Mas também têm um impacto prejudicial na microbiota:

• disbiose induzida por antibióticos que está associada a sequelas para a saúde a curto e longo prazo;

• conjunto específico de microrganismos que demonstram ser resistentes ao uso incorreto ou excessivo dos antibióticos.

Deste modo aponta-se para a necessidade de que os antibióticos sejam utilizados com cuidado e que seja adotado o seu uso racional.

O que fazer? 

Para prevenir a disbiose:

• adotar uma dieta mais diversificada, rica em fibras: a dieta tem uma influência considerável na composição da microbiota intestinal⁵ ;
• uso de probióticos⁶: quando administrados em quantidades adequadas, estes microrganismos vivos (leveduras ou bactérias) conferem um benefício definitivo à saúde do hospedeiro⁷ ;
• uso de prebióticos: substrato que é utilizado seletivamente por microrganismos hospedeiros, conferindo um benefício à saúde⁸.

Para promover a reconstrução e a funcionalidade de uma microbiota em disbiose:

• o uso de probióticos⁶ (leveduras ou bactérias) pode ser útil;
• consideração do transplante de microbiota fecal para tratar apenas a infeção recorrente por Clostridioides difficile⁹.

Para combater a resistência antimicrobiana:

• explorar a terapêutica fagocítica¹⁰: fagócitos os predadores naturais das bactérias usadas para tratar infeções bacterianas antes do advento dos antibióticos;
• investigar CRISPR-Cas¹¹: essas “tesouras moleculares” poderiam ser usadas para implementar correções nos genes;
• considerar terapias baseadas em nanomateriais¹²: as propriedades físicas de certos nanomateriais conferem-lhes a capacidade de atingir biofilmes. de apuntar a biopelículas

Historicamente, os pulmões de indivíduos saudáveis eram considerados estéreis; a descrição da microbiota TRL (trato respiratório inferior, da laringe aos alvéolos dos pulmões1) é uma conquista recente^2,3. Juntamente com as comunidades virais e fúngicas, seis espécies bacterianas dominam uma microbiota pulmonar saudável: Firmicutes, Bacteroidetes, Fusobacteria, Proteobacteria, Acidobacteria e Actinobacteria^1,2,4.

Uma perda de diversidade na microbiota pulmonar

A disbiose microbiana é observada nos vários distúrbios respiratórios, incluindo infeção pulmonar, asma, doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e fibrose cística (FC)^5,6. Mas apenas alguns estudos exploraram os efeitos diretos dos antibióticos na microbiota pulmonar. Uma investigação recente demonstrou que o tratamento com azitromicina diminuiu a diversidade bacteriana em doentes com asma persistente não controlada¹; no entanto, os benefícios clínicos ainda são controversos^1,7,8. Nos doentes com DPOC, o tratamento com azitromicina reduziu a diversidade alfa¹; nos que sofrem de FC, os antibióticos parecem ser os principais responsáveis pela diminuição da diversidade da microbiota nas vias respiratórias⁵.

A dimensão dos antibióticos de largo espectro

Embora o uso indevido de antibióticos seja conhecido por dar origem ao surgimento e seleção de bactérias resistentes, a profilaxia antibiótica, sem diagnóstico microbiano, ainda é amplamente utilizada no tratamento de infeções pulmonares⁴. Dos 12 'patogénicos prioritários' resistentes a antibióticos que fazem parte da lista da OMS, 4 deles afetam os pulmões: P. aeruginosa, S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus^4,9. Há um consenso entre a comunidade científica quanto a uma via chave para minimizar a resistência antimicrobiana (AMR), e à gestão do uso nas infeções pulmonares precisa ser melhorada^4,10,11.

O que é vulgarmente referido como a microbiota dos ouvidos, nariz e garganta (ORL) é, na verdade, composto não por uma, mas sim por várias microbiotas. É provável que os antibióticos ajam individualmente nestas diferentes microbiotas, percorrendo a cavidade oral até à faringe, incluindo o interior dos seios nasais e até mesmo no ouvido interno médio. Este capítulo é dedicado principalmente aos efeitos dos antibióticos na microbiota do Trato Respiratório Superior (TRS), que é um excelente caso de livro: a microbiota do TRS parece ser uma das salvaguardas da saúde auricular, mas está ameaçada pelos antibióticos prescritos para o efeito, nomeadamente em casos de otite aguda..

A microbiota do TSR, um aliado da saúde aricular?

A microbiota do TRS é colonizada diretamente, após o nascimento, por uma variedade de comensais (Dolosigranulum Corynebacterium, Staphylococcus, Moraxella, Streptococcus). As evidências sugerem que uma maior abundância relativa de espécies comensais (Dolosigranulum spp. e Corynebacterium spp.) bem como uma maior diversidade na microbiota nasofaríngea¹ estão associadas a uma menor incidência de colonização TRS por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis^2,3, três otopatogénios implicados na otite aguda (OA).

Tratamento antibiótico: muito risco e pouco benefício

A exposição a antibióticos afeta a microbiota TRS diminuindo a abundância de espécies protetoras e aumentando a abundância de bactérias Gramnegativas (Burkholderia spp., Enterobacteriaceae, Comamonadaceae, Bradyrhizobiaceae)^4,5, bem, como S. pneumoniae, H. influenzae and M. catarrhalis⁵. Como resultado da aquisição da resistência antimicrobiana, estas bactérias, que de outra forma não poderiam competir com êxito neste nicho, têm a oportunidade de se multiplicarem durante o tratamento, de modo a poderem tornar-se patogénicas⁶. Além disso, considera-se que os antibióticos são pouco benéficos na maioria dos casos de OMA pediátrico (a principal razão para prescrever antibióticos a crianças⁷) e outras infeções ORL (dor de garganta ou constipações comuns)^7,8, devido à natureza frequentemente não bacteriana destas condições: de 60% a 90% das crianças com OMA recuperam sem antibióticos^9,10. Finalmente, os antibióticos conduzem à disbiose da microbiota intestinal que pode traduzir-se em efeitos secundários, tais como diarreia associada a antibióticos^3,11 (Ver página 4: Microbiota intestinal).

Pele

Por muito tempo considerada principalmente como uma fonte de infeção, a microbiota da pele humana é hoje comumente aceite como um fator importante de saúde e bem-estar¹. Ao promover respostas imunológicas e defesa, desempenha um papel fundamental na reparação dos tecidos e funções de barreira, inibindo a colonização ou infeção por patogénicos oportunistas².

Para cada área de peke, uma microbiota próprio

A microbiota da pele abriga milhões de bactérias, bem como fungos e vírus em menos quantidades. Corynebacterium, Cutibacterium (anteriormente conhecido como Propionibacterium), Staphylococcus, Micrococcus, Actinomyces, Streptococcus e Prevotella são os géneros mais comuns de bactérias encontrados na pele humana³. No entanto, a abundância relativa de taxa bacteriana depende muito do microambiente local da área específica da pele e, principalmente, das suas características fisiológicas, isto é, se é sebácea, húmida ou seca. Portanto, as espécies de Cutibacterium lipofílicas dominam nas áreas sebáceas, enquanto as espécies de Staphylococcus e Corynebacterium são particularmente abundantes em áreas húmidas⁴.

Da fisiologia à patologia, o papel ambivalente de C. acnes

O anaeróbio aerotolerante C. acnes é uma das espécies bacterianas mais abundantes no microbioma da pele. Tem sido implicada no acne, como uma doença inflamatória crónica da pele com patogénese complexa⁵. Em contraste com a observação anterior, estudos recentes indicam que a hiperproliferação de C. acnes não é o único fator implicado no desenvolvimento do acne⁶. Na verdade, uma perda de equilíbrio entre as diferentes estirpes de C. acnes, juntamente com uma disbiose da microbiota da pele, desencadeia a acne⁶. Além disso, as interações entre S. epidermidis e C. acnes são de importância crítica na regulação da homeostase da pele: S. epidermidis inibe o crescimento de C. acnes e a inflamação da pele. Por sua vez, C. acnes, ao segregar ácido propiónico que participa, entre outras coisas, na manutenção do pH ácido do folículo pilossebáceo, inibe o desenvolvimento de S. epidermidis. Acredita-se que a Malassezia, o fungo cutâneo mais abundante, também desempenhe um papel no acne refratário ao recrutar células do sistema imunológico, embora este dado precise ser mais explorado⁶.

Tratamento do acne, uma importante fonte de resistência aos antibióticos

Apesar de serem usados rotineiramente no tratamento do acne os antibióticos tópicos e orais têm-se demonstrado prejudiciais. Uma das grandes preocupações expressa pelos especialistas é o desiquilíbrio da microbiota da pele, embora ainda existam poucos dados precisos sobre o assunto. Nesse sentido, um estudo longitudinal recente comparou a microbiota da face de 20 doentes com acne, antes e depois de seis semanas de terapia com doxiciclina oral. Curiosamente, a exposição a antibióticos foi associada a um aumento na diversidade bacteriana; Segundo os autores, isso pode ser devido a uma diminuição da colonização por C. acnes, que permite o crescimento de outras bactérias⁷.

No entanto, a preocupação mais significativa com o uso de antibióticos para o tratamento do acne diz respeito à resistência bacteriana.. Observada pela primeira vez na década de 1970, é sem dúvida uma preocupação na dermatologia desde os anos 1980⁸. A resistência a C. acnes é de longe a mais documentada: os dados mais recentes apontam para taxas de resistência que atingem mais de 50% para eritromicina em alguns países, 82-100% para azitromicina e 90% para clindamicina. Quanto às tetraciclinas, embora ainda sejam bastante eficazes contra a maioria das estirpes de C. acnes, as taxas de resistência estão a aumentar variando de 2% a 30% consoante a região geográfica do planeta⁹. A resistência aos antibióticos não se limita a C. acnes; embora os antibióticos tópicos usados por doentes com acne (especialmente como monoterapia) tenham demonstrado aumentar o surgimento de bactérias resistentes da pele, como S. epidermidis, os antibióticos orais estão associados ao aumento da emergência de S. pyogenes orofaríngeo resistente a antibióticos^8,10. Além disso, taxas do aumento de infeções do trato respiratório superior e de faringite estão descritos e associadas ao aumento do uso dos antibiótico do acne^11,12.

Recomendação de uso limitado de antibióticos contra o acne

Facto é que, os níveis de prescrição de antibióticos para o acne permanecem elevados e por períodos mais longos do que os recomendados nas diretivas¹³. Neste contexto de crescentes preocupações os especialistas apelam para um uso mais limitado de antibióticos no tratamento do acne¹³. Em particular, foi proposta uma estratégia a este respeito pela aliança global para melhorar os resultados contra o acne (ver figura abaixo).

Historicamente, até ao desenvolvimento de um trabalho científico recente, a urina era considerada estéril. Comparado com outras microbiotas, o ecossistema urinário possui baixa biomassa¹. Embora ainda não se tenha chegado a um consenso sobre a composição precisa, sabe-se que existem cerca de 100 espécies que foram identificadas, de 4 filos principais (Proteobacteria, Firmicutes, Actinobacteria e Bacteroidetes)². Embora o papel da microbiota urinária seja atualmente um assunto em debate, é bem conhecido que a diversidade diminuída parece ser um fator de risco para infeções do trato urinário.

No entanto, a microbiota vaginal ganha, pelo facto de ter baixa diversidade e ser amplamente dominada por lactobacilos³. Apesar da variabilidade considerável nas mulheres, foram descritos 5 tipos de estado da comunidade (CST) na flora vaginal: 4 dominados por uma ou várias espécies do género Lactobacillus (L. crispatus, L. gasseri, L. iners ou L. jensenii) e um polimicrobiano⁴. Em ambos os casos, a disbiose após o tratamento com antibióticos pode aumentar o risco de infeção⁵.

Um espectro de fungos em cada tratamento com antibióticos

É o que muitas mulheres que são tratadas com antibióticos temem: desenvolver candidíase vulvovaginal pós-antibiótico. Esta ansiedade é justificada: a terapia antibacteriana, seja sistémica ou aplicada localmente na vagina, é considerada um dos principais fatores que levam à candidíase vulvovaginal⁵. Esta infeção pode estar associada à interrupção da microbiota vaginal juntamente com a proliferação de levedura Candida (C. albicans na maioria dos casos). Os sinais clínicos mais comuns dessa infeção é o prurido vulvar, uma sensação de queimadura acompanhada de dor ou irritação vaginal que pode causar dispareunia ou disúria⁶.

O cíclo vicioso da vaginose bacteriana

Embora a sua etiologia permaneça obscura a disbiose induzida por antibióticos pode participar no desenvolvimento subsequente da vaginose bacteriana (VB), a principal forma de infeção vaginal: os lactobacilos dominantes são suplantados pela flora polimicrobiana derivada de vários géneros bacterianos (Gardnerella, Atopobium, Prevotella, etc.). Um círculo vicioso pode ser iniciado: embora os antibióticos sejam usados para tratar a VB, eles também fazem parte, juntamente com a história sexual, duche vaginal, uso de anticoncepcionais, idade, estágio do ciclo menstrual, uso de tabaco, etc., dos vários fatores de risco associados a este tipo de infeção⁷.

Microbiota urinária: um caso clássico de resistência a antibióticos

As infeções do trato urinário (ITU) afetam milhões de homens (uma taxa de incidência anual de 3% nos EUA) e mulheres (10%) por ano⁸. As ITUs recorrentes contribuem muito para essa incidência: apesar de receberem terapia antibiótica apropriada, mais de 30% das mulheres têm uma infeção subsequente nos 12 meses seguintes⁸. As ITUs estão a tornar-se cada vez mais difíceis de tratar devido à rápida disseminação da resistência aos medicamentos entre os organismos Gram-negativos, notadamente UPEC (Escherichia coli uropatogénica) que causa aproximadamente 80% das ITUs⁸.

Paradoxalmente, os antibióticos de largo espectro usados para tratar as ITUs adquiridas na comunidade, estão associadas aos hospitais tornando-se um fator de risco para a sua ocorrência⁸. Suspeita-se que o mecanismo que envolvem ambas a microbiota intestinal e vaginal: no intestino, o reservatório final de UPEC, a exposição a antibióticos aumenta a inflamação e promove a proliferação de E. coli; na vagina, diminuem a colonização por espécies de Lactobacillus que suprimem a invasão de UPEC vaginal e subsequente ascensão bacteriana da vagina para o trato urinário. Por isso, os especialistas hoje recomendam que sejam usados com cautela e que tratamentos poupadores de microbiota sejam desenvolvidos⁸.

Os antibióticos são uma ferramenta poderosa na luta contra infeções bacterianas. No entanto, a pesquisa também descreve efeitos prejudiciais sobre os trilhões de bactérias comensais que vivem no trato intestinal. A disbiose resultante torna a microbiota intestinal incapaz de cumprir as funções protetoras. A curto prazo, a disbiose deixa a porta aberta para patogénicos oportunistas e bactérias multirresistentes. A longo prazo, a microbiota intestinal, apesar de ter um certo grau de resiliência, às vezes não se consegue restaurar por completo^1,2; A disbiose deve assim ser entendida como o abrir caminho para uma série de doenças. Pesquisas mais recentes demonstraram que os antibióticos podem alterar a diversidade bacteriana e a abundância da microbiota a normal e que este impacto pode ser prolongado (tipicamente 8-12 semanas após a interrupção dos antibióticos)^3,4.

A diarreia é efeito adverso mais comum dos antibióticos

Como principal consequência a curto prazo, alguns doentes tratados com antibióticos sofrem uma mudança no trânsito intestinal, resultando na maioria das vezes em diarreia. A incidência de diarreia associada a antibióticos (DAA) depende de vários fatores (idade, tipo de antibiótico, etc.) e pode variar de 5 a 35% dos doentes que tomam antibióticos^3,5,6.

Nas crianças, essa percentagem pode atingir 80%³. Na maioria das vezes, a diarreia é puramente funcional, causada pela disbiose induzida por antibióticos. Geralmente é de intensidade leve e é autolimitada, com duração de 1-5 dias. Antibióticos que apresentam largo espectro de ação antimicrobiana como clindamicina, cefalosporinas e ampicilina/amoxicilina estão associados a maiores taxas de diarreia⁶.

O caso particular de diarreia C. difficile

Em 10 a 20% dos casos, a diarreia resulta da infeção por Clostridioides difficile (anteriormente conhecido como Clostridium difficile) que coloniza a microbiota⁶. Esta bactéria, que persiste no meio ambiente através de esporos, é um gram-positivo, formador de esporos e anaeróbio obrigatório. A infeção ocorre através da ingestão de esporos. Em circunstâncias específicas (por exemplo, disbiose induzida por antibióticos), os esporos podem germinar e as células bacterianas vegetativas deste patogénico oportunista, podem colonizar os intestinos. Na fase infeciosa, o C. difficile produz 2 toxinas que danificam os colonócitos e desencadeiam uma resposta inflamatória com uma variedade de efeitos clínicos, variando de diarreia moderada a colite pseudomembranosa, megacólon tóxico e/ou morte.

FIGURA 2 : Efeitos da disbiose intestinal induzida por antibióticos (Fonte : Queen et al., 2020¹⁰)

Os fatores de risco comuns mais reconhecidos para a infeção com C. difficile (CDI) incluem idade > 65 anos, uso de inibidores da bomba de protões, comorbidades e, claro, o uso de antibióticos. Fator de risco modificável e relevantes para o CDI. A associação de antibióticos com CDI foi estabelecida em hospitais e, mais recentemente, em ambientes comunitários⁷, onde o risco de infeção varia para pessoas expostas a penicilinas, a fluoroquinolonas e maior para os que recebem clindamicina. Quanto às tetraciclinas não desencadeiam risco aumentado⁸. Em ambiente hospitalar, observou se o maior risco de desenvolver CDI para cefalosporinas (de 2ªa 4ªgeração), clindamicina, carbapenemas, trimetoprim - sulfonamidas, fluoroquinolonas e combinações de penicilina⁹.

Quando a microbiota intestinal se torna um reservatório de resistência a antibióticos

Quando expostas a antibióticos, as comunidades microbianas respondem a curto prazo não só alterando a composição, mas também evoluindo, otimizando e disseminando genes resistentes a antibióticos.A microbiota intestinal humana, excessivamente exposta a antibióticos, é agora considerada um reservatório significativo de genes de resistência, tanto em adultos como em crianças². Ao contribuir para a crescente dificuldade de combater infeções bacterianas, a resistência aos antibióticos tornou-se uma das principais preocupações de saúde pública.

Introdução

Embora urja, o uso racional de antibióticos não devemos deixar de considerar que, ao longo dos últimos 80 anos, o uso generalizado salvou milhões de vidas. Os antibióticos são a principal arma na luta contra as infeções bacterianas. Juntamente com a vacinação adicionam atualmente cerca de 20 anos à vida média de um indivíduo¹.

De era dos antibióticos à era da microbiota

Infelizmente, os antibióticos eliminam não apenas as bactérias patogénicas, mas também as comensais². A microbiota intestinal é assim afetada para além de todas as outras microbiotas humanas (cutânea, pulmonar, urogenital...) que nos protegem contra o crescimento excessivo agentes de patogénicos. Embora seja difícil definir uma microbiota saudável com alguma precisão ou fornecer uma descrição adequada da disbiose, a ciência começa a compreender como os antibióticos afetam o funcionamento desses ecossistemas e também as consequências de tais mudanças para a saúde a curto e longo prazo³. (Ver Figura 1)

Resistência antimicrobiana: um problema de saúde pública mundial

Devido ao uso excessivo e indevido de antibióticos em humanos e animais, as bactérias responsáveis por infeções benignas e outras, patogénicas estão a tornar-se cada vez mais resistentes, e cada vez mais resistentes aos antibióticos. Em 2015, estimou-se que as bactérias patogénicas resistentes a antibióticos causam mais de 50.000 mortes cada ano na Europa e nos Estados Unidos³. “A resistência aos antibióticos é uma das maiores ameaças à saúde global segurança alimentar e desenvolvimento”, afirma a OMS.

O que é, exatamente, a microbiota intestinal humana?

Já provavelmente ouviu falar em “flora intestinal”. Pois bem, ela designa-se cientificamente “microbiota intestinal”. Consiste em triliões¹ de microrganismos (sidenote: Microrganismos Organismos vivos que são demasiado pequenos para serem vistos a olho nu. Incluem as bactérias, os vírus, os fungos, as arqueias, os protozoários, etc., e são vulgarmente designados "micróbios". What is microbiology? Microbiology Society. ) que habitam o nosso intestino, nomeadamente bactérias, vírus, fungos (incluindo leveduras) e até parasitas.

A propósito, microbiota e microbioma são duas palavras usadas frequentemente como sinónimas, mas que têm significado diferente: enquanto microbiota se utiliza para falar sobre os microrganismos e responder à pergunta “Quem está lá?”, basicamente ao nível dos “indivíduos”, microbioma aplica-se ao respetivo genoma, “ao que está dentro deles”² para responder à pergunta “o que é que eles fazem”, referindo-se à sua função.

Cada um de nós tem uma microbiota única, como uma impressão digital.¹ Quando nascemos, os microrganismos fecais e vaginais transmitidos pela nossa mãe durante o parto vaginal, ou os microrganismos ambientais no caso do parto por cesariana,³ induzem o início de colonização da nossa microbiota intestinal.⁴ Demora cerca de três anos até que a microbiota intestinal se constitua, diversifique e estabilize.⁵ Durante a idade adulta,⁶ a composição da mesma é relativamente estável até à velhice, altura em que atravessa de novo mutações profundas, tornando-se ligeiramente mais empobrecida.⁷

Por que é que a microbiota intestinal é importante para a nossa saúde?

A microbiota intestinal pode ser considerada um órgão funcional do corpo humano. Porque é que devemos cuidar da nossa microbiota? Trabalha em estreita colaboração com os nossos intestinos e tem 4 papéis importantes:

O que é que afeta a nossa microbiota intestinal?

A composição da microbiota intestinal é caraterizada pela sua elevada diversidade (quantidade de espécies diferentes existentes num indivíduo) e pela sua abundância (número total de microrganismos presentes). Quando a composição é alterada, o equilíbrio é rompido e surge uma disbiose,¹³ que pode estar associada a várias doenças.

Numerosos fatores podem ter impacto na diversidade e composição da microbiota intestinal. De entre esses fatores, destacam-se os seguintes:

Fatores relacionados com o próprio indivíduo, como:

• Idade ⁶
• Genética ¹³ 
• Determinadas doenças e lesões ¹³ 

Outros fatores associados ao contexto individual:

• Uso de medicamentos: antibióticos, anti-inflamatórios, etc. ⁸ 
• Infeções (gastroenterite viral...) ¹³
• Estilo de vida: dieta desequilibrada (alimentação rica em gorduras, por exemplo) ou alterações na mesma, stress, tabagismo, excesso de álcool, etc. ¹³

Quais são as doenças que podem estar ligadas à microbiota intestinal?

A disbiose, causa ou consequência destas doenças? A questão ainda não foi respondida com certeza por estudos científicos.

Mas o papel da microbiota intestinal humana não se esgota no intestino: estudos recentes indicam que a microbiota intestinal pode ter um papel a desempenhar muito para além do trato gastrointestinal. De facto, a microbiota intestinal tem sido associada a várias doenças externas ao trato intestinal, por exemplo: acne,²³ alergias²⁴, obesidade,²⁵, perturbações de ansiedade,²⁶ perturbações do espectro autístico,²⁶ etc., e ainda não é tudo. Parece que a microbiota intestinal poderá também estar associada a alterações neurodegenerativas, como as doenças de Alzheimer,²⁷ ou de Parkinson.²⁸ Efetivamente, existe comunicação bidirecional entre o intestino e o cérebro, o chamado “eixo intestino-cérebro”, e a microbiota intestinal poderá influenciar estas interações. É por isso que há por vezes quem chame ao intestino o nosso segundo cérebro.

Como cuidar da nossa microbiota?

Agora já conhece o papel fulcral da microbiota intestinal na saúde humana. Então, como poderá cuidar da sua microbiota intestinal? Como reforçar a nossa microbiota intestinal? Muitos estudos científicos suscitaram a questão de se saber como evitar qualquer perturbação na sua composição e mantê-la o mais equilibrada possível.²⁹ A resposta é mais difícil do que introduzir simplesmente as bactérias ou leveduras boas para preencher ou enriquecer a microbiota existente, ou substituir as más. De facto, a ideia será influenciar a microbiota para ajudá-la a funcionar sem problemas, melhorando assim a saúde do hospedeiro.³⁰

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Como é que os antibióticos desequilibram a flora intestinal?

Os antibióticos, embora eliminem os agentes patogénicos (sidenote: Agente patogénico Um agente patogénico é um microrganismo que provoca ou pode provocar uma doença. Pirofski LA, Casadevall A. Q and A: What is a pathogen? A question that begs the point. BMC Biol. 2012 Jan 31;10:6. ) responsáveis por determinada infeção, também podem destruir algumas bactérias benéficas da microbiota, causando sistematicamente um desequilíbrio mais ou menos importante dentro deste ecossistema. Este fenómeno, conhecido por disbiose (sidenote: Disbiose A "disbiose" não é um fenómeno homogéneo – varia em função do estado de saúde de cada indivíduo. É geralmente definida como uma alteração da composição e do funcionamento da microbiota, causada por um conjunto de fatores ambientais e relacionados com o indivíduo que perturbam o ecossistema microbiano. Levy M, Kolodziejczyk AA, Thaiss CA, et al. Dysbiosis and the immune system. Nat Rev Immunol. 2017;17(4):219-232. ) , será a causa da diarreia associada a antibióticos, uma vez que a microbiota intestinal fica com menos capacidade para cumprir as suas funções de proteção. A referida situação pode afetar até 35% dos pacientes,^1-3 percentagem que nas crianças pode mesmo atingir os 80%.¹

Além disso, a microbiota intestinal, apesar de possuir um certo nível de resiliência (ou seja, a sua composição regressar a uma composição próxima da que tinha antes do desequilíbrio induzido pelos antibióticos), pode, por vezes, não recuperar inteiramente.^4,5 Um estudo recente demonstrou que os antibióticos podem alterar a diversidade e a abundância de bactérias, e que esse desequilíbrio pode ser prolongado (geralmente de 8 a 12 semanas após a cessação do tratamento).^1,6

Na maioria dos casos, trata-se de uma diarreia sem outros sintomas 

A principal consequência a curto prazo de um tratamento com antibióticos é uma alteração do trânsito intestinal em alguns pacientes, que na maioria das vezes resulta em diarreia. Esta define-se pela emissão, pelo menos três vezes, de fezes muito moles a líquidas, nas 24 horas seguintes ao início de um  tratamento com antibióticos, ou até 2 meses após a sua cessação.^7-9 A incidência da diarreia associada aos antibióticos depende de vários fatores (idade, contexto, tipo de antibiótico, etc.). Na grande maioria dos casos, a diarreia é de origem funcional, ou seja, encontra-se associada a um desequilíbrio da microbiota intestinal, sendo geralmente de intensidade ligeira a moderada.¹ Os antibióticos com atividade antimicrobiana de mais largo espectro (ou seja, que atuam sobre um maior número de bactérias) estão associados a taxas mais elevadas de ocorrência de diarreia.³ 

No entanto, em 10 a 20% dos casos, a diarreia resulta de uma infeção por Clostridioides difficile (C. difficile): uma bactéria que se pode tornar patogénica sob a influência de certos fatores, como a toma de antibióticos, por exemplo, mas também a idade acima dos 65 anos ou mesmo certas patologias associadas³... A colonização da microbiota intestinal por esta bactéria desencadeia uma reação inflamatória, com consequências clínicas que vão desde diarreia moderada até sintomas muito mais graves e mesmo à morte³.

A suspensão da toma de antibióticos é o tratamento mais eficaz?

O tratamento da diarreia associada a antibióticos depende dos sintomas e do agente patogénico (C. difficile, por exemplo).¹⁰ Em casos de diarreia leve a moderada, o tratamento baseia-se na interrupção da toma do antibiótico em questão (ou na sua substituição por outro antibiótico com menor probabilidade de causar diarreia), para permitir que a microbiota se restabeleça e que o paciente se reidrate.¹⁰

Múltiplos estudos demonstraram já o valor dos probióticos quanto a permitirem a reconstituição da microbiota intestinal: alguns probióticos demonstraram ser eficazes na prevenção e no tratamento da diarreia associada aos antibióticos.^13-15 Comprovou-se que há outros probióticos cuja toma durante o tratamento com antibióticos reduz o risco de uma primeira infeção por C. difficile, bem como de infeções recorrentes.^6,11,12 Para terminar, o transplante de microbiota fecal, que consiste em implantar por via natural uma microbiota sã na pessoa doente para restaurar o seu ecossistema microbiano, está por enquanto restrito aos casos mais graves de infeções: apenas está indicado para o tratamento de recidivas de infeções pela bactéria patogénica C. difficile. ^16,17

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O que é a gastroenterite infeciosa? Qual a sua relação com a microbiota intestinal?

A gastroenterite é uma doença diarreica, com sintomas geralmente impressionantes e que desaparecem rapidamente na maioria dos casos.⁴ Observa-se um desequilíbrio da microbiota intestinal nos pacientes afetados.⁵ Este pode persistir após a resolução da infeção, e estar associado a um risco agravado de desenvolvimento de patologias crónicas.⁶

Geralmente benigna nos países ocidentais, a gastroenterite infeciosa é uma das principais causas de óbito nos países em desenvolvimento, principalmente entre as crianças menores de 5 anos,⁴ constituindo um grave problema de saúde pública, uma vez representa 10% das causas de morte infantil.¹ A mais elevada taxa de mortalidade situa-se nos países em vias de desenvolvimento,⁸ onde a hospitalização está frequentemente⁹ ligada aos casos graves de desidratação por ela ocasionados. Qual a sua causa? A ingestão de um microrganismo patogénico (sidenote: Agente patogénico Um agente patogénico é um microrganismo que provoca ou pode provocar uma doença. Pirofski LA, Casadevall A. Q and A: What is a pathogen? A question that begs the point. BMC Biol. 2012 Jan 31;10:6. ) : um vírus – este é o caso mais frequente – tratando-se então de uma gastroenterite viral.

O rotavírus é, aliás, um dos principais vírus responsáveis por gastroenterites virais em todo o mundo e por diarreias fatais nas crianças dos países em vias de desenvolvimento, apesar da existência de uma vacina disponível.¹⁰ Claro que há outros vírus que também podem ser responsáveis (norovírus, adenovírus, etc.).⁴ Mas a gastroenterite também pode ser causada por bactérias (gastroenterite bacteriana) ou por parasitas, especialmente quando se viaja.⁷ No entanto, verifica-se que o agente patogénico raramente é confirmado.¹¹

O contágio ocorre através de alimentos ou água contaminados, ou diretamente mediante o contacto físico de uma pessoa com outra, agravado por medidas de higiene inadequadas.⁶ Os dados que confirmam a associação entre a microbiota intestinal e a gastroenterite ainda são muito limitados. Contudo, verifica-se um desequilíbrio intestinal (disbiose (sidenote: Disbiose A "disbiose" não é um fenómeno homogéneo – varia em função do estado de saúde de cada indivíduo. É geralmente definida como uma alteração da composição e do funcionamento da microbiota, causada por um conjunto de fatores ambientais e relacionados com o indivíduo que perturbam o ecossistema microbiano. Levy M, Kolodziejczyk AA, Thaiss CA, et al. Dysbiosis and the immune system. Nat Rev Immunol. 2017;17(4):219-232. ) ) nos pacientes durante a infeção, independentemente da causa da mesma.^5,12,13 Há estudos que asseveram que as crianças afetadas por gastroenterite viral grave e complicada, e em particular as infetadas por rotavírus, apresentam diversidade reduzida no seio da sua microbiota intestinal em comparação com as crianças saudáveis.¹⁴ Por outro lado, outros estudos sugerem que as alterações na microbiota intestinal podem persistir a longo prazo e ter consequências perniciosas para a saúde, nomeadamente mediante a promoção do desenvolvimento da síndrome do intestino irritável.¹⁵ Contudo, os dados atuais sobre a contribuição da microbiota intestinal para o aparecimento, as complicações e a evolução da doença necessitam de investigação mais aprofundada.

Sintomas que às vezes são impressionantes, mas que não duram muito

Além de diarreias (que se definem como a emissão, pelo menos 3 vezes, de fezes moles ou líquidas num dia)⁶, outros sintomas podem surgir, como  náuseas, vómitos, cólicas abdominais, febre ou ainda anorexia.¹⁶ Os sintomas de gastroenterite viral duram normalmente menos de uma semana, apresentando melhoras, regra geral, passados 1 a 3 dias.⁴ Deve ser prestada especial atenção às crianças, aos idosos e às pessoas imunodeprimidas, que apresentam maior risco de desidratação.⁴ Em alguns casos, o médico pode ter de prescrever exames complementares (análises às fezes, análises ao sangue, etc.) para excluir a possibilidade de outras patologias.⁴

Os antibióticos são muitas vezes inúteis ou mesmo contraproducentes 

Independentemente da causa da gastroenterite infeciosa, a terapêutica é sintomática.⁴ A reidratação constitui o principal tratamento para a diarreia.⁶ Longe de ser indispensável, o tratamento por antibióticos só se justifica se for confirmada a origem bacteriana da diarreia.¹¹ Se a causa for essencialmente viral, os antibióticos podem até ser contraproducentes.¹¹ Pelo contrário, a toma de probióticos com o objetivo de restaurar a microbiota intestinal pode limitar a extensão e a duração dos sintomas^7,17.

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