Mikrobiota składająca się z bilionów mikroorganizmów (bakterii, wirusów, grzybów itp.) występuje w naszych jelitach, na skórze, w jamie ustnej, nosie i płucach. Organizmy te odgrywają kluczową rolę w utrzymaniu dobrego samopoczucia, ułatwiając trawienie, stymulując nasz układ odpornościowy i chroniąc nas przed chorobami zakaźnymi. Jednak niezależnie od tych funkcji mikrobiota wpływa również na nasz nastrój, metabolizm, a nawet długowieczność. Zaburzenia tej delikatnej równowagi, często spowodowane czynnikami takimi jak dieta, styl życia czy przyjmowane leki, mogą prowadzić do poważnych chorób, począwszy od chorób układu pokarmowego, a skończywszy na zaburzeniach sercowo-naczyniowych i depresji. Z tego względu dbałość o prawidłową mikroflorę bakteryjną we wszystkich tych obszarach naszego ciała ma zasadnicze znaczenie dla ogólnego zdrowia i dobrego samopoczucia.

Informacje o Biocodex Microbiota Institute

Biocodex Microbiota Institute to międzynarodowy ośrodek wiedzy zajmujący się ludzką mikrobiotą. Funkcjonujący w 7 językach instytut ma na celu zwiększenie świadomości zarówno pracowników opieki zdrowotnej, jak i ogółu społeczeństwa dotyczącej istotnej roli, jaką ten organ odgrywa w przypadku naszego zdrowia. Główną misją Biocodex Microbiota Institute jest edukacja: propagowanie znaczenia mikrobioty dla zdrowia każdego człowieka.

Cechą charakterystyczną mikrobioty pochwy jest fakt, że zachowuje ona równowagę, jeśli jest w dużej mierze zdominowana przez bakterie Lactobacillus crispatus. Z drugiej strony obecność bakterii beztlenowych, takich jak Gardnerella vaginalis i Mobiluncus mulieris, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem infekcji przenoszonych drogą płciową, bakteryjnego zapalenia pochwy i przedwczesnego porodu. Mechanizmy te wciąż pozostają nie do końca wyjaśnione, choć w literaturze wspomina się o możliwej produkcji pęcherzyków zewnątrzkomórkowych przez niektóre bakterie. Czy ten mechanizm może występować w układzie rozrodczym? Tę hipotezę ¹ wysunął i potwierdził zespół kierowany przez profesora Michala A. Elovitza z nowojorskiej uczelni Icahn School of Medicine at Mount Sinai ² , który badał in vitro pęcherzyki zewnątrzkomórkowe wytwarzane przez dobroczynne bakterie L. crispatus oraz szkodliwe bakterie G. vaginalis i M. mulieris. 

Pęcherzyki obfitujące w interesujące nas białka

Wykorzystując mikroskopię elektronową do zaobserwowania rzeczywistej obecności pęcherzyków o średnicy od 90 do 420 nm w podłożu hodowlanym, zespół przeanalizował ich zawartość. Pęcherzyki wytwarzane przez bakterie G. vaginalis, M. mulieris i L. crispatus zawierały odpowiednio 491, 336 i 247 białek bakteryjnych. Niektóre z nich miały znaczenie funkcjonalne: ładunek G. vaginalis okazał się bogaty w waginolizynę, toksynę zdolną do wywoływania lizy komórek nabłonka szyjki macicy i pochwy, bardzo obecną w przypadkach bakteryjnego zapalenia pochwy; ładunek M. mulieris zawierał białka zdolne do stymulowania odpowiedzi immunologicznej, podczas gdy kilka białek w pęcherzykach L. crispatus chroni barierę nabłonkową.

Odpowiedź immunologiczna oparta na multicytokinach

Wystawienie komórek nabłonka szyjki macicy i pochwy na działanie zawartości pęcherzyków bakteryjnych G. vaginalis i M. mulieris wywołało zależną od dawki odpowiedź immunologiczną. Reakcja komórek szyjki macicy okazała się silniejsza niż komórek pochwy. Z kolei bakterie L. crispatus nie wywoływały znaczącej nadekspresji cytokin. 

Tak więc komórki nabłonka szyjki macicy i pochwy wykazują reakcję multicytokinową po wystawieniu na działanie pęcherzyków bakterii G. vaginalis i M. mulieris, ale nie L. crispatus. W procesie odpowiedzi immunologicznej pośredniczą szlaki sygnałowe aktywowane przez receptor TLR2 (sidenote: Receptor TLR2 Receptor błony komórkowej toll-podobny (rozpoznawanie wzorców molekularnych), kodowany przez gen TLR2 i uczestniczący w rozpoznawaniu różnych patogenów, w tym bakterii, wirusów, grzybów i pasożytów. Źródło: Oliveira-Nascimento L, Massari P, Wetzler LM. The Role of TLR2 in Infection and Immunity. Front Immunol. 2012 Apr 18;3:79.  )  .

To mogłoby być kolejne „wiosenne wydanie specjalne” magazynu dla kobiet wychwalające zalety najnowszej modnej diety… Jednak w tym przypadku chodzi o wyniki szczególnie wnikliwego badania opublikowanego w czasopiśmie Nature Metabolism ¹ , które wzbudziło ogromne zainteresowanie i ukazało potencjalne korzyści płynące ze stosowania skrobi opornej w procesie odchudzania. Ze względu na modulowanie struktury naszej mikrobioty jelitowej  błonnik ten – występujący w roślinach strączkowych, zbożach i zielonych bananach – może pomóc nam w zrzuceniu zbędnych kilogramów i poprawie naszego zdrowia. Przyjrzyjmy się bliżej wynikom badań…

Dieta zerowa i utrata kilku kilogramów

Naukowcy przeprowadzili rekrutację 22 mężczyzn z nadwagą i 15 kobiet z nadwagą (BMI (sidenote: BMI Wskaźnik masy ciała ocenia tuszę jednostki na podstawie oceny masy tłuszczowej ciała obliczanej jako stosunek między wagą (kg) a kwadratem wzrostu (m2). https://www.nhlbi.nih.gov/health/educational/lose_wt/BMI/bmicalc.htm https://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/nutrition/a-healthy-lifestyle/body-mass-index-bmi ) > 24) stosujących normalną zbilansowaną dietę (nie niskokaloryczną), a następnie podawali im skrobię oporną lub „normalną” skrobię placebo (patrz ramka). Dokonano pomiaru zmian w ich BMI, mikrobiocie jelitowej i różnych parametrach metabolicznych.

Uzyskane wyniki wykazały, że spożywanie 40 g skrobi dziennie przez 2 miesiące wiąże się ze średnim spadkiem masy ciała o 2,8 kg, a w szczególności z:

• redukcją tłuszczu trzewnego stanowiącego największe zagrożenie pod względem ryzyka sercowo-naczyniowego;
• poprawą wrażliwości na insulinę i tolerancji glukozy, czynników chroniących przed cukrzycą.

Żadnego z tych efektów nie stwierdzono w przypadku skrobi placebo.

Za wszystko odpowiedzialna jest mikrobiota jelitowa!

Analizy wskazują, że skrobia oporna doprowadziła do rzeczywistej przebudowy struktury mikrobioty jelitowej ochotników, ze wzrostem kilku szczepów bakterii, w szczególności Bifidobacterium adolescentis. Obliczenia naukowców pokazują, że obfitość Bifidobacterium adolescentis wykazuje silną korelację z redukcją BMI i trzewnej tkanki tłuszczowej.

Przenosząc mikrobiotę kałową ochotników, którzy spożywali oporną skrobię, do myszy (TMF) (sidenote: Przeszczep mikrobioty jelitowej (FMT) Procedura terapeutyczna mająca na celu przywrócenie mikrobioty jelitowej poprzez przeniesienie bakterii kałowych od zdrowego dawcy do biorcy. Więcej informacji https://www.science.org/doi/10.1126/scitranslmed.abo2750 ) , naukowcy odkryli ten sam rodzaj wpływu na wagę i wrażliwość na insulinę. Te same efekty uzyskano poprzez suplementację myszy korzystnymi bakteriami zidentyfikowanymi jako B. adolescentis.

Wzmacnia to hipotezę, że zmiany wywołane przez skrobię oporną w mikrobiocie jelitowej odpowiadają za jej korzystne działanie.

Kilka istotnych szlaków metabolicznych

Zmiany w mikrobiocie jelitowej umożliwiły:

• wpływ na metabolizm kwasów żółciowych: spowodowało to zwiększenie produkcji niektórych tak zwanych „wtórnych” kwasów żółciowych zdolnych do działania na receptory komórkowe zaangażowane w regulację glukozy i lipidów;
• zmniejszenie stanu zapalnego poprzez przywrócenie bariery jelitowej (wiadomo, że stan zapalny niskiego stopnia jest związany z otyłością i insulinoopornością);
• zahamowanie wchłaniania lipidów z diety.

Powyższe wyniki wymagają potwierdzenia w większym badaniu. Sugerują one jednak, że zwiększenie zawartości skrobi opornej w diecie jest prostą, ale skuteczną strategią odchudzania… lub unikania przybierania na wadze po zakończeniu diety!

Dyspepsja (niestrawność) czynnościowa: barbarzyńska nazwa choroby, którą z pewnością znasz, bo dotyka praktycznie jedną osobę na dziesięć, zwłaszcza kobiety, palaczy i osoby przyjmujące niesterydowe leki przeciwzapalne (ibuprofen, ketoprofen). Niestrawność czynnościowa to częsty problem trawienny charakteryzujący się bólem lub przewlekłym dyskomfortem w okolicy żołądka.

Jej objawy są opisywane zazwyczaj jako nieprzyjemne uczucie pełności w żołądku po posiłku (który wcale nie był tak ogromny jak dla pułku wojska!), wrażenie sytości w chwilę po rozpoczęciu jedzenia lub bóle i/lub pieczenie w dołku. I tak od tygodni.

Od dysbiozy do niestrawności

Wprawdzie przyczyny – liczne – i mechanizmy niestrawności czynnościowej są jeszcze słabo znane, ale na cenzurowanym znalazła się mikrobiota jelitowa Przede wszystkim zaś bakteria Helicobacter pylori, która czasem rozgaszcza się w żołądku. Wydaje się, że w dużym stopniu przyczynia się do rozwoju niestrawności czynnościowej, niewątpliwie poprzez zapalenie błony śluzowej układu pokarmowego oraz zaburzenia ruchu jelit.

Mówiąc bardziej ogólnie, udział w tym zaburzeniu ma cała mikrobiota jelitowa. Jest to udział bezpośredni (zaburzenie równowagi składu i obfitości może pociągać za sobą nieprawidłowe funkcjonowanie jelit) i za pośrednictwem wytwarzanych przez bakterie metabolitów działających ochronnie (na przykład krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe wytwarzane (sidenote: Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe są źródłem energii (paliwa) dla komórek organizmu, współdziałają z układem odpornościowym i biorą udział w komunikacji między jelitami a mózgiem. Silva YP, Bernardi A, Frozza RL. The Role of Short-Chain Fatty Acids From Gut Microbiota in Gut-Brain Communication. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:25. )  przez Firmicutes) lub szkodliwie (prozapalne sfingolipidy wytwarzane przez Bacteroidetes i Prevotellaceae) dla gospodarza. 

Leczenie poprzez mikrobiotę

Bezpośrednia konsekwencja udziału mikrobioty żołądkowo-jelitowej w niestrawności czynnościowej: poszukiwanie rozwiązań, które uzdrowią tę mikrobiotę, a tym samym jej gospodarza (czyli pacjenta). Badacze przeprowadzili ¹ na pacjentach kilka badań, z których wynikałoby, że probiotyki mogą w dużym stopniu złagodzić objawy, poprzez przywrócenie równowagi mikrobioty jelitowej.

Jest też inne, nieco bardziej agresywne podejście: antybiotyki o szerokim spektrum działania, eliminujące niepożądane bakterie. Takie odkurzanie jest bardzo skuteczne, zwłaszcza w przypadku kobiet, ale powoduje dużo szkód ubocznych wśród pożytecznych bakterii. Dlatego potrzebne są kolejne badania, których celem będzie lepsze poznanie mechanizmów tego zaburzenia, aby zaproponować precyzyjne, skuteczne metody diagnostyki i leczenia.

Uczucie ciężkości w żołądku po posiłku, zbyt szybkie uczucie sytości podczas jedzenia i pieczenie w nadbrzuszu to tylko niektóre utrudniające życie objawy dyspepsji czynnościowej – częstego zaburzenia trawiennego, które jest powodem wielu wizyt u lekarza. Należy stwierdzić, że jest to częsty problem. Szacuje się, że dotyka 7,2% ludności świata. Kobiety, palacze i chorzy przyjmujący niesterydowe leki przeciwzapalne są szczególnie narażeni. A mikrobiota jelitowa może mieć na ten problem wpływ.

Od dysbiozy do niestrawności

Przewód pokarmowy jest siedliskiem mikrobioty, której obfitość rośnie w miarę przechodzenia od żołądka (który nie jest sterylny) do jelita grubego. Proteobacterie, Firmicutes, Promieniowce i Bacteroidetes stanowią u zdrowych osób ponad 98% mikrobioty jelitowej. Mikroorganizmy te mają wielkie znaczenie dla zdrowia układu pokarmowego: chronią integralność bariery jelitowej, regulują układ odpornościowy błony śluzowej itp.

Zdarza się, że równowaga tej społeczności zostaje zaburzona, co powoduje dysbiozę: obecność Helicobacter pylori w żołądku prawdopodobnie ma związek z rozwojem niestrawności czynnościowej. Wygląda też na to, że dysbioza dwunastnicy (wzrost liczby Steptococcus, Firmicutes, Bacteroides, Proteobacterii i spadek rodzajów Prevotella, Veillonella, Leptotrichia, Actinomyces, Neisseria, Porphyromonas) jest skorelowana z niestrawnością czynnościową.

Mikrobiota jelitowa prawdopodobnie ma w niej udział na dwa sposoby: bezpośrednio (zaburzenie równowagi składu i obfitości może pociągać za sobą nieprawidłowe funkcjonowanie jelit) i za pośrednictwem wytwarzanych przez bakterie metabolitów działających korzystnie (jak na przykład krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe wytwarzane przez Firmicutes) lub szkodliwie (prozapalne sfingolipidy wytwarzane przez Bacteroidetes i Prevotellaceae) dla gospodarza. 

Leczenie poprzez mikrobiotę jelitową

Modulacja mikrobioty jelitowej jest więc szeroko rozważanym podejściem terapeutycznym. Kilka badań klinicznych wykazuje jej potencjał: zestaw probiotycznych szczepów należących do niektórych gatunków rodzaju Bacillus (Bacillus coagulans, Bacillus clausii i Bacillus subtilis) łagodzi niektóre objawy (odbijanie, refluks, wzdęcia). To samo dotyczy probiotyku łączącego Bacillus coagulans MY01 i Bacillus subtilis. Jogurt wzbogacony probiotykiem (Lactobacillus gasseri) nie zmienia objawów zgłaszanych przez pacjentów, ale zmniejsza ich częstotliwość (17,3% w porównaniu do 35,2% w grupie, której podawano placebo).

Co najmniej trzy luźne lub płynne stolce dziennie – taka jest według WHO powszechnie przyjęta definicja biegunki. Należy pamiętać, że konieczne jest spełnienie obu kryteriów (częstotliwość + konsystencja): częste oddawanie uformowanych stolców (a zatem o normalnej konsystencji) nie jest biegunką, podobnie jak oddawanie miękkich stolców z normalną częstotliwością, jak to ma miejsce w przypadku dzieci karmionych piersią.

Chociaż „powszechna” w łagodnych postaciach, biegunka nie jest niczym błahym: w 2016 r.była odpowiedzialna za 1,6 miliona zgonów, głównie wśród dzieci niedożywionych lub z obniżoną odpornością lub osób zakażonych HIV.¹ Główną przyczyną tych zgonów było poważne odwodnienie związane z utratą płynów podczas powtarzających się wypróżnień.

Większość przypadków ostrej biegunki jest spowodowana zakażeniem drobnoustrojami chorobotwórczymi, które mogą być wirusami, bakteriami lub pasożytami. ^1-3

Czym jest biegunka wirusowa?

Biegunka występuje, gdy w ciągu dnia oddawane są co najmniej trzy luźne lub płynne stolce. Biegunka zakaźna występuje, gdy jest wywołana zakażeniem czynnikiem chorobotwórczym (wirusem, bakterią lub pasożytem). ^1-3 Jeśli patogenem jest wirus, biegunkę określa się jako „wirusową”.

Jakie wirusy są za to odpowiedzialne?

Podczas gdy rotawirus jest najbardziej śmiercionośny (szacuje się, że w 2016 r. odnotowano 210 000 zgonów wśród dzieci w wieku poniżej pięciu lat), nie jest on jedynym wirusem odpowiedzialnym za ostrą biegunkę, a nawet śmierć: adenowirusy, norowirusy, sapowirusy i astrowirusy zabijają od 17 000 do 37 000 małych dzieci rocznie. ⁶

Uwaga: uważa się, że SARS-Cov-2, nazwa kodowa wirusa odpowiedzialnego za pandemię COVID-19, również powoduje biegunkę, której częstotliwość jest trudna do określenia ilościowego, a liczby różnią się znacznie w zależności od badania – niektórzy badacze zgłaszają takie epizody w 2% przypadków, inni w 50%! ⁷

W jaki sposób niewielki wirus może wywołać ostrą biegunkę wirusową?

W przypadku biegunki wirusowej, podobnie jak biegunki zakaźnej, wszystko zaczyna się od konfrontacji między patogenem (w tym przypadku wirusem) a żywicielem. Wynik tego spotkania zależy od złożonej równowagi, która w dużej mierze obejmuje mikrobiotę jelitową: na przykład wydaje się, że niektóre bakterie występujące u myszy mogą być zdolne do zapobiegania infekcji rotawirusowej, a nawet jej leczenia. ⁸ Tak więc ten sam wirus będzie miał różny wpływ w zależności od stanu mikrobioty jelitowej osoby, którą zainfekował. Mniej zróżnicowana mikrobiota jest bardziej wrażliwa. ¹²

Kiedy wirus wygrywa bitwę, proces jest zawsze taki sam: infekuje komórki wyściełające jelito cienkie i powoduje zmiany, które zakłócają wchłanianie płynów. ⁹ Rezultatem jest bardzo wodnista biegunka (bez krwi), której mogą towarzyszyć inne objawy (wymioty, nudności, skurcze brzucha i gorączka). ¹⁰ To słynne wirusowe zapalenie żołądka i jelit, które powraca każdej zimy. Jest to szczególnie poważne w przypadku zakażenia rotawirusem, które powoduje bardziej wyraźne objawy i któremu na ogół towarzyszy dysbioza mikrobioty jelitowej, wywróconej do góry nogami przez inwazję wirusów. ^11,12

Jak można zapobiegać biegunce wirusowej?

Biorąc pod uwagę, jak niebezpieczny jest rotawirus dla wrażliwych osób, opracowano szczepionki zapobiegawcze w celu zmniejszenia śmiertelności wśród małych dzieci – szacuje się, że szczepienie niemowląt przeciwko rotawirusowi zapobiegnie 139 000 zgonów wśród dzieci w wieku poniżej pięciu lat w latach 2006–2019. Jest to zarówno dużo, jak i mało w porównaniu z nadziejami, jakie pokłada się w szczepieniach – skuteczność szczepionki wydaje się być niższa w krajach o niskich i średnich dochodach (które paradoksalnie są najbardziej dotknięte).

Jednym z czynników mogących tłumaczyć tę niższą skuteczność jest skład mikrobioty, który wpływa na odpowiedź immunologiczną na szczepienie jelitowe. ^13-16 Oprócz tego środka zapobiegawczego istnieją oczywiście te same porady dotyczące higieny i zachowywania odpowiedniej odległości od innych, które mają zastosowanie do wszystkich biegunek zakaźnych.

Jak się leczy biegunkę wirusową?

Bardzo powszechna i na ogół niegroźna biegunka wirusowa może jednak prowadzić do poważnego odwodnienia u najbardziej narażonych osób (niemowląt, niedożywionych dzieci, dorosłych z obniżoną odpornością, osób starszych). Leczenie opiera się na nawadnianiu i uzupełnianiu elektrolitów (w celu zastąpienia utraconych jonów sodu, potasu i chlorku), na przykład:

• doustnie (doustnymi roztworami nawadniającymi),
• lub dożylnie w najpoważniejszych przypadkach.

Pracownicy służby zdrowia mogą zalecać określone szczepy probiotyczne w leczeniu ostrego zapalenia żołądka i jelit u dzieci: te dobroczynne bakterie skracają czas trwania biegunki lub długość hospitalizacji, lub zmniejszają objętość stolca (ESPGHAN 2023).

Warto pamiętać!

• Biegunka występuje, gdy w ciągu dnia oddawane są co najmniej trzy luźne lub płynne stolce. Biegunka zakaźna występuje natomiast wówczas, gdy biegunka jest spowodowana zakażeniem czynnikiem chorobotwórczym (wirusem, bakterią, pasożytem). Z powodu biegunki, a dokładniej w wyniku odwodnienia, zmarło 1,6 mln osób w 2016 roku. Były to głównie dzieci niedożywione lub z obniżoną odpornością oraz osoby będące nosicielami HIV. ^1-3
• W przypadku zakażenia wirusem biegunkę określa się jako „wirusową”. Rotawirus jest wirusem najczęściej powodującym zgony, a zaraz za nim plasują się adenowirusy, norowirusy, sapowirusy i astrowirusy. ⁶
• Czasami mikrobiota jelitowa radzi sobie z infekcją, czasami wirus wygrywa, wywołując wodnistą biegunkę, która może być związana z innymi objawami (wymioty, nudności, skurcze brzucha i gorączka). Jest to wirusowe zapalenie żołądka i jelit. ¹⁰
• Zapobieganie biegunce wirusowej opiera się na szczepieniach niemowląt przeciwko rotawirusom (mniej skutecznych w krajach o niskim i średnim dochodzie), dostępie do wody pitnej i higieny oraz zachowywaniu odpowiedniej odległości od osób chorych, które to zasady mają zastosowanie do wszystkich biegunek zakaźnych. ^13-16
• Leczenie biegunki wirusowej bazuje na nawadnianiu. W przypadku ostrego zapalenia żołądka i jelit u dzieci mogą być przepisywane niektóre szczepy probiotyczne (ESPGHAN 2023). Natomiast antybiotyki są nieskuteczne wobec wirusów i mogą nawet nasilać biegunkę.

Czym jest biegunka pasożytnicza?

Biegunka występuje, gdy w ciągu dnia oddawane są co najmniej trzy luźne lub płynne stolce. Biegunka zakaźna występuje, gdy jest wywołana zakażeniem czynnikiem chorobotwórczym (wirusem, bakterią lub pasożytem). ^1-3 Jeśli patogenem jest pasożyt, biegunkę określa się jako „pasożytniczą”.

Jakie pasożyty są za to odpowiedzialne?

Pasożyty jelitowe można podzielić na dwie szerokie kategorie : ^6-8 

• pierwotniaki – jednokomórkowe organizmy mierzące mniej niż milimetr długości, w tym Giardia intestinalis (odpowiedzialna za giardiozę), Entamoeba histolytica (wywołująca przerażającą amebozę), Cyclospora cayetanensis (cyklosporioza) i Cryptosporidium spp (kryptosporydioza),
• i helminty – organizmy składające się z kilku komórek, bardziej znane jako robaki, z których najbardziej znany jest niewątpliwie Ascaris lumbricoides.

Zakażenia tymi dwoma rodzajami pasożytów są powszechne: uważa się, że 350 milionów ludzi jest zarażonych trzema najpowszechniej występującymi pierwotniakami, a 895 milionów helmintami przenoszonymi przez glebę. Globalizacja żywności, podróże międzynarodowe i fale migracji sprawiły, że na Zachodzie częstsze są infekcje wywołane przez pierwotniaki niż przez robaki. ⁶

W jaki sposób pasożyt może wywołać ostrą biegunkę pasożytniczą?

W przypadku biegunki pasożytniczej, podobnie jak biegunki zakaźnej, wszystko zaczyna się od konfrontacji między patogenem (w tym przypadku pasożytem), zwykle przenoszonym przez skażoną żywność lub zanieczyszczoną wodę, a żywicielem (naszym ciałem). Jednak infekcja pasożytnicza niekoniecznie musi się wiązać z objawami takimi jak biegunka – infekcje wywołane pierwotniakiem Entamoeba histolytica są na ogół bezobjawowe, ale mogą powodować inwazyjną chorobę jelita grubego u pacjentów z obniżoną odpornością.⁷ To samo dotyczy robaków: niski poziom inwazji często pozostaje niezauważony, podczas gdy bardzo wysoka obecność robaków może powodować cały szereg objawów, aż do upośledzenia wzrostu i rozwoju fizycznego włącznie, ponieważ robaki żywią się tkankami żywiciela, powodując utratę krwi w jelitach i utrudniając wchłanianie składników odżywczych. ^8,9 

Każdy pasożyt ma swoje własne nawyki : ⁷

• jeśli chodzi o pierwotniaki, Giardia intestinalis infekuje górną część jelita cienkiego i może powodować ostrą, bardzo wodnistą biegunkę od 6 do 15 dni po zakażeniu, podczas gdy Entamoeba histolytica atakuje jelito grube i może powodować krwawą biegunkę ze śluzem;

• robakiem Ascaris lumbricoides można się zarazić poprzez spożycie jaj znajdujących się na niedokładnie umytej żywności (owocach i warzywach) lub w zanieczyszczonej wodzie. Jaja te uwalniają do przewodu pokarmowego larwy, które przechodzą przez ścianę przewodu pokarmowego i krwioobiegiem docierają do płuc, gdzie mogą powodować pierwsze objawy (wczesna faza płucna). Ale na tym historia się nie kończy: larwy wspinają się po tchawicy do przełyku i wślizgują się do niego, a następnie do przewodu pokarmowego, gdzie przekształcają się w dorosłe robaki (późna faza jelitowa, z biegunką, lekkim bólem brzucha, anoreksją, nudnościami i wymiotami), które składają jaja usuwane z organizmu z kałem.

Jak można zapobiegać biegunce pasożytniczej?>

Zapobieganie bazuje przede wszystkim na stosowaniu zaleceń dotyczących higieny, które mają zastosowanie do wszystkich biegunek zakaźnych (patrz ramka).

Inne podejście opiera się na obserwacji: nie wszyscy jesteśmy równi, jeśli chodzi o pasożyty, niektórzy ludzie nie wykazują żadnych objawów, a inni cierpią na ostrą biegunkę. Mikrobiota jelitowa może wyjaśniać tę zmienność kliniczną – na przykład w Bangladeszu niska liczebność bakterii Megasphaera przed wykryciem i w momencie wykrycia pasożyta Cryptosporidium była związana z pasożytniczą biegunką u niemowląt, co sugeruje, że mikrobiota jelitowa może odgrywać rolę w nasileniu kryptosporydiozy. ¹⁰

Jeśli chodzi o helminty, powiązania między tymi robakami a mikrobiotą jelitową są również przedmiotem licznych badań, ponieważ istnieją złożone zależności nie tylko między tymi dwoma czynnikami, ale również w odniesieniu do odporności żywiciela. Co więcej robaków jelitowych niekoniecznie należy unikać – w małych ilościach mogą mieć korzystny wpływ na zdrowie, taki jak zapewnienie odporności na inne patogeny w układzie pokarmowym, a nawet zapobieganie chorobom alergicznym. ¹¹

Jak się leczy biegunkę pasożytniczą?

Biegunka pasożytnicza, jak każda biegunka, wiąże się przede wszystkim z ryzykiem odwodnienia u osób młodych, starszych i pacjentów z osłabionym układem odpornościowym. Leczenie bazuje zatem przede wszystkim na leczeniu objawów, tj. nawadnianiu i uzupełnianiu elektrolitów (jonów sodu, potasu i chlorków):

• doustnie (doustnymi roztworami nawadniającymi),
• lub dożylnie w najpoważniejszych przypadkach.

Jeśli pracownik służby zdrowia podejrzewa, że przyczyną biegunki może być infekcja pasożytnicza (na przykład gdy pacjent dopiero co wrócił z podróży do tropików), zazwyczaj zleca badanie kału w celu zidentyfikowania pasożytów. Nie jest to jednak takie proste: pasożyt niekoniecznie jest obecny we wszystkich odchodach (co może wymagać pobrania kilku próbek), a obecność niewielkiej ilości pasożyta nie musi oznaczać, że znaleziono właściwą przyczynę. Ostatecznie infekcje pasożytnicze, takie jak lamblioza, mogą być trudne do zdiagnozowania, a decyzja o leczeniu zależy również od historii i objawów pacjenta. ¹²

O czym należy pamiętać w przypadku zakaźnej biegunki pasożytniczej?

• Biegunka występuje, gdy w ciągu dnia oddawane są co najmniej trzy luźne lub płynne stolce. Biegunka zakaźna występuje natomiast wówczas, gdy biegunka jest spowodowana zakażeniem czynnikiem chorobotwórczym (wirusem, bakterią, pasożytem). Z powodu biegunki, a dokładniej w wyniku odwodnienia, zmarło 1,6 mln osób w 2016 roku. Były to głównie dzieci niedożywione lub z obniżoną odpornością oraz osoby będące nosicielami HIV. ^1-3
• W przypadku zakażenia pasożytem biegunkę określa się jako „pasożytniczą”. Istnieją dwa rodzaje pasożytów jelitowych: pierwotniaki mierzące mniej niż milimetr, wśród których główne to Giardia intestinalis, odpowiedzialna za lambliozę, oraz Entamoeba histolytica, która wywołuje przerażającą amebozę; helminty, powszechniej znane jako robaki, z których najbardziej znana jest niewątpliwie glista ludzka. ^6-8
• W zdecydowanej większości przypadków obecność pasożytów przewodu pokarmowego jest bezobjawowa i nieszkodliwa, a nawet korzystna (odporność). Czasami wywołuje ona biegunkę, której cechy (obecność krwi, obecność śluzu, silna obecność płynu itp.) zależą od danego pasożyta. ⁷
• Zapobieganie biegunce pasożytniczej bazuje przede wszystkim na przestrzeganiu zasad higieny (mycie i gotowanie żywności, mycie rąk) oraz zwiększeniu dostępu do wody pitnej. Mikrobiota jest również przedmiotem licznych badań, ponieważ może wyjaśniać zmienność i nasilenia objawów u poszczególnych osób. ¹⁰
• Leczenie >biegunki pasożytniczej bazuje na nawadnianiu. Jeśli pasożyt zostanie odpowiednio zidentyfikowany, można przepisać leki ⁹ Systematycznie organizowane są również kampanie odrobaczania. ⁸

Skutkiem potencjału zdrowotnego mikrobioty, na który w ostatnich latach rzuciła światło nauka jest rozkwit rynku domowych testów diagnostycznych, obiecujący konsumentom złote góry. Przeciwko tym stwierdzeniom stanęli w apelu opublikowanym w czasopiśmie Science amerykańscy naukowcy i badacze kliniczni. Wzięli oni pod lupę dostępne w sieci usługi i obietnice 31 firm, z czego 17 znajdujących się w Stanach Zjednoczonych. Ich oferta dotyczy głównie mikrobioty jelit, w mniejszym stopniu mikrobioty pochwy czy skóry.

Podobieństwo do testów genetycznych

W praktyce testy te przypominają testy genetyczne: klient zamawia zestaw do badania, a pobrana próbka wysyłana jest do laboratorium, w którym wykonuje się sekwencjonowanie w celu określenia składu taksonomicznego mikrobioty. Klient otrzymuje raport, często w formie graficznej, oraz wynik (zdrowa mikrobiota bądź dysbioza), otrzymany w wyniku porównania z bazami danych, których reprezentatywność jest wątpliwa. W przypadku dysbiozy podawane są zalecenia i polecane są suplementy diety, sprzedawane przez 45% firm oferujących tego rodzaju testy. Rzecz jasna firmy te zalecają regularne wykonywanie testów w celu monitorowania poprawy.

Testy ani miarodajne, ani przydatne

Według autorów apelu trzy wymogi zapewniające precyzyjność oraz przydatność testu nie są spełnione, gdy:

• nie może być zagwarantowana trafność oceny analitycznej (odsetek wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych): mikrobiota bakteryjna nie jest jeszcze w pełni poznana, testy te nie są ukierunkowane na wszystkie bakterie, wyniki różnią się w zależności od laboratorium lub nawet w obrębie tego samego laboratorium (niestandaryzowane metody badania, zmienne bazy danych itp.);
• trafność oceny klinicznej (zdrowa czy dysbiotyczna mikrobiota?) nie ma najmniejszego sensu z uwagi na brak definicji terminu „zdrowy”;
• wątpliwa jest przydatność kliniczna: otrzymane informacje nie pozwalają ani na udzielanie zaleceń, ani na podjęcie leczenia.

Trzeba jednak przyznać, że wiele firm zadbało o to, by doprecyzować, że oferowane przez nie testy nie mają wartości „diagnostycznej”. Tymczasem ich twierdzenia marketingowe sugerują co innego, tym bardziej, że wyniki wydają się mieć wartość naukową. 

Czym jest biegunka bakteryjna? 

Biegunka występuje, gdy w ciągu dnia oddawane są co najmniej trzy luźne lub płynne stolce. Biegunka zakaźna występuje, gdy jest wywołana zakażeniem czynnikiem chorobotwórczym (wirusem, bakterią lub pasożytem)[1-3]. Jeśli patogenem są bakterie, biegunkę określa się jako „bakteryjną”.

Jakie bakterie są za to odpowiedzialne?

Bakterie wywołujące biegunkę to ^[6]:

• Shigella, odpowiedzialna za chorobę zwaną szigelozą i za 212 438 zgonów na całym świecie w 2016 r.,
• i Vibrio cholerae, odpowiedzialne za przerażające epidemie cholery i 107 290 zgonów odnotowanych w 2016 r., na ogół w biednych populacjach bez dostępu do wody pitnej.

Nie są one jednak jedyne: bakterie takie jak Salmonella czy Escherichia coli czasami trafiają na pierwsze strony gazet w krajach zachodnich, gdy zanieczyszczają produkty spożywcze (surowe mięso mielone, sery itp.), prowadząc do głośnych przypadków wycofywania produktów z supermarketów.

W jaki sposób bakterie mogą wywołać ostrą biegunkę?

W przypadku biegunki pasożytniczej, podobnie jak biegunki zakaźnej, wszystko zaczyna się od konfrontacji między patogenem (w tym przypadku bakterią), przenoszonym przez skażoną żywność, zanieczyszczoną wodę lub kontakt z chorą osobą, a gospodarzem (naszym ciałem). Ale uwaga: zagrożenie stwarzane przez bakterie różni się, a za tą samą nazwą bakterii kryje się w rzeczywistości wiele różnych rodzajów bakterii – na przykład istnieje nie jedna, ale ponad 2500 różnych salmonelli, które są mniej lub bardziej agresywne ^[7]. To samo dotyczy Escherichia coli: nie wszystkie E. coli są patogenne, a wśród tych patogennych istnieje wiele różnych typów ^[2;8].

Wynik konfrontacji między bakteriami a organizmem zależy od złożonej równowagi, która w dużej mierze obejmuje mikrobiotę jelitową. Zwierzęta pozbawione flory jelitowej są bardzo wrażliwe na bakterie wywołujące biegunkę – wystarczy mikrodawka niektórych salmonelli, aby wywołać śmiertelną infekcję, podczas gdy do zabicia myszy z nienaruszoną mikrobiotą jelitową potrzebna jest dawka od 100 do 100 000 000 razy większa ^[9]. Jak można wyjaśnić taką różnicę? W przypadku braku mikrobioty układ odpornościowy pozostaje niedojrzały, a zatem nieuzbrojony w obliczu inwazji patogenów, które mogą się swobodnie osiedlać, ponieważ żadne inne bakterie nie zajmują tego terenu ^[9].

Kiedy bakterie przejmują kontrolę, wydzielają specyficzne toksyny, co wyjaśnia, dlaczego każdy przypadek biegunki bakteryjnej jest specyficzny ^[2;10]:

• toksyna bakterii Shigella niszczy komórki wyściółki przewodu pokarmowego, prowadząc do ciężkiej biegunki zawierającej krew i śluz;
• toksyna bakterii Vibrio cholerae zaburza wchłanianie i wydzielanie jonów i wody w przewodzie pokarmowym, powodując bardzo wodnistą, bogatą w jony biegunkę;
• różne typy E. coli wytwarzają różne toksyny: Enteropathogenic E. coli powoduje uporczywą płynną biegunkę (zwykle u niemowląt), podczas gdy Enteroinvasive E. coli powoduje biegunkę zawierającą żółć i śluz itp.

Ostra biegunka bakteryjna wywołana przez czynnik zakaźny generuje poważną dysbiozę jelitową [2]. Odzyskanie pewnej równowagi przez mikrobiotę zajmie kilka tygodni, czasami bez możliwości powrotu do stanu początkowego ^[2;11].

Jak można zapobiegać biegunce bakteryjną?

Niebezpieczna natura Shigelli podsyca nadzieje na opracowanie szczepionki, która mogłaby ostatecznie zapobiec około 200 000 zgonów spowodowanych przez tę bakterię każdego roku, a także zmniejszyć zapotrzebowanie na antybiotyki i przeciwdziałać pojawieniu się oporności, która sprawiłaby, że leczenie byłoby nieskuteczne. Obecnie opracowywanych jest kilka szczepionek przeciwko bakterii Shigella, ale żadna z nich nie została jeszcze zatwierdzona^[12].

Inną drogą jest mikrobiota jelitowa. U ludzi „zdrowa” mikrobiota jelitowa jest uważana za środek zapobiegający cholerze ^[13]. Probiotyki są również uważane za środek ograniczający nasilenie niektórych infekcji bakteryjnych ^[2]: probiotyczne drożdże Saccharomyces boulardii mogą ułatwiać odbudowę mikrobioty jelitowej u dzieci cierpiących na ostrą biegunkę ^[14]; probiotyczne bakterie E. coli (niepatogenne) hamują tworzenie biofilmów przez bakterie patogenne, w tym patogenne bakterie E. Coli^[2]; trio określonych szczepów Lactobacillus, Bifidobacterium i Streptococcus skraca czas trwania krwawej biegunki (czerwonki) i hospitalizacji^[2].

Oprócz tych środków zapobiegawczych istnieją oczywiście zalecenia dotyczące higieny i zachowania odpowiedniej odległości, które mają zastosowanie do wszystkich biegunek zakaźnych (patrz ramka). W szczególnym przypadku infekcji przenoszonych przez żywność (salmonella, E. coli), żywność powinna być dokładnie ugotowana (E. coli jest zabijana przez ciepło, co wyjaśnia, dlaczego często dochodzi do zanieczyszczenia żywności przez surowe lub niedogotowane mięso).

Jak leczy się biegunkę bakteryjną?

Biegunka bakteryjna jest bardzo powszechna i ogólnie nieszkodliwa, często ustępuje samoistnie. Należy jednak uważać na ryzyko odwodnienia u osób bardzo młodych, starszych i pacjentów z osłabionym układem odpornościowym: utrata wody i elektrolitów (jonów sodu, potasu i chlorku) musi zostać zrekompensowana:

• doustnie (doustnymi roztworami nawadniającymi),
• lub dożylnie w najpoważniejszych przypadkach.

Pracownicy służby zdrowia mogą również zalecać niektóre szczepy probiotyczne w leczeniu ostrej biegunki zakaźnej u dzieci: te dobre bakterie skracają czas trwania biegunki, długość hospitalizacji lub zmniejszają objętość stolca (ESPGHAN 2023).

O czym należy pamiętać w przypadku zakaźnej biegunki bakteryjnej?

• Biegunka występuje, gdy w ciągu dnia oddawane są co najmniej trzy luźne lub płynne stolce. Biegunka zakaźna występuje natomiast, gdy biegunka jest spowodowana zakażeniem czynnikiem chorobotwórczym (wirusem, bakterią lub pasożytem). Z powodu biegunki, a dokładniej w wyniku odwodnienia, zmarło 1,6 mln osób w 2016 roku. Były to głównie dzieci niedożywione lub z obniżoną odpornością oraz osoby będące nosicielami HIV ^[1-3].
• W przypadku zakażenia bakterią mówi się o biegunce „bakteryjnej”. Bakterie Shigella (shigelloza) i Vibrio cholerae (cholera) są najbardziej śmiercionośne w biednych krajach bez dostępu do wody pitnej. W krajach zachodnich Salmonella i Escherichia coli są bakteriami, które najczęściej powodują zakażenia przenoszone przez żywność, podczas gdy C. difficile jest główną przyczyną szpitalnej biegunki zakaźnej u dorosłych^[6].
• Czasami mikrobiota jelitowa jest w stanie przeciwdziałać infekcji; czasami bakterie wygrywają i wywołują biegunkę, której charakterystyka (obecność krwi, obecność śluzu, wysoka produkcja płynów itp.) zależy od danej bakterii ^[2;10].
• Zapobieganie biegunce wirusowej bazuje przede wszystkim na przestrzeganiu zasad higieny (mycie i gotowanie żywności, mycie rąk, zachowanie odpowiedniej odległości od osób chorych). Probiotyki mogą pomóc w zapobieganiu niektórym infekcjom bakteryjnym^[2]. Ponadto prowadzone są badania nad opracowaniem szczepionek przeciwko bakterii Shigella^[12].
• Leczenie biegunki bakteryjnej bazuje na nawadnianiu organizmu. Antybiotyki mogą być przepisywane przez pracowników służby zdrowia osobom z grup ryzyka (niemowlęta, osoby starsze, pacjenci z obniżoną odpornością) lub gdy infekcja rozprzestrzenia się z jelit na inne części ciała^[7]. Probiotyki można łączyć w celu ograniczenia biegunki i uniknięcia hospitalizacji(ESPGHAN 2023).