4,5 kg więcej w ciągu 6–12 miesięcy od rzucenia palenia, a nawet ponad 10 kg w ciągu roku w przypadku 13% byłych palaczy: przyrost masy ciała to główna przeszkoda w rzuceniu palenia. Aby ocenić potencjalną rolę mikrobioty jelitowej w przyroście masy ciała, zespół badaczy przeprowadził badanie na myszach.

Tytoń, dysbioza i przyrost masy ciała

Pierwsze stwierdzenie: gryzonie regularnie narażone na działanie dymu papierosowego utrzymywały niższą masę ciała, nawet przy diecie bogatej w tłuszcz i cukier. Natomiast, podobnie jak u ludzi, odstawienie tytoniu prowadziło do przyrostu masy ciała, chyba że myszom podano antybiotyki o szerokim spektrum działania, które zubożyły ich mikrobiotę. Dlaczego? Związki tytoniu, takie jak nikotyna, wydają się przenikać do układu pokarmowego „palących” myszy, trwale zmieniając (nawet po odstawieniu tytoniu) skład bakteryjny mikrobioty jelitowej. W efekcie metabolizm jest w stanie lepiej pozyskiwać energię z pożywienia (mniej kalorii w kale).

Przeniesienie mikrobioty z myszy „palących” lub od tych, u których odstawiono tytoń, potwierdziło rolę mikrobioty jelitowej: myszy będące biorcami (akseniczne (sidenote: Ksenicznych myszach Myszy wolne od zarazków, hodowane w sterylnym środowisku. ) i nigdy nienarażone na działanie dymu) stopniowo przybierały na wadze, z wyjątkiem tych, które wcześniej otrzymywały antybiotyki (znacznie mniejszy przyrost masy ciała).

Znaczenie dwóch metabolitów

Konieczne jest jeszcze określenie zaangażowanych metabolitów. Spośród tysięcy związków bioaktywnych, których poziom zmieniał się w momencie odstawienia tytoniu, wyizolowano dwie cząsteczki o przeciwstawnym działaniu:

• dimetyloglicynę (DMG) wytwarzaną przez jelito i wątrobę z choliny pochodzącej z pożywienia, która zwiększa przyrost masy ciała; 
• acetyloglicynę (ACG) o przeciwnym działaniu. 

Podczas gdy te dwie antagonistyczne cząsteczki pozwalają „niepalącej” myszy utrzymać wagę, palenie stopniowo zaburza tę równowagę (zwiększone wytwarzanie DMG i zmniejszone wytwarzanie ACG). Według autorów występuje „anorektyczne sprzężenie zwrotne” prowadzące do zmniejszenia ilości przyjmowanego pokarmu w celu uniknięcia zbyt dużej liczby kalorii. Problem polega na tym, że po zaprzestaniu palenia ten hamujący apetyt efekt zanika natychmiast, natomiast dysbioza otyłości i nagromadzone metabolity zanikają powoli. Stąd przyrost masy ciała.

Ryby, rafa koralowa, skorupiaki ibakterie morskie to niejedyne uboczne ofiary mikroplastiku pochodzącego z rozkładu worków foliowych. Obecnie mikroplastik jest wszędzie: w powietrzu, którym oddychamy, w wodzie, którą pijemy, w jedzeniu, które spożywamy. Jak wykazał zespół badawczy, który znalazł go w 100% kału pacjentów z IBD, a także u osób zdrowych – każdy jest na niego narażony.

IBD: stolec pełen mikroplastiku 

Od homo erectus… do homo plasticus! Chociaż wszyscy nieświadomie spożywamy mikroplastik, wydaje się, że nie wszyscy jesteśmy w tej samej sytuacji. W zależności od stanu zdrowia jelit nasze stolce zawierają cząstki plastiku różniące się liczbą, rozmiarem i rodzajem. To badanie wykazuje, że u osób cierpiących na choroby zapalne jelit (IBD), takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego, mikroplastik:

• występuje w większej ilości (około 42 kawałki/gram suchego kału w porównaniu do 28 u osób zdrowych),
• jest na ogół mniejszy (<50 μm),
• ma różne pochodzenie, przy czym PET (tworzywo sztuczne typowe dla butelek na wodę), poliamid (szczególnie z tkanin syntetycznych) i PVC (rury, podłogi z tworzyw sztucznych) są częściej obecne.

Kolejne stwierdzenie zespołu: im więcej mikroplastiku znajduje się w stolcu pacjentów z IBD, tym cięższy przebieg choroby. Nie musi to jednak oznaczać, że mikroplastik jest odpowiedzialny za IBD. Możliwe są inne wyjaśnienia. Choroba może na przykład prowadzić do zatrzymywania większej ilości mikroplastiku w jelitach, co powoduje, że w stolcu również jest go więcej. Naukowcy wciąż próbują ustalić, jaka jest zależność pomiędzy mikroplastikiem a IBD.

Odżywianie jako przyczyna

Zespół badaczy wskazuje trzy źródła pochodzenia tych maleńkich fragmentów plastiku:

• spożywanie wody butelkowanej, co wiąże się z podwojeniem ilości plastiku w stolcu. Stwierdzenie to nie jest niczym zaskakującym, biorąc pod uwagę fakt, że woda butelkowana zawiera 22 razy więcej mikroplastiku (zwłaszcza PET) niż woda z kranu; 
• spożywanie żywności typu fast food, co wiąże się z opakowaniami z tworzyw sztucznych;
• narażenie na pyły zarówno w pracy, jak i w życiu codziennym.

To jeszcze jeden powód, by wybierać domowe jedzenie i obojętne pojemniki (np. szklane słoiki). To nie tylko korzystne dla planety, ale też dla naszego ciała.

Coraz silniejsza urbanizacja życia sprawia, że dzieci mają w swoim codziennym otoczeniu coraz mniejszy kontakt z przyrodą. Nie jest to obojętne dla mikrobioty, ponieważ u dzieci mieszkających na wsi jest ona inna niż u dzieci z miast. Może to częściowo tłumaczyć większą zapadalność dzieci miejskich na choroby autoimmunologiczne.

Mikrobiota: natura zawsze wygrywa

Badanie mikroorganizmów zasiedlających powierzchnię podłóg w żłobkach oraz mikrobioty jelit, śliny i skóry dzieci wykazało, że obecność roślin pozytywnie wpłynęła na skład społeczności mikroorganizmów. W mikrobiocie skóry, ust i jelit dzieci zaszły trwałe zmiany i ustaliła się nowa równowaga, w ramach której rozwinęły się pożyteczne bakterie.

Mikrobiota ta zawiera również mniej mikroorganizmów potencjalnie chorobotwórczych. 

To ciekawe, wziąwszy pod uwagę, że zrównoważona mikrobiota ma znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego!

Bioróżnorodność idzie w parze z odpornością 

Wyniki te, zaobserwowane po 2 latach, są zatem bardzo obiecujące i stanowią potencjalny punkt wyjścia dla strategii optymalizacji przestrzeni w miastach. Powrót bioróżnorodności do betonowych pustyń może pomóc w zmniejszeniu ilości bytujących w miastach chorobotwórczych mikroorganizmów, a przez to ograniczyć choroby związane z zaburzeniami równowagi mikrobioty. Oczywiście hipotezy te wymagają dodatkowych badań w celu potwierdzenia rzeczywistego wpływu na częstotliwość występowania chorób związanych z układem odpornościowym. Ale do tego czasu pozwólmy dzieciom bez obaw szaleć na trawie!

„Diagnoza endometriozy opiera się przede wszystkim na rozmowie z pacjentką”  

Dr. Erick Petit

Czy można określić, kiedy pojawiła się endometrioza?

Erick Petit : Endometrioza ma starożytną, krętą, by nie powiedzieć burzliwą historię. Chociaż objawy choroby znane są od 4000 lat, dopiero pod koniec XIX wieku uznano ją za chorobę organiczną. To prawie 4000 lat błędnych diagnoz. Pierwszy kliniczny opis endometriozy pochodzi z 1855 r. p.n.e. I dotyczy Egipcjanki. Choroba została opisana w postaci klinicznej przez Greków około 500 r. p.n.e. W tym czasie objawy zostały wyraźnie skatalogowane, a endometriozę powiązano z miesiączkowaniem. Chorobę wiązano z psychiką kobiet aż do czasów renesansu. Hysterikos to grecki termin oznaczający macicę, dlatego lekarze mieli niezły ubaw z tej rzekomej choroby wymyślonej przez tak zwane histeryczki. Tymczasem ból był prawdziwy...  

Przez wieki kobietom wmawiano, że to normalne. Stworzono instytucje w celu ich internowania i marginalizacji. Dopiero w XIX wieku, dzięki pracy austriackiego lekarza Karela Rokitansky’ego, po raz pierwszy histologicznie potwierdzono endometriozę. Miało to miejsce w 1860 roku¹. 

Dlaczego diagnostyka endometriozy jest tak długa i skomplikowana? 

E. P. : Badaniem referencyjnym nadal jest USG dopochwowe (lub rezonans magnetyczny, jeśli dziewczyna jest dziewicą, przy czym to badanie jest mniej czułe i mniej dokładne), a nadal jestem przekonany, że obrazy nie mówią wszystkiego. Należy porównać wyniki badań obrazowych z danymi klinicznymi, a także poświęcić czas na wysłuchanie pacjentki. Dlatego w ramach sieci Résendo (sidenote: https://www.resendo.fr/ ) stosujemy kwestionariusz kliniczny zawierający ukierunkowane pytania, które pozwalają nam lepiej określić ból pacjentki. W 9 przypadkach na 10 rozpoznanie endometriozy zostaje potwierdzone. Dla nas podstawą diagnozy jest przede wszystkim słuchanie pacjentki i dialog z nią. Ze względu na brak czasu nikt nie poświęca nawet 15 minut na rozmowę z pacjentką. 

Jednak to właśnie dzięki zadawaniu pacjentkom właściwych pytań udaje się ustalić wiarygodne rozpoznanie i wyrwać kobiety z diagnostycznej niewiadomej trwającej niekiedy 10 lat²! Obecnie nie prowadzimy badań epidemiologicznych na dużą skalę, ale istnieją wyraźne oznaki, że w ostatnich latach częstość występowania choroby wzrosła. Przyjmuje się, że jedna na dziesięć kobiet cierpi na endometriozę. Bardziej prawdopodobne, że jest to jedna na siedem lub nawet pięć kobiet w wieku rozrodczym². 

Czy istnieje typowy profil kobiety z endometriozą? Jakie są konsekwencje endometriozy?

E. P. : To złożona i wieloczynnikowa choroba. W związku z tym nie ma typowego profilu kobiety, która choruje na endometriozę. Powiedziałabym, że jest tyle form, ile jest kobiet. W przypadku tej choroby nie ma korelacji anatomiczno-klinicznej. Innymi słowy, niektóre kobiety mogą bardzo ciężko przechodzić endometriozę z anatomicznego punktu widzenia, bez większych dolegliwości bólowych. Z drugiej strony inne kobiety mogą odczuwać ogromny ból i mieć łagodną formę endometriozy. Choroba ta jest główną przyczyną niepłodności², która stanowi drugą, obok bólu, konsekwencję endometriozy. Rzeczywiście istnieje korelacja między liczbą i wielkością zmian a płodnością. Niekoniecznie jest to jednak związane z bólem. 

Jakie są wczesne objawy endometriozy?

E. P. : Choroba pojawia się wraz z pierwszą menstruacją. Dlatego ważne jest, aby w tym okresie uważnie obserwować dziewczynkę. Czy bóle są silne? Czy podczas miesiączki kobieta musi pozostawać w łóżku? Dobrym wskaźnikiem jest również absencja szkolna. Czynnikami ryzyka są wczesne miesiączkowanie (przed 11. rokiem życia) oraz posiadanie matki lub siostry chorej na endometriozę. Aby uniknąć błędnej diagnozy i opóźnionego leczenia, od lat prowadzę kampanię na rzecz włączania wiedzy o endometriozie do konsultacji z młodymi dziewczętami w wieku 11–13 lat. 

Co więcej, prawie 100% pacjentek cierpiących na endometriozę ma również zespół jelita drażliwego. Te objawy ze strony układu pokarmowego mogą być również sygnałem ostrzegawczym choroby, czasem jedynym, dlatego tak ważne jest podnoszenie świadomości wśród gastroenterologów.

Jak wygląda leczenie?

E. P. : Jest ono nadal bardzo niedoskonałe i opiera się głównie na terapii hormonalnej. Endometrioza wymaga podejścia multidyscyplinarnego:  

„Pewne objawy kliniczne potwierdzają hipotezę o związku między mikroflorą a endometriozą”

Vanessa Gouyot

Jakie są znane powiązania między endometriozą a mikroflorą?

Vanessa Gouyot : Nawet jeśli związki te stają się coraz bardziej widoczne, nie zostały jeszcze udowodnione. Obecnie nie ma badań naukowych, które pozwoliłyby na sformalizowanie powiązań między endometriozą a dysbiozą obserwowaną w różnych mikroflorach organizmu ludzkiego³. Medycyna dostarcza nam jednak informacji o objawach klinicznych⁴, które potwierdzają tę hipotezę.  Jeśli chodzi o dietę, wiemy, że 90% kobiet dotkniętych endometriozą cierpi również na towarzyszące tej chorobie zaburzenia trawienia (zespół jelita drażliwego lub niestrawność). Podczas moich konsultacji spotykam się z wieloma pacjentkami, które twierdzą, że mają zaburzoną równowagę mikroflory, zarówno w jamie ustnej, jak i w żołądku i/lub jelitach... Wydaje się zatem, że hipoteza jest następująca: endometrioza jest chorobą zapalną, która wykorzystuje do rozwoju „żyzny” i zapalny śluz przewodu pokarmowego (tj. zapalenie przewodu pokarmowego niskiego stopnia).  

Czy mimo to mikroflora mogłaby pomóc w szybszym rozpoznaniu choroby?

V. G. : Endometrioza jest przewlekłą, złożoną chorobą zapalną, której rozpoznanie często następuje zbyt późno. Patofizjologia endometriozy wiąże się z wieloma hipotezami, spośród których nie sposób ustalić tej najbardziej wiarygodnej. Mikroflora jelitowa to obiecujący trop, który otwiera nowe perspektywy badawcze w celu lepszego zrozumienia przyczyn tej choroby⁵. W dłuższej perspektywie można sobie wyobrazić nie tyle ocenę endometriozy na podstawie mikroflory, co raczej lepszą diagnostykę zapalenia przewodu pokarmowego^6,7 poprzez ocenę mikroflory.  

Rozpoznanie endometriozy nie może się odbyć bez holistycznego podejścia klinicznego. Dziś, kiedy przyjmuję nową pacjentkę z endometriozą, analizujemy jej styl życia, tzn. dietę, ale także to, co pije, jakim powietrzem oddycha... Cofamy się nawet do momentu narodzin, ponieważ wiemy, że kilka pierwszych miesięcy życia ma decydujące znaczenie dla kształtowania się mikroflory. Podczas wywiadu lekarskiego pytam też pacjentkę o problemy trawienne występujące przed pierwszą miesiączką. To statystyka, którą należy oceniać z perspektywy czasu, ale prawie 90% moich pacjentek cierpiących na endometriozę miało problemy trawienne przed wystąpieniem pierwszej miesiączki.

Moim zadaniem jest uświadomienie pacjentkom, że przewód pokarmowy to korytarz, który jest nieustannie atakowany. Ataki te mogą prowadzić do zmian w układzie pokarmowym i wywoływać stany zapalne. Do tego holistycznego podejścia należy dodać wymiar multidyscyplinarny, obejmujący lekarza ogólnego, ginekologa, algezjologa, osteopatę... Należy zrobić wszystko, aby pacjentki nie padały ofiarami błędnych diagnoz. Jestem przekonana, że to właśnie dzięki skoordynowanemu i wielodyscyplinarnemu planowi opieki uda nam się zapewnić wczesną diagnozę i lepsze leczenie pacjentek cierpiących na endometriozę.  

Czy w dłuższej perspektywie mikroflora może być przydatna w przyszłych terapiach?

V. G. : Badania nad mikroflorą8,9 przebiegają w szybkim tempie.  Wiąże się z nimi wiele nadziei, a w perspektywie średnioterminowej powinny one skrócić czas diagnozowania pacjentek cierpiących na endometriozę i mających problemy trawienne. Obecnie przyjmowanie probiotyków jest jednym z rozwiązań stosowanych w celu przywrócenia prawidłowej flory jelitowej i zmniejszenia stanu zapalnego. Problemem jest brak wiedzy na temat ich stosowania. 

Trzeba wiedzieć, że sam probiotyk nie leczy zwiększonej przepuszczalności bariery jelitowej, pomaga w tym, ale nie przywraca flory bakteryjnej. Niektóre pacjentki uważają, że ich nie potrzebują, inne przyjmują je nieregularnie, a jeszcze inne zrezygnowały z leczenia, ponieważ uważają, że nie przyniosło ono żadnych efektów... Należy zatem poświęcić czas na wyjaśnienia, uspokojenie pacjentek i dostosowanie leczenia do ich potrzeb.  W przypadku leczenia probiotykami staramy się wzmocnić samoświadomość pacjentki, sprawić, by lepiej rozumiała sygnały, jakie wysyła organizm. Powrót do normalnego życia i zmniejszenie dolegliwości bólowych jest dla nas największym zwycięstwem. 

„Dieta odgrywa kluczową rolę w łagodzeniu dolegliwości układu trawiennego związanych z endometriozą”

Dr Laetitia Viaud Poubeau

Dans le cas de l’endométriose, la nutrition peut-elle jouer un rôle pour rééquilibrer le microbiote ? 

Laetitia Viaud Poubeau : Przeciwzapalne odżywianie w stylu śródziemnomorskim, które należy stosować w przypadku endometriozy, może przynieść mikroflorze jelitowej same korzyści. Dieta ta, bogata w warzywa, owoce, rośliny strączkowe i pełne ziarna, a także w kwasy tłuszczowe omega 3, które mają działanie prebiotyczne i przeciwzapalne, sprzyja rozwojowi flory eubiotycznej, bogatej w bifidobakterie i pałeczki kwasu mlekowego^10-12. 

Takie odżywianie optymalizuje syntezę krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, takich jak maślan, który jest paliwem dla mikroflory i komórek jelitowych^13,14. 

Są trzy główne cele stosowania tej diety:  promowanie równowagi mikroflory jelitowej, zwalczanie przepuszczalności jelit, a tym samym zmniejszanie stanu zapalnego o niskim nasileniu.

Jakich pokarmów należy unikać w przypadku endometriozy?

L. V.-P. : Western Diet^11,15, tzn. dieta zachodnia bogata w żywność przetworzoną, cukier rafinowany, sól, tłuszcze nasycone (np. czerwone mięso) i tłuszcze trans (np. ciastka)¹⁶, jest szkodliwa dla równowagi mikrobiologicznej jelit. Taka dieta prowadzi do dysbiozy jelitowej i stanów zapalnych o niskim nasileniu. Należy również unikać napojów takich jak napoje gazowane, syropy, soki owocowe i mocne alkohole. 

Badania wskazują również na korzyści płynące ze zmniejszenia spożycia glutenu^11,17,18, który aktywując zonulinę (sidenote: Zonulina Białko biorące udział w regulacji przepuszczalności nabłonka i śródbłonka.
Jest ono wytwarzane m.in. w wątrobie oraz na powierzchni enterocytów w błonie śluzowej jelit, działając na poziomie połączeń ścisłych. Fasano A. Intestinal permeability and its regulation by zonulin: diagnostic and therapeutic implications. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Oct;10(10):1096-100. ) , sprzyja otwieraniu połączeń ścisłych i zwiększa ogólnoustrojowy stan zapalny. 

Z drugiej strony wydaje się, że spożycie zwierzęcych produktów mlecznych nie zwiększa ryzyka zachorowania na endometriozę^19,20. Jednak zawartość hormonu wzrostu może wzmacniać względny hipoestrogenizm u pacjentek z endometriozą²¹. Ponadto nadwrażliwość na białka mleka sprzyja rozwojowi stanu zapalnego o niskim nasileniu11. 

Musimy również uważać na wpływ dodatków, substancji zaburzających gospodarkę hormonalną, antybiotyków stosowanych w rolnictwie, pestycydów i innych zanieczyszczeń chemicznych, których jest pełno w naszej żywności, a które zmieniają równowagę naszej mikroflory. 

Jakie są skutki wpływu diety zachodniej (Western Diet) na mikroflorę jelitową? Czy ta dieta może powodować zaburzenia żołądkowo-jelitowe obserwowane w przypadku endometriozy? 

L. V.-P. : Dysbioza jelitowa spowodowana dietą zachodnią sprzyja rozwojowi pałeczek Gram-ujemnych. Bakterie te przenoszą wzór molekularny typu lipopolisacharydu (LPS), który powoduje powstanie endotoksyny metabolicznej i aktywację zapalenia o niskim stopniu nasilenia poprzez aktywację receptora TLR4^11,22,23. 

Dysbioza jelitowa spowodowana dietą zachodnią sprzyja rozwojowi pałeczek Gram-ujemnych. Bakterie te przenoszą wzór molekularny typu lipopolisacharydu (LPS), który powoduje powstanie endotoksyny metabolicznej i aktywację zapalenia o niskim stopniu nasilenia poprzez aktywację receptora TLR411,22,23. 

W takim przypadku, aby szybko przynieść ulgę pacjentkom, w początkowej fazie przywracania równowagi żywieniowej można wprowadzić dietę FODMAP (Fermentable Oligo, Di, Monosaccharides And Polyols) lub dietę oszczędzającą przewód pokarmowy²⁴. Dieta oszczędzająca przewód pokarmowy to model żywieniowy, którego celem jest zmniejszenie stanu zapalnego i wspomaganie gojenia się błony śluzowej jelita. Opiera się ona na prostych zasadach higienicznych i dietetycznych: unikanie surowych warzyw i owoców, ograniczenie owoców cytrusowych i warzyw kapustnych, unikanie laktozy i glutenu, unikanie napojów drażniących, takich jak kawa, mocny alkohol i napoje gazowane. Można ją stosować przez 4–6 tygodni, jest mniej restrykcyjna niż dieta FODMAP, a przede wszystkim nie zmienia równowagi flory jelitowej, w przeciwieństwie do diety FODMAP, która zmniejsza endoluminalne stężenie bifidobakterii²⁵. 

Wspierają ten artykuł:

Polecane przez naszą społeczność

BMI 22.07

„Endometrioza to 4000 lat uprzedzeń i błędnych diagnoz”

Dr. Erick Petit

Dokąd sięgają pierwsze wzmianki o endometriozie? 

Erick Petit: Ta choroba dręczy kobiety od 4000 lat... ale rozpoznaje się ją dopiero od półtora wieku! Pierwszą oficjalnie odnotowaną „pacjentką” była Egipcjanka, która żyła w 1855 r. p.n.e. Wzmianki o endometriozie znajdujemy już w VI i V wieku p.n.e., w pismach lekarzy Hipokratesa, którzy dokładnie wymienili jej objawy. Po tym okresie popadamy w pewien rodzaj obskurantyzmu medycznego. Do czasów renesansu endometrioza była tylko jednym z aspektów kobiecej psychiki.

Etymologicznie rzecz biorąc, tak właśnie było. Ponieważ termin macica pochodzi od greckiego słowa hysterikos, lekarze łatwo skłaniali się ku histerii, a endometrioza przybrała postać urojonej choroby, całkowicie wymyślonej przez kobiety, które jednak odczuwały ból. Wyobraźmy sobie, że dopiero w 1860 roku austriacki lekarz Karel Rokitansky wykazał, że choroba ta ma swoje źródło w endometrium (sidenote: Endometrium Tkanka wyściełająca wnętrze macicy. NCI Dictionaries_Endometrium   ) , stąd nazwa endometrioza¹. Obecnie szacuje się, że co najmniej jedna na dziesięć kobiet w wieku rozrodczym cierpi na endometriozę.  Bardziej prawdopodobne, że jest to jedna na siedem lub nawet pięć kobiet w wieku rozrodczym².

Jak rozpoznaje się endometriozę? Dlaczego jest to tak skomplikowane?

E.P.: W rzeczywistości diagnoza jest dość prosta: pacjentki odpowiadają na opracowany przeze mnie kwestionariusz kliniczny, który przekazujemy im podczas konsultacji w ramach francuska sieci Résendo. Kwestionariusz ten zawiera szereg pytań, w tym dotyczących rodzaju występujących dolegliwości. Na podstawie uzyskanych wyników jestem w stanie postawić wiarygodną diagnozę, w rzeczywistości w 9 na 10 przypadków diagnoza zostaje potwierdzona. Dzięki temu oszczędza się czas i zapewnia komfort pacjentce. Dzisiaj furtką do endometriozy jest dialog i słuchanie. Niektóre kobiety są przez wiele lat błędnie diagnozowane, czasem nawet przez ponad 10 lat²! Wciąż padają ofiarami liczących 4000 lat przesądów, według których miesiączki u kobiet są z konieczności bolesne. Moja walka ma na celu obalenie tego mitu i przypomnienie ludziom, że endometrioza jest chorobą.

Badaniem, które nazwałbym referencyjnym, jest oczywiście USG dopochwowe wykonane przez specjalistę (lub rezonans magnetyczny (sidenote: Rezonans magnetyczny Ultrasonografia. ) , jeśli dziewczyna jest dziewicą, jednak to badanie jest mniej czułe i mniej dokładne). Badanie to pozwala uwidocznić zmiany spowodowane endometriozą i ich lokalizację. Jednak – wyraźnie to podkreślam – samo obrazowanie nie wystarczy. Trzeba wiedzieć, że w przypadku tej choroby nie ma korelacji między objawami a zmianami chorobowymi. Innymi słowy, kobieta z bardzo ciężką endometriozą nie musi cierpieć lub przeciwnie, pacjentka z dużo łagodniejszą endometriozą może mieć bardzo bolesne dolegliwości. 

Czy istnieje kilka postaci endometriozy? Czy niektóre formy są poważniejsze od innych?

E.P.: Form endometriozy jest tak wiele, jak wiele jest kobiet! Dlatego tak ważne jest dokładne zlokalizowanie bólu w celu doprecyzowania diagnozy i leczenia. Główną konsekwencją choroby jest niepłodność, zależnie od umiejscowienia zmian. Rzeczywiście istnieje korelacja między anatomicznym znaczeniem choroby a płodnością. Niekoniecznie jest to jednak związane z bólem. Endometrioza jest główną przyczyną niepłodności²!

Jakie są wczesne objawy endometriozy?

E.P.: Choroba pojawia się wraz z pierwszą miesiączką. Ważne jest, aby w tym okresie uważnie obserwować dziewczynkę, określić natężenie bólu, czy musi się położyć, czy nie jest w stanie fizycznie uczęszczać do szkoły... Wiemy, że wczesna menstruacja przed 11. rokiem życia jest czynnikiem ryzyka, podobnie jak fakt, że matka lub siostra chorują na tę chorobę (czynniki genetyczne). Dlatego też prowadzę kampanię na rzecz zwiększenia świadomości endometriozy wśród młodych dziewcząt w wieku od 11 do 13 lat: tylko w ten sposób można zmniejszyć liczbę przypadków błędnej diagnozy. Z drugiej strony, istnieją problemy trawienne, których nie należy bagatelizować: prawie wszystkie moje pacjentki cierpią na zespół jelita drażliwego. Dlatego tak ważne jest, aby również gastroenterolodzy mieli wiedzę na temat tej choroby!

Na czym opiera się leczenie pacjentek?

E.P.: Leczenie jest nadal bardzo niedoskonałe i opiera się na podejściu multidyscyplinarnym:

„Mikrobiota jelitowa to niewątpliwie jeden z kluczy do rozwiązania zagadki endometriozy”

Vanessa Gouyot 

Czy istnieje związek między endometriozą a mikroflorą? 

Vanessa Gouyot: Obecnie nie ma żadnych badań naukowych, które potwierdzałyby związek między endometriozą a zaburzeniem równowagi różnych mikroflor (np. jelitowej, pochwowej) w organizmie człowieka. Jednak pewne objawy kliniczne potwierdzają tę hipotezę.  Obecnie wiemy, że 90% kobiet dotkniętych endometriozą ma również problemy trawienne (zwłaszcza zespół jelita drażliwego). Dane te znajdują potwierdzenie podczas moich konsultacji. Spotykam się z coraz większą liczbą pacjentek, w przypadku których wydaje się, że w ich przewodzie pokarmowym występuje zaburzenie równowagi jelitowej, zwane dysbiozą: czasami dysbioza (sidenote: Dysbioza Dysbioza nie jest zjawiskiem jednorodnym; przybiera różne formy zależne od stanu zdrowia danej osoby. Zazwyczaj definiuje się ją jako zaburzenie składu i funkcjonowania mikrobioty spowodowane przez zestaw czynników środowiskowych i osobniczych zakłócających ekosystem mikroorganizmów. Levy M, Kolodziejczyk AA, Thaiss CA, et al. Dysbiosis and the immune system. Nat Rev Immunol. 2017;17(4):219-232. ) ta dotyczy jamy ustnej, czasami żołądka i/lub jelit.

Mikroflora ma za zadanie chronić nas i działać jako bariera. Jeśli jednak 90% kobiet cierpiących na endometriozę ma problemy trawienne, oznacza to, że na tym poziomie istnieje stan zapalny układu pokarmowego... Moją misją jest uświadomienie pacjentkom, że przewód pokarmowy to korytarz, który jest nieustannie atakowany (m.in. przez żywność). Ataki te mogą prowadzić do zmian w układzie pokarmowym i wywoływać stany zapalne. Ciało ludzkie należy postrzegać jako dużą remizę strażacką, w której strażacy regularnie interweniują, gasząc pożary.

Jeśli wszyscy ci strażacy zostaną przydzieleni do rozwiązania problemu stałego zapalenia jelit, nie będą w stanie odpowiedzieć na inne wezwania. Te inne wezwania stanowią „szum tła” zapalnego, tzn. przewlekły stan zapalny, który może ułatwić rozwój innych patologii, takich jak endometrioza.

Biorąc pod uwagę objawy ze strony układu pokarmowego obserwowane u pacjentek cierpiących na endometriozę, czy mikroflora mogłaby pomóc w szybszym zdiagnozowaniu tej choroby?

V.G.: Endometrioza jest z natury skomplikowaną chorobą i szczególnie trudną do zdiagnozowania. Należy wykazać się dużą pokorą i pewną ostrożnością. Mechanizmy choroby obejmują wiele hipotez, przy czym nie jest możliwe określenie, która z nich jest najbardziej wiarygodna. Mikroflora jest jedną z wielu hipotez. Faktem jest, że wciąż prowadzi się badania nad mikroflorą. Dają one pacjentkom wiele nadziei, jednak nie spieszmy się z wyciąganiem pochopnych wniosków.  Chodzi raczej nie o ocenę endometriozy poprzez mikroflorę, a o ocenę mikroflory w celu lepszej diagnostyki zapalenia przewodu pokarmowego i zaburzeń trawiennych³ .Endometrioza wymaga globalnego i multidyscyplinarnego podejścia.

Dziś, kiedy przyjmuję nową pacjentkę cierpiącą na endometriozę, analizujemy jej dietę, to, co pije, a także jej styl życia, wszystkie czynniki, które mogą prowadzić do problemów trawiennych i zaburzenia równowagi mikroflory jelitowej.

Czy mikroflora może być przydatna w przyszłych terapiach?

V.G.: Wciąż prowadzi się badania nad mikroflorą^4,5. W dłuższej perspektywie znacząco poprawią one jakość życia pacjentek z endometriozą i zaburzeniami trawienia⁶. W oczekiwaniu na przyszłe odkrycia medyczne przyjmowanie probiotyków pozostaje jednym z elementów przywracania prawidłowego funkcjonowania mikroflory jelitowej i zmniejszania stanu zapalnego. Problemem jest brak informacji. Mam pacjentki, które nie widzą potrzeby ich stosowania, inne przyjmują je epizodycznie, a jeszcze inne wracają do mnie i mówią, że leczenie nie działa...

Są różne przypadki, które wymagają udzielenia każdej pacjentce odpowiednich informacji.  Należy pamiętać, że w tym przypadku ważny jest kontekst. Przyjmowanie probiotyków musi być poparte zaleceniem specjalisty... Istnieje wiele różnych szczepów probiotyków, które mogą mieć korzystny wpływ w przypadku endometriozy. W przypadku leczenia probiotykami staramy się wzmocnić samoświadomość pacjentki, sprawić, by lepiej rozumiała sygnały, jakie wysyła organizm, a w efekcie by jej życie było bardziej komfortowe. Powrót do normalnego życia i zmniejszenie bólu to dla nas zwycięstwo.

„Tak, dieta może złagodzić dolegliwości układu trawiennego związanych z endometriozą”

Dr. Laetitia Viaud Poubeau

Czy odpowiednia dieta może pomóc w przywróceniu równowagi mikroflory jelitowej u kobiet cierpiących na endometriozę? 

Laetitia Viaud Poubeau: W przypadku endometriozy dieta w stylu śródziemnomorskim, tj. bogata w warzywa, owoce, rośliny strączkowe, pełnoziarniste produkty zbożowe, ale także w kwasy tłuszczowe omega 3, które są zarówno prebiotykami, jak i mają działanie przeciwzapalne, może mikroflorze jelitowej przynieść wyłącznie korzyści. Ta przeciwzapalna dieta sprzyja rozwojowi eubiotycznej flory bakteryjnej (sidenote: Flora eubiotyczna Tzw. flora równowagowa. Iebba V, Totino V, Gagliardi A, et al. Eubiosis and dysbiosis: the two sides of the microbiota. New Microbiol. 2016 Jan;39(1):1-12. ) , bogatej w bifidobakterie i bakterie kwasu mlekowego^7-9. Dieta ta przynosi wiele korzyści:  pomaga przywrócić równowagę mikroflory jelitowej, skutecznie zwalczać przepuszczalność jelit, a tym samym zmniejszyć stan zapalny.

Jakich pokarmów należy unikać w przypadku endometriozy?
 

L. V.-P.: To, co nazywamy Western Diet^8,10, tzn. dieta zachodnia bogata w żywność przetworzoną, cukier rafinowany, sól, tłuszcze nasycone (np. czerwone mięso) i tłuszcze trans (np. ciastka)¹¹, jest niezwykle szkodliwa dla mikroflory jelitowej. Western Diet może prowadzić do dysbiozy jelitowej, która w dłuższej perspektywie może powodować różnego rodzaju powikłania w organizmie. Do listy zakazanych produktów spożywczych należy dodać mocny alkohol, napoje gazowane, syropy i soki owocowe, które są szczególnie bogate w cukier i/lub substancje słodzące.  W niektórych badaniach wykazano również korzyści płynące z ograniczenia spożycia glutenu, który, jak się uważa, wzmaga stan zapalny w przypadku choroby^8,12,13.

Z drugiej strony, opinie na temat spożywania produktów mlecznych pochodzenia zwierzęcego są bardziej podzielone. Wydaje się, że nie są one czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia endometriozy^14,15. Jednak zawartość hormonu wzrostu może wzmacniać względny hipoestrogenizm (sidenote: Hipoestrogenizm Normalne lub wysokie wydzielanie estrogenów, jednak wydłużone w porównaniu z wydzielaniem progesteronu. Norman Lavin (1 April 2009). Manual of Endocrinology and Metabolism. Lippincott Williams & Wilkins. p. 274. ISBN 978-0-7817-6886-3. Retrieved 5 June 2012 ) u pacjentek z endometriozą¹⁶. Ponadto nadwrażliwość na białka mleka podtrzymuje zapalny szum tła⁸: tzn. stały, przewlekły stan zapalny. 

Należy również zachować ostrożność w przypadku dodatków do żywności, antybiotyków spożywczych, substancji zaburzających gospodarkę hormonalną, pestycydów i innych zanieczyszczeń chemicznych, które znajdują się w żywności i które mogą zmienić równowagę naszej mikroflory. 

Jakie są skutki wpływu diety zachodniej (Western Diet) na mikroflorę jelitową? Jakie są skutki wpływu diety zachodniej na mikroflorę jelitową?

L. V.-P.: Dysbioza jelitowa wywołana przez dietę zachodnią powoduje dyskomfort jelitowy, który może przybierać różne formy: od zaparć po biegunkę. Wiele kobiet cierpiących na endometriozę odczuwa również wzdęcia, skurcze jelit i gazy, o różnym stopniu nieprzyjemnego zapachu. 

Dlatego, aby zapewnić pacjentkom szybką ulgę, zalecamy stosowanie diety FODMAP (sidenote: „Fermentable Oligo, Di, Monosaccharides And Polyols”: Glucides fermentescibles. ) lub diety oszczędzającej przewód pokarmowy¹⁷. Dieta oszczędzająca przewód pokarmowy opiera się na prostych zasadach higienicznych i dietetycznych: unikanie surowych warzyw i owoców, laktozy i glutenu, napojów drażniących, takich jak kawa, mocny alkohol, napoje gazowane, ograniczenie spożycia owoców cytrusowych i warzyw kapustnych itp. Można ją stosować przez 4–6 tygodni, jest mniej restrykcyjna niż dieta FODMAP, a przede wszystkim nie zmienia równowagi flory jelitowej¹⁸.

Wspierają ten artykuł:

BMI 22.05

Zapalenie ucha często występuje u dzieci, ale nieproporcjonalnie często dotyka dzieci należące do populacji autochtonicznych (sidenote: Les enfants aborigènes australiens seraient 5 fois plus à risque d’otite sévère de l’oreille moyenne que les enfants australiens non aborigènes. Gunasekera H, Knox S, Morris P et al. The spectrum and management of otitis media in Australian indigenous and nonindigenous children: a national study. Pediatr Infect Dis J. 2007 Aug;26(8):689-92. ) . Dotychczas badania zmierzające do opisu mikroorganizmów związanych z występowaniem tej choroby w tych populacjach koncentrowały się na poszukiwaniu już znanych otopatogenów (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis) lub korzystały z technik posiewu nie pozwalających na wykrycie obecności mikroorganizmów trudnych do hodowli.

Moraxella – marker przebytego zapalenia ucha?

Stwierdzili oni znaczną ilość bakterii Moraxella u dzieci, które już przeszły zapalenie ucha środkowego. Obfitość ta – podwyższona, mimo że podczas badania dzieci nie były chore na zapalenie ucha środkowego – może wynikać z trwałej modyfikacji mikrobioty nosowej wynikającej z przebytego niegdyś zapalenia.  Obfitość Moraxelli w mikrobiocie nosowej była ujemnie skorelowana z obfitością bakterii Staphylococcus – rodzaju występującego w większej ilości u dzieci, u których nie występował związany z zakażeniem wyciek z nosa. Dane z badania in vitro sugerują, że niektóre gatunki rodzaju Staphylococcus mogą działać inhibicyjnie na bakterie Moraxella, co może tłumaczyć zaobserwowaną korelację ujemną.

Ochronny duet mikroorganizmów?

Ponadto u dzieci, które podczas badania nie były dotknięte infekcją ucha, zaobserwowano dodatnią korelację bakterii Dolosigranulum i Corynebacterium. Korelację tę stwierdzono również u dzieci, u których nie występował związany z zakażeniem wyciek z nosa, co doprowadziło autorów do wniosku, że ta współkolonizacja może chronić przed patogenami takimi jak S. pneumoniae i być gwarantem dobrego stanu zdrowia górnych dróg oddechowych oraz uszu.

Droga do identyfikacji nowych otopatogenów

Natomiast rodzaj Ornithobacterium był nadreprezentowany u dzieci dotkniętych wysiękowym zapaleniem ucha w porównaniu z dziećmi, które nigdy na zapalenie ucha nie chorowały. Może więc on być nowym otopatogenem. Jego obecność była skorelowana z występowaniem dwóch innych rodzajów bakterii: Dichelobacter i Helcococcus, których wpływ na zdrowie nosa i uszu trzeba dopiero ustalić.

Woda studzienna, kranowa, filtrowana, butelkowana... Woda wodzie nierówna pod względem pochodzenia (wody gruntowe, powierzchniowe i in.) i obróbki (filtrowanie, dezynfekcja itp.), a zatem składu chemicznego oraz zawartości minerałów i mikroorganizmów. Mimo że codziennie spożywamy znacznie więcej wody niż pokarmu stałego, jest ona często traktowana przez badaczy zajmujących się odżywianiem i mikrobiotą jak uboga krewna. Starannie zbadano skutki spożywania różnych produktów (ciemnej czekolady, awokado, herbaty itd.), wzięto pod lupę niektóre napoje (gazowane, alkoholowe, sok z buraka i in.), ale woda jakoś nie mogła przekroczyć progu laboratorium.

Wpływ jakościowy...

Co się okazało? Pochodzenie wody pitnej to kluczowy czynnik wyjaśniający wahania składu mikrobioty jelitowej. Jego wpływ jest porównywalny ze skutkami spożywania alkoholu, a nawet utrzymywania konkretnej diety. Każdemu rodzajowi spożywanej wody odpowiada specyficzna mikrobiota jelitowa. Najczęściej pijesz wodę ze studni? Twoja mikrobiota jelitowa jest prawdopodobnie bardziej zróżnicowana niż u konsumentów wody kranowej, filtrowanej lub butelkowanej. Twój układ pokarmowy niewątpliwie zasiedla więcej bakterii Dorea, a mniej Bacteroides, Odoribacter i Streptococcus. Skąd się bierze ta różnica? Być może stąd, że nie dezynfekowana systematycznie woda studzienna z natury zawiera bardziej zróżnicowane mikroorganizmy.

...i ilościowy

Pochodzenie spożywanej wody to jednak nie wszystko. Znaczenie ma również jej ilość. Mikrobiota jelitowa osób pijących mało wody (niezależnie od jej pochodzenia) różni się od mikrobioty tych, którzy konsumują jej dużo. U pijących niewiele obserwuje się na przykład większą obfitość Campylobacter – bakterii związanej z infekcjami jelit. Jest więc powód, żeby nie wylewać za kołnierz, pod warunkiem, oczywiście, że pijemy wodę!

Oś sen-mózg-jelito. Na to właśnie zwrócono uwagę w najnowszym badaniu. Wiedzieliśmy już, że u dorosłych sen i mikroflora jelitowa są ze sobą podwójnie powiązane: zmiany w trakcie snu modyfikują skład mikroflory jelitowej i odwrotnie, skład mikroflory jelitowej wpływa na sen. Nie wiadomo jednak, w jakim wieku powstaje to dwukierunkowe powiązanie między snem a mikroflorą jelitową i jakie są jego możliwe konsekwencje dla rozwoju. Dlatego też przeprowadzono badanie podłużne z udziałem 162 zdrowych niemowląt w wieku 3, 6, 12 i 24 miesięcy.

Sen związany z mikroflorą jelitową od 3. miesiąca życia

Pierwszym potwierdzeniem było to, że skład mikroflory jelitowej rzeczywiście zmienia się od 6. miesiąca życia. U większości badanych dzieci nastąpiła zmiana z flory zdominowanej przez Bifidobacterium (enterotyp A) na mikroflorę bogatą w Bacteroides (enterotyp B), ze wzrostem różnorodności alfa (sidenote: Różnorodność α Pomiar wskazujący różnorodność w jednej próbie, tj. liczbę różnych gatunków występujących u jednej osoby. Hamady M, Lozupone C, Knight R. Fast UniFrac: facilitating high-throughput phylogenetic analyses of microbial communities including analysis of pyrosequencing and PhyloChip data. ISME J. 2010 Jan;4(1):17-27. ) .

Przede wszystkim jednak badanie wykazało związek między nawykami dotyczącymi snu a mikroflorą jelitową u niemowląt mających zaledwie 3 miesiące: 

• sen w ciągu dnia (czas trwania, liczba drzemek i ich regularność) jest negatywnie powiązany z różnorodnością bakterii: niemowlęta, które śpią najwięcej w ciągu dnia, mają mniejszą różnorodność jelitową;
• fragmentacja i zmienność snu nocnego jest związana z dojrzałością bakterii i enterotypem: niemowlęta z bardziej dojrzałą mikroflorą jelitową mają większą aktywność nocną (więcej przebudzeń w nocy). Z drugiej strony, gdy mają od 6 do 12 miesięcy, ich enterotyp nie ewoluuje z enterotypu A do B.

Sen, mózg i jelita: czy wszystko jest ze sobą powiązane?

Co więcej, aktywność mózgowa analizowana dzięki nocnym elektroencefalogramom wykonywanym u niemowląt w wieku 6 miesięcy dostarcza wielu informacji. 

Pierwszym odkryciem było to, że niemowlęta z florą zdominowaną przez Bifidobacterium miały mniej snu wolnofalowego („snu głębokiego”);
Po drugie jakość snu u niemowląt w 6. miesiącu życia pozwala przewidzieć różnorodność bakteryjną mikroflory jelitowej w 1. roku życia. Większa liczba fal theta w 6. miesiącu zapowiada mniejszą różnorodność bakteryjną w 12. miesiącu.

Wreszcie, mikrobiota jelitowa u niemowląt w wieku 6 miesięcy, a zwłaszcza sen u niemowląt w wieku 6 i 12 miesięcy, pozwalają przewidzieć rozwój behawioralny dziecka w wieku 24 miesięcy

Aaa, kotki dwa, szarobure obydwa... Co wieczór robisz przegląd swojego repertuaru kołysanek, żeby Twoje dziecko trafiło w objęcia Morfeusza.  Na próżno. Bynajmniej nie skłonny do zaśnięcia potomek macha rękami i nogami, a w jego szeroko otwartych oczach maluje się podziw dla Twojego talentu wokalnego. Możesz przysiąc, że woła „bis”! Kiedy wreszcie zacznie przesypiać noc? Mamy dobre wieści: jest sposób na to, żeby Twoje dziecko spało jak suseł od zmroku do świtu. Znaczenie ma jego mikrobiota jelitowa – zasiedlające jego układ pokarmowy mikroorganizmy, których skład zmienia się w pierwszych latach życia.

Sen zależy od bakterii już od trzeciego miesiąca życia

Badania przeprowadzone na ponad 160 niemowlętach wykazały, że mikrobiota jelit niemowlęcia ma związek z tym, jak dziecko sypia. Niemowlęta śpiące głównie w ciągu dnia mają bakteryjną mikrobiotę jelitową mniej zróżnicowaną niż te, które na sen przeznaczają przede wszystkim noc. Co więcej, wygląda na to, że jakość snu maleństw zależy od rodzaju bakterii obecnych w ich jelitach oraz od dojrzałości ich mikrobioty jelitowej. Jest to wyraźnie widoczne od trzeciego miesiąca życia dziecka. Jest to ważne odkrycie, ponieważ dotychczas wiedziano tylko o występowaniu tego związku u dorosłych.

Wpływ na zachowanie w późniejszym życiu 

Aktywność mózgu podczas snu w wieku sześciu miesięcy też zależy od bakterii jelitowych. I prognozuje zróżnicowanie mikrobioty jelitowej w wieku 1 roku. Krótko mówiąc, wygląda na to, że sen i mikrobiota są ze sobą ściśle związane i wspólnie ewoluują z biegiem czasu. Czy jest to kolejny powód do niepokoju dla rodziców dzieci śpiących niespokojnie? Wręcz przeciwnie – zapewniają autorzy badań. – Zarówno sen, jak i mikrobiotę jelitową można łatwo zmienić. Sen można korygować przy użyciu strategii wychowawczych i behawioralnych stosowanych przez rodziców. Natomiast skład mikrobioty jelitowej można modyfikować dietą lub przyjmowaniem prebiotyków i probiotyków dodawanych do preparatów dla niemowląt.

U kobiet rodzących przez cesarskie cięcie profilaktyka antybiotykowa zmniejsza ryzyko wystąpienia poważnych powikłań infekcyjnych o 60–70%². Podanie antybiotyku przed nacięciem, a nie po zaciśnięciu pępowiny, dodatkowo zmniejsza częstość występowania zapalenia macicy i ogólną zapadalność na infekcje³. Takie podejście jest więc dziś szeroko zalecane, ale naraża dziecko na antybiotyki przed urodzeniem, co może mieć potencjalne skutki dla jego zdrowia i rozwoju mikrobioty. Holenderscy badacze postanowili sprawdzić, czy przyczynia się ono do zmiany kolonizacji bakteryjnej dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie.

Dysbioza w miesiącu po porodzie przez cesarskie cięcie

Podobnie jak w wielu innych badaniach badacze znaleźli znaczące różnice między florą jelitową w pierwszym miesiącu życia dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie i tych, które przyszły na świat drogą pochwową. Zaobserwowali niższy wskaźnik różnorodności Shannona (względne bogactwo gatunkowe i liczebność), ze spadkiem udziału bakterii z rodzajów Bacteroides i Bifidobacterium oraz wzrostem udziału bakterii z typu Proteobacteria, a w szczególności Firmicutes. Różnice te jednak zanikały w wieku 3 lat.

Brak wpływu antybiotykoterapii przed nacięciem

Głównym wnioskiem z badania jest brak istotnych różnic w składzie typów i rodzajów bakterii mikrobioty jelitowej pomiędzy dwiema grupami dzieci urodzonych drogą cięcia cesarskiego na jakimkolwiek etapie pomiędzy 1. dniem a 3. rokiem życia. Praca ta, choć oparta na niewielkiej grupie kobiet, sugeruje, że profilaktyka antybiotykowa przed nacięciem nie jest dodatkowym czynnikiem zmieniającym mikrobiotę jelitową dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie.