É um facto que é frequentemente observado e que infelizmente dificulta algumas tentativas de se deixar de fumar: os ex-fumadores tendem a engordar. Em média mais 4,5 kg na balança em 6 a 12 meses após o último cigarro. O suficiente para desencorajar a melhor das vontades. A menos que a nossa microbiota intestinal nos dê uma ajuda bem-vinda! Em todo o caso, é o que sugere um estudo recente realizado em ratos.

^{Sources : OMS (sidenote: https://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/tobacco )}

Abandono do tabaco: uma microbiota de peso na balança

Tal como os humanos, os ratos regularmente expostos ao fumo do cigarro tendem a ganhar peso quando param de receber o fumo. Após uma longa série de experiências, os investigadores parecem ter identificado o mecanismo que está potencialmente envolvido nesta situação. Os compostos do tabaco (nicotina?) conseguem chegar ao sistema digestivo dos roedores "fumadores" depois de passarem pela corrente sanguínea. Depois, modificam a composição da microbiota intestinal. E, na verdade, transplantar a microbiota dos ratos fumadores para os não fumadores foi suficiente para os fazer engordar. Isto significa que a microbiota é em parte responsável pelo aumento de peso.

Os mecanismos envolvidos foram elucidados?

Mas, na prática, como é que isto é possível? Parece que fumar quebra o equilíbrio delicado entre as moléculas que promovem o aumento de peso e as outras que o impedem. Nos fumadores, a molécula que promove o aumento de peso é produzida cada vez mais, enquanto a molécula que o bloqueia é produzida cada vez menos. Então porque é que não se engorda? Porque o mecanismo é progressivo, dando tempo ao corpo para se adaptar, associando cada cigarro fumado à necessidade de comer menos. Só que quando se deixa de fumar, o efeito supressor do apetite do tabaco desaparece imediatamente, enquanto que o desequilíbrio na microbiota que promove o aumento de peso dura muito mais tempo. Consequência: a balança fica fora de controlo!

Acompanhar os ex-fumadores

diz o Prof. Eran Elinav, que liderou a equipa de investigação. Enquanto esperamos para descobrir como reparar a microbiota dos ex-fumadores (alimentação? terapia microbiana, posbióticos ?) a fim de limitar os quilos devido à abstinência, este estudo fornece um argumento "de peso" para nunca fumar o seu primeiro cigarro ou expor os que o rodeiam ao tabagismo passivo: proteger o equilíbrio da microbiota.

Os microplásticos (MP) estão atualmente em todo o lado, incluindo no que comemos e no ar que respiramos. Qual é o risco sanitário associado a este aumento da exposição humana? Mesmo ainda largamente desconhecido, os investigadores suspeitam de haver uma ligação do sistema digestivo com o aumento do risco de inflamação, do estresse oxidativo, um aumento da permeabilidade do intestino e uma disbiose da microbiota. Já existe uma lista já longa à qual a DICI, a Doença de Crohn e a colite ulcerativa podem ser acrescentadas, de acordo com os resultados do estudo que comparou as características dos MP fecais em 52 pacientes com DII e 50 pessoas saudáveis em 10 províncias chinesas.

Microplásticos nas fezes: diferenças de tamanho

Primeiro ensinamento: Os MP foram detetados em todas as amostras de fezes. A grande maioria deles era muito mais pequeno do que 300 µm e a sua forma era principalmente semelhante à folha (1 MP em 2) ou fibrosa (1 MP em 3). 

Por outro lado, a sua concentração variava de acordo com o estado de saúde: as fezes dos pacientes com DII continham:

• 50% mais MP (41,8 pedaços/grama de fezes secas, contra 28,0 em indivíduos saudáveis);
• mais MP muito pequenos (< 50 μm), enquanto as dos participantes saudáveis continham MP de 50 a 300 μm;
• e uma abundância relativa diferente para cada tipo de MP em termos de natureza química, entre os cerca de quinze tipos encontrados. Nas fezes dos participantes saudáveis, encontrou-se sobretudo o PET, um plástico típico das garrafas de água (22,3%), e em menor grau a poliamida dos têxteis (8,9%) e o polipropileno típico das embalagens de alimentos (8,7%).

Nos participantes com IDICI, o PET (34,0%) e a poliamida (12,4%) foram os mais abundantes, seguidos diretamente pelo PVC - tubos, pavimentos em PVC, etc. - (10,3%) que está à frente do polipropileno (9,5%).

Água engarrafada e fast food apontados

Faltava descobrir a origem destes MP. Com base num questionário, a equipa mostrou que a concentração de MP nas fezes era duplicada quando a água engarrafada era consumida (em comparação com a água fervida da torneira). Isto pode ser explicado pelo facto de a água engarrafada conter 22 vezes mais PM, sobretudo a garrafa PET, do que a água da torneira.

Outros fatores ligados a uma quase duplicação do teor de MP nas fezes são o consumo de fast foods (vs. comida caseira) e a exposição ao pó no trabalho ou na vida.

Quando a primavera rima com... espirros! Comichão, ardor, nariz a pingar, olhos lacrimejantes... todos os anos, a chegada da primavera e as suas concentrações de pólen marcam o regresso da febre do feno. A rinite alérgica - vulgarmente conhecida como febre do feno - e todos os sintomas que lhe estão associados afetam 40% da população mundial (sidenote: Cheng L, Chen J, Fu Q, et al. Chinese Society of Allergy Guidelines for Diagnosis and Treatment of Allergic Rhinitis. Allergy Asthma Immunol Res (2018) 10(4):300–53.  Eifan AO, Durham SR. Pathogenesis of Rhinitis. Clin Exp Allergy (2016) 46 (9):1139–51. ) . Complexa, esta patologia resulta de uma combinação de fatores genéticos e ambientais, entre os quais uma interação entre o desequilíbrio da microbiota respiratória e a resposta anormal e excessiva do sistema imunológico.. Mas qual é o papel desta disbiose? E quais os microrganismos implicados?

Uma microbiota respiratória desequilibrada

Para descobrir, uma equipa chinesa comparou, a microbiota respiratória partir da esfregaços  nasais, de 28 pessoas que sofrem de episódios agudos de rinite alérgica sazonal com a de 15 indivíduos não alérgicos.. Resultados: nenhuma diferença entre os dois grupos em matéria de diversidade e abundância de microrganismos porém, importantes disparidades ao nível de sua composição. Predominantes na microbiota respiratória de indivíduos saudáveis, os géneros bacterianos Moraxella, Haemophilus, Streptococcus e Flavobacterium foram substituídos pelos Klebsiella, Prevotella e Staphylococcus em indivíduos alérgicos. No total, os investigadores identificaram 10 géneros bacterianos que estão sobrerrepresentados em pessoas alérgicas.

Um metabolismo perturbado 

Os cientistas utilizaram então a técnica metabolómica sérica,  que analisa a concentração de metabolitos (sidenote: Metabolitos Pequenas moléculas produzidas durante o metabolismo celular ou bacteriano. Os ácidos gordos de cadeia curta são, por exemplo, metabólitos produzidos pela microbiota intestinal durante a fermentação de açúcares complexos não digestivos (fibras...). Silva YP, Bernardi A, Frozza RL. The Role of Short-Chain Fatty Acids From Gut Microbiota in Gut-Brain Communication. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:25.  Lamichhane S, Sen P, Dickens AM, et al An overview of metabolomics data analysis: current tools and future perspectives. Comprehensive analytical chemistry. 2018 ; 82: 387-413 ) no soro. Ela revelou a presença de 26 metabólitos que diferenciam as pessoas alérgicas das pessoas sadias. Outra descoberta: a presença de 16 vias metabólicas alteradas e, entre elas, a dos ácidos araquidónicos, já conhecida pela produção de mediadores inflamatórios implicados em algumas doenças inflamatórias como a asma alérgica.

Em direção a tratamentos individualizados?

Combinados, os resultados destas duas abordagens confirmam a hipótese de que a resposta inflamatória alérgica influencia o equilíbrio da microbiota respiratória. Para além disso, fornecem importantes biomarcadores candidatos que poderiam ser utilizados para o diagnóstico de rinite alérgica. Os autores sugerem portanto que este trabalho deve continuar a aperfeiçoar a identificação dos diferentes subtipos de rinite alérgica (sazonal/perene, intermitente/persistente, suave/moderada/grave), o que poderia abrir caminho para o desenvolvimento de tratamentos individualizados... e o fim do sofrimento para milhares de pessoas.

Mais 4,5 kg entre 6 e 12 meses após o abandono do tabagismo, e até mais de 10 kg num ano para 13% dos ex-fumadores: o aumento de peso representa um grande obstáculo para se deixar de fumar. Para avaliar o potencial papel da microbiota intestinal neste aumento de peso, uma equipa de investigadores utilizou um modelo em ratos.

Tabaco, disbiose e aumento de peso

Primeira constatação: os ratos regularmente expostos ao fumo dos cigarros mantinham o seu peso baixo, mesmo com uma dieta rica em gordura e açúcar. Por outro lado, como nos seres humanos, o abandono do tabaco levou a um aumento de peso, a menos que os ratos recebessem antibióticos de largo espectro que empobreciam a sua microbiota. A causa? Os compostos relacionados com o tabaco, como por exemplo a nicotina, parecem penetrar no sistema digestivo dos ratos "fumadores", modificando permanentemente (para além do abandono) a composição bacteriana da microbiota intestinal. O resultado é um metabolismo mais capaz de extrair energia dos alimentos (menos calorias nas suas fezes).

Transferências da microbiota de ratos "fumadores" ou "ex-fumadores" confirmam o papel da microbiota intestinal: os ratos recetores (axénicos (sidenote: Ratos axénicos Ratos sem germes, criados em ambiente estéril ) e nunca expostos ao fumo) ganharam peso progressivamente, exceto se tiverem recebido previamente antibióticos (aumento de peso significativamente menor).

Dois metabólitos em jogo

Resta decifrar os metabólitos em questão. Duas moléculas com efeitos opostos foram isoladas de milhares de compostos bioativos cujos níveis variam no momento do abandono:

• a dimetilglicina (DMG), produzida pelo intestino e pelo fígado a partir da colina alimentar, que aumenta o ganho de peso;
• a acetilglicina (ACG) com o efeito oposto. 

Enquanto as duas moléculas antagónicas permitem ao rato 'não fumador' manter o seu peso baixo, fumar gradualmente perturba este equilíbrio (aumento da produção de DMG e menos de ACG).
Segundo os autores, é posto em prática um "feedback anorético" que leva a uma redução no consumo alimentar para evitar uma sobrecarga calórica. O problema é que quando se deixa de fumar, este efeito supressor do apetite desaparece, enquanto que a disbiose obesogénica e os metabolitos acumulados são lentos a reverter. Então ocorre o aumento de peso.

Peixes, recifes, mariscos e bactérias marinhas não são as únicas vítimas dos microplásticos provenientes da degradação dos sacos plásticos. Hoje em dia, os microplásticos estão em todo o lado: no ar que respiramos, na água que bebemos, nos alimentos que comemos. E ninguém escapa, como mostra uma equipa de investigadores, que encontrou microplásticos em 100% das fezes dos pacientes afetados pela DICI como nas de indivíduos saudáveis.

DICI: fezes cheias de microplásticos 

Do homo erectus… ao homo plasticus ! Se nos tornamos todos consumidores de microplásticos, parece que não estamos todos no mesmo barco. Assim, de acordo com a nossa saúde intestinal, as nossas fezes não contêm as mesmas partículas de plástico em número, tamanho e tipo. Este estudo mostra que nas pessoas que sofrem de Doenças Inflamatórias Crónicas do Intestino (ou DICI) como adoença de Crohn ou a colite ulcerativa, estes microplásticos eram:

• mais numerosos (cerca de 42 pedaços/grama de matéria fecal seca contra 28 nos indivíduos saudáveis).
• globalmente de menor tamanho (< 50 μm);
• e de origem diferente: o PET (plástico típico das garrafas de água), a poliamida (vinda sobretudo dos tecidos sintéticos) ou o PVC (tubos, solos plásticos) são os mais presentes.

Outra constatação da equipa: quanto mais ricas em microplásticos eram as fezes dos pacientes com DICI, mais grave era a doença. No entanto, isto não significa necessariamente que os microplásticos sejam responsáveis pela DICI. Outras explicações são possíveis. Por exemplo, a doença poderia provocar uma maior retenção de microplásticos no intestino de forma a que sejam mais encontrados nas fezes. Os investigadores ainda estão a tentar descobrir se os microplásticos ou a DICI são a consequência um do outro.

A nossa alimentação indica:

Quanto a saber de onde vêm estes pedaços de plástico minúsculos, a equipa sugere 3 origens:

• o consumo de água engarrafada, que está de mãos dadas com a duplicação da quantidade de plástico nas fezes. Isto não é surpreendente, uma vez que a água engarrafada contém 22 vezes mais microplásticos (especialmente PET) do que a água da torneira; 
• o consumo de alimentos chamados fast-food, sem dúvida ligados às embalagens plásticas;
• e a exposição ao pó tanto no trabalho como na vida.

Ainda um conselho, como se precisássemos, é preferirmos os alimentos caseiros e de embalagens inertes (vidros). Tanto é bom para o planeta como para o nosso corpo.

Com a crescente urbanização do nosso estilo de vida, as crianças estão cada vez menos em contacto com a natureza no seu contexto quotidiano. Isto não é isento de consequências para a microbiota, uma vez que a das crianças residentes em meios rurais é diferente da das que vivem em áreas urbanizadas. Tal poderá em parte explicar a maior incidência de doenças autoimunes nas crianças citadinas.

Microbiota: a natureza ganha sempre

O estudo da composição microbiana da superfície dos pisos dos infantários e da flora intestinal, salivar e cutânea das crianças demonstra que a revegetalização dos espaços teve impacto positivo nas composições microbianas. As microbiotas cutâneas, orais e intestinais das crianças evoluíram de forma duradoura para um novo equilíbrio em que se desenvolveram as bactérias benéficas. 

Inversamente, passaram a conter menos microrganismos potencialmente patogénicos. 

É interessante porque se sabe que uma microbiota equilibrada contribuiu para o bom funcionamento do sistema imunitário !

Biodiversidade rima com imunidade 

Estes efeitos, constatados ao fim de 2 anos, são deveras promissores e constituem a potencial trave mestra de uma estratégia de otimização dos espaços urbanos. Ao promover a reintegração da biodiversidade no seio dos ambientes de betão, isso poderá contribuir para a redução da quantidade de microrganismos patogénicos nas cidades e, consequentemente, das doenças relacionadas com o desequilíbrio da microbiota! Obviamente que estas hipóteses merecem estudos complementares para confirmar o impacto real na incidência das doenças ligadas ao sistema imunitário. Mas, enquanto aguardamos, deixemos os nossos filhos rebolar na relva sem receios!

“O diagnóstico da endometriose baseia-se primeiro no diálogo com a paciente” 

Dr. Erick Petit

médico radiologista, fundador e responsável do Centro da endometriose do grupo hospitalar Paris Saint-Joseph

Erick Petit : A endometriose tem uma história antiga, sinuosa, para não dizer movimentada. Se os sintomas da doença são conhecidos desde há 4000 anos, será preciso esperar até o fim do século XIX para que essa doença seja reconhecida como orgânica. Imagine quase 4000 anos de diagnósticos imprecisos. A primeira descrição clínica da endometriose data de 1855 antes da nossa era, numa mulher egípcia. A doença foi, de seguida, investigada no seu corpus clínico pelos gregos por volta de 500 a.C. É nessa época que os sintomas foram claramente identificados e que a endometriose foi associada à menstruação. De seguida, a doença caiu no limbo da psique feminina até à Renascença. Hysterikos sendo o termo grego dado ao útero, os médicos divertiram-se com essa suposta doença inventada do nada por mulheres chamadas de histéricas. Durante esse tempo, a dor era bem real... 

Durante séculos a mulher ficou presa à normalidade da dor. Foram criadas instituições para interná-las e marginalizá-las. Foi apenas no século 19, graças ao trabalho de um médico austríaco, Karel Rokitansky, que a endometriose foi comprovada histologicamente pela primeira vez, em 1860^¹. 

Porque o diagnóstico da endometriose é tão demorado e tão complexo? 

E. P. : Mesmo que o exame de referência continue a ser o ultrassom transvaginal (ou uma IRM se a jovem for virgem, sendo este exame menos sensível e menos específico), eu estou convencido de que as imagens não dizem tudo. É preciso comparar os resultados das imagens com os dados clínicos, ter tempo para escutar a paciente. É por isso que, dentro da rede Résendo (sidenote: https://www.resendo.fr/ ) , usamos um questionário clínico com perguntas direcionadas que permitem especificar melhor as dores da paciente. Mas o diagnóstico de endometriose é comprovado em 9 de cada 10 casos. Para nós, a base do diagnóstico é primeiro a escuta, o diálogo. Por falta de tempo, ninguém tem tempo para conversar, nem que seja durante 15 minutos, com uma paciente. 

Entretanto, é fazendo as perguntas certas às pacientes que conseguimos estabelecer um diagnóstico confiável e tirar mulheres, que estão às vezes há 10 anos, de um diagnóstico impreciso²! Hoje, faltam estudos epidemiológicos em grande escala, mas sinais tangíveis fazem pensar que a prevalência aumentou nos últimos anos. Convém dizer que uma em cada dez mulheres é afetada pela endometriose. Seria mais uma em cada sete mulheres, ou mesmo cinco, em idade fértil². 

Existe um perfil típico de mulher afetada pela endometriose? Quais são as consequências?

E. P. : A patologia é complexa e multifatorial. Sendo assim, não há um perfil típico. Eu diria que existem tantas formas quanto mulheres. Com essa doença, não há uma correlação anatomoclínica. Ou seja, algumas mulheres podem ter uma endometriose muito grave no plano anatómico, sem tantas dores. Ao contrário, outras podem ficar muito incapacitadas e ter uma endometriose leve. Essa doença representa a 1.ª causa de hipofertilidade^², que é a segunda consequência da endometriose, para além das dores. Na verdade, existe uma correlação entre a dimensão das lesões e a fertilidade. Mas que não está obrigatoriamente ligada à dor. 

Quais são os sinais precoces?

E. P. : A doença aparece logo nas primeiras menstruações. Daí a importância de observar bem a jovem durante esse período. As dores são intensas? Ela precisa ficar de cama durante a sua menstruação? A ausência escolar também é um bom indicador. A menstruação precoce (antes dos 11 anos), assim como o facto de ter uma mãe ou uma irmã afetada pela endometriose, representam fatores de risco. Para evitar um diagnóstico impreciso e um tratamento muito tardio, eu luto há vários anos para integrar nas consultas das jovens entre os 11 e os 13 anos uma consciencialização da endometriose. 

Além disso, quase 100% das pacientes que sofrem de endometriose também têm a síndrome do cólon irritável. Esses sintomas digestivos também podem ser um indicador da doença e, às vezes, o único, por isso é essencial consciencializar igualmente os gastroenterologistas.

Qual é o tratamento?

E. P. : Ele ainda é muito imperfeito e baseia-se principalmente na hormonoterapia. É necessário um tratamento multidisciplinar:  

“Alguns sinais clínicos confortam a hipótese de uma relação entre a microbiota e a endometriose”

Vanessa Gouyot

Quels sont les liens connus entre l’endométriose et les microbiotes ?

Vanessa Gouyot : Mesmo sendo cada vez mais tangíveis, essas relações ainda não foram confirmadas. Atualmente, nenhum estudo científico permite oficializar as relações entre a endometriose e a disbiose observada nas diferentes microbiotas do corpo humano³. No entanto, a medicina apresenta-nos sinais clínicos⁴ que reforçam essa hipótese. Assim, na vertente dietética, sabe-se hoje que 90% das mulheres afetadas pela endometriose sofrem também de problemas digestivos associados (síndrome do intestino irritável ou má digestão). Durante as minhas consultas, encontro um grande número de pacientes que declaram ter um desequilíbrio da sua microbiota, seja bucal, gástrica e/ou intestinal. Uma hipótese parece então surgir: a endometriose é uma doença inflamatória que se serviria do limo “fértil” e inflamatório do tubo digestivo (ou seja, inflamação digestiva de baixo grau) para se desenvolver.  

A microbiota poderia, no entanto, ajudar a diagnosticar mais rapidamente a doença?

V. G. : A endometriose é uma doença inflamatória crónica, complexa e com um diagnóstico frequentemente tardio. A fisiopatologia da endometriose envolve diversas hipóteses sem que se possa determinar a mais sólida. A microbiota intestinal é uma pista promissora que abre novas perspetivas de pesquisa para melhor compreender as causas dessa patologia⁵. No final, o que se poderia conceber é que não é necessariamente uma avaliação da endometriose via microbiota, mas sim um melhor diagnóstico da inflamação digestiva^6,7 graças à evolução da microbiota.  

O diagnóstico da endometriose não pode acontecer sem uma abordagem clínica holística. Hoje em dia, quando recebo uma nova paciente que sofre de endometriose, revemos não só todo o seu modo de vida, ou seja, a sua alimentação, mas também o que ela bebe, o ar que ela respira... Voltamos até mesmo ao nascimento pois, sabe-se, os primeiros meses de vida são determinantes na formação da microbiota. Durante a minha anamnese, também interrogo a minha paciente sobre a existência de problemas digestivos anteriores à sua primeira menstruação. É uma estatística onde é preciso dar um passo atrás, mas quase 90% das minhas pacientes que sofrem de endometriose tinham problemas digestivos anteriores à sua primeira menstruação. 

A minha missão é fazer com que as minhas pacientes compreendam que o tubo digestivo é uma zona de passagem que é agredida permanentemente. Essas agressões podem levar a uma alteração do sistema digestivo e gerar inflamações. A essa abordagem holística, convém acrescentar uma dimensão pluridisciplinar, incluindo o médico geral, ginecologista, algologista, fisioterapeuta,.. Tudo deve ser feito para não deixar as pacientes com um diagnostico impreciso. Estou convencida de que é através de um percurso de cuidados combinados e pluridisciplinares que conseguiremos proporcionar um diagnóstico precoce e o melhor tratamento das pacientes afetadas pela endometriose. 

No final, a microbiota poderia ser útil para futuros tratamentos?

V. G. : A pesquisa sobre a microbiota8,9 avança rapidamente. Ela traz muitas esperanças e deveria, a médio prazo, reduzir o tempo de diagnóstico para as pacientes afetadas pela endometriose e que sofrem de problemas digestivos. Hoje, a ingestão de probióticos faz parte das soluções implementadas para restaurar a flora intestinal e reduzir a inflamação. O problema é a falta de conhecimento relativa à sua utilização. 

É preciso saber que um probiótico sozinho não é a cura de uma hiperpermeabilidade intestinal, sendo que ele ajuda, mas não restaura. Algumas pacientes estimam que não precisam disso, outras ingerem, mas de maneira irregular, outras ainda abandonaram a sua dieta pois, segundo elas, o tratamento não fazia qualquer efeito... É preciso, por isso, ter tempo não apenas para explicar, garantir, mas também adaptar o tratamento em função das necessidades. O que se procura num tratamento com probióticos é devolver a autonomia à nossa paciente, que ela escute mais os sinais enviados pelo seu organismo. Voltar a uma vida normal, com redução dos sintomas dolorosos é, para nós, a mais bela das vitórias. 

“A alimentação tem um papel fundamental no alívio das dores digestivas relacionadas com a endometriose”

Dr Laetitia Viaud Poubeau

Em caso de endometriose, a nutrição pode ter um papel no reequilíbrio da microbiota? 

Laetitia Viaud Poubeau : A nutrição anti-inflamatória, do tipo mediterrâneo, a adotar em caso de endometriose, só pode ser benéfica para a microbiota intestinal. 
Rica em legumes, frutas, leguminosas, cereais integrais, mas também em ácidos gordos ômega 3, que são, ao mesmo tempo, prebióticos e anti-inflamatórios, essa nutrição propicia o desenvolvimento de uma flora eubiótica, rica em bifidobactérias e lactobacilos^12-13. 

Essa nutrição permite otimizar a síntese de ácidos gordos de cadeia curta, como o butirato, combustível da microbiota e das células intestinais^13-14.

O benefício é triplo:  proporcionar o equilíbrio da microbiota intestinal, lutar contra a permeabilidade intestinal e assim diminuir a inflamação de baixo grau subjacente.

Quais são os alimentos a banir em caso de endometriose?

L. V.-P. : A “Western Diet”^11,15, ou seja, o regime ocidental rico em alimentos processados, em açúcar refinado, em sal, em gorduras saturadas (carne vermelha, por exemplo) e gorduras trans (panificados, por exemplo)¹⁶, é nocivo ao equilíbrio microbiano intestinal. Essa alimentação origina uma disbiose intestinal e uma inflamação de baixo grau. As bebidas tipo refrigerantes, xaropes, sumos de frutas, bebidas destiladas, devem igualmente ser evitadas. 

Estudos mostram também o benefício de reduzir o consumo de glúten^11,17,18 que, pela ativação da zonulina (sidenote: Zonulina Proteína envolvida na regulação da permeabilidade epitelial e endotelial.
Ela é produzida, entre outros, ao nível hepático e na superfície dos enterócitos da mucosa intestinal, agindo ao nível das junções apertadas. Fasano A. Intestinal permeability and its regulation by zonulin: diagnostic and therapeutic implications. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Oct;10(10):1096-100. ) , proporciona a abertura das junções apertadas e reforça a inflamação sistémica. 

Em contrapartida, o consumo de produtos lácteos animais não parece favorecer um aumento do risco de endometriose19,20. Mas a sua concentração de hormonas do crescimento pode reforçar o terreno hiperestrogénico relativo às pacientes que sofrem de endometriose21. Além disso, uma hipersensibilidade às proteínas do leite mantém uma inflamação de baixo grau11. 

Também é preciso ter atenção ao impacto dos aditivos, desreguladores endócrinos, antibióticos agroalimentares, pesticidas e outros poluentes químicos, numerosos nos nossos alimentos, que alteram o equilíbrio das nossas microbiotas. 

Quais são as consequências de um regime tipo ocidental (“Western Diet”) na microbiota intestinal? Esse regime é responsável pelos problemas gastrointestinais observados na endometriose? 

L. V.-P. : A disbiose intestinal causada pelo regime ocidental proporciona o desenvolvimento dos bacilos gram-negativos. Essas bactérias carregam um padrão molecular tipo lipopolissacarídeo (LPS), na origem da endotoxemia metabólica e da ativação de uma inflamação de baixo grau, via a ativação do recetor TLR4^11,22,23 

Essa disbiose induzida traduz-se no desconforto intestinal, que pode ir da obstipação à diarreia. Pode-se também observar inchaço, espasmos intestinais, gases com mais ou menos odor, reforçando então o desconforto das pacientes que sofrem de endometriose. 

Nesse caso, um regime sem FODMAPs (“Fermentable Oligo, Di, Monosaccharides And Polyols”) ou de fácil digestão, pode ser introduzido na fase inicial de reequilíbrio alimentar, para aliviar rapidamente as pacientes²⁴. O regime de fácil digestão é um modelo alimentar que visa reduzir a inflamação e proporcionar a cicatrização da mucosa intestinal. Ele baseia-se em regras higienodietéticas simples: excluir alimentos e frutas cruas, limitar citrinos e frutas cítricas, excluir a lactose e o glúten, excluir bebidas irritantes como o café, bebidas destiladas e refrigerantes. Ele pode ser mantido de entre 4 a 6 semanas, revela-se menos restritivo do que o regime sem FODMAPs e, sobretudo, não altera o equilíbrio da flora intestinal, ao contrário do regime sem FODMAPs, que vai reduzir a concentração das bifidobactérias endoluminal²⁵. 

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“Endometriose, 4000 anos de preconceitos e diagnósticos imprecisos”

Dr. Erick Petit

Quando surgiram os primeiros traços da endometriose? 

Erick Petit: Há 4000 anos que essa doença atormenta a vida das mulheres... Mas apenas foi reconhecida há um século e meio! A primeira “paciente” oficialmente relatada é uma mulher egípcia que viveu há 1855 anos antes da nossa era. Encontra-se o rasto da endometriose nos séculos VI e V a.C., sob a pena de médicos hipocráticos que indicaram de forma precisa os seus sintomas. Passado esse período, caímos numa forma de obscurantismo médico. Até à Renascença, a endometriose era apenas uma faceta da psique feminina.

Etimologicamente falando, era coincidente. Uma vez que a palavra útero vinha do grego hysterikos, a comunidade médica facilmente derivou para a histeria, com a endometriose a assumir formas de uma doença imaginária, inventada do zero por mulheres, embora afetadas pela dor. Para ter a noção, foi preciso esperar até ao ano de 1860 para que Karel Rokitansky, um médico austríaco, demonstre que a doença vinha do endométrio (sidenote: Endométrio Tecido que reveste o interior do útero. NCI Dictionaries_Endometrium   ) , daí o seu nome, endometriose¹. Hoje, estima-se que pelo menos uma em cada dez mulheres em idade fértil sofra de endometriose.  Seria mais uma em cada sete mulheres, ou mesmo cinco, em idade fértil².

Como diagnosticar a endometriose? Porque é tão complexo?

E.P.: Na verdade, o diagnóstico é bem simples: as pacientes respondem a um questionário clínico que eu defini e que propomos durante as consultas dentro da rede francesa Resendo. Este inclui um certo número de perguntas, entre outras sobre o tipo de dores encontradas. Em função dos resultados obtidos eu consigo estabelecer um diagnóstico confiável, sendo que cada 9 em 10 casos, o diagnóstico é confirmado. É um ganho de tempo, mas também é um conforto para a paciente. Hoje, a porta de entrada da endometriose é o diálogo, a escuta. Algumas mulheres passam muitos anos com um diagnóstico impreciso, às vezes mais de 10 anos²! Elas sofrem também com os velhos preconceitos de há 4000 anos, segundo os quais a menstruação feminina é obrigatoriamente dolorosa. A minha luta é acabar com esse mito e lembrar que a endometriose é uma patologia.

De seguida, o exame que eu qualificarei de referência, é com certeza o ultrassom transvaginal realizado por um especialista (ou uma IRM (sidenote: IRM Imagem por Ressonância Magnética. ) , se a jovem for virgem, mas esse exame é menos sensível e menos específico). Esse exame permite visualizar as lesões da endometriose e as suas localizações. Mas, e eu insisto nesse ponto, apenas a imagem não basta. É preciso saber que, para essa doença, não há correlação entre os sintomas e as lesões. Ou seja, pode-se ter uma mulher com uma endometriose muito grave, mas que não sofre, ou, ao contrário, uma paciente com uma endometriose muito mais leve e que sofre um martírio. 

Existem várias formas de endometriose? Algumas formas são mais graves do que outras?

E.P.: Existem tantas formas quanto mulheres! Daí a importância de identificar bem as dores para determinar o diagnóstico e o tratamento. A consequência principal da doença é a infertilidade de acordo com a localização das lesões. De facto, existe uma correlação entre a importância anatómica da doença e a fertilidade. Mas que não está obrigatoriamente ligada à dor. A endometriose representa a 1.ª causa de hipofertilidade²!

Quais são os sinais precoces?

E.P.: A doença aparece logo na primeira menstruação. Convém observar bem a jovem durante esse período, identificar a intensidade das dores, se a jovem tem de ficar de cama, se ela está incapacitada fisicamente para ir às aulas... Sabe-se que a menstruação precoce antes dos 11 anos é um fator de risco da doença, assim como ter uma mãe ou uma irmã afetada (fatores genéticos). É por isso que luto para consciencializar precocemente as jovens entre os 11 e os 13 anos sobre a endometriose: apenas desta maneira é possível diminuir a imprecisão do diagnóstico. Por outro lado, existem consequências digestivas que não devem ser minimizadas: a quase maioria das minhas pacientes tem a síndrome do cólon irritável. Daí a importância de consciencializar também os gastroenterologistas sobre a doença!

Em que se baseia o tratamento das pacientes?

E.P.: O tratamento permanece muito imperfeito e baseia-se numa abordagem multidisciplinar:

«A microbiota intestinal, sem dúvidas uma das chaves do enigma da endometriose.»

Vanessa Gouyot 

Existe uma relação entre a endometriose e a microbiota?  

Vanessa Gouyot: Não dispomos hoje de estudos científicos que estabelecem relações comprovadas entre a endometriose e um desequilíbrio das diferentes microbiotas (intestinal, vaginal por exemplo) do corpo humano. Entretanto, alguns sinais clínicos vêm reforçar essa hipótese. Sabemos hoje que 90% das mulheres afetadas pela endometriose têm também problemas digestivos associados (principalmente síndrome do intestino irritável). Este número verifica-se nas consultas onde eu encontro cada vez mais pacientes que parecem ter um desequilíbrio intestinal, chamado de disbiose, ao nível do tubo digestivo: às vezes essa disbiose (sidenote: Disbiose A "disbiose" não é um fenómeno homogéneo – varia em função do estado de saúde de cada indivíduo. É geralmente definida como uma alteração da composição e do funcionamento da microbiota, causada por um conjunto de fatores ambientais e relacionados com o indivíduo que perturbam o ecossistema microbiano. Levy M, Kolodziejczyk AA, Thaiss CA, et al. Dysbiosis and the immune system. Nat Rev Immunol. 2017;17(4):219-232. ) é bucal, às vezes gástrica e/ou intestinal.

O papel da nossa microbiota é de nos proteger e funcionar como barreira. Mas se 90% das mulheres que sofrem de endometriose têm problemas digestivos, o que significa que há uma inflamação digestiva a esse nível. A minha missão é fazer com que as minhas pacientes compreendam que o tubo digestivo é uma zona de passagem que é agredida permanentemente (pela alimentação, entre outros). Essas agressões podem levar a uma alteração do sistema digestivo e gerar inflamações. É preciso ver o corpo humano como um grande quartel de bombeiros que intervêm regularmente para apagar os incêndios.

Mas se todos esses bombeiros estão mobilizados para resolver uma inflamação permanente a nível intestinal, eles não podem responder a todas as situações. Todas essas situações são “barulho de fundo” inflamatório, ou seja, uma inflamação crónica, que facilitaria o desenvolvimento de outras patologias, como a endometriose.

Considerando os sintomas digestivos observados nas pacientes que sofrem de endometriose, a microbiota poderia ajudar a diagnosticar mais rapidamente a doença?

V.G.: Diante da endometriose, doença por natureza complexa e particularmente difícil de diagnosticar, convém agir com grande humildade e uma certa prudência. Os mecanismos da doença envolvem diversas hipóteses sem que se possa determinar a mais bem-sucedida. A microbiota é uma hipótese entre tantas outras. É um facto: a pesquisa sobre a microbiota avança e traz muitas esperanças para as pacientes, mas não saltemos as várias etapas. O que se poderia imaginar é que não é obrigatoriamente uma avaliação da endometriose via microbiota, mas sim uma avaliação da microbiota para um melhor diagnóstico da inflamação digestiva e dos seus problemas digestivos³. A endometriose necessita de uma abordagem global e pluridisciplinar.

Hoje em dia, quando eu trato uma nova paciente que sofre de endometriose, passamos a pente fino não só a sua alimentação, o que ela bebe, mas também o seu estilo de vida, todos os fatores que podem levar a uma agressão digestiva, a um desequilíbrio da microbiota intestinal.

A microbiota poderia ser útil para futuros tratamentos?

V.G.:  A pesquisa sobre a microbiota progride^4,5 e vai, no final, melhorar significantemente a qualidade de vida das pacientes afetadas pela endometriose e que sofrem de problemas digestivos⁶. À espera de futuras descobertas médicas, a ingestão de probióticos continua a ser um dos elementos para reestabelecer o bom funcionamento da microbiota intestinal e reduzir a inflamação. O problema é a falta de informação. Eu tenho pacientes que não veem essa necessidade, outras que tomam de forma esporádica, outras ainda que voltam e dizem que o tratamento não funciona...

Diferentes cenários que exigem um trabalho explicativo com cada paciente. É preciso lembrar que o contexto da ingestão é importante, que o consumo de um probiótico deve ser endossado pela opinião de um especialista... Existe uma grande variedade de probióticos que podem ter um efeito benéfico em caso de endometriose. O que se procura num tratamento por probióticos é devolver a autonomia à nossa paciente, que ela escute mais os sinais enviados pelo seu organismo e que ela encontre, enfim, o conforto de vida. O facto de voltar a uma vida normal, uma melhora das dores é, para nós, uma vitória.

«Sim, a alimentação pode aliviar as dores digestivas em caso de endometriose»

Dr. Laetitia Viaud Poubeau

Uma boa alimentação permite reequilibrar a microbiota intestinal das mulheres que sofrem de endometriose?  

Laetitia Viaud Poubeau: Em caso de endometriose, uma alimentação do tipo mediterrânea, ou seja, rica em legumes, frutas, leguminosas, cereais integrais, mas também em ácidos gordos ômega 3, que são ao mesmo tempo prebióticos e anti-inflamatórios, só pode ser benéfica para a microbiota intestinal. Essa alimentação com propriedades anti-inflamatórias proporciona o desenvolvimento de uma flora eubiótica (sidenote: Flora eubiótica Flora chamada “de equilíbrio”. Iebba V, Totino V, Gagliardi A, et al. Eubiosis and dysbiosis: the two sides of the microbiota. New Microbiol. 2016 Jan;39(1):1-12. ) , rica em bifidobactérias e lactobacilos^7-9. O benefício dessa alimentação é múltiplo: permite reequilibrar a microbiota intestinal, combater eficazmente a permeabilidade intestinal e também reduzir a inflamação.

Quais são os alimentos a evitar quando se sofre de endometriose?

L. V.-P.: O que chamamos de “Western Diet”^8,10, ou seja, uma alimentação ocidental rica em alimentos processados, em açúcar refinado, em sal, em gorduras saturadas (carne vermelha, por exemplo) e gorduras trans (produtos panificados, por exemplo)¹¹, é particularmente prejudicial à microbiota intestinal. A Western Diet pode provocar uma disbiose intestinal com, no final, complicações mais ou menos significativas para o organismo. Nessa lista de alimentos a banir, convém acrescentar as bebidas destiladas, as bebidas tipo refrigerantes, xaropes, sumos de frutas, particularmente ricas em açúcar e/ou edulcorantes. Alguns estudos mostram também o benefício de diminuir o consumo de glúten que reforçaria a inflamação da doença^{8, 12, 13}.

Em contrapartida, as opiniões são mais divididas sobre o consumo de produtos lácteos de origem animal. Esses últimos não parecem favorecer um risco aumentado de endometriose^14,15. Entretanto, sua concentração de hormônio do crescimento pode reforçar o terreno do hiperestrogenismo (sidenote: Hiperestrogenismo Secreção de estrogénio normal ou alta, porém prolongada em relação à secreção de progesterona. Norman Lavin (1 April 2009). Manual of Endocrinology and Metabolism. Lippincott Williams & Wilkins. p. 274. ISBN 978-0-7817-6886-3. Retrieved 5 June 2012 ) nas pacientes que sofrem de endometriose¹⁶. Além disso, uma hipersensibilidade às proteínas do leite mantém uma situação inflamatória subclínica⁸: ou seja, uma inflamação permanente, crónica.

Deve ser tido em conta o mesmo cuidado com os aditivos, antibióticos agroalimentares, desreguladores endócrinos, pesticidas e outros poluentes químicos encontrados na nossa alimentação e que podem alterar o equilíbrio das nossas microbiotas.

Quais são as consequências do regime tipo ocidental (“Western Diet”) na microbiota intestinal? Quais são as alternativas em termos de alimentação?

L. V.-P.: A disbiose intestinal causada pelo regime ocidental vai traduzir-se no desconforto intestinal, que pode ir da obstipação à diarreia. Observa-se também, em muitas mulheres que sofrem de endometriose, inchaço, espasmos intestinais, gases com mais ou menos odor.

Aconselhamos então um regime sem FODMAPs (sidenote: “Fermentable Oligo, Di, Monosaccharides And Polyols”: Glucides fermentescibles. ) ou de fácil digestão para aliviar rapidamente as pacientes¹⁷. O regime de fácil digestão baseia-se em regras higienodietéticas simples: excluir alimentos e frutas cruas, a lactose e o glúten, bebidas irritantes como o café, bebidas destiladas, refrigerantes, limitar os citrinos e as frutas cítricas... Ele pode ser mantido de entre 4 a 6 semanas, revelando-se menos restritivo do que o regime sem FODMAPs e, sobretudo, não alterando o equilíbrio da flora intestinal¹⁸.

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BMI 22.05

Embora as otites sejam afeções frequentes no decurso da infância, elas parecem afetar de forma desproporcionada as crianças de povos autóctones (sidenote: Les enfants aborigènes australiens seraient 5 fois plus à risque d’otite sévère de l’oreille moyenne que les enfants australiens non aborigènes. Gunasekera H, Knox S, Morris P et al. The spectrum and management of otitis media in Australian indigenous and nonindigenous children: a national study. Pediatr Infect Dis J. 2007 Aug;26(8):689-92. ) . O problema era que os estudos que procuravam caraterizar os microrganismos associados à doença nessas populações analisavam, até agora, apenas otopatógenos conhecidos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis), ou recorriam maioritariamente a técnicas de cultura, as quais não permitem revelar a presença de microrganismos difíceis de cultivar.

Moraxella, marcador de otites anteriores?

Puderam comprovar a abundância de Moraxella nas crianças que já tinham tido otite. Essa presença acrescida, mesmo quando as crianças não sofriam de otite no momento da análise, poderá resultar de uma remodelação de longa duração da microbiota nasal na sequência de uma otite antiga. A abundância de Moraxella na microbiota nasal foi, por outro lado, inversamente correlacionada com a de Staphylococcus, um género bacteriano mais representado nas crianças sem descargas nasais infeciosas. Ora, há dados in vitro que sugerem que certas espécies de Staphylococcus podem inibir Moraxella, o que poderá explicar a referida correlação negativa que foi observada.  

Um dueto de microrganismos protetor?

Por outro lado, foi observada uma correlação positiva entre Dolosigranulum e Corynebacterium nas crianças sem afeções nos ouvidos no momento do estudo. A mesma correlação foi também descoberta nas crianças que não apresentavam rinorreia infeciosa, o que levou os autores a considerar essa colonização conjunta como potencial fator de proteção contra agentes patogénicos como S. pneumoniae, e um garante da saúde auricular e das vias aéreas superiores.

Para a identificação de novos otopatógenos

Em contrapartida, Ornithobacterium apresentou-se em sub-representação nas crianças com otite serosa relativamente às que nunca tinham tido otites. Poderá assim constituir um novo otopatógeno potencial. A sua presença foi relacionada com a de dois outros géneros bacterianos, Dichelobacter e Helcococcus, cujos efeitos na saúde nasal e auricular restam por apurar.