Antybiotyki zrewolucjonizowały współczesną medycynę, ratując życie niezliczonej liczbie osób. Jednak ich powtarzające się lub niewłaściwe stosowanie powoduje głębokie zaburzenia mikroflory jelitowej, zmniejszając jej różnorodność i zdolności ochronne. Ten dwojaki aspekt postępu terapeutycznego i zaburzeń równowagi mikrobiologicznej podkreśla potrzebę rozważnego stosowania antybiotyków.

Z okazji corocznego Światowego Tygodnia Świadomości AMR organizowanego przez WHO, Instytut Biocodex Microbiota podsumowuje dotychczasowe działania.

Powtarzające się narażenie na antybiotyki może poważnie zaburzyć równowagę mikroflory jelitowej, prowadząc do dysbiozy, która ma różne konsekwencje kliniczne. Te zmiany w mikroflorze jelitowej są obecnie uznawane za czynnik ryzyka wielu chorób. Lepsze ich zrozumienie oznacza wzmocnienie profilaktyki i spersonalizowaną opiekę.

Powszechne i czasami niewłaściwe stosowanie antybiotyków sprawia, że stają się one coraz mniej skuteczne w leczeniu infekcji, a wiele bakterii jest obecnie opornych na antybiotyki. Nadzór, badania i świadomość pozostają niezbędne do kontrolowania tego poważnego problemu zdrowotnego.

Microbiotalk: krótkie konferencje na temat oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe

Konferencja Microbiotalk ma na celu rzucenie światła na wielowymiarowe wyzwania związane z opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe (AMR), badając złożone powiązania między mikroflorą jelitową, czynnikami środowiskowymi i zdrowiem publicznym. W wydarzeniu wezmą udział międzynarodowi eksperci i rzecznicy pacjentów, którzy omówią takie tematy, jak wpływ antybiotyków na mikroflorę jelitową, pojawianie się oporności we wczesnym dzieciństwie, środowiskowe rezerwuary opornych bakterii oraz kluczowa rola zaangażowania pacjentów i społeczeństwa.

W walce z opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe liczy się każda inicjatywa. Wizualizacja danych, dzielenie się wiedzą i wzmacnianie współpracy między pracownikami służby zdrowia to kluczowe czynniki. Świadomość zbiorowa stanowi sedno globalnej strategii zapobiegania.

Odkryj pierwszy kolaż ilustrujący wyzwania związane z opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe.

Po kuracji antybiotykowej przywrócenie równowagi mikroflory zajmuje trochę czasu. Podejścia oparte na zrozumieniu interakcji między antybiotykami a florą jelitową torują drogę dla nowych strategii wsparcia. Wiedza ta otwiera obiecujące perspektywy dla utrzymania zdrowej mikroflory i zapobiegania dysbiozie po leczeniu.

Jak odbudować mikroflorę jelitową po kuracji antybiotykowej?

Jak rozmawiać o zdrowiu jelit: porady prof. Sokola. Ta seria filmów edukacyjnych ma na celu pomóc pracownikom służby zdrowia w lepszej komunikacji z pacjentami na temat mikroflory jelitowej.

Skutki oporności na antybiotyki wykraczają poza sferę kliniczną: wpływają również na środowisko, mikroflorę i zdrowie na całym świecie. To globalne zjawisko wymaga zintegrowanego podejścia „jedno zdrowie”, aby było skuteczne. Nadszedł czas na zrozumienie, zapobieganie i współpracę.

Zapoznaj się z naszymi artykułami, aby poznać pełen zakres skutków oporności i rozwiązania rozważane w skali globalnej:

Rola mikrobioty pochwy w zdrowiu kobiet

Ludzkie ciało jest zasiedlone przez biliony drobnoustrojów, zwanych mikrobiomem, zamieszkujących różne lokalizacje i współistniejących w złożonym symbiotycznym partnerstwie. Co ważne, mikrobiota pochwy wpływa na zdrowie reprodukcyjne oraz ogólne zdrowie kobiet. Poznanie tego ekosystemu może zrewolucjonizować zapobieganie i leczenie różnych schorzeń.

Niniejszy przegląd podkreśla powiązania między dysbiozą mikrobioty pochwy a zaburzeniami ginekologicznymi i powikłaniami ciąży. W szczególności, zmniejszenie liczby pałeczek kwasu mlekowego i zwiększona różnorodność mikroflory pochwy są związane z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), powstawaniem zmian szyjki macicy i rakiem szyjki macicy. Utrata bytującego w pochwie Lactobacillus może stworzyć środowisko prozapalne, które zagraża pomyślnej implantacji zarodka, prowadząc do niepłodności. Brak równowagi w mikrobiomie pochwy może wywołać stan zapalny prowadzący do powikłań ciąży. Mniejsza liczba gatunków Lactobacillus w mikrobiomie pochwy zwiększa ryzyko przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, przedwczesnego porodu, poronienia i ciąży pozamacicznej. Dysbioza pochwy może przyczyniać się do insulinooporności, cechy charakterystycznej cukrzycy ciążowej, a większą różnorodność składu bakteryjnego obserwowano w ciężkim stanie przedrzucawkowym. Badanie na obecność Prevotella bivia w czasie ciąży może pomóc w przewidywaniu i łagodzeniu problemów z nadciśnieniem w trakcie ciąży.

Niniejszy przegląd podkreśla kluczowe znaczenie mikrobiomu pochwy dla zdrowia reprodukcyjnego, jak i ogólnego zdrowia kobiet. Skład tego mikrobiomu może wpływać na wszystko – od płodności i wyników ciąży po podatność na zakażenia. Artykuł obejmuje różne aspekty mikrobioty pochwy, w tym jej związek z funkcjonowaniem układu odpornościowego, stanami zapalnymi i obroną przed patogenami, a tym samym oferuje szerokie, holistyczne wnioski dotyczące zdrowia kobiet w ogóle. Poszerzona wiedza na temat wpływu mikrobiomu pochwy na zdrowie stanowi ważny postęp we wczesnym wykrywaniu chorób i zapobieganiu im, zamiast leczenia zakażeń lub schorzeń dopiero po ich wystąpieniu. Aby jednak wyjaśnić długookresowe skutki braku równowagi mikrobiomu pochwy, potrzebne są dane z badań długoterminowych. Ponadto podczas gdy probiotyki i inne interwencje oparte na mikrobiomie są obiecujące dla utrzymania zdrowego mikrobiomu pochwy, szczepy probiotyczne, dawki i mechanizmy dostarczania nie zostały jeszcze znormalizowane do zastosowań klinicznych. Jest jeszcze wiele pracy do wykonania.

Podsumowując, mniejsza liczba Lactobacillus i zwiększona różnorodność drobnoustrojów w pochwie wiąże się z powikłaniami położniczymi i ginekologicznymi. Niniejszy przegląd podkreśla możliwość wykorzystania diagnostyki opartej na mikrobiomie do wykrywania zaburzeń równowagi flory pochwy, potencjalnie jeszcze w fazie bezobjawowej. Wczesna interwencja może zapobiec negatywnym konsekwencjom.

W jaki sposób mikrobiom w okresie menopauzy wpływa na ogólny stan zdrowia kobiet?

Zmiany wywołane menopauzą zmniejszają różnorodność mikrobiomu jelitowego i powodują przesunięcie w kierunku większego podobieństwa do mikrobiomu jelitowego u mężczyzn. Niniejszy przegląd szczegółowo opisuje konsekwencje zdrowotne tych zmian. W okresie okołomenopauzalnym stopniowy spadek poziomu hormonów zaburza równowagę mikrobiomu jelitowego i przyczynia się do niekorzystnych skutków zdrowotnych, w tym chorób kardiometabolicznych oraz zmian w metabolizmie estrogenów. Wahania hormonalne w okresie menopauzy modyfikują mikrobiom jamy ustnej, zwiększając ryzyko próchnicy, zapalenia przyzębia i infekcji jamy ustnej, takich jak kandydoza. Zmiany mikrobioty pochwy wywołane menopauzą zwiększają podatność na bakteryjne zapalenie pochwy, atrofię sromu i pochwy oraz nawracające zakażenia układu moczowego. Menopauza zmienia również różnorodność i obfitość mikroflory jelitowej, która jest powiązana ze stanami zapalnymi. Przewlekły stan zapalny wywołany dysbiozą predysponuje kobiety w okresie menopauzy do zaburzeń metabolicznych i chorób autoimmunologicznych.

Niniejszy artykuł wypełnia lukę między endokrynologią a mikrobiologią i podkreśla systemowy wpływ menopauzy nie tylko na zdrowie reprodukcyjne. Kluczową zaletą przeglądu jest holistyczne badanie wahań hormonalnych związanych z menopauzą, którym towarzyszą zmiany w składzie i różnorodności drobnoustrojów jelit i pochwy. Otwiera to drogę do badania biomarkerów opartych na mikrobiomie w leczeniu objawów menopauzy, takich jak zespół moczowo-płciowy, zmiany metaboliczne czy stany zapalne. Przedstawiona w tej pracy interpretacja związanych z wiekiem zmian w zdrowiu kobiet wzbogaca rosnące zainteresowanie rolą mikrobiomu człowieka w chorobach. Podczas gdy hormonalna terapia zastępcza okazała się obiecująca w łagodzeniu niektórych niekorzystnych skutków niedoboru estrogenów, jej szersze zastosowanie jest ograniczone przez ryzyko ogólnoustrojowe. Celowane stosowanie określonych probiotyków w celu przywrócenia równowagi mikrobiologicznej jelit, w połączeniu z modyfikacją diety i stylu życia, może oferować bezpieczniejsze, bardziej zindywidualizowane alternatywy, które łagodzą niekorzystne skutki zdrowotne menopauzy.

W badaniach nad mikrobiomem w okresie menopauzy nadreprezentowane są dane z populacji zachodnich i brak jest szczegółowego wglądu mechanistycznego. Ponieważ dieta, styl życia i czynniki środowiskowe znacząco wpływają na mikrobiom, do pełnego wyjaśnienia tych zależności potrzeba zróżnicowanych etnicznie i geograficznie badań obejmujących zaawansowane podejścia „omiczne”. Pozwoli to opracować bardziej skuteczne, spersonalizowane strategie leczenia, które mogą poprawić jakość życia kobiet w okresie menopauzy.

Podsumowując, menopauza to przemiana całego ciała, w trakcie której zachodzą istotne zmiany w ekosystemie drobnoustrojów. Poznanie tych zmian i ich uwzględnienie może poprawić wyniki pacjentek oraz wspierać zdrowsze starzenie się kobiet.

Skład mikrobioty jelitowej u kobiet z zespołem policystycznych jajników

Mikrobiota jelitowa jest coraz częściej postrzegana jako niewidzialny układ przypominający narząd, który nie tylko odgrywa ważną rolę w dobrym samopoczuciu, ale także wpływa na patofizjologię niektórych zaburzeń, takich jak zespół policystycznych jajników (PCOS). Wiedza na temat szlaków metabolicznych drobnoustrojów może przynieść skuteczne metody leczenia.

W niedawnej metaanalizie, która objęła 948 kobiet z PCOS z 14 badań, badano związki między mikrobiotą jelitową u kobiet z różnych regionów i z różnymi poziomami testosteronu. Kluczowe wyniki ujawniły odmienny skład mikrobioty jelitowej u pacjentek z PCOS w porównaniu z podobnymi zdrowymi uczestniczkami, a także znacząco różną mikrobiotę jelitową między pacjentkami z PCOS z wyższym poziomem testosteronu a tymi z niższym. Ponadto rodzaje bakterii jelitowych różniły się u pacjentek z PCOS z różnych regionów; pacjentki z Europy miały wysokie miano Alistipes, podczas gdy pacjentki z Chin miały wysokie miana Blautia i Roseburia.

Wyniki te potwierdzają obecne dowody wskazujące, że pacjentki z PCOS mają mniej różnych rodzajów bakterii i mniej zrównoważoną społeczność drobnoustrojów w porównaniu ze zdrowymi kobietami. Dane potwierdzają również obfitość u pacjentek z PCOS określonych rodzajów bakterii, takich jak Escherichia/Shigella i Alistipes, które są związane z insulinoopornością i stanem zapalnym. Badanie to sugeruje, że mikrobiom jelitowy jest powiązany z różnymi zaburzeniami metabolicznymi i hormonalnymi kojarzonymi z PCOS, co jest zgodne z wcześniejszymi ustaleniami. Co ważne, wykazuje różnice w taksonach bakterii między chińskimi i europejskimi kobietami z PCOS, co może pomóc w opracowaniu spersonalizowanych strategii leczenia. Dalsze badania mające na celu określenie szczepów bakterii związanych z PCOS mogą wzmocnić terapie mikrobiologiczne tego schorzenia, a badania w różnych regionach geograficznych mogłyby promować jego leczenie w skali globalnej.

Podsumowując, scharakteryzowanie mikrobioty jelitowej u pacjentek z PCOS z różnych krajów może otworzyć drogę do wykorzystania mikrobioty jelitowej jako biomarkera pozwalającego rozróżnić poszczególne podtypy PCOS, a tym samym poprawić diagnostykę kliniczną i leczenie PCOS.

Co już wiemy na ten temat?

Mikrobiota pochwy odgrywa kluczową rolę w obronie przed patogenami, utrzymaniu odporności błon śluzowych i wspieraniu zdrowia reprodukcyjnego. Dominacja gatunków Lactobacillus, zwłaszcza L. crispatus, utrzymuje niskie pH i hamuje kolonizację drobnoustrojami patogenicznymi² . Dysbioza – definiowana jako utrata pałeczek kwasu mlekowego i przerost gatunków beztlenowych, takich jak Gardnerella lub Prevotella – wiąże się ze zwiększonym ryzykiem bakteryjnego zapalenia pochwy (BV), przedwczesnego porodu³, niepłodności⁴, infekcji przenoszonych drogą płciową, infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) i nowotworów ginekologicznych⁵ . Wcześniejsze badania wykazały, że zmiany hormonalne, menstruacja i stosunek płciowy mogą wpływać na skład mikrobiomu pochwy⁶. Wiele z tych badań opierało się na rzadkim pobieraniu próbek i brakowało im rozdzielczości niezbędnej do oceny krótkoterminowych wahań lub określenia czynników powodujących przejście od eubiozy do dysbiozy. Wpływ dynamiki wirusów i funkcjonalnych genów bakteryjnych pozostaje w dużej mierze niezbadany.

Jakie są główne wnioski z badania?

Badanie to wprowadza koncepcję VCD, oferując nowe podstawy klasyfikacji zachowania mikrobiomu w cyklu menstruacyjnym. W przeciwieństwie do typów stanu społeczności (CST), które opisują statyczny skład mikrobiomu, VCD rejestrują wzorce w czasie, które mogą lepiej odzwierciedlać odporność i wrażliwość mikrobiomu. Cztery VCD – stały eubiotyczny, stały dysbiotyczny, dysbioza związana z miesiączką i niestabilny dysbiotyczny – reprezentują różne profile stabilności drobnoustrojów. U kobiet w grupie stałej eubiozy Lactobacillus utrzymuje się przez cały cykl, podczas gdy te ze stałą dysbiozą miały trwałe społeczności związane z BV. Dysbioza związana z miesiączką charakteryzowała się tymczasowymi zmianami podczas menstruacji, często powracającymi w połowie cyklu, podczas gdy grupa niestabilna doświadczała nagłych wahań po ekspozycji, takiej jak stosunek seksualny, co może wskazywać na większą wrażliwość ekosystemu mikrobiologicznego.

Jednym z kluczowych odkryć było to, że niestabilność mikrobiomu pochwy jest związana ze zwiększoną aktywnością bakteriofagów i wyższą częstością występowania L. iners. Gatunek ten jest często powiązany ze stanami przejściowymi lub mniej stabilnymi, a obfitość fagów może odzwierciedlać aktywne cykle lityczne, które destabilizują dominujące bakterie poprzez dynamikę „kill-the-winner”. Dodatkowo, kobiety z przejściową dysbiozą charakteryzowały się zwiększoną obfitością potencjalnych patogenów, takich jak Sneathia spp. podczas i po menstruacji, wskazującą na specyficzne okresy podatności.

Analiza na poziomie szczepu ujawniła różnice w zawartości genów bakteryjnych, w tym bakteriocyn produkowanych przez Gardnerella leopoldii, które mogą hamować rozwój pałeczek kwasu mlekowego. Geny te były bardziej rozpowszechnione w niestabilnych i dysbiotycznych VCD, co świadczy możliwej mechanistycznej roli w kształtowaniu struktury społeczności. Chociaż te odkrycia genetyczne wymagają dalszej walidacji, podkreślają znaczenie wykraczania poza klasyfikację gatunkową w celu zrozumienia funkcji drobnoustrojów i ich wpływu na zdrowie organizmu gospodarza.

Jakie są konsekwencje dla praktyki klinicznej?

Badanie to podkreśla potrzebę przemyślenia sposobu oceny i monitorowania zdrowia pochwy w praktyce klinicznej. Uznanie, że mikrobiota pochwy jest dynamiczna – i że wzorce stabilności różnią się znacznie między poszczególnymi kobietami – ma wpływ na diagnostykę, ocenę ryzyka i strategie terapeutyczne. Pobieranie próbek w pojedynczym punkcie czasowym, zwłaszcza podczas menstruacji, nie zawsze pozwoli na uchwycenie znaczących wahań lub może błędnie przedstawić wyjściowy status mikrobiologiczny kobiety. Lekarze powinni rozważyć pobieranie próbek w wielu momentach cyklu, aby lepiej ocenić zachowanie mikrobiomu, zwłaszcza u pacjentek z nawracającymi objawami lub problemami z płodnością.

W tym badaniu widoczne są ograniczenia klasyfikacji opartej na CST. Dwie kobiety z tym samym CST mogą wykazywać zupełnie różne VCD – jedna stabilną eubiozę, a druga częstą dysbiozę. Uwzględnienie oceny VCD mogłoby umożliwić bardziej spersonalizowane interwencje, takie jak zalecanie profilaktycznego wsparcia mikrobiomu kobietom o niestabilnych wzorcach lub wykonywanie badań przesiewowych w kierunku zakażeń w okresach wysokiego ryzyka (np. po menstruacji).

Identyfikacja niestabilności wywołanej przez fagi i cech bakterii na poziomie szczepu otwiera możliwości dla medycyny precyzyjnej. Przyszłe terapie mogą wymagać uwzględnienia funkcji drobnoustrojów – takich jak tworzenie biofilmu czy produkcja bakteriocyn – a nie samego składu. Zrozumienie dynamiki bakteriofagów pochwy może również pomóc w tworzeniu nowych strategii stabilizacji mikrobiomu.

Rys. 1. Serie czasowe pochwy można podzielić na cztery kategorie (dynamika mikrobiomu pochwy) w zależności od proporcji próbek eubiotycznych

a. Drzewo decyzyjne może rozdzielić serię czasową próbek na grupy dynamiczne w oparciu o typy stanów społeczności (CST). Dane wprowadzone przez użytkownika wskazują, które CST są uważane za eubiotyczne (tutaj: I, II i V) oraz które dni należy uznać za wolne od wpływu miesiączki (tutaj: od 9 do 25 dnia cyklu). Serie czasowe z ≥80% próbek eubiotycznych są uważane za stałe eubiotyczne, natomiast te z >80% próbek dysbiotycznych są uważane za stałe dysbiotyczne. Dla serii w przedziale 20–80%, druga ocena jest wykonywana w dniach bez miesiączki: jeśli są w >80% eubiotyczne, seria czasowa jest uważana za dysbiotyczną związaną z miesiączką, a w przeciwnym razie za niestabilną (zmieniającą się od eubiozy do dysbiozy bez wyraźnego wzorca czasowego). b. Kolorowa mapa, gdzie wiersze odpowiadają poszczególnym osobom, a kolumny dniom. Kolor każdego skrzyżowania oznacza CST. Kolorowe pola po lewej stronie pokazują dynamikę społeczności pochwy każdej kobiety. c. Dodatkowe kolorowe pola pokazują wnioskowaną dynamikę społeczności pochwy każdej uczestniczki przy użyciu mniejszej liczby próbek do klasyfikacji. Za Hugerth LW, et al. Microbiome 2024, 12, 1531 (doi:10.1186/s40168-024-01870-5) na licencji CC-BY 4.0 (creativecommons. org/licenses/by/4.0). Nie wprowadzono żadnych zmian do wykresu.

Narzędzie klasyfikacyjne VALODY, zaprojektowane do przypisywania kategorii VCD na podstawie przypisań VALENCIA CST, jest dostępne w serwisie GitHub pod adresem https://github.com/ ctmrbio/valody.

Rozmowy na temat infekcji pochwy, płodności lub powikłań ciąży często koncentrują się wyłącznie na kobietach. Ale jest jeszcze jeden ważny czynnik: męski układ moczowo-płciowy (MUGT). Duża różnorodność drobnoustrojów zasiedlających MUGT może znacząco wpływać na zdrowie układu rozrodczego i pochwy (rys. 1). Zrozumienie tych czynników może poprawić wyniki dla kobiet, zwłaszcza tych z uporczywymi infekcjami pochwy, trudnościami związanymi z płodnością i powikłaniami ciąży.

Rys. 1. Konsekwencje wymiany bakterii związanych z waginozą podczas kontaktów seksualnych między mężczyznami i kobietami

Co wiemy o mikrobiocie męskich narządów płciowych?

MUGT obejmuje kilka różnych środowisk mikrobiologicznych: skórę członka, cewkę moczową, nasienie i drogi moczowe. Każde z nich charakteryzuje się wyjątkową społecznością bakterii, na którą wpływają takie czynniki jak obrzezanie, praktyki seksualne, higiena i styl życia.

Mikrobiota MUGT różni się w zależności od statusu obrzezania, praktyk seksualnych i składu mikrobioty pochwy partnerki⁷. Co ciekawe, mikrobiota cewki moczowej mężczyzn homoseksualnych nie wydaje się różnić w zależności od rodzaju stosunku seksualnego (oralny lub analny)⁸. Podczas kontaktu seksualnego dochodzi do wymiany bakterii między partnerami; nie jest jasne, dlaczego prowadzi to do dysbiozy pochwy w niektórych przypadkach, a w innych nie.

Na mikrobiotę nasienia wpływa również kilka parametrów fizjologicznych (wiek, zmiany hormonalne) oraz styl życia lub czynniki epigenetyczne (tytoń, alkohol, otyłość, dieta wysokotłuszczowa, ekspozycja na toksyny)⁵. Te modyfikowalne czynniki są potencjalnymi celami interwencji.

Jak MUGT wpływa na zdrowie kobiet?

Transmisja mikroorganizmów odpowiedzialnych za bakteryjne i wirusowe infekcje przenoszone drogą płciową (STI), w tym HIV i wirusa opryszczki pospolitej podczas kontaktów seksualnych, jest najbardziej oczywistą konsekwencją wpływu MUGT na zdrowie kobiet. Powikłania bakteryjnych chorób przenoszonych drogą płciową (rzeżączka, infekcje wywołane przez Chlamydia trachomatis lub M. genitalium) u kobiet są dobrze znane (zapalenie i zakażenie górnych dróg rodnych, ryzyko niepłodności jajowodowej).

Wiele badań wykazało, że profil epidemiologiczny kobiet z BV jest porównywalny z profilem kobiet z chorobami przenoszonymi drogą płciową, co sugeruje możliwość przenoszenia bakterii związanych z BV tą drogą. Obecność bakterii związanych z BV pod napletkiem i w cewce moczowej partnerów kobiet z BV oraz zgodność szczepów bakterii w pochwie i cewce moczowej u mężczyzn świadczą o dzieleniu się tymi szczepami lub przenoszeniu BV drogą płciową.

Leczenie partnera doustnymi antybiotykami (metronidazolem) miało bardzo ograniczony wpływ na wskaźniki nawrotów u kobiet z nawracającym BV, chociaż połączenie metronidazolu z miejscowym antybiotykiem stosowanym na skórę prącia u partnerów kobiet z BV może zmniejszyć ryzyko nawrotu⁹.

Wpływ MUGT na stan zdrowia macicy i pochwy nie ogranicza się do biernego przenoszenia bakterii. Płyn nasienny zawiera substancje prozapalne (takie jak prostaglandyny), które mogą zakłócać odpowiedzi immunologiczne i wpływać na stany zapalne w obrębie żeńskich narządów płciowych¹⁰.

Jaka jest częstość występowania endometriozy?

A.H.: Endometrioza jest zaskakująco częsta – występuje tak samo często jak astma i cukrzyca. Szacuje się, że cierpi na nią 1 na 10 kobiet.

W.F.: W mojej praktyce dotyczącej zespołu jelita drażliwego (IBS) choroba występuje nawet jeszcze częściej – z pewnością w ponad 25% przypadków.

Jakie są objawy i jakie pytania należy zadać, aby uniknąć niewłaściwej diagnozy?

A.H.: Objawy są zróżnicowane, a postawienie diagnozy może być trudne. Głównym objawem jest przewlekły ból w obszarze miednicy, który często może być wyniszczający, zakłócając życie i pracę. Pacjentki mogą również cierpieć z powodu bólu w trakcie współżycia, przewlekłego zmęczenia, biegunek i/lub zaparć oraz objawów ze strony układu moczowego. Każdy cykliczny objaw może być czerwoną flagą wskazującą na endometriozę.

W.F.: Nasilona perystaltyka i bardziej miękkie wypróżnienia podczas miesiączki są normalne, ale znaczna i cykliczna biegunka może być niepokojąca. Ból jest normalny, ale nie do tego stopnia, aby uniemożliwiał wyjście z łóżka.

A.H.: Innym niepokojącym objawem jest niepłodność. Uspokajam jednak pacjentki z endometriozą: dwie trzecie z nich nie będzie miało problemów z zajściem w ciążę, a te, które je mają, zazwyczaj dobrze reagują na zabieg chirurgiczny lub zapłodnienie in vitro.

W.F.: Dodam jeszcze, że endometrioza jest chorobą przewlekłą, ale nie oznacza to, że nie można jej leczyć. Ważne jest, aby każdy specjalista zaangażowany w opiekę nad tymi pacjentkami podkreślał ten przekaz.

Jak często u kobiet z endometriozą występują objawy ze strony układu pokarmowego?

A.H.: Rzeczywista częstość występowania nie jest znana, ale prawie wszystkie moje pacjentki mają objawy trawienne: wzdęcia, zmiany w jelitach, zgagę. Zmiany w jelitach wyjaśniają niektóre objawy, ale wiele osób cierpi na powierzchowny/ otrzewnowy wariant choroby, co sprawia, że ten związek jest trudniejszy do zdefiniowania.

W.F.: Moje obserwacje są podobne i mogę stwierdzić, że nieswoiste zapalenie jelit (IBD) występuje czterokrotnie częściej u kobiet z endometriozą w porównaniu z populacją ogólną (4% w por. z 1%). Zarówno IBD, jak i endometrioza są chorobami autoimmunologicznymi; występowanie jednej z nich zwiększa ryzyko wystąpienia drugiej.

Czy istnieje potrzeba postępowania multidyscyplinarnego?

A.H.: Endometrioza jest ogólnoustrojową chorobą zapalną. Jako ginekolodzy nie jesteśmy przygotowani do leczenia objawów ze strony przewodu pokarmowego. Niedawno założyłem w Edynburgu klinikę ginekologiczno-gastroenterologiczną.

W.F.: Jeśli ból brzucha jest ściśle związany z miesiączką, gastroenterolog może mieć trudność z postawieniem diagnozy. Jeśli korelacja jest mniej wyraźna, powinniśmy to zbadać. Objawy ze strony układu pokarmowego utrzymujące się pomimo leczenia mogą sygnalizować współistniejący IBS. Należy również pamiętać o lekach, zwłaszcza niesteroidowych lekach przeciwzapalnych (NLPZ). Okazjonalne stosowanie jest dopuszczalne u młodych pacjentek, ale przewlekłe przyjmowanie tych środków może wymagać osłony inhibitorem pompy protonowej (PPI), który może powodować dysbiozę. Nie ma uniwersalnej zasady – musimy dostosować opiekę do każdej pacjentki.

Czy choroba wpływa na mikrobiotę jelit i pochwy?

A.H.: Rośnie zainteresowanie rolą mikrobiomu jelit i pochwy w endometriozie. Niektóre badania sugerują istnienie powiązań, ale są one niewielkie i obarczone błędem. Potrzebne są duże badania kohortowe. Uważam, że mikrobiom odgrywa rolę, ale nadal nie wiadomo, co jest pierwotną przyczyną – zmiany w mikrobiomie czy endometrioza. Jeśli objawy wywołuje mikrobiota, może to otworzyć drogę do nowych metod leczenia.

W.F.: To ekscytująca dziedzina. U pacjentek z endometriozą obserwujemy dysbiozę jelitową ze zmniejszoną ilością krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, takich jak octan, propionian i maślan, które zmniejszają przepuszczalność jelit. Ten sam wzorzec można zaobserwować w innych schorzeniach gastroenterologicznych, takich jak IBS lub IBD, ale jeszcze go nie rozumiemy. Być może pewnego dnia uda się spersonalizować leczenie, przywracając dokładnie te szczepy, których brakuje. Na razie nie wiemy, co jest przyczyną czego, więc potrzebne są badania mechanistyczne.

Czy pacjentkom z endometriozą powinniśmy zalecać określone diety?

W.F.: Nie ma uniwersalnej diety na endometriozę i nie powinniśmy dawać pacjentkom fałszywej nadziei. W grę mogą wchodzić alergie, nietolerancja laktozy i celiakia. Najlepszym krokiem jest skierowanie pacjentek do dietetyka.

A.H.: Nie istnieje żadna konkretna „dieta na endometriozę”, ale wiele pacjentek zgłasza, że zmiana diety łagodzi objawy. W mojej klinice pacjentki współpracują z dietetykiem, aby starannie dostosować swoją dietę. W naszym międzynarodowym badaniu obejmującym 2500 pacjentek z endometriozą, niektóre z nich odczuły ulgę po odstawieniu alkoholu i kofeiny lub żywności zawierającej gluten. Niemniej jednak ograniczenie diety bez wskazówek specjalisty może być szkodliwe.

Założona we Francji w 2021 r. przez Stowarzyszenie ENDOmind pod egidą Fundacji Badań Medycznych, Fundacja Badań nad Endometriozą ma na celu przyspieszenie badań nad tą chorobą, która dotyka jednej na 10 kobiet. Co roku Fundacja finansuje projekty badawcze zmierzające do poznania patologii endometriozy, poprawy diagnostyki i opracowania skuteczniejszych metod leczenia.

W 2024 r. Komitet Wykonawczy Fundacji Badań nad Endometriozą postanowił jaśniej określić swoje priorytety badawcze w zakresie endometriozy i zmaksymalizować swój wpływ na badania. W tym celu Fundacja współtworzyła i współfinansowała innowacyjną współpracę z Instytutem Curie w Paryżu, dążąc do porównania komórkowych mikrośrodowisk zmian w przebiegu endometriozy i raka jajnika. Ten ambitny projekt rozpoczyna się w 2025 r. i odzwierciedla dążenia Fundacji, aby zachęcać do interdyscyplinarnych i innowacyjnych podejść badawczych.

Ponadto Fundacja Badań nad Endometriozą zainicjowała multidyscyplinarne badanie naukowe z udziałem ekspertów z Europy na temat powiązań między mikrobiotą a endometriozą. Fundacja ogłosi nabór wniosków pod koniec 2025 r., z zamiarem rozpoczęcia nowych prac badawczych na początku 2026 r., przy wsparciu finansowym.

Koncentrując swoje wysiłki na strategicznych zagadnieniach, Fundacja Badań nad Endometriozą ugruntowuje swoją rolę w przyspieszaniu badań i ostatecznie przyczynia się do poprawy jakości życia milionów kobiet dotkniętych tą wciąż mało znaną chorobą.

Kluczowe osiągnięcia Fundacji Badań nad Endometriozą:

Perspektywa historyczna

Początki długiej podróży w kierunku poznania mikrobiomu pochwy sięgają końca ^_XIX wieku i można je przypisać Albertowi Döderleinowi. W swojej książce Das Scheidensekret und seine Bedeutung für das Puerperalfieber wskazał on, że pochwa „normalnych”, zdrowych kobiet jest zdominowana przez Gram-dodatnie pałeczki, którym nadał nazwę Lactobacillus acidophilus.

Koncepcja ta nadal kształtuje współczesne interpretacje mikrobiomu pochwy, ale rzeczywistość jest prawdopodobnie znacznie bardziej złożona.

Nadal nie do końca poznano mechanizmy zapalenia pochwy, a jego leczenie ma w dużej mierze charakter empiryczny, chociaż jest to jedna z najczęstszych przyczyn wizyt kobiet u lekarza¹.

W 2011 r. Ravel et al. opublikowali jeden z najważniejszych i rewolucyjnych artykułów dotyczących mikrobiomu pochwy u ludzi. Autorzy artykułu wykazali, że „bezobjawowy” nie jest synonimem „prawidłowego” (co rodzi również pytanie o to, czym jest „prawidłowy” – lub, być może bardziej precyzyjnie, „optymalny” – mikrobiom pochwy) oraz że istnieją znaczące różnice w zależności od pochodzenia etnicznego².

Różnorodność jest regułą w przyrodzie, ale ludzka pochwa wydaje się być wyjątkiem. Przyjęty za „optymalny” mikrobiom pochwy jest zdominowany przez jeden lub dwa gatunki pałeczek kwasu mlekowego (niska różnorodność alfa). W przypadku innych narządów lub obszarów anatomicznych dominacja jednego gatunku jest zwykle równoznaczna z chorobą (zakażeniem). Analogiczna sytuacja w dowolnym ekosystemie stanowi ostatni krok przed jego degeneracją (np. monokultury roślin nigdy nie występują w naturze, a jeśli zostaną stworzone sztucznie, muszą być ograniczone w czasie). Możemy szukać dalszych wyjaśnień dla tej pozornej „anomalii” (lub „wyjątku”) w naturze, ale wydaje się, że prowadzi to donikąd.

Czy zamiast tego, aby zrozumieć tę pozorną biologiczną anomalię, powinniśmy zmienić perspektywę i zbadać pule genów, a nie gatunki lub rodzaje?

Ostatecznym celem istot żywych wydaje się być przekazywanie genów następnym pokoleniom i ten pierwotny „instynkt” jest w dużej mierze motorem ewolucji. Dlatego można rozsądnie przyjąć, że ludzki mikrobiom pochwy powinien być integralną częścią produktu końcowego ewolucji pod względem optymalizacji procesów rozrodczych. Oto czego możemy się spodziewać, jeśli to założenie jest poprawne:

1. zgodność ewolucyjna (jak wykazano, na przykład, w przypadku jelit);
2. wszelkie różnice powinny być mniej lub bardziej łatwo wytłumaczalne (proces kojarzenia, dieta, położenie geograficzne itp.) oraz, oczywiście,
3. większe podobieństwo u blisko spokrewnionych gatunków.

Co zaskakujące, żadna z tych trzech przesłanek nie jest spełniona. W przyrodzie filogeneza nie ma związku z pH pochwy (co jest bardzo pośrednim markerem składu mikrobiomu pochwy), a dominacja pałeczek kwasu mlekowego jest wyjątkowa dla gatunku ludzkiego. Nawet porównując ludzi z innymi naczelnymi, różnice są ogromne i obecnie niełatwe do wyjaśnienia^3,4. Co sprawia, że ludzka pochwa jest tak wyjątkowa? Czy jest to efekt przypadkowych zdarzeń, czy też ewolucyjne następstwo ciągłego cyklu jajnikowego, wysokiego ryzyka otarć lub infekcji przy urodzeniu, czy może skutek wpływu rolnictwa i wynikającego z tego wysokiego spożycia skrobi³?

Mikrobiom i ciąża

Jedna kwestia wydaje się bezsprzeczna: pałeczki kwasu mlekowego mają fundamentalne znaczenie dla powodzenia ciąży – ale nie do końca wiadomo, czy to samo dotyczy zajścia w ciążę⁵.

Z dostępnych danych jednoznacznie wynika, że jeśli pochwa nie jest zdominowana przez pałeczki kwasu mlekowego podczas ciąży, wiąże się to z powikłaniami położniczymi i połogowymi, w tym przedwczesnym porodem, przedwczesnym pęknięciem błon płodowych i zakażeniami połogowymi (rys. 1). Warto zauważyć, że co roku milion dzieci umiera z powodu powikłań związanych z wcześniactwem⁶.

Powtarzamy z przyzwyczajenia, że pałeczki kwasu mlekowego pełnią rolę ochronną i że ich obecność jest pożądana, ale założenie to oznacza, że musimy zignorować pewne oczywiste fakty, takie jak to, że ich dominacja nie występuje u dzieci, w okresie karmienia piersią ani u kobiet po menopauzie. Dlatego można teoretyzować, że nasza symbiotyczna relacja z pałeczkami kwasu mlekowego służy określonym celom w okresie rozrodczym. Możemy uznać, że cele te obejmują zmniejszenie ryzyka infekcji przenoszonych drogą płciową (STI) (które stanowią zagrożenie dla powodzenia reprodukcji i potomstwa), wstępujących zakażeń narządów płciowych (i w konsekwencji poronienia, urodzenia martwego i przedwczesnego porodu), a także powikłań połogowych. Mikrobiom wydaje się odgrywać mniejszą rolę w procesie zajścia w ciążę. Na przykład, nie wydaje się, aby populacje charakteryzujące się wysoką częstością występowania dysbiozy pochwy były mniej płodne⁷.

Rys. 1. Dominację pałeczek kwasu mlekowego w pochwie wiąże się z korzystnymi wynikami położniczymi i połogowymi

Podobnie wpływ mikrobiomu szyjki macicy i pochwy na wyniki leczenia niepłodności również pozostaje niejasny⁵.

edną z największych różnic ewolucyjnych między ludźmi a innymi ssakami jest sposób porodu – trudna równowaga między dużym obwodem główki noworodka a koniecznością jej przejścia przez miednicę przystosowaną do poruszania się na dwóch nogach. Poród u ludzi należy do najtrudniejszych – trudniejszy może być jedynie u hien. Czy właśnie to może być kluczem do zrozumienia wyjątkowego charakteru mikrobiomu pochwy u ludzi? Niezależnie od celu ewolucyjnego dla większości kobiet w wieku rozrodczym, nawet niebędących w ciąży, dominacja pałeczek kwasu mlekowego w pochwie jest stanem pożądanym. Niemniej jednak brak pałeczek kwasu mlekowego, mimo, że stanowi stan dysbiotyczny, nie jest równoznaczny z chorobą.

Nasze zrozumienie roli mikrobioty pochwy jest nadal bardzo ograniczone. Nawet pozornie proste pytania, np. w jaki sposób bakterie Lactobacillus kolonizują pochwę, wciąż pozostają bez jednoznacznych odpowiedzi.

Mikrobiom sromu i pochwy w zdrowiu i chorobie

Najbardziej zauważalnym skutkiem zmienionego mikrobiomu jest zapalenie pochwy. Większość kobiet przechodzi co najmniej jeden epizod kandydozy, a w niektórych populacjach ponad połowa kobiet w wieku rozrodczym cierpi na bakteryjne zapalenie pochwy (BV), które przez większość czasu przebiega bezobjawowo (rys. 2A i 2B). Nie do końca rozumiemy, co steruje tymi zmianami (stan „normalny” – kolonizacja / stan bezobjawowy – objawowy)⁸.

Rys. 2. Mikrofotografie preparatów mikroskopowych w kropli płynu (kontrast fazowy 400x)

(A) Prawidłowe pałeczki kwasu mlekowego, obecność blastospor Candida spp. (okrąg); (B) Waginoza bakteryjna (brak pałeczek kwasu mlekowego oraz przerost bakterii beztlenowych i fakultatywnych).

Niemniej jednak profil bakteryjny pochwy, niezależnie od objawów, może wpływać na różne profile ryzyka lub ochrony. Ogólnie uważa się, że Lactobacillus przynoszą korzyści zdrowotne. Jednak nie wszystkie gatunki są sobie równe i tylko ograniczona liczba istniejących gatunków zwykle dominuje w pochwie. L. iners, o znacznie mniejszym genomie i innym profilu metabolicznym, jest zwykle związany ze stanami dysbiotycznymi lub przejściowym⁹.

Tabela 1. Problemy ginekologiczne i położnicze oraz ich powiązania z mikrobiomem sromu i pochwy

Chociaż nie ma aktualnych zaleceń dotyczących leczenia dysbiozy bezobjawowej (np. BV), wiąże się ona z powikłaniami położniczymi i niepołożniczymi (w tym ryzykiem nabycia STI [HPV, HIV])⁸ (Tabela 1).

. Kiedy dostępne będą skuteczne (najlepiej nieantybiotykowe) strategie, wskazane może być badanie przesiewowe i leczenie dysbiozy u kobiet z podwyższonym ryzykiem infekcji przenoszonych drogą płciową, a nawet u osób zakażonych HPV. Może się to jednak okazać bardziej skomplikowane, niż się wydaje. Zachowanie BV przypominające infekcję przenoszoną drogą płciową jest znane od dawna, ale zostało to potwierdzone najnowszymi danymi, które sugerują również, że ograniczenie nawrotów może wymagać leczenia partnerów, co może stanowić dużą przeszkodę dla strategii zapobiegania¹⁰.

BV to często występujący zespół, w którym dochodzi do zmniejszenia liczebności pałeczek kwasu mlekowego i przerostu kilku ściśle i fakultatywnie beztlenowych bakterii związanych z tworzeniem biofilmu, który wydaje się przyczyniać do częstych nawrotów po leczeniu. Skład BV jest zmienny w zależności od kobiety – a prawdopodobnie zmienia się nawet u tej samej kobiety w czasie¹¹. Obecnie możliwe jest zdiagnozowanie BV za pomocą testów molekularnych, ale oczekuje się, że wraz z rosnącą wiedzą na temat mikrobiomu pochwy, testy te pozwolą na „profilowanie” BV, ocenę oporności i bardziej racjonalny wybór leczenia⁸.

Związek między Candida spp. a mikrobiomem pochwy jest bardzo złożony i jeszcze wiele brakuje, aby został w pełni poznany. Chociaż kandydoza może wystąpić niezależnie od rodzaju mikrobiomu pochwy, jest bardziej powszechna w przypadku dominacji pałeczek kwasu mlekowego (i wynikającego z tego niskiego pH)¹².

Kilka schorzeń ginekologicznych zostało powiązanych z pewnymi cechami mikrobiomu i, niemal systematycznie, zmniejszenie liczby pałeczek kwasu mlekowego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem infekcji przenoszonych drogą płciową i nowotworów ginekologicznych (nawet górnych dróg rodnych). Jednak związek przyczynowy między odchyleniami mikrobiomu, a konkretnymi schorzeniami nie zawsze jest prosty. Mimo to można oczekiwać, że pewnego dnia będziemy mogli ocenić lub modulować ryzyko nowotworu poprzez ocenę mikrobiomu pochwy – zwłaszcza w przypadku raka szyjki macicy¹³.

Zainteresowanie mikrobiomem sromu i wiedza na ten temat są nowsze, a ilość dostępnych danych jest niewielka. Trwają badania dotyczące jego roli w takich jednostkach jak wulwodynia, dermatozy sromu, śródnabłonkowa neoplazja sromu i nowotwory^14-16.

Co dalej?

Dokonuje się ogromnych postępów w zrozumieniu mikrobiomu sromu i pochwy. Zanim jednak w pełni go poznamy, możemy zacząć od poszanowania jego funkcji, uznania, że każda kobieta jest wyjątkowa (a ta wyjątkowość może się zmieniać), unikania niepotrzebnego stosowania antybiotyków i środków antyseptycznych oraz właściwego diagnozowania chorób przenoszonych drogą płciową i zapaleń pochwy, zamiast polegać na podejściu empirycznym. Trafna diagnoza pozwoli zminimalizować błędne terapie, co może przynieść długoterminowe korzyści.

Na tym etapie konieczne jest rozróżnienie między tym, co jest badane, a tym, co jest istotne kliniczne. Jesteśmy w trakcie procesu uczenia się oraz prób stosowania technik i koncepcji badawczych w praktyce klinicznej, w której często dochodzi do niepotrzebnych badań, wydatków i leczenia – np. metagenomika jest bardzo przydatnym narzędziem badawczym, ale obecnie nie jest wykorzystywana w klinicznej ocenie zapalenia pochwy.

W ciągu ostatnich dwudziestu lat zebraliśmy ogromną ilość informacji, które niebawem przełożą się na lepszą opiekę zdrowotną dla kobiet, w tym konkretne zalecenia dietetyczne oraz pre- i probiotyki. Można się spodziewać, że zgromadzona wiedza znacznie zmniejszy liczbę przedwczesnych porodów, nowotworów ginekologicznych, a także nawrotów zapalenia pochwy i pęcherza moczowego.

Kolejne etapy tej podróży będą bez wątpienia wyjątkowo ekscytujące!