo que quiere decir el término «microbiota» (el 23 %), pero el conocimiento del término está en aumento (+3 puntos frente a 2023). En general, 7 de cada 10 personas ha oído hablar de microbiota (+7 puntos frente a 2023).
• El conocimiento sobre las diversas microbiotas sigue siendo limitado, pero también ha mejorado en comparación con el último año. La microbiota intestinal sigue siendo la microbiota que mejor se conoce: el 26 % sabe exactamente lo que es (+2 puntos frente a 2023). Le sigue la microbiota vaginal (el 20 %, +3 puntos frente a 2023), la microbiota bucal (20 %, +2 puntos frente a 2023), la microbiota cutánea (17 %; +1 punto frente a 2023), y la microbiota urinaria (el 16 %, +2 puntos frente a 2023).
• El papel y las funciones de la microbiota también se conocen mejor que el año pasado: el 78 % sabe que la alimentación repercute en el equilibrio de la microbiota (+2 puntos frente a 2023).
• Sin embargo, aún falta un largo camino que recorrer, en concreto en lo que concierne al conocimiento de las características y la composición de la microbiota. Menos de 1 de cada 2 personas sabe que la microbiota no se encuentra exclusivamente en el intestino (el 46 %, +1 punto frente a 2023), y solo la mitad de los encuestados es consciente de que la microbiota permite al intestino transmitir información fundamental sobre la salud al cerebro (el 53 %, igual que en 2023)..

La gente está empezando a cambiar el comportamiento para mantener una microbiota equilibrada

• Más de la mitad de la población encuestada (el 58 %) afirma haber cambiado su comportamiento para proteger mejor el equilibrio y el funcionamiento correcto de la microbiota. Sin embargo, esta toma de conciencia debe ponerse en perspectiva: solo el 17 % lo hace «mucho», y 2 de cada 5 dicen que solo lo hacen «un poco» (el 41 %).
• La gran mayoría de los encuestados afirma haber adoptado comportamientos adecuados, aunque a menudo admiten haberlo hecho solo de manera parcial. Una gran mayoría afirma que sigue una alimentación equilibrada y variada (el 84 %, pero solo el 33 % lo hace completamente), que realiza actividad física (el 78 %, pero solo el 35 % afirma que lo hace completamente), que evita fumar (el 76 %) o que limita el consumo de alimentos procesados (el 75 %, pero solo el 26 % afirma hacerlo completamente) para limitar el riesgo de una microbiota desequilibrada.
• Por otro lado, no se han adoptado suficientemente ciertos comportamientos más relacionados con la protección de la microbiota del cuerpo. El 59 % afirma bañarse o ducharse varias veces al día, una práctica que puede provocar disbiosis (un desequilibrio en la composición de la microbiota que puede desembocar en numerosos problemas de salud), y el 42 % de las mujeres se hacen duchas vaginales, aunque es perjudicial para la microbiota vaginal.

¿Una «edad de oro para la microbiota»? Los padres y las personas de entre 25 y 44 años son los que más saben sobre la microbiota, en contraste con las personas mayores

• Los padres de niños menores de 3 años y el grupo de edad entre 25 y 44 años son los que más saben y están más informados: es la «edad de oro para la microbiota».
• Estos grupos de población tienen un mayor conocimiento de la microbiota: el 76 % de los padres de niños menores de 3 años, el 78 % de las personas de entre 25 y 34 años y el 75 % de las personas de entre 35 y 44 años han escuchado el término «microbiota» (frente al 70 % general).
• Los padres de niños pequeños (el 68 %), los grupos de entre 25 y 34 años (el 67 %) y los de entre 35 y 44 años (el 63 %) también son los más propensos a decir que han modificado su comportamiento para proteger el equilibrio y el correcto funcionamiento de la microbiota (frente al 58 % general).
• Esto se debe en parte al papel que desempeñan los profesionales sanitarios en la concienciación. Así, el 58 % de los padres de niños menores de 3 años, el 55 % de las personas de entre 25 y 34 años y el 47 % de las personas de entre 35 y 44 años han recibido explicaciones de sus profesionales sanitarios sobre lo que es la microbiota y su papel y funciones (frente al 45 % general).
• Por otro lado, aunque su edad los expone a problemas de salud recurrentes, las personas mayores son el gran grupo de edad olvidado en lo que respecta a la microbiota.
• Su conocimiento de la microbiota es menor: solo el 61 % de los mayores de 60 años o más han escuchado hablar sobre la microbiota (frente al 70 % general).
• El tema se discute no muy a menudo con profesionales sanitarios: solo un tercio de las personas mayores ha recibido información de profesionales sanitarios sobre la microbiota y su papel y funciones (34 % frente al 45 % general).

Los profesionales sanitarios, reconocidos por la población mundial como la fuente de información más fiable sobre la microbiota, tienen un papel crucial que desempeñar a la hora de animar a sus pacientes a adoptar los comportamientos adecuados

• Los profesionales sanitarios son la fuente más creíble de información: más de 3 de cada 4 encuestados creen que los profesionales sanitarios son la fuente más fiable de información sobre la microbiota (el 78 %; primera fuente mencionada).
• En comparación con el último año, la gente es más consciente de la microbiota gracias a sus profesionales sanitarios, un avance alentador. Como resultado, el 45 % ha recibido una explicación sobre lo que es la microbiota, un indicador que es 6 puntos más alto que en 2023.
• Esta concienciación por parte de los profesionales sanitarios es aún más importante, ya que tiene un gran efecto en el conocimiento y el comportamiento de los pacientes. De hecho, las personas que han recibido información repetida sobre la microbiota por parte de un profesional sanitario, tienen una mejor comprensión de la misma (el 53 % sabe exactamente en qué consiste, frente a un 23 % general). También tienen más posibilidades de haber cambiado el comportamiento para mantener una microbiota equilibrada (el 95 % frente al 58 % general).

Conexiones del microbioma con futuros trastornos del desarrollo neurológico infantil

^{Ahrens AP, Hyötyläinen T, Petrone JR, et al. Infant microbes and metabolites point to childhood neurodevelopmental disorders. Cell 2024; 187: 1853-73.e15.}

Los trastornos del desarrollo neurológico (TDN), como el trastorno del espectro autista (TEA) afectan gravemente al sistema nervioso central. Con frecuencia, las personas con TEA presentan síntomas gastrointestinales (GI) concomitantes, que se pueden explicar por un eje intestino-cerebro disfuncional. Sin embargo, aún no está claro cómo puede afectar el microbioma a la aparición de TDN. Este estudio siguió una cohorte de nacimientos de Suecia (n=16 440) durante más de 20 años, y estudió las asociaciones de varios biomarcadores, incluida la microbiota, con futuros diagnósticos de TDN. Entre los factores de riesgo de TDN en los primeros años de vida, se identificaron las infecciones y la exposición a los antibióticos, especialmente en personas con TEA. Además, varias especies de microbiota intestinal, en particular las pertenecientes al tipo Firmicutes, se asocian a problemas gastrointestinales. Los niños que tenían otitis frecuentes eran más propensos a ser diagnosticados con TEA, mientras que la exposición a sustancias químicas nocivas predisponía al trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). En los casos de TEA, al nacer y al año de edad, se estudiaron el metaboloma y el lipidoma del plasma del cordón umbilical, así como el metaboloma de las heces. En neonatos que después desarrollarían TEA se detectó una disminución de lípidos fundamentales, como el ácido α-linolénico y los ácidos biliares que pueden indicar inflamación. La aparición de la disbiosis microbiana intestinal se produjo en una etapa temprana de la vida y se asoció, por ejemplo, con ácidos grasos y precursores de neurotransmisores. Akkermansia muciniphila, beneficiosa para la salud e inmunomoduladora, estaba ausente en lactantes que más tarde serían diagnosticados de TEA, pero no se asoció con el diagnóstico futuro de TDAH. Los géneros Akkermansia y Coprococcus, disminuidos en lactantes con un TDN futuro, se asociaron positivamente con precursores de neurotransmisores fecales y vitaminas esenciales.

En conclusión, en conjunto, los hallazgos de este estudio sugieren que los orígenes en los primeros año de vida de los TDN están marcados por la microbiota intestinal. Esto ofrece una base para el desarrollo de intervenciones tempranas para manejar los TDN y podría servir como herramienta para predecir TDN en los primeros años de vida.

La relación causal entre la microbiota intestinal y las enfermedades inmunitarias de la piel

^{Feng F, Li R, Tian R, Wu X, Zhang N, Nie Z. The causal relationship between gut microbiota and immune skin diseases: A bidirectional Mendelian randomization. PLoS One 2024; 19: e029844.}

Un número cada vez mayor de estudios señala que muchas enfermedades cutáneas están relacionadas con el equilibrio general del cuerpo, incluida la homeostasis de la microbiota intestinal. La psoriasis (PSO), la dermatitis atópica (DA), el acné y el liquen plano son los trastornos cutáneos más habituales. La PSO y la DA se han relacionado con la salud intestinal, y numerosos estudios han demostrado asociaciones entre el acné y el desequilibrio de la microbiota intestinal. Sin embargo, sigue sin estar claro si estas asociaciones reflejan una relación causal.

Longitudinal gut microbiome changes in immune checkpoint blockade-treated advanced melanoma

Los inhibidores de puntos de control inmunitario (IPCI) prolongan la supervivencia de pacientes con distintos tipos de cáncer en estadios avanzados. Sin embargo, solo un subconjunto de pacientes reacciona favorablemente a los IPCI, lo que puede estar relacionado con el microbioma intestinal, pero los estudios transversales de campo presentan hallazgos contradictorios. Por esta razón se requieren estudios longitudinales.

^{Björk JR, Bolte LA, Maltez Thomas A, et al. Longitudinal gut microbiome changes in immune checkpoint blockade- treated advanced melanoma. Nat Med 2024; 30: 785-96.}

Al reflexionar sobre cómo ciertas estrategias podrían mitigar el peso de enfermedades en la población general, numerosas investigaciones han demostrado que los primeros 1.000 días de vida son un período decisivo en el que tenemos la oportunidad de hacer intervenciones positivas para prevenir, durante toda la vida, de enfermedades no transmisibles. ¿Por qué es tan importante? Pues porque este período es fundamental para la colonización intestinal y, posteriormente, para el establecimiento de la microbiota. Por lo tanto, tiene un control significativo sobre la maduración intestinal y la programación metabólica e inmunitaria. La colonización microbiana del tubo digestivo está fundamentalmente vinculada a la programación metabólica, a la maduración inmunitaria y cualquier perturbación en la colonización durante la primera infancia se ha asociado con un mayor riesgo de múltiples afecciones, como el asma, la dermatitis atópica, la alergia alimentaria, la diabetes, la enfermedad inflamatoria intestinal y la obesidad ¹.

Desde el comienzo de la fase embrionaria, tanto las tasas de desarrollo como de crecimiento están determinadas no solo por la carga genética, sino también por los factores ambientales a los que se expondrá el niño. Mecanismos epigenéticos como la modificación de las histonas, el ARN no codificante y la metilación del ADN, se ven muy afectados por estos factores decisivos, como el consumo de sustancias específicas, ciertos tipos de alimentación y grandes cantidades de estrés. Cada fase del crecimiento y del desarrollo es decisiva para determinar los efectos positivos que puede tener la microbiota en un paciente, como un puzle que necesita todas las piezas para completarse.

Microbioma y cáncer

La conferencia inaugural sobre el microbioma de Gail Hecht y David Hecht corrió a cargo de la Dra. Jennifer Wargo. Presentó sus conocimientos sobre el microambiente tumoral, el microbioma intestinal en el cáncer, los biomarcadores microbianos de la respuesta al tratamiento y habló de las nuevas estrategias dirigidas al tejido, al tumor y al microbioma intestinal con el fin de interceptar y prevenir el cáncer. La Dra. Wargo resumió los hallazgos que muestran que la diversidad y composición del microbioma intestinal y tumoral son marcadores pronósticos fundamentales para los desenlaces clínicos del cáncer, particularmente después de trasplantes de células madre y en pacientes que reciben inmunoterapia.

Probióticos

La Dra. Wargo presentó datos que sugieren que algunos probióticos pueden empeorar los desenlaces clínicos del cáncer en un subconjunto de pacientes, un hallazgo que también se observó en modelos animales¹ (Spencer et al., Science, 2021). Sin embargo, se observó que un producto bacteriano vivo, el CBM588, combinado con la inhibición de CTLA4 y PD1, tenía beneficios en el tratamiento del carcinoma de células renales metastásico². Además, se ha demostrado que bacterias comensales como Bifidobacterium favorecen la inmunidad antitumoral y aumentan la eficacia de tratamientos como la inhibición de PD-L1 y CTLA4, lo que subraya la necesidad de enfoques probióticos personalizados y específicos.

Antibióticos

Como con los probióticos, los pacientes que tomaron antibióticos antes del tratamiento con inhibidores del punto de control inmunitario tuvieron peores desenlaces³. Y, al contrario, abordajes antibióticos específicos, como el uso de ciprofloxacina o metronidazol para atacar las bacterias intratumorales que actúan como mediadoras de la resistencia al tratamiento del cáncer^{4, 5}, pueden mejorar la inmunidad antitumoral y las respuestas al tratamiento.

Trasplante de microbiota fecal (TMF)

El TMF se perfila como un abordaje prometedor en el tratamiento del cáncer. En ensayos clínicos abiertos pequeños se ha demostrado que el TMF puede superar la resistencia a la inmunoterapia en pacientes con melanoma metastásico ^{6, 7}. En pacientes con melanoma metastásico no previamente sometidos al tratamiento, el TMF de donantes sanos, combinado con el tratamiento anti-PD1, se ha asociado con una alta tasa de reacciones favorables.

Alimentación y microbiom

La alimentación desempeña un papel fundamental en la modulación del microbioma intestinal e influye en los desenlaces clínicos del tratamiento del cáncer. Los pacientes que consumían más de 20 gramos de fibra al día tenían mejores resultados en la inhibición del punto de control inmunitario ¹. Los estudios en curso que utilizan estrategias de gestión alimenticia individualizadas y ricas en fibra son prometedores para mejorar las respuestas favorables al tratamiento del cáncer.

Prebióticos

La Dra. Wargo compartió los hallazgos alentadores de intervenciones como la alimentación prebiótica enriquecida (PreFED) y las fuentes de alimentos prebióticos como las judías en el ensayo BEGONE, que muestran cómo los prebióticos pueden modular los microbios intestinales y reducir la inflamación generalizada. Además, la Dra. Tessa Anderman explicó las lecciones aprendidas de un ensayo prebiótico en pacientes sometidos a un trasplante alogénico de células hematopoyéticas (allo-HCT). La efectividad de los prebióticos y la producción de ácidos grasos de cadena corta varían en función del prebiótico utilizado y la composición de la microbiota individual, lo que sugiere que una combinación de distintos prebióticos podría ser más efectiva para promover la salud.

Opciones terapéuticas del microbioma

La Dra. Colleen Kelly describió las recomendaciones formuladas por la guía de práctica clínica de la AGA sobre tratamientos basados en la microbiota fecal para tratar enfermedades gastrointestinales. En adultos inmunocompetentes, la AGA sugiere usar tratamientos basados en la microbiota fecal tras completar el tratamiento estándar con antibióticos, pero en adultos con inmunodeficiencia leve o moderada con infección recurrente por C. difficile, o en adultos hospitalizados con infección grave o fulminante por C. difficile que no reaccionan de manera favorable al tratamiento estándar. Además, la AGA sugiere que se recurra a un trasplante convencional de microbiota fecal tras completar el tratamiento estándar con antibióticos. En adultos con colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, reservoritis o síndrome del intestino irritable, la AGA sugiere que no se utilice el trasplante de microbiota fecal convencional, excepto en el contexto de ensayos clínicos. La Dra. Jessica Allegretti destacó el estado actual de los tratamientos basados en la microbiota fecal, y destacó las recientes actualizaciones de la FDA en las que se exige una solicitud de autorización de una especialidad farmacéutica de investigación cuando se utilizan productos de heces almacenados y un cribado más exhaustivo de los donantes, incluido el del Sars-Cov-2 y de las bacterias productoras de betalactamasa de espectro ampliado (BLEA), dada la infección sistémica notificada con bacterias BLEA después del TMF en dos pacientes inmunodeprimidos. El panorama del tratamiento de la infección por C. difficile está evolucionando rápidamente con la aprobación por la FDA de dos nuevos productos de microbiota fecal para la prevención de la infección por C. difficile recurrente, REBYOTA (microbiota fecal, live-jslm) como dosis única rectal de implementación o VOWST (esporas de microbiota fecal, live-brpk) 4 cápsulas por vía oral una vez al día durante 3 días seguidos, entre 3 y 4 días después de los antibióticos habituales, así como un ensayo en curso de fase III de una conjunto de bacterias vivas definido racionalmente, no derivado de heces de donantes.

En un debate moderado sobre la función de los probióticos en las enfermedades gastrointestinales se incluyó una revisión exhaustiva del uso de probióticos en adultos y niños. El debate se centró en el camino a seguir y, aunque si se tiene en cuenta la bibliografía general, parece que los probióticos carecen de eficacia en los trastornos gastrointestinales de adultos, los efectos varían en función de la especie y la cepa, lo que puede resultar beneficioso para algunos pacientes. Además, se habló de alimentos caseros fermentados como el yogur, el kimchi o el kéfir como alternativas rentables. Parece ser que las diferencias en la recomendación de distintas sociedades científicas con respecto al uso de probióticos se deben a las distintas metodologías y a los tipos de estudios clínicos que se tienen en cuenta a la hora de elaborar las recomendaciones. Los test de microbioma destinados al consumidor general están ganando popularidad entre los pacientes, especialmente para guiar el tratamiento probiótico, pero el grupo llegó a la conclusión de que actualmente no hay un beneficio clínico demostrado y que no deben recomendarse. Sin embargo, existe la posibilidad de usos futuros, como el seguimiento de los cambios en la microbiota de un paciente después de las intervenciones. Un tema primordial que surgió de todos estos debates fue sobre la necesidad de abordajes personalizados para las opciones terapéuticas del microbioma.

La infertilidad, un tema sensible que afecta a más del 15 % de las parejas en edad de procrear, podría (también) tener su origen en nuestra microbiota vaginal.

La idea, ya evocada en la fecundación in vitro (FIV) o la infertilidad en general, se ve reforzada por un estudio ¹ realizado con 136 mexicanas diagnosticadas de infertilidad primaria (ausencia de embarazo después de 12 meses de intentos) o secundaria (dificultades para quedarse embarazada después de un primer embarazo).

Los investigadores han analizado las muestras vaginales de estas mujeres para comprender mejor lo que ocurre realmente en su microbiota y la relación con la fertilidad.

Más años, menos lactobacilos

Para empezar, la edad resulta un factor crucial. Conforme aumenta la edad de una mujer, aumenta también el riesgo de sufrir infertilidad primaria, mientras que la infertilidad secundaria parece afectar más a las mujeres más jóvenes. Ahora bien, se sabe desde hace largo tiempo que la microbiota vaginal  evoluciona con la edad, de modo que las bacterias beneficiosas de la vagina (los famosos Lactobacillus) pierden progresivamente su hegemonía y ceden terreno a bacterias menos favorables. Para los investigadores, estos cambios podrían explicar en parte por qué resulta más difícil quedarse embarazada de forma natural (o incluso con asistencia médica) cuando se empiezan a tener algunas décadas.

Dos tipos de infertilidad, dos microbiotas diferentes

Pero, sobre todo, los investigadores demuestran que las mujeres que padecen infertilidad primaria y las diagnosticadas de una infertilidad secundaria presentan microbiotas vaginales diferentes.

• En las mujeres que padecen infertilidad primaria, los Lactobacillus beneficiosos, aunque todavía son mayoritarios, han perdido su fortaleza en beneficio de unas bacterias de las que la vagina prescindiría con gusto, como el dúo Gardnerella vaginalis y Fannyhessea vagina, implicadas en las vaginosis (sidenote: Vaginosis bacteriana La vaginosis bacteriana (VB) es un tipo de inflamación vaginal causada por un desequilibrio de las especies de bacterias que están presentes de forma natural en la vagina. ) . Pero esto no es todo: la presencia de G. vaginalis parece asociarse fuertemente a la infección por el virus del papiloma humano (VPH). ¡Malditas asociaciones de malhechores!
• En las mujeres que padecen una infertilidad secundaria, la flora también está alterada, pero de manera diferente: G. vaginalis con frecuencia se asocia al virus del herpes; también están presentes bacterias responsables de infecciones de transmisión sexual.

De ahí la importancia, para los autores, de tener presentes no solo las bacterias patógenas, sino también los virus, porque parecen trabajar conjuntamente, con un impacto acumulativo sobre la infertilidad. Sin embargo, hay razones para la esperanza: la microbiota vaginal debería permitir comprender mejor la infertilidad y proponer tratamientos más personalizados.

¿Qué se sabe ya sobre este tema?

Debido a la pandemia de obesidad, las enfermedades metabólicas de sobrecarga (NAFLD) se han convertido en la principal afección hepática, y abarcan desde la esteatosis, pasando por la NASH (esteatohepatitis no alcohólica) hasta la cirrosis. Las NAFLD afectan cada vez a más niños.

La fisiopatología de las NAFLD es compleja, pero parece que la microbiota intestinal desempeña una función importante. Es posible que haya varios metabolitos, en concreto, la tiramina, que actúen como mediadores de los efectos de la microbiota intestinal.

¿Cuáles son los principales resultados aportados por este estudio?

En una primera parte fueron incluidos 156 niños obesos de entre 6 y 18 años, de los cuales, 78 tenían NAFLD y 78 obesidad aislada. Ambos grupos diferían en cuanto a parámetros hepáticos y metabólicos. La diversidad alfa microbiana era más baja en el grupo NAFLD; la abundancia de Enterococcus, Escherichia, Klebsiella, Dialister y Enterobacter era mayor en el grupo NAFLD mientras que la de Faecalibacterium, el grupo Eubacterium eligens, Roseburia, Fusicatenibacter, Clostridium, Coprococcus y parasutterella era menor. Enterococcus se correlacionaba con los niveles séricos de ALT, AST, triglicéridos y colesterol total.

Después de aislar cepas bacterianas procedentes de niños obesos con NAFLD, en un cultivo celular se observó que E. faecium B6 tiene la capacidad de acumular lípidos. Un estudio con ratones comparó una alimentación normal (NCD) o hiperlipídica (HFD), con o sin B6 durante 12 semanas. Si bien E. faecium B6 no afectaba al peso corporal, empeoraba el daño hepático causado por la sobrecarga, tanto biológica como histológica (figura 1). Un análisis transcriptómico reveló que E. faecium B6 modificaba la expresión de genes implicados en el metabolismo lipídico, la inflamación y la fibrosis, como las vías de señalización PPAR, las quimiocinas, NF-kB, TGF-b, y el metabolismo del ácido linoleico. En cuanto al metabolismo lipídico, la expresión de ARNm y proteica de PPARg y CD36 aumentó mientras que la de CPT-1a disminuyó. Los autores mostraron una mayor expresión de citocinas inflamatorias (TNF-a, IL-6, IL-1b) y de proteínas implicadas en la fibrosis (TGF-b y a-SMA) (figura 2).

Un amplio análisis no dirigido por espectrometría de masas en tándem de plasma de ratones demostró que E. faecium B6 aumentaba o reducía los metabolitos, con dieta NCD (30 y 85) o HFD (18 y 45). La modificación más marcada era el aumento de la tiramina (figura 3). Otros análisis complementarios sugieren que E. faecium B6 tiene la capacidad de producir tiramina. Además, el tratamiento con tiramina en ratones con dieta NCD o HFD reproduce la aparición de una NAFLD, sin afectar al peso como E. faecium B6, y modifica de manera similar la expresión de los genes que codifican para PPARγ, CD36, CPT-1α, TNF-α, IL-6, IL-1β, TGF-β y α-SMA.

Por último, los autores confirmaron estos resultados en 123 niños obesos con NAFLD y 123 testigos. Los niveles de E. faecium B6 y del gen codificante de la tiramina (mfnA) eran más altos en el grupo NAFLD. Estos niveles se correlacionaban con los biomarcadores de NAFLD (ASAT, ALAT, triglicéridos, colesterol total y LDL) y de las citocinas inflamatorias (TNF-α, IL-6, IL-1β).

¿Cuáles son las consecuencias en la práctica?

Este estudio confirma la importancia de la microbiota intestinal en la aparición de las NAFLD y abre nuevas perspectivas terapéuticas. Además de Enterococcus faecium B6 y la tiramina, es posible que PPARγ desempeñe una función principal haciendo de enlace entre acumulación lipídica, inflamación y fibrosis.